Percy, o. c., p

Elle se présente sous deux formes : tantôt elle est étendue à la totalité ou fi la presque totalité d’un membre, d’autres fois elle est circonscrite et n’intéresse que les parties superficielles. La dernière variété est peut-être plus fréquente que la première.

Dans les contusions violentes et étendues du quatrième degré, des signes importants permettent, immédiatement après l’accident, de prévoir l’apparition de la gangrène. Tandis que la peau que son élasticité a protégée en grande partie paraît peu atteinte et qu’elle présente seulement une légère coloration bleuâtre, teintée qu’elle est par l'épanchement de sang sous-jacent, le refroidissement du membre, l’absence de pulsations dans les artères, la perte du mouvement et de la sensibilité révèlent l’étendue des désordres qu’ont subis les artères, les nerfs et les muscles. Le gonflement du membre est quelquefois peu considérable, plus souvent il est très marqué. A la palpation, on perçoit une sorte de fausse fluctuation et, dans certains cas, une crépitation osseuse multipliée constatée pendant les mouvements imprimés aux membres renseigne encore sur le degré d’intensité de la cause vulnérante et d’attrition des tissus.

A moins qu’il ne s’agisse d’un segment de membre peu volumineux, ces contusions violentes portées jusqu’à la désorganisation totale des parties sont accompagnées d’un ébranlement général si accusé, que le blessé succombe rapidement avant toute intervention ou qu’il ne conserve que peu de chances de guérison après une opération radicale.

Le diagnostic de ces gangrènes par contusion ne présente ordinairement pas de difficultés. Cependant, à une époque rapprochée de l’accident, le gonflement énorme et noirâtre de membres frappés par un volumineux éclat de gros projectile, la tension des tissus portée parfois à un degré tel que Sanson disait avoir vu des membres touchés par des boulets sur lesquels il avait à peine constaté une fracture bien que les os fussent broyés, enfin l’apparition de phlyctènes peuvent dans des cas qui cependant n’excluent pas la conservation faire croire à une gangrène. L’anesthésie du membre, la perte de son calorique, sont des signes qui lèveront tous les doutes.

Quand l’attrition a porté sur la plus grande partie de l’épaisseur du membre, tout en compromettant sa vitalité, lorsque l’attrition des tissus à atteint le troisième degré, on assiste au développement d’une gangrène humide ayant peu de tendance à se circonscrire, gagnant au contraire de proche en proche les tissus voisins. Dès que le blessé se relève de sa stupeur, le membre froid, plus ou moins insensible, présente au bout de 12 à 24 heures un gonflement œdémateux, une tension profonde. Sur la teinte brune, ecchymotique de la peau, tranchent des traînées rougeâtres disposées sur le trajet des veines sous-cutanées, puis dans l’intervalle, apparaissent des marbrures disposées par plaques et qui bientôt deviennent de plus en plus confluentes. Au bout d’un temps variable, habituellement très court, la partie contuse prend une teinte lie de vin sombre, devient chaude au toucher et douloureuse, puis noircit. A la périphérie, les veines se dessinent sous forme de cordons enflammés, le gonflement augmente, des phlyctènes apparaissent, la mortification se confirme, et pendant que ces modifications s’observent du côté de la plaie, le blessé resté abattu, adynamique, son pouls est petit et rapide, sa température tantôt basse et tantôt

G A N G R È N E S TRAUM ATI Q UES.

élevée. Enfin, au lieu de s’arrêter, la gangrène gagne, les produits de la désorganisation des tissus agissant la façon de matières virulentes infiltrent. contaminent les tissus de proche en proche et le cercle rouge foncé précurseur de la mortification s’étend de plus en plus à la périphérie vers la racine du membre.

Quand la contusion, au lieu d’intéresser la plus grande partie de l’épaisseur d'un membre, n’a atteint que les téguments et respecté les parties sous-aponévrotiques, la gangrène ne présente pas la môme marche envahissante. Les tissus contus prennent l'aspect et la consistance du parchemin. puis un sillon éliminateur apparaît et l’eschare se détache.

Assurer une antisepsie rigoureuse qui enlève aux produits sécrétés une partie de leurs propriétés nocives, surveiller les phénomènes inflammatoires qui aboutissent à l’élimination de l’eschare, puis favoriser la cicatrisation de la perte de substance, telles sont les indications à remplir dans ces formes légères. Dans les formes graves de la contusion, un certain nombre de blessés succombe dans le collapsus avant qu’on ait pu songer à une intervention chirurgicale. Quand les troubles généraux sont moins accusés et que l’examen attentif du membre a renseigné le chirurgien sur son degré d’attrition, il ne faut pas attendre l’apparition d’une gangrène à marche rapidement envahissante, mais la prévenir par l’ablation de parties dont la conservation ne peut plus être d'ailleurs d’aucune utilité. Dans les contusions d’intensité moyenne dans lesquelles la gangrène survient contre l’attente du chirurgien, l’amputation, bien que fréquemmentsuivie d’insuccès, constitue encore le moyen le plus sûr d’enrayerle mal.

Les anciens conseillaient indistinctement de ne jamais faire l’ablation d’un membre atteint de gangrène avant qu’un sillon éliminateur n’ait déterminé les limites de la mortification. 'Mais si cette tendance à la séparation s’observe dans les gangrènes spontanées de cause interne et dans les gangrènes par congélation, il n’en est plus de même dans la gangrène traumatique, qu’elle soit consécutive à une contusion ou è une lésion vasculaire. L’attendre alors, c’est vouloir laisser le mal faire de tels progrès que toute intervention devient bientôt inutile. Méuée 1 puis et surtout D. Larrey s’élevèrent contre cette dangereuse doctrine de l’abstention, et dans toutes ses campagnes, l’illustre chirurgien conforma sa pratique au principe de l’ablation rapide des parties sphacélécs; son exemple fut suivi par les chirurgiens de la grande armée 2.

D. Larrey amputait d’ordinaire immédiatement au-dessus des parties infiltrées, mais quand la gangrène avait envahi la totalité d’un membre et qu’il n’était pas possible de porter le couteau au delà des limites du mal, il n’hésitait pas à sectionner dans la zone emphysémateuse3. Plusieurs ■succès obtenus après mortification partielle ou sans mortification du moi- .gnon démontrent que môme dans ces conditions si défavorables on peut encore avoir confiance dans l’efficacité de la chirurgie active.

Gangrène par lésions vasculaires. — Les blessures de gros troncs artériels amenant un arrêt complet de la circulation du vaisseau blesse sont