I. Pat.holorjie externe , t. I, art .Pourriture d'hôpital

POURRITURE D'IIOPITAL.

progrès du mal, l’ulcération s’étend rapidement en prorondeur et en surface, portant d’abord son action sur le tissu cellulaire. A ce moment, la forme ulcéreuse se confond avec la forme pulpeuse.

Fomne pulpeuse. — De beaucoup la plus fréquente et la plus grave des deux formes de la pourriture, elle peut succéder à la première, mais le plus souvent elle se présente d’emblée avec les caractères que nous allons décrire. Les douleurs vives, la couche membraneuse transparente, grisâtre, adhérente, se retrouvent dans cette forme, mais les douleurs sont peut-être plus accusées, la couche membraneuse plus épaisse, et souvent sablée de points noirâtres (hémorrhagies capillaires). Cette membrane forme rapidement, parfois en vingt-quatre heures, un dépôt de plusieurs millimètres, consistant, pultacé, couenneux, se déchirant tantôt au moindre contact, tantôt assez ferme pour se laisser séparer avec quelque facilité (Voyez la planche ci-contre, empruntée au Tome II, Chirurgical de la Guerre d'Amérique). Après l’avoir dégagée, on retrouve, au-dessous, des bourgeons charnus violacés et ensanglantés. Pendant que ce dépôt s'étend et augmente d’épaisseur, les douleurs s’accusent davantage, les bords de la plaie s’ulcèrent, se décollent, prennent une teinte cuivreuse et s’œdématient.

Dans les premiers jours, la blessure sécrète à peine. Cette absence d’ichor peut même persister indéfiniment {variété sèche, parcheminée), mais ordinairement, au bout de quelques jours, la production pulpeuse subit dans ses couches superficielles un ramollissement putrilagineux, et donne lieu à un abondant suintement ichoreux, tachant fortement le linge, d’une fétidité repoussante et toute particulière. La sécrétion est cependant moins abondante que dans la forme ulcéreuse. A mesure que les portions superficielles de la couenne se désagrègent, ses parties profondes augmentent d’épaisseur et rarement la totalité de cette couenne se détache totalement.

Dans certains cas, la couche membraniforme a, dès le début, une couleur rouge brunâtre; elle est pénétrée de sang, ecchymosée. On dirait que sa surface est recouverte d’un caillot sanguin. Les douleurs sont alors plus vives et la désorganisation plus rapide. C’est la variété pulpeuse hémorrhagique (quatrième forme de Delpech). Elle s’est très fréquemment présentée sous cet aspect sur les blessés de Crimée (Tourraine, Lallour, Legouest, Bonnard, Weber, Pirogoff) ; on l’observa surtout sur des scorbutiques.

Que la pourriture d’hôpital se présente primitivement sous la forme ulcéreuse ou sous la forme pulpeuse, si les moyens employés contre elle sont insuffisants et si le blessé se trouve dans des conditions extérieures ou individuelles fâcheuses, elle envahit d’habitude et rapidement toute l’étendue des plaies, s’étend en profondeur aussi bien qu’en surface, détruit tantôt les tissus dans leur ordre de superposition, plus souvent se propage avec une rapidité et une intensité plus grandes dans le tissu cellulaire sous-cutané, sous-aponévrotique, dans les gaines celluleuses des muscles quelle décolle, dans les gaines celluleuses des vaisseaux et des nerfs qu’elle isole et qui représentent des masses llottantes à la surface, ou dans la profondeur de la plaie. Avant que la peau ulcérée n'ait mis â jour toute l’étendue du mal, la chaleur du membre, son augmentation de volume plus ou moins rapide, l’extension du cercle rouge inflammatoire, mais surtout l’œdème, une sensation de fluctuation obscure, molle,

COMPLIC. CONSÉCUTIVES DES

PLAIES DES PARTIES MOLLES

pâteuse, l’issue de liquides séreux en plus ou moins grande quantité lorsqu'on exerce une compression sur le membre à une certaine distance de la plaie, révèlent les progrès profonds du mal. Les muscles, surtout dans la forme ulcéreuse, peuvent résister quelques jours à la marche de la pourriture; dépouillés de leur atmosphère celluleuse, ils apparaissent dans la plaie comme disséqués. Mais bientôt, môme dans la forme la moins grave, à fortiori dans la forme pulpeuse et surtout dans la variété de ce tte dernière décrite sous le nom de gangreneuse, les muscles s’infiltrent, se gonflent, se transforment avec une surprenante rapidité en une masse grisâtre, molle, llasque. Les tendons, les aponévroses même les plus épaisses, comme celles du tenseur du fascia lata, de la plante du pied et de la paume de la main résistent un peu plus longtemps, mais ils sont à leur tour envahis. Les nerfs semblent conserver un peu plus longtemps leur structure et parfois au fond d’une plaie en pleine voie de désorganisation, on aperçoit des filets nerveux, dénudés, flottants, doués cependant encore de toute leur sensibilité et dont l’attouchement provoque les cris du blessé. Mais ils finissent eux-mêmes par se désorganiser comme les vaisseaux de petit et de gros calibre. Delpech, S. Cooper, Hennen, Pirogoff, Pjtha, Marmy, Chenu, Fischer, Rigal et nombre d’autres ont cité des cas d’ouverture des vaisseaux les plus volumineux des membres.

Les vaisseaux lymphatiques qui partent de la plaie s’enflamment de bonne heure ; des traînées d’un rouge violacé en dessinent le trajet jusqu’aux ganglions auxquels ils se rendent et qui sont eux-mêmes gonflés.

Développé au niveau des articulations ou propagé jusqu’à elles, le mal ramollit les ligaments, perfore la synoviale, met à nu la cavité articulaire, détache les cartilages et dénude les extrémités osseuses. Lorsqu’il envahit les membres fracturés, il ramollit le cal, dénude les os, produit leur nécrose ou leur carie. Se développe-t-il sur un moignon d’amputé, il affecte la même marche envahissante.

La rapidité avec laquelle ces désordres épouvantables se propagent est parfois effrayante. Delpech a vu, en quelques jours, toute la masse des muscles fessiers détruite, la fosse iliaque mise à nu et l’articulation coxo-fémorale disséquée 1 . Hennen a vu, dans les hôpitaux de Bilbao, la trachée-artère complètement isolée des parties environnantes en aussi peu de temps. Ollivier a constaté, toujours sur les mêmes blessés de l’armée d’Espagne, que des membres en presque totalité avaient été convertis en quarantehuit heures en détritus gangréneux. Des pieds, des mains sont parfois décharnés avec la même rapidité. Chez certains, ce sont les parois du thorax, de l’abdomen qui sont détruites et l’altération se propage rapidement jusqu’aux viscères. D’une façon générale, plus la partie atteinte renferme de tissu cellulaire, plus le mal tend à s’étendre vite. C’est ainsi qu’au jarret, à la fesse, à l’aine, à la face interne de la cuisse, dans le creux de l’aisselle, sur la face interne du bras, elle envahit les tissus avec une très grande rapidité.

1. Nous l’avons observée à ce degré d’acuité à l’hôpital militaire et aux ambulances de Givet au commencement de la guerre de 1870-71, et nous avons encore le souvenir très précis d un blessé soigné par le médecin-mnjor Mouillé chez lequel ce chirurgien arrêta par des applications de perchlorure de fer pur une pourriture d’hôpital à forme pulpeuse qui, en quelques jours, avait également intéressé la presque totalité des deux fesses.

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C’est U\ la marche la plus aiguë, mais suivant les circonstances et les milieux, la pourriture d’hôpital présente des formes atténuées.

Et d’abord on a cité des faits, rares il est vrai, dans lesquels celte complication était restée stationnaire, après avoir présenté la forme ulcéreuse ptu la forme pulpeuse (Olliyier). Plus souvent, d’emblée, l'affection affecte une marche lente, elle reste superficielle et confinée à la plaie dont elle n’augmente que peu les dimensions; enfin, c’est d’autres fois sous l’inlluence d’un traitement approprié plus ou moins énergique que la couche couenneuse ou pultacée diminue rapidement d’épaisseur, que la fétidité de l’ichor s’atténue, que la sérosité putride est remplacée bientôt par du pus louable sécrété par des bourgeons charnus luxuriants.

Quand la pourriture d’hôpital a envahi les parties dans une grande étendue et sur une grande profondeur, et qu’elle a été ensuite arrêtée dans sa marche, la détersion de ces parties est toujours successive : ce sont d’abord les lambeaux de tissu cellulaire qui se détachent les premiers, puis viennent les eschares cutanées, musculaires et les parties fibreuses aponévrotiques et ligamenteuses qui par leur séparation plus ou moins tardive retardent la cicatrisation.

Il est bon de savoir qu’après la détersion de la plaie, la marche de celle-ci reste souvent stationnaire et sa surface suppurante pâle, atone. On avait constaté autrefois que l’exposition à l’air pendant un pansement suffisait pour la recouvrir d’une nouvelle pellicule. Ces conditions expliquent que certains blessés aient été facilement exposés, toute question d’inoculation écartée, à être à nouveau atteints de la pourriture d’hôpital, après une première atteinte.

Lombard, dans sa Clinique clés plaies d'armes à feu , parle de huit récidives. Mais ce n’est pas ainsi que les choses se passent d’ordinaire et nombre d'auteurs ont insisté sur la rapidité parfois étonnante avec laquelle la plupart des plaies se comblent après leur détersion.

Nous n'avons parlé jusqu’ici que des désordres locaux ; ce sont les plus importants. Il est bien établi, en effet, aujourd’hui, qu’à moins de complication évidente, la pourriture d’hôpital n’est pas précédée de symptômes cjénéraux (Pouteau, Delpecii, Ollivier, Vautier, Thomson). Dans certaines campagnes, la coexistence de la pourriture d’hôpital et d’états typhiques qui d’ailleurs compliquaient toutes les affections pathologiques même les plus bénignes ou les moindres traumatismes, n’a pas peu contribué à faire rattacher à la pourriture des accidents généraux qui ne lui appartiennent pas en propre. Nul plus que Marmy, pendant la guerre de Crimée, n’a commis cette confusion. L’expérience de la guerre de 1870-71, durant laquelle la pourriture d’hôpital a été observée sans ces complications qui, aux armées, l’accompagnent souvent et en masquent les caractères, a montré la justesse des vues des chirurgiens de l’Empire.

Il est tout exceptionnel que l’altération de la plaie soit précédée par un frisson, par du malaise.

Les symptômes généraux qui accompagnent la pourriture d’hôpital sont ceux des résorptions putrides : perte de l’appétit, nausées, céphalée,

1. Voir les Thèses de Moty, Rioal, Pktitoand, o. c. Paris, 1871.

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abattement, état fébrile, coliques, diarrhée; puis, quand l’état s’aggrave, le blessé csl prostré, sa face est pâle, terreuse, il accuse de la céphalalgie, il esL pris d’un mouvement fébrile presque continu avec sueurs irrégulières, la langue est sèche, le ventre rétracté, la diarrhée devient plus fréquente et au bout d’un temps variable, il tombe dans un état ataxique ou advnamique et il finit par s’éteindre dans la stupeur.

Dans certains cas, les accidents généraux prennent une marche chronique et le blessé succombe, au bout d’un assez long temps, à la fièvre hectique de résorption.

La durée de la pourriture d’hôpital est très variable ; elle dépend de la forme de la maladie, de son acuité, de l’état du blessé, des conditions extrinsèques et du traitement employé. 11 est des cas bénins où elle disparaît rapidement. Très souvent après un traitement énergique, une plaie atteinte de pourriture se déterge en sept ou huit jours; d’autres fois, ce n’est qu’au bout de vingt, vingt-cinq, trente jours que ce résultat est obtenu. Il existe une variété que Delpech a appelée chronique et qui, d’après lui, durerait des mois entiers. La mort survient par hémorrhagie, par empoisonnement septique aigu ou chronique ou par épuisement.

Diagnostic. — L’absence de douleurs vives, d’ichor fétide, empêchera de confondre la pourriture avec le processus d’une plaie fortement contuse dont les parties superficielles mortifiées sont bientôt soulevées par une suppuration louable.

Tribes a constaté que les plaies affectées par la pourriture sécrétaient un ichor acide rougissant le papier bleu de tournesol et que les parties voisines indemnes agissaient de la même façon sur le réactif1. Il serait intéressant de noter si ce symptôme se retrouverait au début alors que l’affection est encore mal caractérisée.

Il est d’ordinaire très facile de reconnaître la pourriture d’hôpital, même au début, en temps d’épidémie. Le changement dans l’état de la plaie, l’apparition de douleurs vives que rien n’explique sont des caractères suffisants pour faire redouter cette terrible complication. Une fois déclarée, le diagnostic est évident.

Parfois, sous l’influence d'un simple embarras gastrique ou d’une complication fébrile grave (typhus, etc.), la sécrétion des plaies se modifie, et leur surface se recouvre d’une légère exsudation fibrineuse. L’absence de douleurs vives du côté de la plaie qui garde ses dimensions primitives, l’absence d’odeur particulière et, dans le dernier cas, les symptômes de la maladie générale assureront le diagnostic.

L'atonie, l'absence de douleurs, la sécrétion ichoreuse abondante des ulcères scorbutiques, les désordres concomitants ne permettent pas non plus de les confondre avec la pourriture d’hôpital. La forme pulpeuse hémorrhagique pourrait peut-être un instant faire croire à une hémorrhagie de la surface des plaies chez un scorbutique, mais les douleurs cuisantes et continues, la putridité, la marche envahissante du mal, la teinte grisâtre des caillots différente de la coloration rouge brunâtre du sang extravasé à la surface des ulcères scorbutiques ne permettraient pas longtemps la confusion.

1. Tribes, De la complication diphtéroïde des plaies, etc. Th. Paris, 1872-

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Une question qui a beaucoup préoccupé à une époque assez rapprochée de nous était celle de savoir si la pourriture d’hôpital est une affection locale ou générale. On se range communément aujourd’hui à la première opinion.

Cette complication, en effet, comme nous venons de le voir, envahit souvent les plaies sans s’annoncer par un trouble général. Lorsque des accidents généraux se développent et se montrent à une époque variable suivant certaines conditions individuelles et matérielles, ils n’en sont pas moins consécutifs, et dans les cas les plus graves, un traitement local, énergique employé seul, fait le plus souvent tomber ces accidents généraux avec la plus remarquable rapidité, tandis que le traitement général se montre le plus souvent insuffisant. Comme nous l’avons dit encore, les complications concomitantes (typhus, état typhoïde, etc.) qui, nées dans les mômes conditions que la pourriture, sévissaient en môme temps dans certaines épidémies, ont obscurci souvent les caractères de cette dernière (guerres de l’Empire, Crimée) ; mais, dépouillée de ces complications la maladie est toujours primitivement locale. On a vu souvent des maladies infectieuses épidémiques dont quelques auteurs considèrent la pourriture comme une manifestation, ralentir le travail de la plaie, mais sans lui donner les caractères des plaies atteintes de pourriture qu’on observait épidémiquement à côté (Ollivieb, Pirogoff et d’autres). Enfin sur le même individu atteint de plusieurs plaies, une seule a pu être atteinte, tandis que les autres étaient préservées.

On s’accorde généralement à admettre aujourd’hui que la pourriture d’hôpital peut se développer spontanément ou plutôt primitivement sur un ou plusieurs blessés et qu’une fois développée elle se propage par contagion. Au nombre des causes individuelles ou générales qui favorisent l’apparition primitive de la pourriture d’hôpital, on a rangé toutes celles qui épuisent les blessés, les empêchent de faire les frais de la réparation de leurs plaies et de les défendre contre l’action du contage : l’encombrement prolongé, les fatigues excessives, les privations, l’usage longtemps continué d’aliments défectueux, les impressions pénibles et profondes qui précèdent et suivent les combats, les transports défectueux et à longue distance, l’état maladif antérieur des blessés (typhus, choléra, dyssenterie épidémique), le mélange des malades atteints de ces affections avec des blessés qui en sont indemnes, puis les conditions hygiéniques défectueuses qui attendent les blessés dans les installations sanitaires, l’encombrement des hôpitaux, le séjour dans des locaux obscurs, bas, humides, l’accumulation de nombreux hommes gravement atteints, le défaut de soins et de pansements réguliers, etc., etc. Toutes ces conditions fâcheuses nous semblent réellement avoir, comme causes prédisposantes, la partd’inlluence que leur attribuaient les anciens.

Une fois développée, la pourriture d’hôpital peut se propager par la persistance d’action des mômes causes ; plus souvent par contagion directe.

La propriété contagieuse de la pourriture d’hôpital a été niée par de nombreux chirurgiens, mais ce mode de propagation semble incontestable aujourd’hui.

Percy, Hicuerand, Dupuytren, Villaume, Ollivier lui-môme tout d’abord, et plus récemment Mahmy, Bourot, Hirsch, Pitiia, se fondant sur des expé-

riences négatives faites sur les animaux et sur l’homme, ont nié la contagion. Les expériences consistaient à pratiquer des incisions à des chiens, et à les laisser errer dans les salles remplies de blessés contaminés, à introduire sous la peau de ces animaux des bourdonnets de charpie imbibés de liquides contagieux, à déposer sur des plaies non infectées des linges imprégnés de liquides ou de détritus fournis par des surfaces atteintes de pourriture d’hôpital.

Aux expériences négatives faites sur les animaux et sur l’homme, on peut opposer des expériences positives. Ces expériences contradictoires démontrent qu’il faut rechercher la cause des insuccès des premières dans des conditions défectueuses d’expérimentation. Le fait de Dussaussoy est bien instructif à cet égard. Ce chirurgien recouvre une plaie avec des liquides contagieux sans déterminer d’inoculation. 11 irrite la plaie, la fait saigner, détruit la barrière des bourgeons charnus, ouvre une voie à l’absorption du contage et reproduit la pourriture d’hôpital.

Des observations, des expériences irréfutables et nombreuses, établissent aujourd’hui d’une façon nette la contagiosité de la pourriture d’hôpital. Celle-ci peut se transmettre : 1° par inoculation directe ; 2° par l'intermédiaire des instruments , des pièces de pansement , de tous les corps qui ont séjourné un certain temps dans une salle infectée’, 3° par V intermédiaire de l'air.

1°A l’appui de la théorie de l’inoculation directe de la pourriture par le dépôt immédiat sur une plaie de la matière putride, on peut rappeler les faits suivants :

Pouteau, alors élève en chirurgie, portait à F annulaire une légère plaie. Il continue à panser des blessés atteints de pourriture et contracte la maladie.

Le même fait arrive à Danillo, chirurgien du premier Empire.

En faisant l’autopsie d’un sujet qui avait succombé à la pourriture, Blackadder se blesse accidentellement au doigt avec la pointe de son scapel. Bientôt, comme dans le cas de Pouteau, apparaît une vésicule, l’ulcération s’étend et ne cesse qu’après l’application des caustiques.

Le même auteur rapporte qu’un blessé qui, pendant qu’on le pansait, avait la mauvaise habitude de se gratter, s’inocula la pourriture d’hôpital avec ses doigts souillés de produits contagieux.

Marmy cite l’exemple d’un de ses collègues qui, porteur d’un panaris à l’index, contracte la pourriture en pansant ses blessés atteints delà même alfection. Ferru et Maupin citent des faits semblables.

Lallour, pendant qu’il recherchait une artère du cou dans une plaie atteinte de pourriture, est blessé légèrement au doigt par une esquille acérée. Après l’opération, il se lave soigneusement, puis cautérise la petite plaie. Quelques heures plus tard, une vésicule se montre, l’ulcération augmente et la maladie ne s’arrête que sous l’influence d’un traitement local énergique.

Legouest a vu, à Constantinople, plusieurs de ses aides qui s’étaient fait des piqûres au doigt avec des épingles contracter la maladie en pansant des blessés contaminés.

Pirogoff se blesse au doigt en faisant une résection du tibia chez un blessé atteint de pourriture à forme hémorrhagique. 11 est atteint d’une pourriture à forme pulpeuse.

Enfin, au dire de Dupont, le même accident se montre sur deux chirurgiens à

Metz (1870) et l’inoculation a lieu dans des conditions semblables aux précédentes.

Ln exemple que tous les classiques ont cité et qui est plus démonstratif en-

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core, est celui cPOllivif.h, chirurgien de l’armée d’Espagne. Ollivier quitte une ville où la pourriture avait cessé de régner et se rend dans une autre ville assez éloignée de la première pour y chercher du virus. Là, il se fait inoculer à la région deltoïdienne de la matière de pourriture d’hôpital provenant d’un blessé qui en était atteint depuis deux mois et qui y succomba ultérieurement. Gela fait, il quitte l’hôpital, regagne son domicile en traversant l’air pur de la campagne. La pourriture sc développe au lieu de l’inoculation et la cautérisation est nécessaire pour l’arrêter. Cette expérience faite devant d’irrécusables témoins ne peut laisser aucun doute.

Rappelons enfin que plusieurs fois l’inoculation directe a été pratiquée dans un but thérapeutique (Ddssaussoy, Clerc, Dupuy).

Nombre des faits précédents non seulement démontrent la contagion directe de la maladie, mais portent encore avec eux un enseignement pratique. C’est la raison pour laquelle nous avons cru devoir y insister.

2° Tous les instruments ou tous les objets de pansement qu’utilise le chirurgien ont pu servir d'agents de transmission à la pourriture d’hô- | pital, et l’ont développée souvent d’une façon épidémique.

Danillû, Clkrc, Vautier, A. Larrey, Dupuy, Barry, Thevenot, Boucheron, ont rapporté des cas dans lesquels volontairement ou involontairement on a provoqué la pourriture d’hôpital en se servant de pinces infectées.

Rendu nous dit qu’en 1870, une jeune fille, bien portante, vint à l’ambulance d’Avesnes pour demander l’extraction d’une aiguille qu’elle s’était enfoncée dans le mollet. Pour la pratiquer, on se servit de pinces qu’on avait employées trois ! jours auparavant au pansement de blessés infectés et qu’on avait cependant lavées soigneusement avec de l’eau-de-vie camphrée. Quelques jours après, la pourriture d’hôpital infectait la plaie l.

D’autres fois, ce sont des éponges ayant servi successivement à des blessés contaminés et à des blessés non contaminés qui ont propagé la maladie (Blackaddkr, Ollivier et d’autres).

Pendant les guerres du premier Empire, et même à une époque assez rapprochée de nous, le déplorable usage de faire resservir, après un simple lavage, la charpie et le linge à pansement provenant indistinctement de toutes les plaies, même de celles contaminées par la pourriture (Delpech, Ollivier), l’emploi d’un matériel à pansement infecté par un long séjour dans des salles où se trouvaient un certain nombre de blessés atteints de pourriture, ont souvent déterminé et propagé la maladie d’une façon effrayante. Pouteau, Ollivier, Delpech, Vautier et nombre d’autres auteurs ont cité de semblables faits. Des observations recueillies par des auteurs recommandables ont prouvé que des objets de literie souillés par des liquides contagieux, non lavés ou lavés incomplètement, ont servi d’agents de transmission.

Horteloup et Lorenz racontent que des couvertures contaminées qu’on avait apportées des hôpitaux de Corse dans ceux de Toulon, propagèrent la pourriture sur les blessés de cette dernière ville.

11 n’est pas jusqu’aux vêtements exposés pendant un certain temps aux émanations putrides et contagieuses qui n’aient pu servir de véhicule et transmettre la maladie à des individus placés loin du foyer de l’infection et dans les meilleures conditions hygiéniques (Delpech).

I. Wolf, Recherches sur la pourriture d’hôpital. Thèse de Paris, 1875.

3° Est-on en droit d’admettre que la pourriture d’hôpital puisse se propager par contagion médiate, c’esl-à-dire par l’intermédiaire de l’air chargé de produits contagieux et agissant directement 'sur les plaies? Cette voie de transmission est acceptée par presque tous les chirurgiens. On trouve dans l’air des corpuscules d’un volume assez considérable, bien définis, provenant le plus souvent de notre corps, de nos vêtements, des objets qui nous entourent. 11 est facile de comprendre, comme le fait remarquer Follin, que certains éléments du contagiurn de la pourriture puissent venir grâce à eux et môme isolément à travers l’atmosphère se déposer à la surface des plaies saines, lorsque celles-ci sont mises à nu dans une salle où se trouvent quelques blessés atteints de pourriture. Les faits suivants semblent prouver ce mode de transmission :

Burgmann nous dit qu’en 1798, à Leyde, on avait installé des blessés dans un local à deux étages. Dans l’étage inférieur se trouvaient les hommes atteints de pourriture et dans l’étage supérieur de petits blessés dont les plaies suivaient une marche régulière. Pour ventiler la salle inférieure, le chirurgien a l’idée singulière de faire percer le plafond et d’établir une communication entre les deux salles. Au bout de 30 heures, trois blessés qui étaient placés près de l’ouverture furent atteints et de là la pourriture se répandit rapidement à tous les blessés de l’étage supérieur.

Broca, dans une salle de blessés dans laquelle régnait la pourriture, apu remarquer que les plaies qu’on recouvrait d’un pansement occlusif, d’une baudruche fixée au moyen d’un enduit gommeux n’étaient pas atteintes.

Cette influence de l’air une fois admise, on comprend que ses propriétés nocives s’accusent d’autant plus que son degré de saturation est plus élevé, c’est-à-dire que l’encombrement est plus grand. La stagnation de l’air, son contact plus prolongé avec la surface des plaies, la gravité de ces plaies, l’épuisement des blessés qui les rend plus sensibles à la contagion, favorisent l’action du contage et les traumatismes chirurgicaux, pendant les pansements, ouvrent la voie à ce dernier.

C’est la propagation de la pourriture d’hôpital par contagion qui rend compte de ce fait singulier au premier abord, de son apparition au milieu des conditions hygiéniques les plus favorables et sur des sujets vigoureux (Crimée, Italie, Guerre de 1870-71).

Les recherches faites jusqu’ici pour découvrir l’agent spécifique contagieux n’ont amené aucun résultat satisfaisant '.

Pronostic. — La pourriture d’hôpital est une grave complication des plaies. Delpech disait au commencement du siècle qu’un chirurgien prudent ne saurait être tranquille sur le sort d’un blessé qui en est atteint. Il est impossible, en effet, dans la majorité des cas de dire d’avance quelle sera l’issue d’un cas même léger et de prévoir quel retentissement il

L Les recherches histologiques sont en effet contradictoires et insuffisantes. Les travaux déjà anciens de Demme et de Tribes méritent à peine d’être relevés. Heine, Ebert, Ki.ebs ont trouvé des microccus dans les produits pseudo-membraneux des plaies atteintes de pourriture d’hôpital, mais il est difficile de savoir si ces bactéries sont la cause, les agents essentiels de l'affection. Leur isolement par des cultures successives, selon la méthode de Pasteur et leur inoculation positive auraient pu permettre seuls de résoudre la question. Les expériences ont échoué jusqu’ici. Il est rationnel cependant de penser que cette affection toute locale, si éminemment contagieuse, est d’origine microbienne, mais le microbe, si microbe spécial il y a, reste encore à trouver.

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pourra avoir sur l'économie entière malgré sa bénignité primitive.

Les conditions qui aggravent le pronostic sont locales et générales. Parmi les premières, il faut citer : l’état de faiblesse du blessé, l’étendue et la disposition anfractueuse des plaies qui augmentent les surfaces d’absorption et rendent plus difficile l’emploi des topiques, le siège des blessures dans les régions occupées par une grande quantité de tissu cellulaire, le voisinage des cavités, des gros troncs vasculaires, des foyers de fractures graves, les complications concomitantes (typhus, dyssenterie épidémique), celles liées à la pourriture même (hémorrhagies).

Le pronostic varie également avec les formes de la maladie. C'est ainsi que les variétés gangreneuses et hémorrhagiques sont les plus graves de toutes, que la forme ulcéreuse est ordinairement moins grave que la pulpeuse. Dans chaque variété, sa rapide extension, l’intensité des phénomènes généraux, indices d’une résorption putride, la résistance plus ou moins grande du mal à un traitement approprié et méthodiquement conduit, la fréquence des récidives, contribuent encore à aggraver le pronostic. Après la chute des eschares, l’abondance des suppurations fournies par des plaies toujours agrandies et souvent considérables, suppurations qui se prolongent jusqu’à ce qu’une tardive guérison soit obtenue, les opérations rendues nécessaires par le désordre des parties, enfin, comme résultat ultérieur, les cicatrices plus ou’ moins vastes, douloureuses, nuisibles aux mouvements des membres, au jeu des parties, sont encore des éléments dont le chirurgien a à tenir compte et qui augmentent la gravité de l’affection qui leur a donné naissance.

Parmi les causes générales, il nous faudrait rappeler toutes celles que nous avons déjà citées comme favorisant le développement de la pourriture et en particulier la débilitation des blessés et l’encombrement.

Toutes les causes qui peuvent aggraver le pronostic se rencontrant réunies à des degrés divers dans chaque épidémie, la mortalité varie aussi parfois d'une façon étonnante d’une épidémie à l’autre. La comparaison de ces épidémies serait déjà, même à ce point de vue, très intéressante, mais elle comporte de plus précieux enseignements. Elle seule peut bien fixer dans l’esprit l’importance du traitement prophylactique. C’est parce que nous accordons cette importance à l’étude de ces épidémies que nous allons résumer très rapidement l’histoire de celles qu’ont fournies les guerres du siècle.

Dussaussoy, à Lyon, perdait les ll/12cs des blessés atteints. A Dijon, en l’an II, dans les conditions hygiéniques les plus déplorables, la pourriture sévissait avec la plus grande intensité et était fort meurtrière (Guémard).

Pendant qu’à Madrid, à la fin de l’hiver de 1808-1809, il ne mourut personne dans une salle de cent blessés dans laquelle Olliviiîr faisait le service, vers la fin de 1809 et en 1810 au contraire, la maladie prenait un caractère très fâcheux; la forme gangreneuse ôtait fréquente, et en peu de mois 100 blessés succombaient sur 300 que contenait un des hôpitaux! C’est qu’ai ors toutes les causes qui peuvent produire ou aggraver la maladie se trouvaient réunies.

Mômes conditions à Séville en 1810, à Ecija, à Cordoue, même gravité de l’épidémie. A Cannona où les conditions d’installation étaient moins défectueuses, cette affection fut bien moins grave, et cependant elle sévis-

sait sur des blessés provenant des mômes combats et présentant des blessures analogues.

A Tolosa, Jolly (1811) recevait 130 blessés atteints de pourriture. Deux mois après, il n’en restait plus que 30 !

Dans l'armée anglaise, aux Passages (Espagne, 1813), Blackadder, dans de bonnes conditions, ne perdait que 2 blessés sur 41. A Santander, au contraire, Boggie, partisan de la saignée et peu partisan du traitement local, dans des conditions presque identiques, voyait mourir de la pourriture 35 hommes sur 160. A Vittoria, on perdit 88 blessés sur 441; à Bilbao, 387 sur 972, soit en tout 512 blessés sur 1614, ou plus du tiers. 85 cas restaient encore en traitement au moment où la statistique fut prise (Guthrie).

Dans les hôpitaux de Mayence, en 1813-1814, dans ces hôpitaux où venaient s’entasser les blessés de l’armée d’Allemagne, lors delà retraite qui suivit la perte de la bataille de Leipzick, l’épidémie fut des plus meurtrières (Ollivier).II en fut de même en 1813, dans les installations hospitalières de Metz qui reçut le trop-plein des hôpitaux de Mayence. La moitié des blessés y succombait. Dans les villages voisins de Metz, où l’encombrement était plus grand encore et où les hommes manquaient de soins, la mortalité était plus effrayante. Épuisement des blessés, encombrement, complications concomitantes (typhus, dyssenterie), tout concourait à la perte des hommes.

Pendant les mêmes années (1813-1814), la pourriture exerçait de terribles ravages dans presque tous les hôpitaux de France, où on ne pouvait la faire disparaître (Ollivier). A Paris, à Besançon, à Montpellier, on observait les épidémies les plus meurtrières. Richerand nous dit qu’en 1814, on accumula 1900 hommes grièvement blessés à l’hôpital Saint-Louis qui n’en pouvait contenir que 1200. 11 en mourait 500 chaque mois. Encombrement, épuisement primitif des hommes, traitement défectueux dirigé par un chirurgien qui ne voulait pas croire à la contagion de la maladie, telles étaient les causes principales qui avaient contribué à donner à cette dernière son haut caractère de gravité. Delpech, à Montpellier, attribuait à cette complication une gravité excessive que nous ne lui connaissons plus. C’est qu’il l’observait sur des blessés revenant d’Espagne, de Portugal et même d’Allemagne, démoralisés, exténués par les fatigues, les privations, évacués d’hôpitaux en hôpitaux dans les conditions les plus défectueuses, et qu’on avait fini par entasser dans un hôpital où l’on manquait des choses de première nécessité. Ces blessés étaient pansés à plusieurs reprises avec la même charpie; on leur imposait de coucher deux à deux dans le même lit, ou à terre, côte à côte.

A Bruxelles, après Waterloo, les blessés anglais avaient été placés dans des établissements spacieux ou dispersés chez les particuliers qui les soignaient avec la plus grande sollicitude; c’étaient des hommes appartenant à des troupes toutes fraîches; ils n’avaient eu à supporter qu’un transport insignifiant; sur eux, la mortalité fut excessivement faible. Tous les blessés. qu’HENNEN a soignés ont guéri, et cependant il employait un mode de traitement qu’on jugerait aujourd’hui avec raison insuffisant et même dangereux. A Anvers, sur les blessés de la môme armée, mais placés dans des conditions un peu moins bonnes, la mortalité, sans être considérable,

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est cependant un peu supérieure à celle qu’on notait à Bruxelles. Par contre, à la gendarmerie, prison malpropre de Bruxelles, la pourriture d’hôpital fauchait presque tous les blessés français. Faits prisonniers dans différents combats, ces malheureux souffrant de la faim, avaient été entassés là 8 à 13 jours après leur blessure, après avoir été recueillis par des paysans, puis transportés de ferme en ferme sans être pansés. Chez eux, la pourriture d’hôpital était toujours accompagnée des symptômes généraux et présentait son plus haut degré d’intensité.

A Laeken (après Waterloo), dans un endroit marécageux où les blessés étaient entassés, la pourriture d’hôpital sévissait avec autant de violence et fournissait une énorme mortalité.

Après ces guerres du premier Empire, nous assistons à des épidémies peu meurtrières et limitées. Elle se montre à peine pendant la Révolution de 1830. En Pologne, en 1831, au dire de Mellez, à l’hôpital de Lowicz, elle prend pendant quelque temps une certaine gravité sur des blessés confinés dans des écuries et abandonnés à des fraters. Sur 150 hommes, la moitié est atteinte.

Dans l'Inde, en 1845 , elle se montra avec une certaine intensité; mais nous ne pouvons établir le chiffre de mortalité.

Dans l’armée allemande, en 1848-50, on n’observe pas de pourriture d’hôpital (Riciiter). Cet auteur attribue ce résultat aux bonnes conditions hygiéniques. En 1848-49, on n’en constata également que quelques cas à l’armée d’Italie.

Nous arrivons à la guerre de Crimée. Encombrement, fatigues excessives, privations, transports défectueux (Lallour) et à grande distance, toutes les conditions qui favorisent le développement de la pourriture l’hôpital sont réunies. Aussi cette complication se montre avec l’intensité extrême qu’on ne lui connaissait plus depuis les guerres du premier Empire. Elle s’accompagne presque toujours d’accidents généraux et marche habituellement de pair avec d’autres complications qui ont la même étiologie qu’elle (typhus des armées, choléra, dyssenterie épidémique). Il est impossible de faire la part exacte de ce qui dans la mortalité excessive de nos blessés doit être rattaché à la pourriture d’hôpital, mais cette mortalité fut très considérable. On admet que 40 à 60 p. 100 de ceux qui furent atteints succomba. C’étaient les formes les plus graves, la forme ulcéreuse rapidement envahissante, les formes pulpeuse, gangreneuse, hémorrhagique qu’on observait surtout.

Elle sévissait avec une non moindre intensité sur les navires de la flotte qui servaient à la fois au transport de blessés de Crimée atteints de pourriture et à peine pansés (Lallour) et à celui des hommes atteints de maladies épidémiques. C’était surtout sur les navires à voile plus mal aménagés que les navires à vapeur et gardant plus longtemps la mer, qu’elle présentait son plus haut degré d’intensité et son pronostic le plus fâcheux. La dispersion rapide de ces blessés dans les hôpitaux du midi de la France enleva bientôt à l’épidémie son haut caractère de gravité. (Lallour, Larché, Quinemant).

A côté de nous, dans l’armée anglaise, dans des conditions sanitaires et matérielles bien différentes, la pourriture d’hôpital faisait peu de ravages. D’après Longmore, elle ne se montra en Crimée même que dans une

ambulance provisoire du 79° highlander, mal installée et encombrée1. Le départ de ce régiment la lit disparaître. Dans la dernière partie de la guerre on la vit apparaître à Scutari et à Malte, mais sous une forme ulcéreuse si atténuée qu’elle semblait avoir perdu ses caractères (Malcleod, Longmore).

Pirogoff nous dit que, grâce aux mesures prophylactiques prises, on no l’observa que rarement en Crimée parmi les assiégés, et qu’elle ne se montra jamais sous une forme épidémique, mais au contraire sous une forme bénigne (forme ulcéreuse). L’apparition du typhus vers la tin de 1855, fit changer l’aspect des plaies, mais la pourriture d’hôpital ne les atteignit pas!

En Italie, on l’observa dans quelques hôpitaux seulement et avec une intensité variable. Il serait facile de saisir la cause de ces différences. Sur 31 blessés français soignés dans l’église Saint-François de Milan, 25 moururent (80 p. 100). A Gênes, dans un hôpital bien installé, mais encombré, la pourriture se montra et fit quelques victimes. On a évalué la mortalité générale de la pourriture d’hôpital en Italie à 25 p. 100. L’influence du traitement employé se fit bien sentir sur les blessés de cette campagne. Les plaies se modifièrent rapidement, lorsqu’on eut remplacé par d’autres topiques plus efficaces le vinaigre auquel les chirurgiens italiens donnaient la préférence (Chenu).

Dans l’Inde, à Lucknow, en 1857, au dire du Dr Arthur cité par Longmore, elle se montra presque sur tous les blessés, et présenta une forme très grave. Ces hommes harassés, qui avaient soulfert du froid, étaient entassés dans des hôpitaux défectueux qu’on avait été obligé de barricader pour les défendre contre le feu de l’ennemi. Là les règles les plus simples de l’hygiène ne pouvaient être appliquées et les approvisionnements alimentaires et médicaux étaient insuffisants.

Pendant la guerre d’Amérique, on observa un assez grand nombre de cas de pourriture, mais la mortalité semble avoir été en général assez faible, quoiqu’il soit difficile de l’apprécier puisqu’elle a été confondue avec celle de la gangrène (45,6 p. 100 Huntington). Jones, sur 19 229 blessés, note 824 cas, sur lesquels il ne compte que 26 morts. Les cas les plus graves furent observés sur des prisonniers de l’Union, et Jonès attribue cette gravité à l’encombrement et aux affections concomitantes (typhus, scorbut) qui sévissaient alors sur ces troupes d’une façon épidémique. A l’hôpital de Louisville, la pourriture se montra sur des hommes qui y avaient été apportés par des bâtiments mal aérés; lorsqu’on utilisa la voie ferrée, et que les blessés ne restèrent pas plus d’une journée en route, on ne vit plus survenir cette complication. L’encombrement des hôpitaux qui en 1864 suivit les batailles de Grant en Virginie et de Shermann en Géorgie, fit monter à 1601 le nombre des cas signalés de pourriture qui en 1863 n’était que de 135. La dispersion rapide des blessés et un traitement local

approprié arrêtèrent les progrès de la maladie. A Richmond, elle resta le

1. En Crimée, même jusqu’en septembre 1855, la pourriture d'hôpital ne se montra pas. Mais, après l'effort suprême qui livra Sébastopol, 5 000 blessés ayant été reçus dans les ambulances déjà encombrées, là pourriture d’hôpital envahit les plaies de blessés qu'elle avait alors jusque-là épargnés et leur lit éprouver des pertes considérables. (Scrive, o. c. p. 415.)

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li“»7

1 .riste apanage de prisonniers qui, h plusieurs reprises, se la transmirent - es uns aux autres (Huntington).

Dans la deuxième guerre du Danemarck, aussi bien parmi les Autri- |i chiens que parmi les Prussiens, on n’observa que 8 à 9 cas de pourriture I et, sur ces 8 9 cas, 5 furent constatés dans le même hôpital Itinkenis.

\ Trois de ces blessés moururent.

Riciiter nous dit qu’en 1866, on ne vit la pourriture que dans les hôpitaux de première ligne, mais que, malgré l’encombrement considérable qui aurait pu favoriser son développement, elle présenta un caractère oénin. C’est ainsi qu’aucun blessé ne mourut à Horsiz, Malowed, Nedelitz, ILanguensalza, Nachod. C’est dans l’état de santé des hommes, qu’une •ampagne conduite avec célérité n’avait pu épuiser, qu’il faut chercher la i ;ause de cette immunité. Plus tard, il se présenta quelques cas graves à Prague, pendant que sévissait le choléra, mais l’épidémie resta limitée. A jiûrlitz, à Berlin, à Breslau, à la suite de transports défectueux, on l’ob- >erva encore; quelques cas graves se présentèrent, mais en nombre relativement faible (Ricuter) (!).

Le même caractère relativement bénin de la maladie se retrouve dans es hôpitaux austro-italiens. A Milan, sur 1092 blessés, on observa 43 cas rie pourriture à forme ulcéreuse; 7 moururent.

En 1870-71, dans l’armée allemande, on ne vit d’abord, au dire de Llichter, que quelques cas légers dans les ambulances du corps d’armée • le Werder, sur les 2000 blessés de l’armée de Versailles, et parmi les trouves qui entouraient Metz(!). De la dernière moitié du mois de septembre usqu’en novembre et dans les mois suivants, on la vit se propager sous i a forme ulcéreuse, et augmenter d’intensité avec la fatigue des troupes, i nais la rapide dissémination des blessés et leur isolement dans les lazaji ’ets de réserve permirent bientôt de circonscrire l’épidémie et d’en atté- : îuer la gravité. A Mannheim, centre d’évacuation, pendant quatre mois, i )n n’en observa que 2 cas. A Carlsruhe, sur 643 blessés, il n’y eut que ! 10 cas de pourriture d’hôpital; à Heidelberg, un nombre moindre encore. [La mortalité dans tous ces hôpitaux ne fut que de 1 sur 16 cas de pourri- .ure. A Dusseldorf, on perdit 6 blessés sur 70. Dans la caserne des uhlans die Berlin dans laquelle on avait, en 1866, constaté une mortalité assez considérable, il n’y eut que 8 blessés atteints de pourriture sur 645. Aucun i Peux ne succomba. Dans tous les hôpitaux de Berlin, la mortalité ne fut ]jue de 6 p. 100, chiffre qui, comme l'a fait remarquer Ricuter, ne s’était .;uèrc observé dans les guerres antérieures.

Par contre, chez nous, on nota un plus grand nombre de cas et des cas I dus graves. A Strasbourg, l’épidémie se développa avec intensité dans les I lôpitaux encombrés et bombardés. A Metz, dès la fin du mois d’août, la

I maladie prit une forme épidémique, s’accompagna de symptômes généraux typhoïdiques, lesquels compliquaient alors la plupart des affections | nterncs au même degré que les traumatismes (Petitgand, Dupont). Mais

II elle se modifiait très rapidement sous l'influence d’un traitement appro- •I ,rié. A Paris, dans des conditions matérielles et sanitaires relativement ffavorables, elle se présenta sous les formes ulcéreuse et pulpeuse très atté- I nuées.

A Sedan, au milieu d’un encombrement considérable, sur des blessés

DELORME

épuisés, démoralisés, mal nourris, la pourriture sévit avec d’autant plus d’intensité que la maladie régnait déjà dans les hôpitaux de la ville avant sa reddition. Des blessés transportés de Sedan, disséminés dans tous les hôpitaux du Nord, y portèrent la maladie et les blessés de l’armée de Faidherbe vinrent l’y chercher.

A Lille, sur des blessés disséminés dans les hôpitaux, les bâtiments publics les maisons particulières, sur des hommes pourvus de tout, et qui étaient l’objet de soins attentifs, la pourriture d’hôpital présenta le plus souvent une très faible intensité et une non moins faible gravité. A Amiens, Leroy ne constate qu’un cas de mort sur 160 blessés réunis au lycée. Moty ne note qu’un seul cas sur 26 blessés. Sur près de 250 blessés réunis à Givet et dans diverses ambulances de l’arrondissement d’Avesnes, nous ne constatons qu’une mortalité très faible de quelques cas. Netter, à Rennes, assiste à une épidémie limitée et très peu meurtrière. A Saint-Quentin, dans des ambulances installées dans des filatures bien aérées, nous ne l’avons pas vu se développer. Elle se montra dans la même ville dans des conditions moins favorables, à la prison, à l’hôpital civil, dans des églises, mais les mesures prises empêchèrent son extension. Dans ces épidémies plus ou moins limitées et bénignes, on retrouve toujours, d’un côté, l’influence de l’encombrement, de l’autre l’influence d’un traitement plus ou moins bien dirigé. A Anor, nous avons vu quelques cas graves sur des blessés abandonnés aux soins insuffisants d’un vieil officier de santé et de sœurs de charité. A Bourges, le même fait se reproduit (Rigal). Moty constate que, dans une ambulance bien installée, mais encombrée, les cas observés sont plus graves.

11 ressort nettement de l’analyse de ces épidémies que la mortalité varie singulièrement de Tune à l’autre au point d’osciller entre 10 et 80 p. 100 et que les plus récentes sont aussi de beaucoup les moins meurtrières. La moindre débilitation des blessés, leur dissémination, une hygiène mieux entendue, l’absence ou la moins grande fréquence de complications concomitantes graves (typhus, scorbut, dysentérie épidémique, choléra), la précision du diagnostic, l’efficacité des modes de traitement employés, la résolution avec laquelle ils sont utilisés dès les premières manifestations du mal, expliquent ces différences.

Traitement. — Le traitement de la pourriture d’hôpital est prophylactique et curatif.

Traitement prophylactique. — Si l’on veut bien se reporter au chapitre de l’étiologie de la pourriture d’hôpital, on saisira toute l’importance de cette première indication sur laquelle tous les chirurgiens militaires ont insisté : éviter l'encombrement. Des évacuations bien réglées, la dissémination des blessés dans tous les locaux dont on peut disposer, l’installation rapide des hôpitaux provisoires, permettront d’atteindre le but. Lorsque les circonstances ne laisseront pas le chirurgien maître d’éviter cet encombrement, on ventilera de la façon la plus large les locaux occupés et on appliquera avec le plus grand soin les règles de la méthode antiseptique.

Quand la pourriture d’hôpital est déclarée, préserver les blessés indemnes est le premier devoir du chirurgien. L'isolement des contaminés lui fournit le moyen de le remplir. Les locaux destinés aux hommes atteints de pourriture doivent être aussi distants que possible des salles occupées par

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îs blessés indemnes. Ils doivent être bien exposés, bien ventilés, assurer chaque homme un espace double ou triple de celui qui lui est assigné 'habitude, ne renfermer que les objets indispensables, et être souvent fuiniués. A défaut de salles disponibles dans les hôpitaux, les établissements ublics, les maisons particulières, les baraques et surtout les tentes fourniront d’excellents abris.

Chaque fois que la température le permettra, on fera porter en plein ir, sur desbrancards, ceux des contaminés qui peuvent supporter cè transort sans inconvénient. Cette mesure sera aussi favorable pour les transortés que pour ceux qui sont forcés de garder le lit.

On adjoindra, autant que possible, aux salles ou aux baraquements 'isolement un personnel chirurgical et auxiliaire qui n’ait aucun rapport vec les autres blessés, ainsi qu’un matériel spécial. On exigera du personel la propreté la plus scrupuleuse, le lavage fréquent des vêtements, le ettoyage incessant des ustensiles qui serventaux pansements, le lavage des nains après chaque pansement. Lesinstruments, après avoir servi, seront ivés dans des solutions alcooliques ou phéniquées concentrées, ou seront i assés à la lampe. Les pièces de pansement souillées seront immédiateîent jetées dans des vases remplis d’eau chlorurée ou phéniquée, puis rûlées ou enterrées; les grandes pièces, le linge de corps, les draps de lit u’on ne peut détruire, seront lavés avec des solutions alcalines concen- ?ées, et alors même qu’ils auront été assainis, ils devront de préférence ervir aux blessés déjà infectés.

On prendra les dispositions nécessaires pour que le personnel chargé 'assurer les soins des hommes contaminés ne prolonge pas trop son séjour ans les salles. En conséquence, on s’arrangera de façon qu’il soit proporonnellement plus nombreux que dans les autres services. Ollivier nous iconte qu’àAntocha, en 1809, les six chirurgiens qui pansaient des blessés tteints de pourriture d'hôpital et qui étaient obligés de consacrer presque ) )utes leurs journées à leur service, furent bientôt atteints de dysenterie et e fièvre typhoïde.

Quand il sera impossible d’assigner aux contaminés un personnel spé- , al, les chirurgiens et leurs aides commenceront par voir leurs blessés rdinaires et ils auront soin de changer de vêtements pour panser les blesîs atteints de pourriture.

Lorsque les locaux occupés par les blessés infectés seront devenus bres, ils seront désinfectés soigneusement, puis bien ventilés, et ils ne evront de longtemps recevoir de nouveaux blessés, hormis le cas d’absolue écessité.

Les hommes atteints de pourriture d’hôpital ne doivent pas, en prinpe, être évacués. Si les circonstances exigeaient impérieusement leur ansport à longue distance, ils seraient réunis soit dans un même train, rit dans les voitures de l’arrière, lesquelles voitures seraient désinfectées /ec le plus grand soin au lieu de destination. Le transport de ces blessés u point d’arrivée à l’hôpital ne devra s’effectuer qu’après le départ des ommes non contaminés.

En résumé, dans toutes les mesures prophylactiques à prendre, on doit voir en vue d’éviter toute contagion nouvelle.

La prudence exige enfin que, chez tout blessé atteint de pourriture

d’hôpital, on s’abstienne de tonte intervention qui ne serait pas imposée par le traitement de cette complication.

Traitement curatif. — Un très grand nombre de moyens a été proposé pour le traitement curatif de la pourriture d’hôpital. Tous ces moyens ont compté des succès, surtout dans les formes atténuées ; mais le plus souvent ils se sont montrés insuffisants. Deux seuls semblent avoir une action incontestable.

Parmi les premiers, nous nous contenterons de citer les antiphlogistiques, l’essence de térébenthine, les poudres de charbon et de quinquina, l’alun, les solutions de sublimé, le chlorate de potasse, les acides minéraux étendus tels que le vinaigre, l’acide nitrique, les acides azotique, chlorhydrique, citrique, le nitrate d’argent, l’acétate de plomb, le sulfate de cuivre, le chlorure de zinc, le sous-carbonate de soude, le camphre, etc. La teinture d’iode qu’ÛLLiviER employait déjà au commencement du siècle a donné des succès dans la forme ulcéreuse pendant les guerres d’Italie et de 1870.

Les deux modes de traitement les plus recommandables, ceux qui réussissent presque toujours à arrêter les progrès du mal, môme dans ses formes les plus graves, sont le fer rouge et le perchlorure de fer.

Recommandée par Pouteau, Delpech, Ollivier, la cautérisation ignée fut longtemps considérée comme le mode de traitement par excellence de la pourriture d’hôpital. Elle est surtout utilisable lorsqu’il s’agit de plaies en surface, qui ne répondent pas au trajet des gros vaisseaux. Cependant quelques chirurgiens n’ont pas craint de cautériser au fer rouge des plaies qui répondaient au trajet des gros vaisseaux. C’est ainsi que Delpech porta des cautères au fond du creux poplité, dans le creux de l’aisselle, que Roux cautérisa la région inguinale chez un blessé chez lequel l’artère fémorale était à nu, mais ces hardiesses aujourd’hui inutiles seraient taxées à bon droit de témérités regrettables et l’on réserve surtout le fer rouge pour les cas les plus graves et pour les plaies plus superficielles que profondes.

Après avoir lavé, puis séché la surface de la plaie, après l’avoir débarrassée rapidement des fausses membranes ou des détritus adhérents qui la recouvrent, on promène sur elle des cautères rougis à blanc. Si la peau est décollée, si la plaie est anfractueuse, on pratique, au préalable, les débridements nécessaires pour mettre à découvert ses parties profondes contaminées. L’application de ces cautères est plus effrayante que douloureuse, d’ailleurs elle peut toujours être précédée d’une chloroformisation. Un fait très remarquable, c’est la rapidité avec laquelle cessent les douleurs que ressentait le blessé avant les applications du fer rouge. Leur cessation, dans les vingt-quatre heures, était pour Delpech un présage de succès et l’expérience a justifié la justesse de sa remarque. La sécheresse de l’eschare et la disparition rapide de l’engorgement dur et rouge qui entoure la plaie sont encore des indices de l’inutilité d'une nouvelle intervention.

Quand, par l’absence de ces signes, on est averti qu’une seule cautérisation ne peut suffire, il ne faut pas attendre, pour intervenir à nouveau, que l’eschare se détache, mais au contraire la séparer et cautériser nouveau la surface de la plaie lorsqu’elle présente un aspect suspect.

Après chaque cautérisation, la plaie est recouverte d’un pansement antiseptique humide et froid pour calmer la sensation de brûlure.

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GDI

Perchlorure de fer. — Frappé, pendant les terribles épidémies de Grimée, le l’insuffisance de tous les moyens utilisés pour combattre la pourriture l’hôpital, Sallcron s’adressa au perchlorure de fer. il en obtint des succès ’emarquables. La guerre d’Italie contribua bientôt à faire ressortir à nouveau l’efficacité de ce topique et depuis lors il n’a cessé d’ôlrc considéré lomme l’agent le plus capable d’arrêter les progrès de cette terrible com- Dlication.

Le perchlorure de fer est plus douloureux que le fer rouge, mais il est noms effrayant et d’une action tout aussi certaine. Gomme il modifie sans détruire, on peut l'employer sans crainte au voisinage des gros vaisseaux, des tendons, des articulations ou des organes splanchniques. G’cst jn précieux avantage qu’il possède sur le fer rouge.

En tant que liquide, il pénètre avec la plus grande facilité dans les haies anfractueuses; en cela, il l’emporte encore sur le fer rouge qu’on ne peut que faire agir aveuglément dans le trajet de ces plaies ou dont l’emploi doit être précédé de grands débridements qui augmentent souvent de beaucoup l’étendue de la surface traumatique. Son application est plus prompte, plus facile, plus inoffensive que celle du fer rouge; son emploi ne réclame aucun préparatif, aucune perte de temps. Enfin il donne une îschare superficielle qui se détache au bout de vingt-quatre heures, eschare bien moins adhérente par conséquent que celle laissée par la cautérisation ignée et dont la chute permet de constater l’état des parties et de juger de la nécessité de nouvelles applications du topique.

Son mode d’application est des plus simples. On absterge d’abord la plaie avec soin, on la débarrasse autant que possible des masses pulpeuses qui la recouvrent tout en évitant de la faire saigner, ce qui nuirait à l’action du perchlorure; cela fait, on recouvre sa surface d’un gâteau de charpie ou d’ouate imbibé de perchlorure. L’appareil est laissé en place pendant vingt-quatre heures, puis renouvelé au bout de ce temps. Si la plaie est anfractueuse, prolongée par des trajets obliques, sinueux, inaccessibles à la vue et au toucher, on commence d'ahord par provoquer par des pressions et des lavages la sortie aussi complète que possible de l’ichor; on pratique au besoin les débridements indispensables pour ■mettre les diverticules à découvert, puis par des applications directes ou ;par des injections on en modifie la surface. On répète les pansements toutes les vingt-quatre heures, en étendant au besoin la solution suivant l’effet obtenu et celui qui reste à obtenir.

Lorsqu’il est nécessaire de rapprocher les applications de perchlorure, il est bon d’enlever chaque fois la croûte qui recouvre la plaie et qui n’adhère d’ailleurs qu’à son pourtour. On assure ainsi le succès de nouvelles applications et par le fait on diminue la longueur du traitement.

La croûte que détermine le perchlorure de fer sur la surface de la blessure est solide, sèche, sonore, jaune, parfois brunâtre. Elle emprisonne dans les premiers jours une malière gluante, crémeuse, noirâtre, inodore. 'Quand la pourriture est jugulée par les applications du topique, les bords de la plaie se dégorgent, le cercle cuivreux disparaît, l’eschare tombe par fragments et laisse à découvert une surface rouge, vermeille, couverte de bourgeons charnus luxuriants, qui tendent d'ordinaire à fournir promptement une bonne cicatrice.

Mais, pour obtenir ce résultat, il faut employer le topique avec énergie et confiance. Les clemi-mesures, les tâtonnements ne déterminent que des améliorations passagères. L’application du perchlorure de fer est, comme nous le disions tout à l’heure, très douloureuse. Dans un langage frappant d’énergie, un blessé, dont Salleron venait de cautériser la plaie avec du perchlorure de fer, s’écriait : Il appelle cela du perchlorure de fer , mais c'est du chlorure d’enfer! Pour infliger chaque jour une pareille torture à des malheureux qui, se souvenant du supplice de la veille, vous supplient de les épargner et dont les cris déchirants font hésiter la main la plus aguerrie, il faut, comme le fait si bien remarquer J. Rochard, un véritable courage, une conviction profonde, mais la guérison est à ce prix1. Le seul moyen de réussir, c’est d’agir énergiquement dès le principe et de soutenir l’effet obtenu par des applications successives du topique jusqu’à modification complète de l'état général et local (Salleron . Ces douleurs épouvantables durent peu ; au bout d’une demi-heure, de trois quarts d’heure, elles sont devenues très supportables et l’on constate alors ce phénomène bien remarquable qu’à ces douleurs succède un calme parfait qui dédommage amplement le blessé de ses souffrances. Son moral se relève; il accuse une sensation de bien-être des plus marquées; s’il existait un mouvement fébrile, celui-ci tombe sur-le-champ et l’appétit revient avec la gaieté. Pour le perchlorure de fer, comme pour le fer rouge, la disparilion rapide des douleurs est un indice de son efficacité.

Employés à temps et avec l’énergie voulue, fer rouge et perchlorure réussissent dans l’immense majorité des cas, même les plus graves, et ce n’est qu’exceptionnellement qu’ils sont impuissants à juguler le mal et qu’une intoxication générale ou de graves hémorrhagies déterminent la mort des blessés.

L 'amputation n’est indiquée qu’aatant que la pourriture d’hôpital a déterminé des désordres irréparables. Encore ne faut-il, en pareil cas, ne la pratiquer qu’autant que l’affection est jugulée, si l’on veut éviter une contagion du moignon. Primitivement, elle ne saurait être entreprise que dans des cas de gangrène imminente, de progression rapide du mal vers la racine des membres ou de dégâts considérables. On ne saurait trop se mettre en garde, lorsqu’on pratique ces opérations primitives, contre toute chance d’infection du moignon.

Le traitement général réclame l’emploi des laxatifs pour combattre les troubles gastriques, des narcotiques, des toniques.

L J. Rociiard, article Pourriture d'hôpital in Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XXIX, p. 503.