O. e., t. III, p

2. Des 23 blessés de la guerre d’Amérique qui ont subi des désarticulations primitives, presque tous ont succombé quelque!» heures après le traumatisme, à ce qu on est convenu d’appeler le choc opératoire. La moyenne de la survie a été de vingt-trois heures. 16 de ces blessés sont morts de une heure à onze heures après l’opération, 1 a vécu trente-six heures, 1 quarante-huit heures, 1 seul huit jours; les autres ont succombé à une date indéterminée.

520 BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

au col, et compliquées de la blessure de l’artère fémorale. Nous aurions! I encore recours à la désarticulation s’il y avait menace de gangrène oui j gangrène confirmée. Legouest et d’autres sont partisans de l’opération, sans restriction. Ils opèrent dès que les symptômes de l’anémie aiguô ont; i disparu.

4° Dans les blessures isolées de la fémorale, l’indication de la désarticulation est encore subordonnée à l’apparition et à l’étendue du spbacôle.

5° Otis et Le Fort ont proposé do recourir à la désarticulation de la hanche dans les cas do fracture de la tète, du col ou des trochanters, ; accompagnée d’une autre fracture du môme membre ou d’une plaie du genou. Bien que ces lésions concomitantes assombrissent le pronostic, nous ne pensons pas que, d’une façon générale, elles puissent imposer l’opération. Les résultats qu’aujourd’hui on est en droit d’attendre de la conservation sont bien différents de ceux qu’on obtenait à l’époque où Otis ; et L. Le Fort ont posé cette indication. Pour nous résoudre à l’intervention, il faudrait que les blessures soient chacune assez graves pour imposer une amputation.

Les fractures étendues du fémur, irradiées du col à la diaphyse ou de la diaphyse au col, ne sauraient réclamer primitivement la désarticulation. Plus tard, devant l’insuccès de tentatives conservatrices, on pourrait s’y résoudre si la résection était contre-indiquée.

6U L’ostéomyélite consécutive aux fractures diaphysaires ou aux amputations du fémur est une indication de désarticulation consécutive. Roux de Toulon, L. Le Fort et les chirurgiens américains ont démontré qu’en pareil cas cette opération perdait beaucoup de sa gravité.

Très rares se présentent donc, dans la pratique de la chirurgie d’armée, les indications delà désarticulation coxo-fémorale. Ce n’est pas ainsi que les ont comprises tous les chirurgiens, en particulier ceux qui ont pris part à la guerre d’Amérique. Ainsi que le montrent les nombreuses planches des Circulaires et du Tome III, cette opération a maintes fois été utilisée dans des cas où la lésion osseuse était peu sérieuse, dans d'autres où elle était sous-jacente àlajointure etoùramputationsous-trochantérienne du fémur, bien moins grave que 1a. désarticulation, eût pu être employée. Une connaissance plus complète des caractères anatomo-pathologiques des traumatismes du fémur eût permis et permettra dorénavant d’éviter de semblables méprises. Dans les lésions diaphysaires d’un diagnostic incertain, il serait facile de déterminer, de visu , l’étendue exacte des désordres, en prenant soin de commencer à faire une amputation dans la continuité.

Nous n’avons pas discuté jusqu’ici l’opportunité des désarticulations pratiquées àla période intermédiaire. Les ressources actuelles delà chirurgie conservatrice en rendront sans doute les indications bien plus rares qu’autrefois. Cependant des suppurations ostéopathiques graves de la racine de la cuisse, que ni les incisions ni la résection n’auraient pu tarir, pourront en réclamer l’emploi, si l’état général du blessé est alarmant. La gravité de la désarticulation pratiquée dans ces conditions, sur un blessé miné par la fièvre et dont les tissus sont infectés, cette gravité est, sans doute, particulièrement élevée, mais quelque précaires que soient alors les succès de l’ablation du membre, il ne faut pas hésiter à la pratiquer s’il semble bien démontré que les autres modes de traitement sont absolument insut-

BLESSURES DE LA HANCHE

flsants. En pareil cas, on ne conservera que les parties molles indispensables pour constituer le moignon. (Langenbeck.)

Des accidents delà désarticulation delà hanche ; du choix des procédés opératoires. — L’hémorrhagie est la cause habituelle de la léthalité des désarticulés delà hanche. C’est à elle qu’on doit attribuer ces morts si rapides et si nombreuses qui surviennent quelques heures ou quelques jours après le traumatisme chirurgical, sans que les blessés aient pu se relever du collapsus dans lequel celui-ci les avait plongés. Sur 193 observations de désarticulation de la hanche dans lesquelles la cause de la mort a été . signalée, Hug a trouvé l’anémie traumatique mentionnée 117 fois. Malgré les expressions vagues de choc, d’ébranlement, de délire, etc., sous I lesquelles les chirurgiens ont cherché à cacher leurs insuccès, c’est en somme aux pertes de sang amenées par l’opération, ou à la fois antérieures I et consécutives à l’intervention, qu’il faut surtout les rattacher. Dans les cas où cette hémorrhagie n’est pas assez grave pour amener la mort des blessés, elle les place dans les conditions les plus défavorables pour faire les frais de la réparation de la plus vaste surface traumatique qu’on puisse |; produire et pour leur permettre de résister aux complications ultérieures possibles. Aussi, étant donnée cette excessive gravité des hémorrhagies con- 1 sécutives à la désarticulation de la hanche, n’a-t-on pas lieu de s’étonner i que tant de chirurgiens aient, en vue d’éviter ou d’atténuer cet accident, i modilié, les uns, certains temps opératoires, les autres, des procédés depuis | longtemps classiques.

On admet généralement que cette hémorrhagie est moins fournie par les gros troncs artériels qui ont des rapports avec l’article, par la fémorale f qu'il est presque toujours facile de comprimer au préalable et qu’on lie de suite, ou bien par la fémorale profonde, que par les branches postérieures I des circonflexes, de l’ischiatique, de la fessière, les nombreuses branches musculaires de la cuisse, et par les bouts périphérique et central des veines, de la saphène et de la veine fémorale. La ligature préventive ou primitive de la fémorale, qu’employait D. Larrey et qu’ont reprise et Vernneuil et Farabeuf, ne peut donc prévenir l’hémorrhagie la plus redoutable.

1 La compression de l’aorte qui a réussi à Gamgke n’est guère applicable, lid’abord parce que rarement la flaccidité des parois abdominales permet l’application d'un compresseur, ensuite parce que la compression simultanée de la veine cave favorise l'hémorrhagie veineuse. En raison du peu fl de sécurité qu’offrent ces moyens d’hémostase préventive, on s’est attaché à assurer plus rapidement l’hémostase au cours de l’opération, ou à ^ prévenir l’hémorrhagie par l’emploi de procédés particuliers permettant de i diminuer le nombre des vaisseaux ouverts pendant la désarticulation.

Verneuil et Rose, reprenant le procédé de Ravaton, ont proposé de pratiquer l'ablation du membre lentement, à petits coups, comme si l’on enlevait une tumeur, et de lier successivement les vaisseaux qui se présentent ' $ous le bistouri '. L. Le Fort a fait remarquer que la durée forcément plus longue de l’opération substituait à l’hémorrhagie par les troncs un écoulement fourni par les artérioles et non moins redoutable par sa continuité.

1 Pour Legouest et M. Perrin, d’un autre côté, ces procédés de lenteur

i. Huit, de l’Academie de médecine , 1871, p. 107.

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

s’accordent mal avec la rapidité nécessaire à la pratique de la chirurgie d’armée. Richet, puis Legouest ont fait remarquer qu’en taillant rapidement les lambeaux et qu’en faisant comprimer non moins rapidement leur surface cruentée, soit avec les doigts, soit avec des éponges, on pourrait empêcher ces vaisseaux do donner une quantité notable de sang. L’exemple de Baudens a affirmé la justesse de cette assertion.

Trendelenburg et Varick ont proposé un moyen ingénieux décompression préventive des lambeaux qui pourrait rendre de réels services à dos opérateurs peu sûrs d’eux et de leurs aides L

La résection de l’extrémité supérieure du fémur ne donnant lieu qu’à une hémorrhagie insignifiante, et d’unautre côté l’hémostase d’une amputation circulaire delà cuisse étant toujours facile, Le Fort, Verneuil, Farabeuf, Guyon, Ollier ont conseillé d’énucléer l’extrémité supérieure du fémur par une incision externe ou antérieure, après ou avant d’avoir amputé circulairement la cuisse à la hauteur voulue. Ce procédé aurait le double avantage, au dire de ceux qui l’ont préconisé, d’ouvrir peu de vaisseaux et de diminuer l’étendue de la surface traumatique.

En principe, c’est à ce procédé que nous aurions recours, sans oublier que la fracture du col rend, chez nos blessés, la décortication de la tète plus laborieuse qu’elle ne l’est sur le cadavre et que la présence d’esquilles projetées peut, à tout instant, gêner la marche de l’instrument. Comme procédé, la raquette antérieure est bien préférable à la raquette externe. Celleci ouvre en effet toutes les branches musculaires et circonflexes de la fémorale, celles de la fessière et de l’ischiatique à une grande profondeur, sans présenter plus de facilité pour la désarticulation, elle conduit moins directement sur les portions osseuses fracturées, et donne moins de jour pour les dégager. Mais l’extrême variabilité des désordres des parties molles, dans les traumatismes de la hanche qui imposent le sacrifice du membre, ne permet pas de s’arrêter exclusivement à un procédé et le procédé à lambeau antérieur, les lambeaux externe et interne trouveront leur indication, peut-être plus souvent, que le procédé de choix. D’ailleurs, l’emploi des pinces à forcipressure a simplifié singulièrement l’hémostase des surfaces cruentées que laisse la désarticulation. Quel que soit le procédé suivi, il sera facile à un chirurgien sûr de lui de placer les dix, quinze ou vingt pinces nécessaires sans que le blessé perde une quantité notable

i. Ces chirurgiens passent à travers les parties molles, au-devant de l’articulation, en rasant pour ainsi dire la face antérieure du fémur, une tige de fer de 30 centimètres environ, munie, à l’une de ses extrémités, d’une pointe mobile. L'extrémité de la tige armée d’un bout tranchant vient sortir au niveau du pli du scrotum. On enlève la pointe tranchante et on dessine un huit de chiffre avec un lien de caoutchouc autour des bouts de la tige sur la face antérieure de la cuisse. Les vaisseaux se trouvent comprimés entre la tige et le ! huit de chiffre. Varick, chirurgien américain, a proposé de passer ensuite la tige derrière le col fémoral afin d’assurer l’hémostase du lambeau postérieur, après avoir lié les vaisseaux du lambeau antérieur.

On peut remplacer l’aiguille de Trendelenburg par une longue aiguille de matelassier dont on fait ensuite entrer la pointe dans un bouchon, pour éviter qu’elle ne blesse les bourses. Nous avons employé ces procédés sur le cadavre, enfoncé une aiguille, puis deux simultanément, et constaté (l’aorte communiquant avec le robinet d’une fontaine) que le dernier surtout assure très bien l’hémostase; mais dans les fractures comminutives de l'extrémité supérieure du fémur ou pourrait éprouver des difficultés à engager l'aiguille; celle-ci, d’un autre côté, doit être poussée avec précaution en avant et bien longer l'os, sous peine de blesser les gros vaisseaux. Ce moyen n’est donc pas à l’abri de toute critique.

BLESSURES DE LA HANCHE

de sang. Il y a lieu de s’étonner qu’on n’en ait pas fait la remarque dans les discussions récentes. Il nous reste à insister sur un dernier point.

L’anémie aiguë consécutive à la désarticulation de la hanche peut ne ; pas être seulement amenée par l’ouverture de nombreux vaisseaux au cours de l’opération; elle peut encore être le fait de la soustraction même du membre qui, d’après les recherches de Bruns et de Hancke, contient 750 grammes de sang. Cette perte, ajoutée à celle qui se fait parles vaisi seaux qu'ouvre le chirurgien, et à l'hémorrhagie antérieure, contribue à t aggraver puissamment l’opération. Pour éviter cette déperdition considé- [ rabledu sang contenu dans le membre, il est donc urgent de le refouler dans | la circulation centrale, soit en utilisant la bande d’Esmarch, soit en élevant I ce membre, pendant un certain temps, avant l’opération.

Quel que soit le procédé utilisé, la désarticulation doit être conduite avec j toute la rapidité possible, la chloroformisation exécutée avec les plus grands j ménagements et d’autant plus d’attention que, le plus souvent, le blessé a i perdu déjà beaucoup de sang au moment où on l’opère. Plusieurs des morts | rapides survenues pendant l’opération ont été imputées au chloroforme.

Des accidents de la désarticulation coxo-fémorale, nous avons déjà signalé le principal, l’anémie traumatique. La septicémie et la pyémie entraînaient I autrefois la mort de la plupart des blessés qui n’avaient pas succombé aux ! accidents primitifs ; elles seraient plus rarement observées aujourd’hui.

Pansement des désarticulés de la cuisse. — Pour prévenir les accidents liés à la rétention des liquides au fond de la vaste plaie laissée par la j désarticulation coxo-fémorale, Verneuil a conseillé de laisser la plaie i béante et de se contenter de l’asperger journellement avec des solutions | antiseptiques. Cette pratique compte des succès; cependant, le plus grand ; nombre des chirurgiens n’a pas abandonné la réunion immédiate. Quand ! on y a recours, il faut faire, avec le plus grand soin, le drainage de la i plaie, placer, entre autres, des drains jusqu’au niveau de la cavité cotyloïde, I et, à la première menace d’accidents suppuratifs, ne pas hésiter à rouvrir largement la plaie. Le drainage est d’autant plus nécessaire ici qu’il est difficile d'obtenir une coaptation exacte et que, dans les premiers jours qui •suivent l’opération, la vaste surface traumatique sécrète d’ordinaire d’abondantes quantités de liquides. Les sutures superficielles et même les ? sutures profondes, telles qu’on les pratique d’ordinaire, seraient insuffisantes pour permettre d’obtenir un accolement assez exact des surfaces cruentées; il faut y joindre les sutures enchevillées , d’autant plus qu’il est impos- ■ sible de recourir ici à une compression un peu énergique.

Les appareils prothétiques des désarticulés embrassent tout le bassin et se terminent par une portion crurale et jambière analogue à celle des membres artificiels des amputés de la cuisse.

Situation légale des blessés , réséqués, désarticulés de la hanche. -

l/ankylose complète de la hanche dans l’extension ouvre aux blessés des droits à une pension de retraite (0e classe), l’ankylose dans la tlexion à une pension de a® classe.

Il serait désirable que les désarticulés, dont la situation est plus intéressante que celle dc3 amputés de la jambe ou de la cuisse, figurent dans une classe plus élevée que celle dans laquelle rentrent ces derniers.