Rohmer, article Hanche du Dictionnaire encyclopédique

2. Pour Otis, tous les cas de fractures par armes à feu de la tête et du col fémoral -•éclament la résection primitive. Dans les cas où la lésion de ces parties est incertaine, il

fa jusqu’à conseiller, contre toute prudence, de pratiquer de grandes incisions pour tffirmer le diagnostic.

Lanoenueck a proposé, de son côté, de traiter par la résection primitive toutes les ractures intra et extra-capsulaires du col qui s’accompagnent d’une solution do continuité ’-omplète, pourvu qu’on puisse exécuter l’opération dans les vingt-quatre premières heures, ^ans le cas où l’opération ne pourrait être exécutée dans ces délais, il était d'avis d’attendre a période de suppuration.

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

la scie, une esquillolomie commencée; mais c’est là une opération complémentaire imprévue, rare d’ailleurs, et non une opération dont on peut, à, l’avance, saisir l’indication. En principe, il faut se garder de pratiquer pour la satisfaction de faire une opération plus régulière, l’ablation de portions notables de la tête encore adhérentes au col. En conservant une partie de la tête fémorale, on se met à l’abri des raccourcissements consécutifs et on est plus sûr d’obtenir la solidité et la mobilité normales de la jointure.

Dans les séparations complètes de la tête, l’ablation du fragment détaché, si on la jugeait nécessaire, remplacerait souvent encore la résection.

Dans les perforations et les échancrures nettes et non esquilleuses du col, il ne saurait être primitivement question de cette opération. On ne voit pas Futilité de remplacer une gouttière ou une perforation osseuse simple, c’est-à-dire une lésion nette et très minime, par une section osseuse plus étendue, obtenue au prix de délabrements considérables des parties molles.

2° A la période intermédiaire et secondaire les processus inflammatoires graves liés à l’ostéite de la tête fémorale, à l’irritation des parties molles par des esquilles, par des fragments incomplètement détachés ou en voie de séparation nécrotique, peuvent imposer la résection. Mais nous avons j déjà fait remarquer qu’on n’est autorisé à pratiquer cette opération qu’autant que les incisions, le drainage, des pansements antiseptiques, des opérations partielles n’ont pu amener la cessation des accidents, et que il l’insuccès de l’arthrotomie, faite avant la résection, a permis au chirurgien I d’affirmer l’opportunité de cette dernière.

Nous avons dit qu’à cette période, Langenbeck a proposé de s’adresser a à l’excision fémorale lorsque celle-ci peut servir à faciliter l’ablation d’es- S quilles cotyloïdiennes ayant entraîné ou menaçant d’entraîner des suppu- i rations diffuses du bassin. C’est là une indication toute exceptionnelle sur J l’opportunité de laquelle nous avons dit notre sentiment.

Dans les fractures très comminutives du trochanter, du col et de la tête, | produites de dehors en dedans, si l’insuffisance des pratiques conservatrices! imposaitultérieurement de recourir à d’autres méthodes de traitement, nous j nous adresserions, en règle générale, à la résection. Pratiquée à une distance I souvent éloignée de la tête fémorale, à la limite du tissu épiphysaire de a l’extrémité supérieure du fémur, cette opération fournit des résultats peu j] satisfaisants au point de vue fonctionnel, mais ces résultats, dans une cer- i taine mesure, peuvent être compensés parle port d’un appareil prothétique I et on n’a pas le droit de se montrer exigeant à l’égard d’une opération à la- i quelle on ne peut opposer que la désarticulation, si meurtrière.

En somme, les indications de la résection de la hanche ne semblent J nettes que pour les opérations pratiquées à la période intermédiaire et surtout secondaire; encore se présenteront-elles bien plus rarement qu’au- Jj trefois. Celles de la résection primitive sont exceptionnelles et il est heu- u reux qu’il en soit ainsi, car cette opération longue, minutieuse, délicate, > ne pourrait être pratiquée que très difficilement dans les échelons sani- I taires de première ligne. En fait, malgré les conseils pressants des auto-j rités chirurgicales européennes et américaines, la résection primitive j n’a été faite jusqu’ici que très rarement.

Des procédés opératoires , soins consécutifs. — Pour Otis, le siège de la

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plaie doit guider le chirurgien dans le choix, du procédé opératoire ; nous ; croyons, au contraire, qu’il est préférable de s’adresser aux procédés qui permettent d’arriver le plus facilement et le plus sûrement sur la tôle fémorale, sans se soucier de l’étroit canal tracé par le projectile.

Pendant la (pierre d’Amérique on s’est souvent adressé à l’incision longi- I tudinale de Wuite qu’avait utilisée Oppeniieim. Ce procédé fut employé au ; moins quarante fois. Il consiste, comme l’on sait, en une incision recti- I ligne commencée à quelques centimètres au-dessous de la crête iliaque et descendant plus ou moins bas sur le grand trochanter. Certains ont re- , porté l'incision un peu en arrière, d’autres en avant. Ce procédé est simple ! et limite le traumatisme.

D’autres ont eu recours aux incisions curvilignes ou en L postéroexternes. Les chirurgiens américains les ont utilisées souvent. De Langenbeck. a recommandé son incision longitudinale trochantérienne; Ollier, -son procédé classique ; Gurlt, les incisions antérieures. Nous préférerions l'incision de Hueter si la tête ou le col étaient seul intéressés, et l’incision longitudinale externe ou ses dérivés si la tête, le col et le grand trochanter i étaient simultanément fracturés.

Quand la continuité de l’os n’est pas interrompue, la manœuvre de dégagement de la capsule, de la luxation du fémur, de la section osseuse œst facile et bien réglée, mais quand l’os a subi une solution de continuité, Ha résection est d’une exécution plus laborieuse : la fracture du col ne t permet plus au chirurgien de transmettre à la tête fémorale les mouvements de rotation de la cuisse qui facilitent la section du ligament rond, la clef de l'article. En pareil cas, on enlèverait d’abord, en s’aidant de la •ugine, toutes les esquilles, tous les fragments osseux plus ou moins détachés, puis, après avoir dénudé le fragment inférieur dans l’étendue i voulue, on le régulariserait avec la scie ou la tricoise. Cela fait, on termipoerait par l’ablation de la tête. Pour séparer cette dernière des attaches du igament rond, on lui imprimerait des mouvements de rotation à l’aide d’un idavier ou mieux encore d’un tire-fond, ou, sans se préoccuper des insérions du ligament rond, on la fragmenterait avec le ciseau conduit, non pas : directement d’avant en arrière, mais obliquement de dehors en dedans, lians le sens des fibres architecturales.

Bien que des chirurgiens n’aient pas craint de porter la section osseuse oien au-dessous du petit trochanter, nous pensons qu’en principe, il ne faut pas atteindre cette apophyse qui donne attache au muscle psoas iliaque, i dont le rôle est si grand pendant la marche. L’ablation doit être strictement limitée à la portion d’os brisée, et si celle-ci s’étend au-dessous du petit trochanter, mieux vaut transformer la résection en désarticulation.

L'écoulement sanguin qui suit la résection est d'ordinaire insignifiant, d’est un point sur lequel nos collègues américains ont insisté et que les : dispositions anatomiques permettaient de prévoir.

Après avoir assuré l’hémostase, le chirurgien place, dans la cavité profonde qu’a laissée l’ablation de l’extrémité du fémur, deux gros drains qu il i soin de ne pas retirer trop tôt. Certains réunissent partiellement la plaie, d’autres trouvent des avantages à la laisser béante.

Les blessés qui ont subi l’excision de la hanche devraient toujours être hospitalisés sur place et ne pas subir de transport. Utis a insisté sur

DELORME

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les fâcheux effets des déplacements à distance qu’on a imposés à maints ré- 1 séqués américains. Quelle que soit la solidité de l’appareil contentif, il e.st( douteux qu’il puisse maintenir assez bien le membre pour que les mouve- ! ments communiqués à ce dernier ne retentissent pas dans l’article excisé

Les appareils immobilisants des réséqués de la hanche sont les analogues Is* de ceux qu’on emploie chez les blessés traités par la conservation. L’at-i telle de Smith, à laquelle les chirurgiens américains ont eu souvent recours présentait l’avantage très apprécié de laisser à découvert la région de la fesse dans la profondeur de laquelle se développaient presque fatalement des collections purulentes. Les attelles ordinaires, la grande attelle de Desault ou d’Isnard, ont eu et ont encore leurs partisans. Certains se sont contentés de caler le membre avec des sacs remplis de sable déposés contre I les faces externe et interne de la cuisse et de la jambe. Ces sacs s’opposent à la tendance qu’a le membre à se fléchir et à subir un mouvement de rota- I tion en dehors. Les gouttières en zinc ou plâtrées laissant l’article libre et immobilisant bien le bassin nous sembleraient bien préférables. Le plus | grand [nombre des chirurgiens emploie l’extension continue, le membre étant placé en abduction légère.

Les pansements doivent être aussi simples que possible, tout en étant) très antiseptiques. Quand on a utilisé l’incision antérieure et employé une): gouttière postérieure, on a la plaie sous les yeux et le pansement est des j plus faciles h

Résultats. — Examinons maintenant les résultats qu’a fournis jusqu’ici, i au point de vue fonctionnel, la résection de la hanche pratiquée pour des j traumatismes de guerre.

Les documents qui permettent d’étudier à ce point de vue cette opération sont très peu nombreux. Gurlt n’a pu analyser que 15 observations | d’opérés : celle d’un réséqué de Crimée, de neuf opérés américains, de deux réséqués autrichiens de la guerre de 1866, de deux opérés prussiens de la guerre de 1870-71, et d’un français de la même campagne. Le tome III Chirurgical , sur lequel nous comptions pour obtenir de nouveaux éclaircissements sur cette question, n’a pu nous les fournir. Il ne renferme que l’observation nouvelle d’un réséqué opéré à la période secondaire, qui a : guéri, et des renseignements complémentaires sur les blessés dont l’histoire avait été consignée dans la Circulaire n° 2.

Le réséqué de Crimée, l’opéré d’O. Leary, mourut de phtisie, dix ans après l’opération, sans avoir pu marcher autrement qu’en s’aidant de béquilles ou d’une canne. Il n’avait pas repris assez de force pour se tenir sur le membre réséqué. Celui-ci était raccourci de quatre pouces, dévié légèrement en dehors, ses mouvements de rotation limités et douloureux et le genou ankylosé. C’était un résultat bien peu satisfaisant.

Des dix blessés américains, dont on a pu examiner l’état au point de vue fonctionnel, deux avaient été opérés à la période primitive, deux à la période intermédiaire, six à la période secondaire :

Les deux opérés à la période primitive marchaient avec des béquilles, c’était

1. Pour exécuter aisément ces pansements, J. Bckckel, qui emploie les incisions externes place le blessé en travers du lit; le haut du corps jusqu’aux lombes repose sur un matelas, les exti’émités inférieures sont maintenues écartées par un aide. De cette façon, dit il, il est on ne peut plus aisé d’agir sans être gêné, d’appliquer le pansement et de placer les tours de bande destinés à le maintenir.

BLESSURES DE LA HANCHE

un déplorable résultat, malgré l’apparence satisfaisante du membre (fig. 213).

Les résultats obtenus chez les deux blessés réséqués à la période intermédiaire semblent moins défavorables. Le premier présentait un raccourcissement de 3 pouces. La section osseuse avait porté au-dessous de la ligne bitrocliantérienne.ll marchait bien sur la pointe du pied, le talon restant élevé et le genou ankylosé. Le deuxième, dont le membre n’avait pas subi la moindre déviation, ainsi qu’en

Fig. 213.

’ig. 213. Résultat définitif d’uno résection primitive de la hanche pratiquée pour une 'fracture par coup de feu du col fémoral et du grand trochanter. La section osseuse porta au niveau du petit trochanter. Circular, n“ 2, p. 32. — Fig. 214. Résultat d une résection secondaire do la hanche pratiquée pour une fracture par coup de feu du fémur au-dessous do la ligno bitrochantérienne. Circulai', n* 2, p. 50.

J émoigne une photographie, pouvait faire exécuter à la nouvelle articulation tous 3s mouvements de l’ancienne, l’extension, la llexion, l’abduction, même les inouements de rotation. Le fémur était solidement uni à l’os iliaque et cet homme i 'ouvait facilement s’appuyer sur son membre.

Des six réséqués de la période secondaire, quatre incomplètement guéris mar- > baient en s’aidant de béquilles.

Le cinquième, chez lequel on avait pratiqué une ablation de la tête, du col et les trochanters, présentait une articulation mobile avec genou enraidi.il marchait

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

sans soutien et il avait pu, pendant une année, remplir les fonctions de maître de poste. C’était en somme un beau résultat (fig. 214). Enfin le sixième, auquel on avait enlevé le col fémoral, marchait très bien avec une canne et sans appareil. La photographie du membre opéré montre que celui-ci n’avait pas subi la moindre déviation et que le raccourcissement était très léger.

Des cinq réséqués autrichiens, prussiens et français des guerres de 18GG et de 1870-71, qui ont ôté examinés avec soin, deux présentaient, d’après Gurlt un résultat fonctionnel des plus satisfaisants; les trois autres, un bon résultat fonctionnel. Par ce dernier terme, le chirurgien de Berlin désigne i’état d’un blessé qui, pendant de longues heures, peut se tenir sur le membre opéré, qui, au besoin, en s’aidant d’une canne, franchit d’assez grandes distances sans fatigue, et, par le premier, l’état d’un blessé chez lequel les mouvements de la hanche sont actifs, la marche très facile, sans appui, et le raccourcissement peu considérable.

Tout en reconnaissant que les observations que nous venons d’analyser sont trop peu nombreuses pour permettre d’apprécier, avec rigueur, la valeur de la résection de la hanche appliquée aux traumatismes de guerre, on ne peut s’empêcher de remarquer que les résultats de cette opération ont été, en général, assez satisfaisants. Il n’y a pas lieu d’ailleurs de se montrer bien difficile à l’égard d’une opération à laquelle on ne peut opposer que la désarticulation de la hanche. Enfin, il est permis d’espérer qu’en saisissant mieux ses indications, qu’en la réservant aux traumatismes qui ne s’étendent pas au-dessous de la ligne bitrochantérienne, qu’en utilisant, comme procédés, ceux de la méthode sous-périostée, et comme pansements, ceux actuellement en usage, ces résultats s’amélioreront et qu’ils se rapprocheront de ceux qu’on constate à la suite des résections pathologiques. 11 semble démontré que ces résultats sont meilleurs quand la résection est limitée à la tête ou au col; ils sont, au contraire, bien moins satisfaisants quand on a fait porter la section osseuse au-dessous de la ligne bitrochantérienne et des attaches du psoas.

Pour le plus grand nombre des auteurs, la pseudarthrose est la terminaison habituelle de la résection delà hanche. Pour Ollier, au contraire, plus fréquente serait l’ankylose. Faite à une époque assez rapprochée du traumatisme, en suivant la méthode sous-capsulo-périostée, la résection donne le plus souvent une articulation à la fois solide et mobile. C’est le résultat qu’on doit rechercher. On comprend alors l’utilité de la conservation des attaches du muscle psoas. Pratiquée plus tardivement, l'ankylose est plus habituelle. La pseudarthrose active conserve de précieux mouvements, mais, d’après Ollier, l’ankylose serait peut-être préférable en ce sens qu'elle laisse au blessé un membre plus solide et supportant plus longtemps, sans fatigue, le poids du corps. A la longue, la mobilité accrue des articulations sacro-iliaques et vertébrales contribuerait à suppléer celle de la hanche. Ollier a fait remarquer, et nous ne devons pas perdre de vue son conseil, que la marche s’exécute mieux quand le membre réséqué a été maintenu, pendant la durée de la cure, dans une légère abduction.

Le raccourcissement est d’ordinaire minime et ne dépasse pas quelques centimètres, quand on s’est borné à faire la résection de la tête ou du col, et qu’on a conservé soigneusement la gaine périosléo-capsulaire. 11 peut être considérable, quand la section a porté au-dessous de la ligne bitrochantérienne. Ce raccourcissement n’est pas seulement dû à la perte de substance osseuse, à l’ascension du fémur sous l’inlluence de l’action des muscles

BLESSURES DE LA HANCHE

t rochantériens, mais aussi à la propulsion directe du fémur en haut pendant la station et la marche. Faible, il ne gène pas la marche, et celleci s’effectue normalement sans que le blessé ait besoin d’une semelle à talon élevé ; est-il plus considérable, il impose le port d’une chaussure , spéciale, voire d’un support.

Désarticulation coxo-fèmorale. — C’est Larrey qui, à l’armée du Rhin, en 1793, pratiqua la première désarticulation coxo-fémorale pour traumatisme de guerre. En Égypte, il répéta cette opération sur deux blessés; à Wagram, il l’exécuta encore deux fois; il y eut encore recours à Borodino, sans pouvoir obtenir un succès durable. Blandin, par contre, désarticula la hanche à un blessé de Saint-Jean-d’Acre, à deux blessés de Wagram, ù un de Witepsk, Perret, à Worms, suivit les traces de Blandin; ils comptèrent trois succès. De leur côté, les chirurgiens anglais qui, pendant les guerres de l’Empire firent cette opération, furent peu heureux. Des trois opérés de Bronvnrigg (1811), de ceux de S. Coûter (1814), de Cole, d’EaiERY, de Gutiirie (1813), de Blicke, de Brodie, deux désarticulés à la période secondaire seulement survécurent. Le blessé guéri par Guthrie vivait encore en 1840.

Depuis les guerres de l’Empire jusqu’en Crimée, la désarticulation de la hanche ne fut pratiquée que bien rarement par les chirurgiens d’armée et rarissimes furent leurs succès. Bryce guérit un opéré en 1827 ; mais Sédillot, Demme, Arnold, Franche en Pologne, Boux à Paris, en 1830, Letulle, à Anvers, Welz, Ciierubini, en Syrie (1832), Hutin, àConstantine (1833), perdent leurs amputés. Baudens sauve, en 1836, un désarticulé à la période intermédiaire. En 1848, Baudens, Vidal, Roux, Guersant, Robert, RicnET n’apportent à la statistique que des décès. Des sept opérés de la guerre du 'Schleswig (1848-1850), un seul échappe à la mort; enfin Mac Ree, pendant la guerre de Punjaub (1848-1849), relève trois décès sur trois opérés.

Après la guerre de Crimée, on relève un nombre important de cas,

: mais ceux-ci n’atténuent pas l’effrayante mortalité de cette opération. Les ■vingt opérés français succombent, onze en Crimée, huit dans les hôpitaux du Bosphore. Quatorze blessés anglais désarticulés primitivement ont le : même sort, que partagent enfin les huit Russes et les deux Sardes qui su- : bissent la même opération. Après cette campagne, Legouest discute la valeur delà désarticulation de la hanche et, s’appuyant sur l’excessive mortalité des opérations primitives, il propose de limiter ses indications aux cas où le membre est séparé du tronc L

Les faits que Bertuerand signale après la campagne de Kabylie n’atténuent pas ce sombre pronostic. Les trois opérés de cet habile chirurgien • succombent.

Si la guerre d’Italie affirme une fois de plus la gravité des désarticulations primitives, elle apporte, par contre, comme l’a montré J. Boux de Toulon, quelques faits qui atténuent un peu celle des désarticulations 'Secondaires. Quatre opérés sur onze survivent. Ces quatre succès sont I fournis par six désarticulations secondaires. De plus les deux derniers r blessés qui, opérés :’i cette période, ont succombé, ont survécu, le premier,

L Leoouest. De la désarticulation de la hanche au point de vue de la chirurgie d armée f in Mém. Soc. chir., 1857.

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

plus de vingt jours, le second, quatre mois, au traumatisme opératoire.

La guerre d’Amérique apporta elle aussi son enseignement. Elle confirma, par des chiffres imposants, les données acquises par l’expérience des guerres antérieures; de plus, elle démontra que la gravité des désarticulations pratiquées sur des blessés qui ont déjà subi une amputation de la cuisse est moindre que celle des désarticulations secondaires proprement dites. 1

Dans les Circulaires n° 7, n° 2, et dans le Tome 111 Chirurgical, Otis nei s’est pas contenté de relever et de relater les observations des blessés l américains, il a réuni tous les faits publiés en Europe, depuis les guerres de l’Empire jusqu’à celle de 1870-71 inclusivement.

Soixante-six désarticulations de la hanche ont été pratiquées pendant la guerre d’Amérique. Elles comprennent; 25 opérations primitives qui ont, donné 22 morts (88 p. 100); 23 intermédiaires qui toutes ont été suivies de mort (100 p. 100) ; 9 secondaires qui ont fourni 7 décès (77,7 p. 100) ; 9 réamputations, suivies quatre fois de guérison (33,3 p. 100).

La guerre allemande de 1866, la guerre de 1870, et les guerres ultérieures n’ont pas modifié les données qui précèdent. Leurs statistiques *■ ne relèvent guère que des décès1.

Sur 183 désarticulations, faites pendant toute la durée du siècle, pour des traumatismes de guerre, Otis a relevé: 30 morts sur 53 opérations primitives (94,3 p. 100), 29 sur 32 intermédiaires (90,6 p. 100), 26 sur 31 secondaires (83,8 p. 100), 62 sur 66 opérations pratiquées à une période indéterminée (93,8 p. 100).

Indications, contre-indications. — L’expérience des différentes guerres du siècle ayant démontré que les désarticulations primitives étaient d’une excessive gravité, les désarticulations intermédiaires presque fatalement mortelles, et que seules les désarticulations secondaires ou ultérieures donnaient quelques succès, il semblait rationnel de réserver, avec Sédillot et Legouest, cette épouvantable opération pour les cas où le membre est presque complètement séparé du tronc, et il paraissait indiqué d’hésiter le plus possible à pratiquer cette opération si meurtrière, dans les traumatismes qui, par leur gravité, semblaient la réclamer primitivement. Que si l’opération, dans ce dernier cas, pouvait paraître nécessaire à une époque éloignée, il coûtait au chirurgien moins de regrets de la pratiquer, et au blessé moins de risque de la subir. D’ailleurs, tout compte fait, dangers pour dangers, ceux de la temporisation ne pouvaient paraître aussi grands que ceux de l’intervention radicale primitive et intermédiaire. Telle a été la formule qui, jusqu’à nos jours, a guidé la pratique du plus grand nombre des chirurgiens d’armée; c’est celle que nos classiques français ont toujours soutenue.

Beck avait conseillé une conduite un peu différente. Il proposait de traiter d’abord par la conservation les traumatismes même les plus graves de la hanche, d’exclure de parti pris toute opération primitive; puis, les accidents survenant, de recourir d’abord à la résection secondaire et, au besoin, à la désarticulation tardive du membre si la guérison n’avait pu être obtenue par la résection 2.

1. Chenu, après 1870, parle de 23 désarticulations qui ont donné 23 morts, et les 11 cas de Langenbeck et de Deininger se sont également terminés par la mort.

2. C’était la pratique que Neudôrfer avait suivie avec succès en 1859 sur un blessé qui

BLESSURES DE LA HANCHE

Langenbeck, par contre, oubliant trop la gravité des désarticulations, trop peu confiant, d’un autre côté, dans les ressources conservatrices, a [ avancé que, « pour sa part, il avait toujours été convaincu que la désarti- | culation de la hanche devait rester parmi les ressources de la chirurgie | militaire et que si l’on voulait guérir une grande partie des blessés atteints i de plaies graves par armes à feu de la partie antérieure du col et de la diaj physe du fémur, il fallait, dans tous les cas, pratiquer la désarticulation, 1 autant que possible dans les douze ou quarante-huit heures ». Le moment | de la désarticulation primitive était-il écoulé quand on porte secours au | blessé, il propose de recourir il la résection comme unique moyen de le } sauver, quitte à entreprendre la désarticulation, plus tard, quand les circon- , stances sont plus favorables, la résection diaphyso-épiphysaire ou diaphy- : saire étendue ne permettant pas d’obtenir un membre utile. Cette opinion,

: partagée par Otis1, semble trop exclusive et dangereuse à suivre, au moins pour ce qui concerne les lésions de la partie antérieure du col dont le pronostic est bien moins sévère que celui que leur attribue Langenbeck; elle est discutable pour les fractures diaphyso-épiphysaires étendues et très ; comminutives.

Bien que les statistiques que nous venons de reproduire aient été établies d'après des observations recueillies à une époque antérieure aux pratiques de l’antisepsie, il est impossible d’admettre que l’emploi de pansements antiseptiques puisse notablement atténuer la gravité des désarticulations primitives2. Aussi, nous pensons qu’aujourd’hui comme autre- ; fois, les indications de l’opération doivent primitivement rester circonscrites aux cas qui l’indiquent impérieusement, d’autant plus que si l’antisepsie n’a pu modifier la gravité des désarticulations primitives , elle a consi- ! dérablement atténué les dangers de la conservation.

La désarticulation ne paraît indiquée à une époque rapprochée du trau- ’ mutisme que dans les cas suivants :

1° Dans les fractures comminutives de l’extrémité supérieure du fémur avec perte de substance très considérable, effrayante, des parties molles, d’une perte de substance telle que le membre soit presque séparé du tronc;

2° Dans les lésions de l’extrémité supérieure du fémur ou de la racine de la cuisse avec blessure simultanée de la veine et de l’artère fémorales.

Ces indications se présenteront bien rarement, car les premiers traumatismes tendent à devenir de plus en plus exceptionnels et, d’un autre ' côté, les blessés qui sont atteints de lésions simultanées du fémur et des . gros vaisseaux succombent habituellement sur le champ de bataille.

3° Dans les lésions très comminutives du col fémoral ou sous-jacentes

. guérit. Beck la renouvela sur un autre blessé de la guerre de 1870-71. Son blessé fut ■ réséqué quatorze jours après le traumatisme, mais Beck, après la désarticulation, fut obligé de l’abandonner et il succomba un mois après l’opération. Otis a relevé 6 ..observations semblables empruntées à la chirurgie civile. Cinq des six opérés ont guéri.