Christian, Archives de neurotonie

BLESSURES DE LA TETE PAR ARMES DE GUERRE

tensité, après dos contusions simples du crâne, par exemple, sans qu’on puisse admettre, comme on le faisait autrefois, que la violence extérieure ait servi de cause occasionnelle, chez des sujets prédisposés.

On retrouve signalées dans maintes observations : la folie à double forme, la manie aiguë ou chronique , certaines variétés de folie instinctive et par-dessus tout, la démence, terminaison de toutes les formes de folie.

Larrey, dans ses Cliniques, signalait déjà de beaux exemples de lipémanie qui mériteraient d’etre cités. Ses blessés étaient pris d’un délire tranquille avec abattement profond. Inertes et apathiques, à la physionomie morne et hébétée, ils finissaient par tomber dans un état de démence mélancolique.

Un soldat qui avait reçu de nombreux coups de sabre sur la tête, pendant la campagne d’Espagne, se faisait remarquer aux Invalides par son isolement et une tristesse extrême. Quoique jeune, il était inaccessible à tout sujet de distraction; il recherchait la solitude et n’avait jamais pu sympathiser avec aucun soldat de sa division, bien que ceux-ci, gais et généreux comme tous les anciens militaires, fissent tous leurs efforts pour divertir et réjouir cet infortuné. 11 les quittait brusquement, exprimant souvent, avec l’accent de la douleur et les larmes dans les yeux, le désir de terminer sa carrière. Il était sobre et d’un caractère doux et se plaignait souvent de maux de tête. Il finit par se suicider.

Un autre, frappé par un biscaïen sur la partie latérale gauche du frontal, était, ainsi que l’exprimait sa physionomie, insensible à toute sensation agréable ou pénible, et ne paraissait avoir d’intelligence que pour alimenter sa mélancolie...

Parmi les variétés de folie instinctive, la dypsomanie et la folie suicide semblent les plus fréquentes. Larrey, aux remarques duquel on est toujours heureux de se reporter, avait insisté sur ce fait que les suicides chez les invalides atteints de plaies de tête étaient très nombreux. De son côté, Legrand du Saulle avait cru pouvoir déduire de sa longue pratique que la folie suicide était tout particulièrement la conséquence des traumatismes cérébraux. La lecture des observations, surtout celles d'Ons, indique qu’un très grand nombre d’hommes frappés à la tête est poussé, d’une façon irrésistible, à l’abus des boissons alcooliques.

A côté de ces troubles intellectuels très prononcés, on relève sur un grand nombre de blessés des altérations de l’intelligence qui, pour être moins accusées, n’en sont pas moins remarquables. Ces accidents consécutifs se montrent, comme les précédents, plus ou moins longtemps après l’accident, et persistent, sans qu’on puisse les considérer comme prodromiques de la paralysie générale ou d’autres formes d’aliénation mentale. Avec des douleurs de tête tenaces, le blessé accuse de la fatigue à la suite du plus léger travail intellectuel, son pouvoir d’attention est diminue, sa mémoire affaiblie, ses idées peuvent être difficilement rassemblées. Chez d’autres, ce sont surtout des modifications du côté des fonctions affectives qu’on observe. De doux et de réservés qu’ils étaient, ils sont devenus susceptibles, irascibles, violents, soupçonneux, d’une impatience qui dépasse toute borne, ou bien on les trouve inquiets, affairés, agités, tristes, hypocondriaques, déprimés, sensibles à l’excès.

On a, dans ces derniers temps, regardé les lésions des circonvolutions frontales comme causes de ces changements subits de caractère. Klemen- Liéwicz a donné récemment une observation qui semble démonstrative.

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L Pour Wiclt, plus précis, ces modifications dans le caractère se constateraient surtout la suite des altérations de l’écorce des circonvolutions qui reposent sur la voûte orbitaire, près de la ligne médiane, en particulier après les blessures du lobe frontal droit1. Les lésions de la convexité du lobe frontal ne paraissent pas avoir le même résultat.

Le cerveau chez un grand nombre se congestionne avec la plus grande facilité. Le bruit, la lumière vive, la vue d’un objet qui passe rapidement produit divers troubles ; la constipation, la fatigue, l’appréhension, l’exposition à Pair et surtout au soleil déterminent des céphalées intenses.

Michéa a rapporté une observation dans laquelle il est question d'une singulière alteration de la personnalité.

Un blessé frappé à Austerlitz se croyait mort depuis cette bataille. Quand on lui demandait de ses nouvelles, il disait : « Le père Lambert n’est plus, il a été emporté par un boulet de canon. Ce que vous voyez là n’est pas lui, c’est une machine faite à sa ressemblance. » En parlantde lui, il ne disait jamais moi, mais ela.

Un dernier point doit nous arrêter, il est relatif au rôle encore mal étudié, incomplètement éclairci, de l’hystérie dans les troubles consécutifs I aux traumatismes cérébraux. A côté des accidents centraux d’origine hystérique qui se montrent immédiatement ou peu de jours après un léger :hoc reçu sur la tête, et qui ne s’observent que sur des sujets prédisposés, ton peut classer des manifestations plus tardives, qui ne surviennent que >six mois, un an et plus, après le traumatisme cranio-cérébral, chez des nommes qui n’ont pas d’antécédents héréditaires. Ces hystéries sont, en général, graves, elles sont accompagnées d’attaques multipliées, d’héminlégies motrices avec hémianesthésie du côté correspondant à la lésion.

Mesnet a rapporté un bel exemple de somnambulisme d’origine traumatique que nous croyons devoir résumer.

D... est atteint et, en 1870, par une balle qui fracturele pariétal gauche au niveau lie la partie supérieure du sillon deRolando. 11 perd connaissance un quart d’heure après, et ne reprend ses sens qu’à Mayence ; il est transporté dans une ambulance prussienne. Là on constate une hémiplégie. Peu de temps après, apparaissent des j[. .roubles intellectuels se manifestant sous forme de somnambulisme. En 1874, au moment où Mesnet l’étudie, D... n’a cessé d’être somnambule; les troubles de la motilité ont dispar u, mais l’altération de l’intellect persiste avec des perturbations •onsidérables de la sensibilité générale et des sens, pendant les accès de somnambulisme. Les actes auxquels il se livre, pendant ses accès, ne sont que la répétition les actes de la veille, si ce n’est qu’il vole tous les objets qui lui tombent sous la nain et qu’il les cache indifféremment là où il se trouve. Cet état dura plusieurs innées, puis petit à petit, les accès de somnambulisme diminuèrent et disparurent2.

Troubles de la sensibilité et de la motilité. — Douleurs. — Les douleurs le tête constituent une complication très fréquente des traumatismes du :râne et du cerveau, soit qu’elles répondent à un point fixe de la tête, au point frappé, ou qu’elles s’irradient à toute la tête. Permanentes, ou intermittentes à forme névralgique, réveillées ou augmentées par la pression, parfois faibles, plus souvent violentes, ces douleurs sont symptoma-

1. Wblt, Zurich, 1888. Dans huit cas dans lesquels l'autopsie fui faite, le siège de la à-sion était celui indiqué par cet auteur.

2. De l'automatisme de la mémoire et du souvenir. Paris. 1874.

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tiques de lésions diverses, d’une irritation des filets nerveux du cuir chevelu par le tissu de cicatrice, d’une altération d’un os contus ou fracturé, d'une irritation méningée par une esquille déprimée, par un cal exubérant (Larrey). Parfois, elles sont liées à une méningo-encéphalite, à une irritation du cerveau par un corps étranger ou par le tissu de cicatrice qui comble le trajet parcouru par la balle. L’excision de la cicatrice douloureuse, l’évidement, la trépanation, quand on constate au point frappé la persistance d’une fistule, de l’œdème, une dénudation, indices d’une altération osseuse, le relèvement des fragments déprimés d’une fracture esquilleuse, l’ablation d’une esquille détachée de la table interne, la destruction d’adhérences qui unissaient étroitement les méninges et le cerveau à la cicatrice crânienne ont, maintes fois, réussi à calmer ces douleurs. L’intervention chirurgicale est donc souvent indiquée en pareil cas, mais on ne devra y recourir qu’après l’insuccès des moyens médicaux. Quand les douleurs sont liées à une méningo-encéphalite, à la présence d’un corps étranger profond, le chirurgien est réduit à employer des palliatifs médicaux.

Les causes qui provoquent ces douleurs ont assez souvent pour conséquence de déterminer des accidents épileptiformes, de Y épilepsie traumatique. Les convulsions sont tantôt partielles, bornées à quelques muscles des membres, à ceux de la face notamment (épilepsie jacksonnienne : d’autres fois on observe de véritables accès d’épilepsie qui reviennent à des intervalles plus ou moins éloignés. Les convulsions apparaissent d’abord dans la moitié du corps opposée à l’hémisphère irrité, pour envahir l’autre moitié.

Parmi les invalides allemands de la guerre de 1870-71, 138 frappés au crâne accusaient des vertiges périodiques, d’intensité variable, peu de temps après le traumatisme. Beaucoup d’entre eux furent atteints, plus tard, de paroxysmes convulsifs. Bien peu guérirent. Le traumatisme crânien paraît également influencer les psychoses alcooliques, en déterminant des attaques épileptoïdes et des psychopathies semblables à celles qu'on rattache d’ordinaire à l’épilepsie.

Des faits nombreux de guérison encouragent le chirurgien à rechercher, par la trépanation, la cause des accès épileptiformes, quand il est démontré que celle-ci ne réside pas dans l’irritation de filets nerveux périphériques, et qu’il ne s’agit pas d’une hystéro-épilepsie. L'ablation d’une portion osseuse cariée, nécrosée, hyperostosée (Maurice Perrin), d’une esquille irritant la dure-mère ou le cerveau, ont maintes fois suffi à faire cesser les accidents. D. Larrey fit, trente ans après la blessure, disparaître des accès épileptiques presque journaliers, en enlevant une longue esquille implantée dans le cerveau. Lucas-Championnière a fourni plus récemment un exemple semblable d’intervention et de guérison. Depuis lors, de semblables observations se sont multipliées*. Dans ces derniers temps on a poussé l’intervention jusqu’à ses extrêmes limites, et, non contents de fendre la dure-mère, d’exciser la pie-mère malade, des chirurgiens ont enlevé le tissu cicatriciel qui avait comblé la plaie cérébrale (Horsley). Il serait impossible aujourd’hui d'apprécier la valeur exacte de

1. Etciieverria, Du trépan dans l’épilepsie traumatique. ( Arch . g en. médecine, 1818.)

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Il ces opérations hardies. Tout ce qu’on peut dire, c’est qu’elles sont ration- I , nelles. D’après Horsley, les enfoncements très étendus, mais réguliers, du » crâne produisent moins souvent l'épilepsie que renfoncement d’irréguk{ liers fragments ou d'esquilles acérées, irritant la dure-mère. En général, plus la solution de continuité crânienne est circonscrite et comminutive, plus les chances d’épilepsie immédiate ou éloignée sont nombreuses. Une | cause également fréquente de cet accident réside dans la présence, dans la cicatrice, de débris organiques, en particulier de cheveux inversés

Le pronostic de l'épilepsie traumatique est grave; d’ordinaire, les accès <e succèdent à des intervalles de plus en plus rapprochés et le blessé init par présenter d’autres troubles cérébraux plus graves encore auxi. quels il succombe.

Nous n’avons pas à insister sur les paralysies consécutives au traumatisme (hémiplégies, monoplégies, paralysies de la face) qu’on constate très souvent surtout chez les blessés qui ont été atteints dans la zone motrice. Les recherches de Pitres ont démontré que, loin d'être temporaires, les paralysies liées à la destruction localisée de l’écorce étaient permanentes. Avec les troubles de la motilité (paralysies, contractures), on constate souvent des anesthésies localisées ou étendues.

Troubles des organes des sens. — Cette variété de troubles consécutifs a peu fixé l’attention des auteurs. Nous ne parlerons ici que de ceux qui -sont liés à une lésion cérébrale directe et non de ceux qui sont symptomatiques d’une méningo-encépbalite.

Les blessures de la région frontale sont très souvent suivies de troubles ; temporaires ou persistants de la vision. Nous reviendrons sur ce point à k propos des plaies de l’orbite. Ces traumatismes ne sont pas les seuls qui exposent à la cécité. Des observations démontrent, en effet, qu’on observe Mes amblyopies à la suite des contusions, des fractures, des perforations | des régions temporales, pariétales et occipitales. Nous en avons cité quel- |( ques exemples à propos des perforations doubles. Des traumatismes directs ! ■ des nerfs optiques, comme Smith en a cité un bel exemple, des blessures ü indirectes de ces nerfs produites par le mécanisme de la commotion céré- 1 braie, lorsque le choc a accusé ses effets sur la base du cerveau, des plaies (' contuses de l’écorce du lobe occipital, sont très souvent compliqués de t troubles de la vision. Dans ce dernier cas on peut observer de Vhémiopie I homonyme ou de Yamblyopie croisée. La destruction d’une grande partie des lobes occipitaux est incompatible avec la conservation, au moins relative, ? de la vision.

L’anosmie est une conséquence des lésions directes de la base du crâne, |» surtout de celles de la région frontale, mais après les traumatismes de l’étage antérieur ou du segment antérieur de l’étage moyen on l’observe également. On peut enfin la constater après les chocs qui réagissent indi- ! rectement sur les nerfs olfactifs (commotion).

Larrey a cité un bel exemple de perle de l’odorat à la suite d’une fracture du | frontal. Il s’agissait d’un sous-officier blessé en Espagne sur la partie antéro-laté- | raie du front, par un coup de sabre, et chez lequel l’illustre chirurgien dut extraire \ une pièce d’os étendue et des esquilles enfoncées dans le cerveau. Le blessé guérit, mais il perdit l’odorat progressivement et complètement.

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ARMES DE GUERRE

Dans le cas suivant, le traumatisme avait porté sur les parties latérales ï

du crâne au niveau do l’étage moyen :

lin soldat reçut, contre l’oreille droite, un coup de crosse de fusil. Perle im- \ médiate de connaissance, écoulement de sang et de sérosité par l’oreille. Pas de paralysie des membres, mais perte de l’odorat, du goût el surdité. L’odorat et le ; goût reparurent au bout de trois mois; la surdité persista.

Les troubles de l'audition (surdité ou dysaconsie) sont très souvent notés, surtout dans les observations d’hommes qui ont été frappés dans la région temporo-pariétale, soit que le choc (commotion) ait retenti sur la base, que le projectile ou les fragments osseux aient intéressé directement la partie postérieure de la capsule interne et du segment correspondant du pied de la couronne rayonnante, enfin la circonvolution temporale supérieure. : Cuenu, entre autres auteurs, cite un grand nombre de cas de ces surdités, coïncidant ou non avec des paralysies motrices. Les troubles de l’audition s’accompagnent généralement de vertiges, d’étourdissements, de cépha- j lées, dues à une lésion labyrinthique ou à une congestion de l’encéphale, j

Polyurie , diabète. — Bien que Malaval, Fouteau et Larrey aient signalé j des cas de polyurie consécutive à des traumatismes cérébraux, ce n’est qu'à partir des travaux de Claude Bernard qu’on a recherché cette complication et qu’on en a constaté la fréquence relative. Souvent elle disparaît quelque temps après le traumatisme ; d’autres fois elle persiste et. dans certains cas, elle ne se montre que plusieurs mois, parfois même une ou deux ’ années après la blessure. Dans ce dernier cas, c’est plutôt le diabète que la polyurie qu’on observe. On constate cette complication aussi bien à la suite des commotions simples sans fractures qu’après des contusions et des plaies contuses du cerveau. D’après une statistique de Fischer, on l’aurait notée avec une égale fréquence, quel que soit le point du crâne frappé. La quantité de sucre rendue peut être très légère ou atteindre les proportions qu’on observe dans les diabètes médicaux les plus graves. La symptomatologie du diabète traumatique n’otfre rien de spécial; son pronostic est relativement bénin. Au bout de quelques mois, d’une année et plus, la glycosurie cesse. Quant au traitement, il se confond avec celui du traumatisme cérébral1.

Accidents 'pulmonaires. — A la suite des traumatismes du crâne et du cerveau, il peut survenir, dans le poumon opposé à la lésion, diverses altérations telles que la congestion, la pneumonie, l’apoplexie. Rarement ces accidents se montrent à une époque éloignée de l’accident ; le plus souvent, on les constate à une époque rapprochée2.

L’étude des résultats éloignés des blessures du cerveau par armes de

1. Fischer, De la pohjurie el de la glycosurie traumatiques. Union médicale , 1860. Ibid., Du diabète consécutif au traumatisme, in Arch. gën. de médecine, 1862, bibl. étendue.

— Brouardei. f.t Richardière, Du diabète traumatique au point de vue des expertises médico-légales. ( Annales d’hygiène et de médecine légale, 3° série, t. XX, n° 5, 1S88.

2. Bbown-Séquard a remarqué dans scs expériences comparatives sur la mort causée par les blessures du côté droit et du coté gauche de l’encéphale que quand la mort n arrivait pas immédiatement après le traumatisme, le blessé succombait à la pneumonie. ^ Novarre, De quelques lésions pulmonaires consécutives aux traumatismes du crâne, 181 > n° 31.

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çuerre n’a pas permis jusqu’ici, dans les cas où les symptômes étaient tecusés, d'établir un rapport entre ces derniers et les lésions pathologiques. D’un autre coté, ce serait risquer de s’égarer que de pousser l’analogie jusqu’à comparer les processus pathologiques et traumatiques. 1 y a là une lacune à combler. Ce qu’on sait aujourd’hui de la faible dendue du processus inflammatoire qui entoure le canal des plaies l'armes à feu, quelle que soit la nature du tissu frappé, tendrait a priori . resteindre le rôle de l’encéphalite interstitielle et diffuse provoquée par le raumatisme. Par contre, le séjour, dans la pulpe cérébrale, de fragments

■ squilleux de petite dimension, à la suite des perforations de l’une ou des

■ eux parois du crâne, séjour sur l’excessive fréquence duquel nous avons nsisté, contribuerait, dans une très large mesure, à provoquer et à entreonir les processus irritatifs et progressifs de la masse de l’encéphale, /irritation du cerveau et des méninges par les fragments déprimés d’une Facture, par un travail ostéopathique, ont également leur part d’influence, l'exemple suivant, à défaut d’autre, suffirait pour bien faire ressortir le fait:

Un homme est blessé, en 1870, par une balle qui pénètre à la partie supérieure u sillon de Rolando. D’un caractère doux et patient, il devient irascible à l’excès, inn 1875, il est atteint d’accidents épileptiformes. En 1880, Péan après l’accident, aidé par la persistance d’un trajet fistuleux, extrait un fragment de balle et uelques esquilles. Après l’ablation de la cause irritante, Je calme renaît1.

Enfin, dans maints cas, il faut attacher une grande importance à la icatrice cérébrale qui tiraille, irrite les éléments nerveux et joue le rôle •’épine implantée dans la masse nerveuse.

Faire la part de l’influence des causes précitées c’est préciser la nature t les limites de l’intervention du chirurgien.

A la suite des blessures du cervelet , des troubles de l’équilibre et des onctions génésiques (Larrey) peuvent être constatés. Des observations Acentes ont démontré que l’atrophie des organes génitaux et l'absence de ■ ésirs sexuels étaient loin d’être constants.

Les impressions profondes causées par la crainte ou les dangers aux- 1 uels ils ont été exposés, provoquent parfois, longtemps après le combat,

• es affections mentales plus ou moins graves, des conceptions délirantes, la démence, etc. Morel2, entre autres auteurs, rapporte qu’un artilleur, ui, pendant les journées de Juin, avait été exposé à un feu très vif, et qui ' ait resté seul, de tous ses camarades, sur la pièce qu’il servait, tomba -ans une profonde stupeur et resta maniaque. Quelques classiques ont t appelé des faits semblables.

Situation légale des blessés du crâne et du cerveau.

Rentrent dans la 4e classe des infirmités ouvrant des droits à une pension de ïlraite, les blessés qui présentent :

1° Une hémiplégie complète ou une paraplégie complète d’origine traumatique; 2° Une altération grave des fonctions cérébrales (abolition de la mémoire, de