I - enfin le traitement employé
On admet assez communément que les plaies parles armes blanches, en raison de l’accolement plus facile de leurs bords, sont moins souvent mortelles que les plaies par projectiles. La statistique d’Oxis semble affirmer la valeur de cette assertion. La mortalité des premières fut en effet, pendant . la guerre d’Amérique, de o9 p. 100, et celles des secondes de 80 p. 100, pour ■ les blessés soignés dans les ambulances et les hôpitaux. Les plaies par - armes piquantes sont moins graves encore que les blessures par les armes t tranchantes.
Les plaies par armes à feu de l’intestin, en particulier celles de l’intestin -grêle, ont, de tout temps, été considérées comme presque fatalement mor- I telles. Pour nous borner à ces citations, Larrey disait n’avoir observé qu’un exemple de guérison d’une plaie d’intestin grêle, et encore dans ce cas -était-il intervenu! Sédillot assurait que tous les blessés de la campagne de Constantine dont l’abdomen avait été traversé par des projectiles,
1 avaient succombé ; Otis allait jusqu’à avancer, dans le tome II cliirur- -gical, « qu’on pouvait mettre en doute l’existence d’un seul cas authentique de guérison, après les blessures de l’intestin grêle, pendant la guerre d’Amérique; Barnard, dans sa thèse remarquable1, affirmait n’avoir, dans «ses recherches, trouvé que seize cas de guérison de plaies intestinales, encore n’était-il pas avéré, disait-il, que, chez les blessés guéris, l’intestin -grêle ait été atteint? Trélat, résumant l’impression générale sur le pronostic de ces blessures abandonnées à elles-mêmes, attribuait 99 p. 100 de morts aux plaies de l’intestin grêle. traitées par l’expectation ou le traite-
1. Barnard, Des plaies de l'intestin par armes à feu. Thèse de Taris, 1886-87.
BLESSURES
PENETRANTES
DE L’ABDOMEN
ment médical et de 92 à 96 p. 100 pour celles du gros intestin. Enfin, on pouvait se montrer surpris de la faible place que tenaient, dans les rapports de Chenu, les chapitres consacrés aux plaies de l’abdomen1.
Ces affirmations et ces chiffres ne peuvent être acceptés qu’avec réserve, et pour nous bornera cette remarque, on est frappé, en lisant les comptes rendus d’Ons, des exigences qu’il, met à accepter le diagnostic de plaie pénétrante intestinale porté par maints de scs collègues. Les faits colligés par Reclus et scs élèves, ceux que divers chirurgiens ont réunis, dans ces derniers temps, démontrent que les partisans de l’intervention ont exagéré l’effrayante léthalité des plaies intestinales traitées par l’expectation. Comme nous devons revenir sur ce sujet, à propos des indications du traitement, nous n’y insisterons pas’davantage ici.
Les exemples de guérison des blessures du gros intestin sont un peu moins exceptionnels que ceux des traumatismes du petit intestin. Otis, qui se refusait à admettre la guérison des plaies du petit intestin pénétré par une balle, rapporte 41 observations de blessures pénétrantes du gros intestin.
Pour expliquer cette différence pronostique, on a invoqué, avec raison, la disposition anatomique du gros intestin, la présence d’un mésentère à sa partie postérieure, d’où la possibilité de plaies extra-péritonéales, le contact direct de cet intestin avec la paroi, dans les trois quarts de sa circonférence, ce qui facilite l’issue des matières au dehors et prévient leur épanchement, la dureté des excréments qu’il contient, la fixité du viscère, condition favorable pour la production d’adhérences, le maintien du parallélisme de la plaie pariétale et de la plaie viscérale, enfin l’absence de rapports directs avec les gros vaisseaux tels que l’aorte, la veine cave inférieure, les vaisseaux rénaux, mésentériques, iliaques, dont la lésion concomitante assombrit beaucoup le pronostic des plaies du petit intestin. A ces conditions favorables pour la guérison, on oppose la mobilité de l’intestin grêle laquelle favorise la diffusion des liquides septiques qu'il contient, l’action plus dissolvante de ses sucs sur le revêtement séreux du péritoine, et la facilité de l’épanchement stercoral, milieu de culture si favorable pour la pullulation des germes qui provoquent la péritonite.
Parmi les plaies du gros intestin, on constate encore des différences pronostiques. Celles du côlon transverse seraient, d’après Otts, presque aussi graves que celles du petit intestin. Par ordre de gravité, les blessures du cæcum viendraient après celles du côlon transverse, et celles du côlon descendant et de 1 S iliaque seraient un peu moins graves que les autres. Celles du rectum sont les moins sévères. Sur 103 blessés américains qui présentaient des perforations du rectum, 42 survécurent (41 p. 100).
L Les résultats statistiques des guerres françaises ont été différemment appréciés. Sans être nombreux, les cas de guérison spontanée étaient peut-être un peu moins exceptionnels qu’on l’a avancé. Chenu (Crimée), sur 83 blessés atteints de coups de feu pénétrants par balle, relève 9 pensionnés, soit 1 sur 9 et non 1 sur 100. Les blessures produites par les gros projectiles se terminèrent toutes par la mort : 5 blessures par boulet donnèrent 5 morts, 25 par biscaïens, 25 morts. Sur 125 blessés anglais, la statistique du même auteur porte 115 morts et 9 guérisons. En Italie, sur 232 coups de feu de l’abdomen, Chenu, relève 152 morts,- 63 évacués, 17 pensionnés; 10 de ces derniers avaient des plaies pénétrantes.
BLESSURES DE L’INTESTIN
Les caractères des lésions ont aussi une grande importance au point de vue pronostique. Les vastes déchirures produites par les éclats volumineux des obus étaient fatalement mortelles1 et le seraient probablement encore. Peut-être en serait-il de même des coups de feu tirés à très courte distance, surtout si l’intestin était distendu par des matières stercorales au moment du traumatisme. A égalité de diamètre, les lésions que les balles produisent sur l'intestin, comme sur tous les tissus, sont en rapport avec leur vitesse. Les balles de revolver du commerce dont la vitesse est bien plus faible que celle des balles des fusils et des revolvers d’ordonnance doivent, de ce fait, produire des plaies moins se'vères que ces dernières. Reclus, se basant sur les observations publiées et sur les résultats de ses expériences, affirme que les plaies par balles des revolvers du commerce guérissent, sans intervention, dans les deux tiers des cas. Aujourd'hui que le diamètre des balles ides fusils et des revolvers d'ordonnance tend à se rapprocher de celui des balles de revolvers du commerce, les traumatismes des balles actuelles : tendent aussi à se rapprocher, par leurs caractères, le degré de fréquence 3t l’abondance moindre de l’épanchement, des perforations de ees derrières et ne sauraient plus être comparés à ceux des balles anciennes qui, d’après les descriptions et les dessins fournis parOxis, produisaient de arges perforations, des pertes de substance d’un tiers, de moitié supéi fleures à celles que laissent les balles actuelles. Cette condition atténuera, lans une mesure que l’avenir décidera, le pronostic des plaies intestinales, qu’elles soient traitées par l’expectation ou la laparotomie.
Les coups de feu transversaux ou très obliques, qui, plus que les coups lie feu antéro-postérieurs, sont compliqués de perforations multiples, sont K [plus graves que ces derniers. L’épanchement est alors plus abondant et 'excision de l’intestin (plus grave que la suture directe sans entérectomie), st plus souvent nécessaire en pareil cas.
Nous avons parlé de l’influence que l’état de vacuité ou de réplétion de 'intestin, au moment du traumatisme, exerce sur ses blessures. Les expériences récentes de Reclus ont confirmé la portée de l’observation que Malgaigne avait faite à ce sujet.
Il y a lieu enfin de tenir compte, pour le pronostic, des soins accordés îu blessé, que le traitement soit expectant ou actif. Une immobilité absolue le l'intestin, l’absence de tout transport à distance, le refus de toute nourriure et des boissons, dès les premiers jours, l’antisepsie rigoureuse des plaies extérieures par lesquelles l’infection est facile ; une intervention plus hardie ;t plus rapide dans les cas d’hémorrhagies et de péritonite, etc., contribueront, sans nul doute, dans les plaies par nos projectiles, comme dans- les daies par les petites balles communes, à atténuer l’excessive sévérité du 1 pronostic.
1. Ciiesiî, t. II, 1870-71, p. 896, nous fournit un exemple, tout exceptionnel, qui 1 n’atténue pas la valeur de la donnée classique : Un blessé de Woertii guérit avec un mus contre nature considérable du flanc droit. La plaie, au moment où le blessé fut ’etraité, avait encore 8 centimètres de hauteur sur 12 de largeur. Quatre tentatives aites pour obturer cette vaste ouverture, 3 en l’russe et 1 à Montpellier avaient été impuissantes à combler cette grande perte de substance.
La marcha des plaies intestinales est variable; elle est essentiellement liée à la rapidité de l’épanchement, à son abondance et à la réaction péritonéale qu’il provoque. Quand des adhérences préviennent ou limitent cet épanchement, le blessé peut guérir sans accuser d’autres symptômes qu’une douleur localisée plus ou moins vive et persistante ou les signes d’un épanchement circonscrit; dans les conditions opposées, une péritonite aiguë ou subaiguë, étendue ou totale, se développe.
Complications des plaies pénétrantes abdominales en général
ET DES BLESSURES DE l’iNTESTIN EN PARTICULIER.
L’épanchement, la péritonite sont les complications les plus fréquentes des plaies intestinales. La hernie de l’intestin et de l’épiploon sont bien plus rares. Les corps étrangers et l’hémorrhagie sont des complications communes aux plaies de l’intestin et à celles des autres organes de l’abdomen. Nous ne parlerons ici que des premières de ces complications et nous étudierons les hémorrhagies et les épanchements sanguins intra-abdominaux avec les blessures des vaisseaux.
Epanchement des matières contenues dans l’intestin. — En général, quand l’intestin est perforé, son contenu tend à s’épancher dans la cavité abdominale, sans que, contrairement à l’opinion des anciens, la pression exercée par la paroi s’oppose à son issue.
Dans les perforations du petit intestin, outre le chyle, ce sont les matières non digérées, ou des vers intestinaux qui s’échappent; dans les perforations du gros intestin, ce sont des matières stercorales, parfois des lombrics.
L’épanchement s’effectue d’autant plus facilement que la solution de continuité est plus étendue, le contenu de l’intestin plus fluide (petit intestin), la distension de ce dernier plus grande.
Malgaigne a insisté sur l’influence de la vacuité du tube digestif sur la production de l’épanchement. Une perforation de l’estomac ou de la partie supérieure de l’intestin grêle produite sur un blessé à jeun, une perforation du gros intestin faite à un blessé qui, depuis peu, est allé à la selle, peuvent ne pas être suivies d’épanchement l. Or, ces conditions se retrouvent souvent chez les combattants. Les mouvements imprimés au blessé pendant le transfert, ceux qu’il exécute lui-même, enfin les mouvements péristatiques et antipéristaltiques de l’intestin, quand on n’a pas eu soin de les arrêter par l’opium, favorisent l’issue des matières intestinales dans l’abdomen.
Certains regardent l’épanchement comme constant (Parues), alors même que le projectile ou l’arme piquante sont de calibre très réduits. Les expériences faites sur les animaux et les observations fournies par l’homme démontrent, au contraire, que cet épanchement est assez rare quand la plaie ne dépasse pas six à sept millimètres. Cette donnée est très importante à connaître, car les plaies par armes blanches et par petits
