L’A B DOM EN
lions, et Otis, bien avant ces chirurgiens, a figuré celle hernie, trouvée à l’autopsie de blessés américains (fig. 3212).
On a invoqué encore d’autres dispositifs pour rendre compte de l’absence d’un épanchement massif : le défaut de parallélisme des lèvres de la plaie, par suite de l’extrême mobilité de la muqueuse et de l’inégale rétraction des tuniques intestinales; une obliquité du trajet telle que les orifices séreux et muqueux ne se correspondent plus (Berger) ; l’occlusion de la plaie par un bouchon épiploïque. Mais un mode d’oblitération plus important, le plus important même, est fourni par les adhérences précoces de l’anse blessée avec le péritoine pariétal, avec la surface d’un viscère ou plutôt avec les anses intestinales voisines (Dufouart, Jobert, Travers, Parles, Reclus). Or, ces adhérences se produisent avec une rapidité extraordinaire. Abbe pratique une laparotomie cinq heures après le traumatisme, il trouve des adhérences très intimes; Mac Graw, quatorze heures après la blessure, trouve huit perforations obturées par des adhérences. Cinq d’entre elles étaient si bien fermées par l’exsudation qu'on ne put les découvrir que difficilement. Ce chirurgien n’en résèque pas moins quatre pieds d’iléon; son blessé succombe. Baudens admettait que ce travail était déjà bien avancé au bouL de douze heures et que, vingt-quatre heures après la blessure, les membranes étaient assez résistantes pour prévenir un nouvel épanchement. Si l’on en croit des expériences d’EsTOR *, ces processus oblitérateurs préviendraient un épanchement abondant , mais ils seraient incapables d’empêcher la diffusion d’une certaine quantité de matières qu’on retrouve dans la cavité abdominale, quelques heures après le traumatisme, quand on a eu soin de les colorer avant leur ingestion. Mais cette donnée pour importante qu'elle soit , ne saurait faire oublier ce fait que l’observation a démontré, à savoir : que l’abondance des matières stercorales, leur renouvellement, leur écoulement continu ou intermittent, jouent un rôle de premier ordre à côté de leur pouvoir toxique et du pouvoir d’absorption du péritoine1 2.
Quand la plaie intestinale est abandonnée à elle-même, les néo-membranes qui réunissent les anses entre elles sont, à la longue, dissociées pendant les mouvements de l’intestin. Quant à celles qui oblitèrent les perforations, elles disparaissent pour faire place à du tissu fibreux. Celui-ci, ultérieurement, se distingue si peu des tissus voisins qu’il est arrivé, à l’autopsie de blessés morts plusieurs années après le traumatisme, de ne pouvoir reconnaître les points qui répondaient à aux perforations.
1. Estor, Gaz. heb. des sc. mèd. de Montpellier , avril 1891 .
2. Des recherches de Bumm ( Munsch . med. Woch., 1889), il résulte que la péritonite est surtout la conséquence de la pénétration continue des matières fécales dans le péritoine. Quand il ne s’est fait qu’un épanchement d’une laible quantité de matières, il peut y avoir encapsulemcnt. Des observations de Laruelle (La cellule, V, 1889), et de Waterhodse ( Arch . f.palh. und phys., CXIX), il ressort que les bacilles de l’intestin sont surtout nocifs quand ils trouvent pour se développer, dans la cavité abdominale, du sang ou un épanchement stercoral abondant. Des animaux auxquels on injecte, entre autres matières, de' petites quantités d’urine et de sang mélangés a des microbes, ne succombent pas et ne présentent pas de péritonite. Ils meurent rapidement dans les conditions opposées.
BLESSURES DE L’INTESTIN
Hernie de l’intestin et de l'épiploon. — Si la hernie de l’épiploon et de j 'intestin est assez souvent observe'e à la suite des plaies par armes blanches, i die est si exceptionnelle après les coups de feu pénétrants de l’abdomen, ; |u’on en compte les cas. D. Larrey a réduit une anse d’iléon herniée à l ravers l’orifice d’une balle; sur trente plaies pénétrantes par coups de feu, •êunies par Mac Cormac, la hernie traumatique a été observée une fois. I ]e sont là les seuls exemples de hernie intestinale que nous ayons relevés | . la suite de coups de feu.
Si l’intestin est blessé par la balle, on en pratique la suture; si la hernie ■ st constituée par l’épiploon, on l’excise après l’avoir lié.
Traitement chirurgical des plaies pénétrantes de l'abdomen avec per- ■' ovations de l'intestin. — Lorsque l’abdomen est largement ouvert, que intestin blessé soit ou non hernié, l’intervention s’impose; la suture de intestin est trop rationnelle pour ne pas être utilisée dans ce cas. Si épiploon est hernié, et depuis peu, on peut le soumettre à l’action de quides antiseptiques tièdes et le réduire. Certains préfèrent, et nous . onunes du nombre, le réséquer. Si la hernie est moins récente et l’épiioon souillé, on le résèque après avoir placé plusieurs sutures sur le édicule de la hernie. Il est sage, dans ce cas, de laisser le moignon près e la plaie ou dans la plaie.
Quand l’intestin est hernié sans être blessé, on le réduit après l’avoir ésinfecté, à moins que sa vitalité ne soit très compromise, auquel cas n le résèque ou l’on pratique un anus contre nature. S’il a contracté es adhérences, on panse à plat. Il rentre de lui-même peu à peu, dans u cavité abdominale.
La question du traitement dans les plaies pénétrantes intestinales, ne evient délicate qu’autant que le viscère blessé n’a pas franchi les limites ? sa paroi. Dans ces cas, la règle de conduite n’est pas encore fixée d’une con définitive. Les uns sont partisans de l’intervention immédiate systélatique, d’autres, de l’abstention dans tous les cas; certains, enfin, pensent
y ie l’abstention et l’intervention ont chacune leurs indications.
Pour les premiers, et ils sont les plus nombreux, l’épanchement des atières fécales par les perforations intestinales est presque certain; la 1 -ritonite en est la conséquence inévitable, et la mort la suite presque digée de cette dernière. C’est à peine, disent-ils, si on peut citer quelques cernples de guérisons spontanées de plaies de l’intestin grêle, traitées par ■xpeclation. La laparotomie est seule capable de mettre un terme à i ipancheinent, .de prévenir ou de combattre la péritonite en débdrfssant le péritoine des produits septiques qu’il renferme. L’opération est cile, toujours .possible, d’un succès sinon certain, au moins fréquent. En us cas, c’est l’unique chance de salut pour le blessé. Ouvrir le ventre dans ute plaie pénétrante, rouvrir toujours et vite,e st presque la formule de i s partisans exclusifs de l’intervention. Et si l’on argue des difficultés diaîostiques, ils ajoutent : une plaie pénétrante est presque fatalement coiniquée de plaie intestinale, la laparotomie permet de s’en assurer, et si ■tte opération reste exploratrice, elle n’aggrave pas la situation du blessé.
Telle est l’opinion d’un très grand nombre de chirurgiens américains, anglais et de plusieurs membres de la Société de chirurgie, de Cuauvel entre autres. Mais nombre de chirurgiens français attendent, pour agir, un signe local de perforation (tympanisme, issue des gaz à travers les lèvres de la plaie, issue de matières fécales, quelque symptôme de réaction péritonéale).
Aux partisans de l’intervention s’opposent ceux de l’abstention systématique (Verneuil, Tillaux, Düplay), lesquels regardent la laparotomie pratiquée pour une perforation intestinale, comme une intervention délicate, longue, des plus sérieuses ; ces chirurgiens affirment que les perforations intestinales guérissent souvent spontanément, aussi fréquemment qu’après des interventions chirurgicales, et font remarquer que toutes les plaies pénétrantes de l’abdomen ne se compliquent pas de plaie pénétrante de l'intestin.
Certains, parmi lesquels se rangent Reclus et ses élèves Saint-Laurent ( l| et Démétriade, s’abstiennent d’opérer quand il n’y a pas à' accidents. Ils comptent sur les heureux effets d’un traitement médical, préventif de l’épan- it chement, qu’ils emploient avec beaucoup plus de soins que n’en mettaient p à l’utiliser les anciens chirurgiens. A la première menace de péritonite, ils t pratiquent la laparotomie.
L’expérience a démontré que la laparotomie n’a pas réalisé toutes les Ht espérances qu’elle avait fait naître à ses débuts et qu’il y a lieu de tenir jl compte aujourd’hui, plus qu’on ne le faisait il y a quelques années, des réserves des abstentionnistes, qu’on reste partisan de l’intervention ou de ft l’abstention.
Thomas Morton sur 254 cas de laparotomies, faites jusqu’au troisième jour compte : 110 laparotomies pour coups de feu, avec une mortalité de 67, 2 p. 100’ et sur 79 laparotomies pour plaies par armes blanches, une léthalité de 39,2p. 100*. |
La première statistique de Coley donnait 29 guéris et 45 morts, soit plus de 60 p. 100 de léthalité*.
Une deuxième statistique du même auteur réunissant tous les cas opérés, fournit 54 guérisons et 111 morts, soit une mortalité de 67,2 p. 100. 81 plaies du petit intestin n’ont donné que 25 guérisons, soit 67,5 p. 100 de morts;
36 plaies du côlon, 12 guéris, morts : 66 p. 100; 24 plaies de l’estomac, 6 guérisons, morts : 75 p. 100. Enfin le même auteur constate que sur 50 observations b complètes fournissant des indications précises sur les lésions observées, les plaies du petit intestin sans complications d’autres blessures viscérales ont laissé une mortalité de 66 p. 100 et de 90 p. 100 quand d’autres viscères étaient intéressés.
Reclus et Noguès arrivent, de leur côté, à ne trouver, sur 75 opérations, que | 16 guérisons et 57 morts, 78 p. 100.
Si, maintenant, à ces résultats on oppose ceux de l’abstention considérée par les interventionnistes comme fatalement mortelle, on est frappé, avec Reclus, du nombre relativement considérable de guérisons fournies par cette méthode.
Sur 88 cas de plaies pénétrantes abdominales avec lésion de l’intestin, cet auteur relève 66 guérisons et 22 morts.
