COMPLICATIONS COMMUNES AUX PLAIES PÉNÉTRANTES DE L ABDOMEN

Ces complications sont : l 'hémorrhagie intra-abdominale, les corps nngers , la péritonite.

Hémorrhagie. Epanchement de sang intra-abdominal. —

émorrhagie et l’épanchement de sang intra-abdominal constituent un accidents des plus fréquents des plaies pénétrantes de l’abdomen. Le g peut provenir de la blessure des gros troncs artério-veineux, de l’aorte île ses branches, des veines cave, porte, des vaisseaux iliaques, mais ■ mort rapide étant la conséquence presque fatale de l’ouverture de ces «seaux, l’hémorrhagie abdominale provient, chez les blessés qu’on a casion d’observer, des viscères parenchymateux, du foie, de la rate, des ms, et surtout des vaisseaux mésentériques, épiploïques, coliques, gasrues.

Rarement l’hémorrhagie est à la fois externe et interne. Les faibles ensions des perforations faites par nos balles permettent au sang de happer dans la cavité abdominale plutôt que de s’écouler au dehors.

'V l’encontre de ce qu’admettait J.-L. Petit le fils, qui pensait que la ■;sion réciproque des viscères et la résistance opposée par les parois ominales mettaient obstacle à la production d’une hémorrhagie intra- )minale,on sait aujourd’hui que cette pression est insuffisante et que la j'té des tissus que les vaisseaux parcourent, la mobilité de maints organes 'I abdomen, l’absence de l’action coagulante de l’air, l’état de choc qui ' m pagne si souvent les blessures intestinales et qui amène la dilatation* <1 vaisseaux mésentériques constituent des conditions éminemment favori s pour la persistance de l’hémorrhagie. Tous ceux qui ont fait des <1 riencessur les animaux, Parues en particulier, ont constaté que, même f*j s des divisions de vaisseaux artériels ou veineux de très minime impor-

American mcd., Louisville, 1875, t. II, p. 389.

I Bérard, art. Aorte du Dictionnaire, en 30 volumes. Rapprochons des faits prècéun cas de Jecks, Lancet, avril 1890. Il s’agissait d’une perforation incomplète Il »rojecti!e. La balle était restée dans la lumière du vaisseau.

II. Larrey, Histoire de la prise de la citadelle d'Anvers, o. c., et t. I, p. 237.

BLESSURES PENETRANTES DE

lance qui, dans d’autres régions du corps ne donneraient naissance qu’à un écoulement sanguin momentané et insignifiant, la quantité de sang contenue dans l’abdomen est considérable L Cette hémorrhagie constituerait, d’après cet auteur et d’après Mac Cormac, une des causes les plus fréquentes de la mort des blessés qui ont reçu des coups de feu dans l’abdomen. D’après quelques autres chirurgiens, au contraire, la quantité de sang épanché chez les blessés observés dépasserait rarement 500 grammes.

L’épanchement est parfois diffus, souvent il est collecté. A l’époque où l’on se préoccupait de lui donner issue, on admettait avec Petit que, lorsqu’il était peu abondant, il répondait à la plaie, qu’abondant, il se portait vers l’hypogastre, comme l’admettait Garengeot et comme plus tard l’a démontré Velpeau. Plus précis, Malgaigne a montré que les épanchements formés en avant du grand épiploon se collectent en effet dans la région hypogastrique, que ceux formés en arrière se dirigent vers la fosse iliaque droite quand ils se font à droite du mésentère. Le sang est dirigé de ce côté par la disposition même du mésentère qui s’étend obliquement du corps de la seconde vertèbre lombaire jusqu’à la fosse iliaque droite. Les épanchements situés à gauche du mésentère tendent au contraire à se porter vers le petit bassin. Quant aux épanchements confinés dans l’arrière-cavité des épiploons, ils restent circonscrits.

Le sang pur se coagule d’abord, puis sa sérosité se résorbe et ses caillots s’enkystent, mais s’il est mélangé, ce qui arrive souvent, à des matières | stercorales, stomacales, à de la bile, de l’urine, il se produit une péritonite : septique ou une péritonite suppurée partielle ou diffuse.

Les signes des épanchements sanguins même abondants se confondent primitivement avec ceux de la pénétration abdominale; peut-être y aurait-il = lieu de tenir compte d’un sentiment de chaleur dans le ventre éprouvé par || le blessé, et d’un gonflement plus ou moins circonscrit constaté à la pal- i f pation. Au bout de quelques jours, ils provoquent une sensation de pesan- || teur incommode, et par la compression qu’ils exercent sur les viscères creux. . ils déterminent des vomissements, de la constipation, des envies d’uriner |i incessantes, de la dysurie, un sentiment de pesanteur au périnée (BaudenS;. j t Ce sont là des signes peu caractéristiques, à part le dernier 1 2.

En principe, la persistance d’une hémorrhagie abdominale abondante f et dont le diagnostic serait bien assuré, imposerait la laparotomie immé- llj

1. Quand on ouvre l’abdomen après le passage d’une balle, dit Parkes, on trouve sa if cavité remplie par une quantité considérable de sang, quantité qui varie avec la gros- If; seur du vaisseau lésé; mais, quel que soit le volume de ce dernier, cette quantité est ij toujours très considérable.

-■ Astley Cooper nous parle d’une ecchymose étendue le long du cordon jusque b dans le scrotum Celui-ci avait un volume égal à celui d’une hernie. Ce signe futcons- 1 tatè vingt-quatre heures après l’accident.

Pour un certain nombre de chirurgiens, Parkes, Mac Cormac, Coley, Stimsos. Reclus, c’est h l’hémorrhagie qu’il faudrait attribuer les symptômes de schock abdo- 1 minai, 1 affaiblissement du pouls, l’abaissement de la température générale, les tr®u* B blés delà respiration, etc., mais il est démontré que l’action du traumatisme sur les j vaso-moteurs détermine une dilatation si considérable des vaisseaux mésentérique U qu'elle représente une véritable saignée interne. Le diagnostic entre le schock et l'bM morrhagie reste donc toujours en suspens et les signes de l’anémie aiguë se confondent avec ceux du schock d’origine nerveuse. w ! C

COMPLICATIONS COMMUNES A CES BLESSURES

diate, la recherche de l’artère ou de la veine blessée et leur ligature, ou si le sang provenait d’une plaie du foie, delà rate, elle réclamerait la suture de la plaie au catgut perdu, le tamponnement temporaire ou l’incision du rein et de la rate dilacérés. Ce traitement est le plus rationnel et le plus sur. 11 a déjà été maintes fois mis en pratique et avec succès, mais il est à craindre que dans les conditions dans lesquelles nous nous trouvons d’ordinaire, il soit d'une application difficile rarement utilisable et qu’on soit réduit à employer, même ailleurs que dans les premiers échelons sanitaires, les modes de traitement usuels des hémorrhagies internes : la compression énergique du ventre par un bandage étroitement serré, les applications réfrigérantes, le repos absolu du blessé, la ligature des membres à leur racine, les injections d’ergotine, etc., moyens dont l’utilité est sans doute incontestable, la suffisance prouvée pour les hémorrhagies peu abondantes, mais qui ne sauraient mettre sûrement un terme à une hémorrhagie très abondante.

Quand on s’est arrêté à la laparotomie et que l’abdomen a été ouvert par une incision médiane, le siège de la plaie fournit un indice sur la direction dans laquelle on doit poursuivre la recherche du vaisseau blessé. On enlève rapidement les caillots, on éponge le sang liquide, on écarte les ■anses intestinales, et quand on a découvert l’artère ou la veine qui donnent, on porte sur eux une pince, puis un fil de soie. Quand le vaisseau est volumineux ou l’organe blessé très vasculaire, on se hâte de tamponner la cavité avec des éponges ou des linges antiseptiques comptés , puis on retire, les uns après les autres, linges et éponges, et l’on arrive à se rendre compte les points d’où vient le sang. Barro'W conseille de commencer par com- ' primer l’aorte au-dessous du diaphragme.

Lorsque c’est un organe vasculaire qui est blessé, on assure l’hémostase I ide différentes façons : l’arrêt des hémorrhagies du foie est obtenu par un B ^tamponnement avec une compresse de gaze iodoformée dont on fait r ressortir l’extrémité parla plaie abdominale. On procéderait de même pour me plaie étroite de la rate ; mais quand la blessure de cet organe est un peu I étendue, il est rare qu’on ait à intervenir, l’hémorrhagie étant, dans ce I cas, si abondante qu’elle entraîne rapidement la mort du blessé. Les plaies ■ lu hile du rein imposent la néphrectomie. On a conseillé la suture à points < t-'éparés des plaies contuses du foie, de la rate, du rein compliquées d’hémor- * trhagies, on a proposé aussi leur suture, après excision cunéenne, quand files sont trop contuses. L’hémostase est alors obtenue par la compression lu’exercent sur la lumière du vaisseau les surfaces similaires de l’organe i On termine l’opération par la toilette attentive du péritoine.

Quand on n’est pas intervenu primitivement, on abandonne l’épanchement à lui-même. Il est presque inutile d’en rechercher la résolution par compression. L’inflammation du kyste hématique ou même sa persistance f peuvent réclamer une incision suivie de la désinfection du kyste ou son t évacuation simple.

Corps étrangers. — Les corps étrangers de la cavité abdominale ■sont constitués par des projectiles, des esquilles, des lambeaux de vêtement

BLESSURES PENETRANTES DE

L’ABDOMEN

ou des objets contenus dans les poches du blessé. Rappelons que La Roche fit à un soldat l’extraction de vingt napoléons propulsés par une balle, de la poche dans l’abdomen.

Dans le ventre du sergent Sempé, blessé à Metz et observé par Armieux, un éclat d’obus avait enfoncé une boucle de ceinturon. L’intestin et la vessie avaient été intéressés, car il y eut à la fois issue de matières fécales et d’urine pendant huit jours. Cet homme guérit en conservant un engourdissement du membre inférieur droit.

Il est tout exceptionnel de trouver dans le ventre des fragments d’armes blanches de combat.

Nous n’avons pas à insister ici sur les signes qui décèlent la présence de ces corps étrangers : plaie en cul-de-sac (projectile), perforations vestimentaires avec perte de substance à l’orifice d’entrée (fragments de vêtements). La palpation extérieure ne peut servir qu’à reconnaître un corps étranger superficiel ; elle est dangereuse et on s’abstiendra d’y avoir recours quand celui-ci est logé dans la cavité abdominale. L’exploration directe avec une sonde est plus périlleuse encore et, d’ailleurs, elle ne fournit pas de renseignements précis. Si, dans la plupart des cas, le diagnostic du séjour du corps étranger est établi aisément, par contre, on ne peut être, d’ordinaire, fixé sur le siège qu’il occupe, et déterminer s’il s’est arrêté dans les muscles de la paroi, les viscères creux ou pleins, les feuillets de l'épiploon ou du mésentère (Trélat), enfin dans les vertèbres. Les signes même des lésions des organes contenus dans l’abdomen ne peuvent pas fournir d’indications positives, car le corps vulnérant a souvent dépassé les limites de ces organes. Ce n’est qu’au cours d’une laparotomie qu’on peut, de visu, déterminer le lieu qu’ils occupent; encore maints chirurgiens, après une ouverture du ventre et un examen attentif, direct, ne sont-ils pas arrivés à les trouver et à les extraire. La chose est arrivée, entre autres, à Dalton. Nous croyons que l’observation du blessé de Ravaton, qui « sentait parfois sa balle ballotter dans son ventre », est unique. Il est bon d’être prévenu qu’une balle animée d’une très faible vitesse peut se coiffer de vêtements, comme d’un doigt de gant, et que l’ablation de ces derniers débarrasse le blessé du projectile, à l’insu du chirurgien1.

Les dangers provoqués par les corps étrangers arrêtés dans l'abdomen sontmoins liés à leur séjour qu’aux blessures qu’ils ont produites. Leur tolérance est subordonnée à leur degré d’infection (vêtements), a leur siège, à leur régularité, etc. Ils peuvent déterminer une suppuration localisée ou diffuse, une infection péritonéale à marche rapide ou s’enkyster. Les expériences de Bumm ont démontré qu’un corps étranger aseptique ne déterminait qu’une réaction péritonéale localisée qui n’aboutissait qu’à la formation d’adhérences et d’exsudats2. Certains de ces corps, dégagés parles mouvements du blessé ou la suppuration, deviennent mobiles, tombentdans

L Un blessé de Larrey fit exception à la règle. La balle avait entraîné une portion de la chemise et s’en était couverte. Trois mois après, en tirant sur les bords de l’étofTe, on retira la balle. La toile formait un sac de quatre travers de doigts au fond duquel était le projectile.