Lec. ouest, lra édition, p

BLESSURES DES REINS

Des blessés qui guérissent, certains ne conservent aucune infirmité; le lus grand nombre, au contraire, ainsi qu’en témoignent les faits d’ÜTis, ecuse pendant un plus ou moins long temps des douleurs lombaires, une aralysie ou de la faiblesse des extenseurs du tronc; certains marchent ourbés en avant, éprouvent de la difficulté pour se redresser, sont affligés e dvsurie, de cystite, de pyurie. Les fistules sont rares. Otis n’en cite qu’un is et, de son côté, Tuffier n’en a pas relevé d’exemples. Sur 25 blessés uéris, 15 présentaient quelques-uns de ces troubles consécutifs (Otis).

La plaie rénale s’oblitère par un tissu fibreux dense et bien que la supuration soit assez fréquente dans les coups de feu, l’inflammation du tarenchyme, dans les cas non compliqués, dépasse peu les limites du canal e la plaie.

Le traitement des plaies isolées du rein comporte des pratiques qui irient avec la nature du traumatisme, les symptômes et les accidents préntés par le blessé.

Après avoir relevé ce dernier de son état de collapsus, calmé ses douleurs ; ir l’antipyrine plutôt que par la morphine, on désinfectera la région teinte ainsi que la plaie, sans pratiquer d’injection dans le trajet parcouru ir la balle, puis on recouvrira les orifices d’un pansement antiseptique.

L’hémorrhagie, l’infiltration et la rétention d’urine sont, avons-nous t, les principaux accidents qui compliquent les plaies du rein. Un écoumentde sang peu abondant sera arrêté parle tamponnement antiseptique : la plaie joint à la compression du rein, d’avant en arrière, par un dumineux tampon d’ouate (Le Dentu), ou bien par les injections d’ergoîe ou de sulfate de quinine. Il est à peine besoin de rappeler qu’avant i mgager un tampon de gaze iodoformée dans la plaie, il est nécessaire î agrandir celle-ci par un débridement. Contre une hémorrhagie grave, ailleurs rare, on emploiera d’abord les mêmes traitements, au besoin la rature directe. Si le rein était en partie désorganisé et si les moyens | éeédemment indiqués se montraient insuffisants, on pourrait placer des aces hémostatiques sur le pédicule, puis recourir à une néphrectomie ou dresser d’emblée à cette dernière. Tuffier préfère à la néphrectomie .ale la néphrectomie partielle, chaque fois qu’elle est possible.

Pour atteindre la glande blessée on s’adressera à l’incision lombaire si plaie répond aux lombes, et à la laparotomie si le trajet parcouru parla lie est antéro-postérieur.

L’infiltration de l’urine entre les muscles abdominaux ou dans l’atmosère celluleuse du rein n’est à craindre que dans les lésions centrale^, ur la prévenir, Le Dentu conseille de débrider la plaie profondément and, dès les premières heures, on constate l’écoulement d’une certaine antité d’urine. Les foyers purulents auxquels cette infiltration donne issance seront traités par des incisions étendues suivies d’injections propriées.

La rétention d’urine réclame le cathétérisme répété, l’emploi de la ide à demeure. Quand des caillots distendent la vessie, on peut être 'cé de les morceler avec le bec d’une grosse sonde métallique ou de les umer par l’opération de la boutonnière.

BLESSURES PENETRANTES DE L’ABDOMEN

Quand le rein est prolabé, on le réduit si la plaie est récente, si le viscère a conservé sa coloration et sa température, qu il soit ou non blessé; lorsqu’il est blessé, on assure l’hémostase avant la réduction. Que la plaie soit ancienne ou infectée, on pratique l’ablation du viscère. Les fistules, d’ailleurs bien rares, peuvent se tarir d’elles-mêmes. Persistantes, elles I réclament l’occlusion de la plaie extérieure après suture de l’orifice rénal (Tuffier).

Comme LeDentu, nous ne pratiquerions que l’extraction immédiate des projectiles volumineux qui compliquent les plaies des reins. Nous ne tenterions pas celle des balles, d’autant qu’on n’est pas certain qu’elles I ne se soient pas perdues dans d’autres organes ou dans d’autres points de l’abdomen et qu’on risque, par une intervention immédiate, d’ailleurs longue et très délicate, de rappeler une hémorrhagie sérieuse. Une suppuration rénale ou périnéph rétique pourrait, par contre, imposer une recherche ultérieure ; les incisions pratiquées pour donner issue au pus faciliteraient son extraction. Les corps étrangers du rein sont, en effet, mal tolérés, et l’on ne cite que quelques exemples d’enkystement de projectile. Un des plus remarquables nous a été transmis par Simon et Bergmann. Sur un blessé de 1870 qui, six mois après un coup de feu du rein, succombai des complications pleuro-péricardiques, ces- chirurgiens trouvèrent, dans la partie supérieure du rein, un morceau de drap ; une balle était logée dans une capsule fibreuse bien séparée du tissu voisin qui était sain.

Après avoir déterminé des accidents plus ou moins graves, des fragments de vêtements propulsés dans le rein par des balles ont été éliminés par l’urèthre.

Hennen a rapporté l’histoire bien curieuse d’un officier anglais qui, après avoir reçu dans l’hypocondre droit un coup de feu suivi d’un abcès urineux et d'une fistule lombaire, rendit au bout de huit mois, par l’urètbre, un morceau de drap de trois quarts de pouce de long, de la forme et des dimensions d’une crevette, incrusté d’une matière noirâtre très dure. Après cette expulsion, il guérit.

Nous devons à Gutiirie, Demme, Rayer des observations analogues à celles de Hennen.

Contusions. — A la suite de chutes, de chocs violents portés directement J ou indirectement sur la région occupée par le rein, on observe parfois des contusions, des déchirures du rein. Quand la contusion est légère, le rein ne présente qu’une congestion ecchymotique sans déchirure, ou des fissures J de profondeur variable, ne dépassant pas la moitié de l’épaisseur de l’or- ! gane; dans les contusions graves, le parenchyme est profondément dilacéré par des fissures rayonnées, à bords dentelés ; il peut être complètement I rompu transversalement, parfois réduit en bouillie. Dans certains cas, le I bassinet est déchiré, l’uretère séparé du bassinet, les vaisseaux rompus j après leur pénétration dans le parenchyme.

Les déchirures répondent d’ordinaire à la face postérieure du rein, parce que cette face est propulsée contre la dernière côte ou l’apophyse épineuse de la première lombaire; mais ces déchirures occupent aussi son bord i convexe, le hile ou sa face antérieure. Dans un quart des cas, d’après Tui fier, le foie, la rate, seraient contus en même temps que le rein.

BLESSURES DES REINS

Les contusions et déchirures du rein peuvent donner lieu à la plupart • I des symptômes observés à la suite des plaies : douleurs syncopale, irradiée j au testicule, signes généraux des hémorrhagies internes graves et des collai tusions abdominales : nausées, vomissements, collapsus, etc.; puis oligurie,

1 anurie temporaire, hématurie, ecchymose lombaire, enfin hématome périj néphrétique.

L’oligurie et l’anurie produites par le mécanisme que nous avons déjà [ indiqué à propos des plaies n’ont rien de bien caractéristique ; il n’en est j plus de même de l’hématurie, mais celle-ci n’est point constante, et on ne I l’observe pas quand la déchirure est périphérique et peu profonde. Dans î les conditions inverses elle manque rarement. Dès la première miction on il. constate alors l’évacuation d’une certaine quantité de sang plus ou moins i pur. Plus tard l’urine a une coloration brune et des caillots dont la forme j rappelle celle de l’uretère ou du bassinet peuvent se mêler à la partie liquide. L’ecchymose lombaire est un signe tardif. Quant à l’hématome périnéphrétique diffus et peu abondant, il est peu appréciable; abondant il prend un forme globuleuse et. remplit tout le flanc. A l’encontre de l’hématonéphrose qui met plusieurs semaines à atteindre son maximum de développement, son apparition est rapide. Le diagnostic basé surtout sur Ylié- ■ moturie et l’ hématome périnéphrétique peut être des plus faciles; il est obscur quand ces signes manquent.

La contusion du rein grave entraine souvent la mort au bout de quelques ) heures ou de quelques jours, par sidération nerveuse ou anémie traumatique suraiguë. Certains blessés succombent plus tardivement à la néphrite suppurée, au phlegmon périnéphrétique. Les contusions de moyenne intensité se terminent habituellement par la guérison. Se basant sur des expériences faites sur des animaux, Tüffier admet que dans ces cas la réparation se fait avec rapidité.

La statistique d'EDLER accusait une mortalité de 50 p. 100. Tüffier sur 113 contusions du rein non compliquées de lésions d'autres organes, a relevé 60 guérisons, 40 morts, 4 cas inconnus (43 p. 100); sur 55 ruptures compliquées, 7 guérisons et 48 morts (87 p. 100). Grawitz nous donne un chiffre général de*mortalité moins élevé, 35,5 p. 100.

Dans les cas les plus heureux, les symptômes douleur et hématurie disparaissent d’une façon progressive en quelques semaines et la guérison est alors complète. Plus rarement, après une marche favorable, les douleurs reparaissent intolérables et le blessé présente les symptômes d’une colique néphrétique. C’est qu’un caillot s’est engagé dans l’uretère. Enfin le blessé souvent n’arrive à guérison qu’après avoir traversé des complications inflammatoires graves. Pour Tüffier, le phlegmon périnéphrétique et la pyélonéphrite seraient une suite fréquente de la contusion rénale. On l’observerait dans la proportion de 76 p. 100. Les kystes hématiques et T hydronéphrose sont encore des accidents consécutifs de cette contusion.

Relever le blessé de son état de stupeur sans utiliser les boissons cordiales, le transporter avec les plus grandes précautions, assurer le repos du ventre par un bandage de corps et une diète d’aliments et surtout de boissons aussi rigoureuse qu« possible, combattre l’hématurie par les moyens

BLESSURES

PÉNÉTRANTES

DE L’ABDOMEN

communément utilisés pour arrêter les hémorrhagies internes (digitale, ergotine, réfrigérants, etc.) et quand elle persiste d une façon inquiétante, pratiquer l’ablation du rein, prévenir la rétention d’urine par le cathétérisme, enlever par la taille médiane ou sus-pubienne les caillots qui parfois remplissent la vessie, enfin donner, par des incisions lombaires, issue au pus quand les phénomènes généraux et la ponction aspiratrice en auron révélé la présence, telles sont les indications thérapeutiques principales des contusions du rein.

Blessures de l'uretère. — Les blessures des uretères sont si exceptionnelles, qu’elles ne méritent qu’une mention. Le Dentu, qui a réuni dans son Traité les cas publiés, n’a pu en rencontrer que quelques-uns en dehors des traumatismes chirurgicaux1.

Le Fort et Démons ont observé des blessés qui avaient eu un uretère atteint par un coup de couteau.

Chez l’archevêque de Paris, en 1848, une balle qui pénétra la région lombaire intéressa la partie supérieure de l’uretère, tout en produisant d'autres désordres.

Le cas de Hennen est plutôt relatif à une plaie du bassinet qu’à une lésion de l’uretère, enfin, dans celui de Sollier, il est question d’une oblitération urétérale consécutive à une contusion par éclat d’obus, reçue cinq ans auparavant.

Les symptômes auxquels peuvent donner lieu ces blessures sont masqués par ceux des lésions concomitantes. Une hématurie peu abondante, une tumeur urineuse remplissant la fosse iliaque en sont les caractères principaux.

Lorsque le blessé échappe aux premiers accidents, la thérapeutique est bornée à l’ouverture des collections purulentes, dès leur apparition, ou à la greffe du bout supérieur dans une plaie du flanc (Le Dentu). La néphrectomie a, dans le cas de Le Fort, été imposée par une fistule persistante.

Blessures des capsules surrénales . — Nous ne connaissons, en fait de traumatisme des capsules surrénales, que le cas cité par Otis :

Après avoir fracturé la neuvième et la dixième côte, une balle traversa le poumon gauche, le diaphragme et se logea dans la capsule surrénale. Le blessé vécut quatre semaines. L’observation ne nous fournit aucun renseignement clinique capable de nous renseigner sur la symptomatologie de ces blessures, sur lesquelles d’ailleurs il est inutile de nous arrêter, puisqu’elles sont presque toujours compliquées de traumatismes graves des autres viscères abdominaux.

BLESSURES DES GROS VAISSEAUX

Les plaies latérales et les perforations de l’aorte abdominale, de la veine cave inférieure et de leurs branches de bifurcation sont presque fatalement suivis d’une hémorrhagie foudroyante intra-péritonéale et on ne peut citer comme exemples d’une courte survie que les cas suivants :

Billrotii, au cours d’une laparotomie faite pour un traumatisme abdominal, trouva une blessure de l’aorte. Son blessé succomba rapidement.

1. Le Dentu. Affections chirurgicales des reins, 1889, p. 726 et suivantes.

COMPLICATIONS COMMUNES A CES BLESSURES

Hill, sur un malade qui vécut trois heures, constata une division complète de I iorte h

Bindemann observa un blessé qui vécut six jours avec une perforation de part t part de l’aorte, au niveau de la première vertèbre lombaire.

Enfin, sur un homme qui succomba quelques années après avoir reçu un coup r- arme tranchante dans la répion lombaire, Güattani trouva un sac anévrysmal

Int l'ouverture de communication avec l’aorte était placée à la hauteur de la atrice encore visible des téguments 2.

Otis a rapporté quelques exemples de blessures de la veine cave inférieure, ppelons que sur la blessée d’H. Larrey, laquelle survécut quatorze heures, la ne cave était ouverte au niveau de la douzième vertèbre dorsale 3.

A ces rares observations de plaies perforantes nous ne pourrions joindre que elques exemples de contusion de ces gros vaisseaux.