I. — LÉSIONS DES OS DU BASSIN

Nous n’avons pas à nous arrêter aux fractures du bassin produites par les corps contondants ordinaires, à celles constatées à la suite des chutes ou des explosions, et nous nous contenterons de rappeler, à titre de curiosités, quelques exemples de luxation du sacrum produite par des gros projectiles ou leurs éclats. Reeb nous en a fourni un bel exemple que nous avons déjà cité.

Par ordre de fréquence, les balles atteignent l’iléon, le sacrum, le pubis, les ischions, le coccyx. Sur 1 515 traumatismes du bassin, Otis en compte 819 de l’os iliaque, 142 du sacrum, 86 du pubis, 75 des ischions, 17 du coccyx, 376 à siège indéterminé.

Iléon. — Os plat, à structure analogue à celle des os du crâne, l'iléon présente les lésions qu’on observe sur ce dernier. Ge sont des contusions ■ osseuses, produites par un contact tangentiel ou un contact direct de balles qui ont perdu presque toute leur force vive. Ces contusions se' terminent par guérison pure et simple, ostéite, nécrose, périostéo-hyperostose. Ou bien ce sont des fissures isolées d'une table , de la table opposée au contact, des fissures des deux tables , parfois étendues, quand la balle a frappé la portion papÿracée, médiane, de l’iléon; des sillons superficiels, des (jouttières profondes, à bords taillés à pic, des dimensions dia-

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mé traies du projectile, mais très étendues quand le projectile a pris en écharpe une grande longueur d os. Dans ces cas, comine nous 1 avons fait remarquer dans notre chapitre général sur les lésions des os plats (p. 244), la table, en apparence respectée, est divisée en menus éclats sédentaires ou déprimés. Signalons enfin les perforations incomplètes avec séjour, du projectile les perforations des deux labiés et les perforations doubles, de part en part des deux iléons.

Fig. 336.

Lésions diverses de l’iléon, du pubis, de l’ischion, du sacrum et du coccyx produites par des balles de 8mm

à des portées diverses.

a, perforation de l 'iléon par une balle de 8mm, à la portée de 1 000 mètres (orifice de sortie); a\ perforation, à la portée de 500 mètres; ù, perforation de l’épine postéro-supérieure, à 800 mètres (orifice de sortie) ; — h, perforation de l’iléon, à 1 000 mètres (oriüce d’entrée); i, perforation de l’iléon à t 000 mètres (orifice de sortie) ; ;, perforation de l’iléon, par une balle, à la portée de 200 mètres (charge presque^ totale ,

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orifice de sortie; g, échancrure de la branche descendante du pubis (portées, 500 mètres); — c, profonde gouttière transversale du sacrum, par une balle de 8mm, à la portée de 200 mètres; c’, orifice de sortie a travers l’épine iliaque postéro-supérieure; ?i, perforation du sacrum d’avant en arrière, à 1 000 mètres (orifice de sortie); o, orifice de sortie d’une perforation (agrandissement d’un trou de conjugaison, i 000 m., — p , perforation du coccyx (orifice de sortie), 1 000 mètres.

Les perforations incomplètes avec séjour de la balle s’accompagnent de la formation d’un cône esquilleux taillé aux dépens de la table non traversée. Elles sont très rares. Les perforations des deux tables représentent des pertes de substance régulièrement circulaires ou ovalaires, à l’entrée du diamètre du projectile le plus souvent, parfois inférieures ou supérieures à ce diamètre, évasées, moins régulières, plus étendues, esquilleuses a esquilles à la fois adhérentes et libres du côté de la sortie. Quand la per-

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oration siège sur la portion papyracée, l’orifice de sortie est aussi net rjue j 'orifice d’entrée, aussi régulier et de même diamètre (fîg. 336, a , a' h). Ces >erforations sont très nettes, sans fissures surtout quand la balle n’est i mimée que d’une assez faible vitesse (fig. 79, p. 244 et fîg. 336 a, a ’ h) >u d’autres fois, plus rarement, elles sont compliquées de fissures, radiées, irculaires, obliques, au niveau desquelles le périoste est décollé. Le diai îètre des orifices, l’évasement du canal de sortie, le nombre des esquilles ibres ou peu adhérentes, au niveau de l’orifice de sortie, sont proportionnels à la vitesse de la balle, sans être jamais considérables. On ne saurait . j onc sans grande exagération comparer une fracture comminutive de iléon par balle avec une fracture comminutive du même os par les corps ontondants ordinaires. Quand la balle a traversé les deux iléons, l’orifice

Fig. 337.

Fracture de l’os iliaque par un volumineux éclat d'obus (Gillette).

| ans l’os, l’autre continuant le trajet primitif. Otis nous dit que cette Hidsposition fut constate'e sur 17 blessés américains. Cette division sera Hrresque impossible avec les balles actuelles.

Véritables os spongieux, surajoutés au reste de l’iléon, la crête et les moines sont e'chancrées, perforées (fîg. 336, b, c’), le plus souvent sans tissures.

Les éclats de projectiles creux produisent sur l’iléon comme d’ailleurs p ar les autres parties de l’os iliaque des lésions semblables à celles que léterminent les balles, ou, au contraire, des dégâts très étendus, des fracfc ires très comminutives (fig. 337).

Le Pubis, os plutôt spongieux que compact, présente des échancrures ■îl e ses bords, des gouttières profondes, des perforations nettes, à canal i I onique dont la base, esquilleuse, correspond à la deuxième table traver- I üe. Ces gouttières et perforations sont d’ordinaire exemptes de fissures.

'entrée de la deuxième paroi les caractères de l’orifice 'entrée de la première paroi t celui de sortie* ceux de l’orice de sortie de la première •aroi, avec cette différence que ?s deux orifices du deuxième éon sont parfois un peu moins èguliers et un peu plus étendus ue ceux du premier. Comme u crâne, les perforations d’une aroi ou de deux parois sont squilleuses du côté de la ’euxième table traversée.

Les anciens projectiles de lomb mou se divisaient parais au niveau de la première îble traversée, comme sur le |r?âne, et l’un des fragments du rojectile restait fixé contre ou

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Les esquilles libres, courtes et peu nombreuses répondent à l’orifice de sortie (fig. 33G, l, e. g).

Il est rare qu’une balle limite son action au pubis, se borne à le perforer: le plus souvent, elle le traverse et blesse la vessie, transportant dans le tissu cellulaire prévésical ou dans la vessie de petites esquilles libres. Quant aux fragments que le projectile n’a pas directement et complètement détachés, ils restent à proximité de l’orifice de sortie osseux. Avant d’atteindre le pubis, il est habituel que les projectiles pénètrent les organes génitaux.

Otis a rapporté plusieurs cas de séjour de balles dans cette portion de l’os iliaque. Nous avons vu l’inspecteur Gœury en enlever une, non sans quelques difficultés.

Il y a quelques mois a succombé dans notre service un blessé chez lequel une balle de revolver d’ordonnance, après avoir traversé l’abdomen près de l’ombilic, contusionné l’intestin, s’arrêta dans le corps du pubis. Cet homme, après avoir présenté les symptômes d’une perforation consécutive du petit intestin survenue

Balle logée dans la branche horizontale du pubis, ostéite étendue. (Pièce déposée au Musée du Val-de-Gràcc.)

le onzième jour, guérit de sa blessure. Plusieurs années plus tard, il entra à l’hôpital du Val-de-Grâce avec le diagnostic de coxalgie suppurée. La cuisse était en flexion, en abduction et en rotation en dehors ; il y avait du gonflement et un trajet fistuleux au niveau du pli inguino-crural sur le trajet des vaisseaux; un autre abcès dilatait la région de la fesse. L’ouverture de ce dernier nous fit constater : une ostéite étendue de l’ischion, du pourtour de la cavité cotyloïde, l’ouverture large de l’articulation coxo-fémorale, une ostéite proliférante de la tête fémorale et de l’extrémité supérieure du fémur. Ce blessé déjà réduit à l’hecticité lors de son entrée, succomba bientôt et l’autopsie de son bassin montra que tous ce s accidents et lésions constatés pendant la vie étaient liés à la présence de la halle dans le pubis et à l’infection du foyer osseux qui, primitivement, avait communiqué avec la poche d’un abcès stercoral. Comme le montre le dessin de la piece préparée par M. le professeur agrégé Moty (fig. 338), le projectile était encastre dans le corps du pubis. Presque tout l’ilion, le pubis, les surfaces articulaires, l’extrémité supérieure du fémur présentaient les traces d’une ostéite suppuree. proliférante. La perforation de l’intestin avait donné lieu à un trajet fistuleux organisé, des dimensions d’un porte-plume, qui réunissait l’intestin perfore

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■ifice d’entrée de la balle. Consécutivement ce trajet s’était oblitéré à ses deux rémités.

Vaslin d’Angers nous a fourni l’un des exemples les plus remarquables de toléce relative d’un volumineux projectile logé dans l’os iliaque *.

Le nommé Daulière, reçut en Crimée, dans le liane gauche, un coup de feu it l'orifice d’entrée était situé à un travers de doigt au-dessus de la partie venue de la crête iliaque correspondante. Les suites immédiates de cette blese que l'on trouva exempte de corps étranger, se passèrent très simplement, et 1855 à 1870, cet homme ne ressentit aucune souffrance dans le flanc gauche la fosse iliaque correspon-

Ue. En 1870, la cicatrice de ifice d'entrée s’enflamma et .a passage à un débris de ote. Désormais la suppura- : i persista, sans empêcher •lessé de travailler. En 1884, ialpation de l’abdomen perde constater dans la fosse que une tuméfaction dure le trajet des gros vaisox, mais un stylet introduit la fistule ne permettait pas rreconnaitre le corps étran- 1 . Les accidents s’aggravè- :i. Le Dr Vaslin, d’Angers, I rrattachant au séjour proie du projectile, pratiqua B vision de la ligature de ; aque externe et malgré des aerches attentives, ne put a (Découvrir. Ce blessé sucr i iba rapidement. A son au- 'ûe, on trouva et, non sans

a e, un biscaïen de 12 centi- : res de circonférence, pet 200 grammes, logé dans cavité creusée aux dépens I l a fosse iliaque interne, meint 6 centimètres de long, large, 2 1/2 de profon-

gros

Fig. 339.

Biscaïen logé dans l’os iliaque, d’après une pièce déposée au Musée du Val-de-Gràcc, par M. Vaslin (d’Angers).

vaisseaux, le muscle iliaque et un lissu fibreux L’os iliaque, au niveau de cette cavité, avait quintuplé d’épaisseur

r, recouvert par les épais.

|i 'Ze projectile, malgré son volume, avait donc été relativement toléré pendant ■ ite ans.

•• 'Ces deux observations, avec bien d’autres, serviraient, au besoin, à f Montrer quelles difficultés on peut éprouver pour la recherche et l’cx- £ ction des corps étrangers logés dans les fosses iliaques. Ceux qui séjour- > t dans la cavité du petit bassin seraient d’un diagnostic très difficile, 9 >sque impossible.

L’Ischion, apophyse spongieuse, présente le plus souvent des échanres, des gouttières, des perforations nettes (fig. 336, /’, ni). On a vu cctto

Vaslin d’Angers, l*r Congrès de chirurgie, p. 2G5.

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apophyse séparée à sa base à la suite d’une perforation très comminutive et les muscles qui s’insèrent sur elle l’attirer en bas (Dupuytren).

Neudorfer, vingt ans après le traumatisme, a enlevé une balle arrêtée dans l’ischion.

Stromeyer qui avait assombri le pronostic de toutes les fractures du pelvis, regardait à tort celles de l’ischion comme très graves. Rarement cette apophyse est atteinte isolément; le plus souvent le rectum, le fémur, sont simultanément lésés.

Sacrum. — Le sacrum se rapproche des vertèbres par sa constitution, aussi présente-t-il les mêmes traumatismes qu’elles, des lésions le plus souvent limitées en raison de sa nature spongieuse (fig. 33G, c, n, o), des échancrures, des perforations incomplètes avec séjour delà balle (Desport, Legoüest, Otis, Hutin, Jobert, Beck, Socin) ou des perforations complètes sans fissures étendues. Cet os peut être frappé isolément par une balle qui l’atteint en arrière ou sur les côtés, mais sa blessure est d’ordinaire compliquée d’une pénétration pelvienne, d’une perforation ve'sico-rectale quand il est atteint d’avant en arrière.

Ces complications ne sont pas les seules que les fractures du sacrum présentent. Quand le projectile atteint le tiers supérieur de la hauteur de cet os, il peut, sur la ligne médiane, ouvrir le canal rachidien. Quand il l’atteint à proximité des trous de conjugaison, il entame ou dilacère les gros troncs nerveux du plexus sacré et peut échancrer ou ouvrir les vaisseaux iliaques internes.

La complication de la blessure du rectum ne serait pas très grave, si on en croit Otis qui, sur 9 cas, a compté 8 guérisons.

Le Coccyx est entamé, perforé (fig. 336, p. 826) ou abrasé par une balle; Purmann, Andouillé, Baudens, Otis. Larrey l’a vu abrasé par un gros projectile, ainsi que les parties molles du périné.

Il est le plus souvent intéressé dans les coups de feu perforants du bassin, à trajet antéro-postérieur ou postéro-antérieur.

La situation superficielle de la crête iliaque, du pubis, de l’ischion, du sacrum permettra le plus souvent de reconnaître directement les caractères de leurs lésions que la direction du trajet faisait déjà pressentir. Le toucher rectal, dans les traumatismes ischio-sacrés, fournira parfois des renseignements utiles. La direction de la plaie,' les signes des pénétrations vésico-rectales permettront d’affirmer une perforation de l’iléon.

Il suffit de jeter un coup d’œil sur la figure 336, représentant un bassin percé de vingt trous de perforation (dont quelques-uns ont été produits par des balles de 8"im animées d’une très grande vitesse) pour se convaincre de l’inutilité de la contention d’un bassin traversé par une balle. La résistance de celui que nous avions ainsi perforé n’était en aucune façon diminuée. .11 serait donc irrationnel d’imposer à un blessé présentant un de ces traumatismes que nous venons d’étudier, une immobilité plus ou moins prolongée dans un appareil. Sous ce point de vue comme sous bien d’autres, on

iis

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| L saurait comparer les fractures communes du bassin avec les le'sions que [ balles produisent sur la ceinture pelvienne. La fracture représentée par kljgure 337 est une des plus graves que puisse produire un volumineux 1 it d’obus, et cependant, même dans ce cas limite, extrême, la conti- , té du bassin n’avait pas été interrompue. Nos anciens classiques qui ervaient des traumatismes plus graves que ceux que nous constatons, it d’ailleurs jamais senti la nécessité de décrire des appareils contentifs

r les fractures du bassin par les armes de guerre.

[1 est sans intérêt de rappeler que la gravité des traumatismes du bassin t autrefois considérable, qu’elle oscillait, d’après Otis , entre 25 p. 100 r l’iléon, et 50 p. 100 pour le pubis, que les blessures de l’ischion ient fourni 42 p. 100 de morts et celles du sacrum, 43, G p. 100. Ces lîïres expriment surtout la léthalité des graves lésions concomitantes.

cellulites pelviennes que les chirurgiens rattachent au traumatisme •eux sont plus directement liées à l’ouverture d’un organe pelvien. Par 'S-mêmes les lésions du bassin sont peu dangereuses, quoi qu’en ait dit omeyer. C’était l’opinion de Percy, et les faits de IIannover et d’Ons,

• i anciens, en avaient déjà démontré la valeur avant les pratiques antitiques.

Dans la majorité des cas, il nous paraîtrait inutile et téméraire d’aller nédiatement à la recherche des petites esquilles libres fournies par les lu bassin ainsi qu’à la recherche des balles, d’autant qu’il est difficile i déterminer le siège 1 . Nous ferons exception pour les cas dans lesls le trajet est court, plutôt excentrique que pénétrant. Par contre il indiqué d’ouvrir au plus tôt les collections purulentes développées au iau des foyers esquilleux infectés. S’il est aisé d’atteindre les supplions produites autour de l’ischion et celles qui répondent à la face térieure du sacrum, il est plus délicat de pénétrer jusqu’aux autres. |[ endant, en décollant les tissus en avant du coccyx, on atteindrait celles ées au niveau de la face antérieure du sacrum, et l’on donnerait libre e aux suppurations de la fosse iliaque, sous-jacentes au muscle iliaque» une incision inguinale ou par une incision fessière suivie de l’agrani|-îement(à la tricoise ou au trépan), de l’ouverture faite par le protile.

Le Dran et après lui Percy et Baudens ont conseillé de trépaner l‘os que ou d’agrandir à la gouge sa perforation dans le cas où une balle serait arrêtée à faible distance de l’ouverture osseuse. Le conseil est à

vre.

Des ostéites persistantes ou des nécroses étendues peuvent, à une époque érieure, réclamer des opérations non réglées. Des faits récents d’ablation s étendue du sacrum, du pubis, de l’os iliaque, l’ablation même totale ce dernier os faite par Kociier de Berne, pour des affections patholo- ;ues, nous indiquent quelle limite on peut atteindre dans ces intervenns, jusqu’où peuvent s’étendre les sacrifices nécessaires.

L Sur 82 interventions osseuses, Otis ne relève que 8 extractions primitives il’es-

Ues.

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