CORPS ETRANGERS

l'injection sera lentement poussée dans une veine du pli du coude (50 centimètres cubes par seconde, au maximum) jusqu’à ce que la pression sanguine se relève d'une façon durable.

Ces injections ont été faites par la méthode sous-cutanée avec les mêmes résultats. Landerer a mêlé de l’eau sucrée (3 p. 100 de sucre) à de l’eau salée au titre indiqué.

En somme, la transfusion du sang humain reste toujours le moyen le plus sûrement efficace de relever un blessé d'un état d’anémie traumatique grave ; à son défaut, la transfusion de sang défibriné est une ressource précieuse et de plus de valeur que celles que nous venons de passer en revue.

Corps étrangers. — Nous ne reviendrons pas sur notre étude générale des corps étrangers (t. I, p. 55:2), sur les caractères de la fragmentation et de la déformation des nouveaux projectiles (t. 11, p. 93), et les conditions de leur séjour. Nous nous bornerons ici à retenir quelques données de détail relatives aux corps étrangers vestimentaires, à parler de certaines questions de tolérance, de diagnostic, enfin nous décrirons une nouvelle pince extractive.

Dans notre article général sur les corps étrangers, et au chapitre que nous avons consacré aux fractures (t. II, p. 106) il a été question d’un semis de filaments de vêtement qui, dansles expériences de tir cadavériques, tapisse le trajet parcouru par la balle. Nous avons, depuis, relevé le même fait sur les blessés de Fourmies, frappés à très courte distance, par des balles animées d’une vitesse maximum. Les orifices d’entrée qui suppurèrent fournirent, pendant plusieurs semaines, mais surtout vers la fin de la première semaine, des filaments de toile bleue de coton, reconnaissables à l’œil. Chez l’un de ces blessés, quelques jours après le traumatisme, à la période la plus active de la suppuration, un de nos confrères civils fut frappé d’une coloration bleu foncé du pus, dont il n’avait pas soupçonné l’origine et qui ne pouvait être rattachée à la présence du bacille pyocyanique. Certains de ces filaments, emprisonnés par les bourgeons charnus, furent reconnus encore dans l’épaisseur du tissu de cicatrice qui obturait les orifices d’entrée. Il ne nous semble pas douteux que ces fragments de vêtements de travail, souillés comme le sont ceux du soldat, n’aient contribué à provoquer la suppuration des plaies de certains de ces blessés. On est aujourd’hui bien fixé sur cette condition d’intolérance des corps étrangers vestimentaires, que les anciens chirurgiens n’avaient pas entrevue et avec laquelle nous aurons désormais à compter. C’est à l’infection de ces parcelles de vêtement qu’est due la suppuration qu’ils déterminent si communément.

Pour s'observer plus souvent avec cette variété de corps étranger, cette infection ne leur est pas spéciale, et, des fragments d’obus, des halles qui ont ricoché sur le sol, et qui, à son contact, se sont déformées et se sont chargées de ferre; les pierres et les plâtras, peuvent aussi donner lieu à des phénomènes suppuratifs ou septiques sur la pathogénie desquels les recherches bactériologiques récentes nous ont fixé.

On s’est attaché à démontrer que la balle actuelle, en pénétrant les

lOOi

ADDENDAS.

tissus est stérilisée par la chaleur des gaz de la poudre. Cette donnée ne saurait être rappelée qu’à propos des blessures des régions découvertes (face, mains), car pour les autres régions couvertes, la balle en traversant les vêtements, détache et propulse des fragments dont le degré de septicité est variable, mais le plus souvent réel.

11 est un dernier point sur lequel nous désirons encore nous arrêter relativement à l’intolérance des corps étrangers métalliques. Jusqu’ici, on a recherché surtout la raison de leur intolérance possible dans leur volume, l’état plus ou moins régulier de leur surface, leur infection, etc. Il nous semble qu’on n’a peut-être pas assez tenu compte de l’état des tissus du blessé. L’observation montre journellement des différences frappantes dans la façon dont des fils à suture superficiels, aseptiques, sont tolérés. Chez certains, ils ne déterminent pas la moindre ulcération et semblent, par leur adhérence, faire corps avec les parties qu’ils ont servi à fixer; chez d’autres, au contraire, ils s’entourent d’ulcérations linéaires ou circulaires. 11 n’est pas inadmissible que cette différence ne se retrouve pour les tissus profonds, en présence surtout de corps étrangers moins réguliers que ne le sont des fils.

Le diagnostic des corps étrangers ne s’est guère enrichi de données nouvelles. L’usage de plus en plus multiplié du téléphone, l’a fait recommander après Bell (Girdner, Hughes) ; certains ont repris le procédé de Fontan et Favre et ont conseillé d’utiliser les indications de l’aiguille du galvanomètre (Van Langagg, Vansant) ; le médecin-major Annequin aproposé de remplacer le trembleur de Trouvé par la pile à trembleur de Gaiffe ; M. Viguier a imaginé un trembleur Trouvé de dimensions supérieures, à action moins irrégulière et plus bruyante. Tous ces procédés ne peuvent guère servir, comme nous l’avons dit, que pour une recherche ultérieure.

Dans des plaies aussi étroites que celles que produisent les balles actuelles, la recherche des corps étrangers est impossible avec le doigt et la sonde de femme. La sonde cannelée seule pourrait être utilisée, mais elle sera arrêtée le plus souvent par les cloisons aponévrotiques. Cette condition, à défaut de beaucoup d’autres, limiterait les indications de la recherche des balles actuelles logées dans les parties molles.

Des indications, en apparence ou en réalité contradictoires, ont été lournies sur la fragmentation des balles actuelles. Il est démontré que les balles à enveloppe d’acier (Allemagne, Autriche, etc.) se fragmentent et se déforment moins que les balles à enveloppe de maillechort (France) et surtout que les balles à enveloppe de cuivre. Il suffit de la faible vitesse d arrivée qu elle possède à 1 200 mètres et d’un impact contre une cible très résistante pour faire éclater une balle modèle 1886 (Journée).

Les déformations que nous avons étudiées avec notre collègue Chavasse. eu 1888, ont été retrouvées par Bruns dans ses expériences : refoulement direct de la tête dans les perforations diaphysaires, refoulement latéral dans b > lésions tangentielles, déchirure de la chemise à la base du champignon, séparation de la balle et de la chemise, fragmentation du noyau et de la chemise. Cet auteur a observé, comme nous, que c’était avec les vitesses les I» ns considérables (0 mètre à 400 mètres), c’est-à-dire lorsque la lutte entre

sont le extrac-

TETANOS.

la puissance et la résistance est la plus vive, que ces déformations plus accusées.

Les projectiles à enveloppe peuvent être extraits par les pinces tives ordinaires, de même que les fragments de leur enveloppe. Cependant, quand le projectile est intact, les pinces dérapent souvent parce qu’elles ne saisissent la balle que sur une portion très circonscrite de sa circonférence et que la dureté de l’enveloppe ne permet pas aux mors de l’instrument de la pénétrer, comme la surface d’un noyau de plomb mou. Ces difficultés éprouvées dans quelques expériences, nous ont engagé à proposer une pince dont les mors longs de 30 millimètres, cylindriquement excavés, présentent des rainures profondes (fig. 397). Saisies suivant leur plus grand diamètre, les balles actuelles s’adaptent exactement à la cavité des mors. Que si le projectile, pris obliquement ou transversale-, ment, rencontrait de la part des tissus une certaine résistance qui tendrait à le faire glisser sur les bords de la pince et à s’échapper, les bords présentent deux dépressions symétriques dans lesquelles la balle, en glissant, vient s’encastrer.

Nous avons reporté l’articulation de l’instrument vers son milieu pour diminuer l’écartement de ses -branches terminales lorsqu’il est profondément enfoncé.

Tétanos. — Depuis l’impression de notre Tome 1 dans lequel nous avons étudié cette complication, son étiologie et sa pathogénie ont été éclairées d’un jour tout nouveau,

.grâce à des recherches bactériologiques et cliniques multipliées; la forme céphalique a conquis, chez nous, une place à part, enfin bien des tentatives thérapeutiques onl 'été poursuivies.

Nous avons à résumer ces connaissances nouvelles.

Le tétanos céphalique résulte d’une blessure de la face ou de la tête, en particulier d’une plaie du rebord orbitaire. 11 se caractérise par des contractures qui débutent ordinairement dans les muscles masticateurs du -ôté blessé. Ces contractures s’étendent à l’autre côté, gagnent la nuque et restent circonscrites ou se généralisent. Des troubles de déglutition et

Fto. 397.

Pince extractive de l’auteur.

ADÜENDAS.

une hémiplégie faciale du côté correspondant à la plaie, coexistent avec les contractures. Celte hémiplégie est caractéristique de cette forme de tétanos. Exceptionnellement on la constate du côté opposé à la plaie. Cette forme peut présenter une marche aigue ou chronique. D’après la statistique d’ÀLBERT. le pronostic du tétanos céphalique serait un peu moins sévère que celui du tétanos ordinaire '.

Etiologie. Pathogénie. — Le tétanos est une maladie infectieuse, causée par un bacille spécial ou plutôt une intoxication déterminée par une toxine de ce bacille. Découvert par Nicolaïer (1884) dans le pus d’animaux chez lesquels il provoquait le tétanos en leur inoculant des parcelles de terre, retrouvé parfiosENBACH dans la plaie d’un homme mort du tétanos, isolé dans des cultures pures par Kitasato, le bacille du tétanos se présente sous l’aspect d’un bâtonnet offrant à l’une de ses extrémités un renflement sphérique dû à la présence d’une spore. La forme du bâtonnet sporifère est celle d’une épingle, d’une baguette de tambour. On le trouve le plus souvent dans la plaie, accompagné d’autres microbes, mais seulement dans cette plaie ou dans les parties voisines ; on ne le rencontre ni dans les viscères, ni dans le sang, ni dans les centres nerveux. Le bacille de Nicolaïer est anaérobie ; il végète rapidement à la température du corps; ses spores résistent pendant plusieurs heures à une température de 80 degrés, pendant plus de dix heures à l’acide phénique à 5 p. 100 et de trois heures à l’action du sublimé au 1/1000, mais elles sont tuées après cinq minutes de chauffage dans la vapeur à 100 degrés. Ces spores comptent parmi les plus résistantes.

L’agent pathogène n’a qu’une action indirecte. Injecté à l’état pur, à doses massives, il ne produit pas le tétanos. L’agent nocif est une toxine que secrète le bacille. En filtrant sur porcelaine les bouillons de culture, on obtient un liquide dépourvu de microbes dont l’action tétanisante est cependant semblable à celle de la culture complète. La toxine agit en quantité infinitésimale; elle semble avoir une action élective sur la moelle (Vaillard et Vincent), ou sur les nerfs périphériques (Autokratow).

Gomme l’avaient bien remarqué les anciens, et en particulier Larrey, les contractures que provoque la toxine tétanique sont primitivement locales ; elles répondent à la région inoculée. C’est ainsi que l’emprosthotonos survient spécialement à la suite des plaies occupant la face antérieure du tronc, 1 opisthotonos après les lésions dorsales, le pleurosthotonos

a la suite des plaies latérales, le tétanos céphalique après les plaies de tête.

Il résulte des recherches expérimentales, en particulier de celles de MM. Ciiantemesse et \ idal, de MM. Vincent et Vaillard, que les bacilles et les spores de cultures pures, inoculées, sont rapidement détruites par les phagocytes. Mais si on paralyse l’action de ces derniers par un agent chimique, une solution d acide lactique, par exemple, si on pratique l’injection dans

sur 10 Pianos ccphalirn "ose, Thèse de Lyon, 1890.

TETANOS.

une région contusionnée, au centre d’un foyer hémorragique, siaux bacilles tétaniques sont mêlés d’autres bacilles vulgaires de la suppuration, conditions dans lesquelles l'action des phagocytes est entravée ou accaparée par la destruction de ces bacilles vulgaires, les bacilles tétaniques germent et les animaux sont atteints du tétanos. Le microbe du tétanos n’agit donc qu’avec l’aide d’autres microbes.

La bacille tétanique se trouve dans la terre, en particulier, dans celle des rues, des chemins (Nicolaïer). L’origine tellurique est mise aujourd’hui hors de doute et l'origine équine, si chaudement défendue par Verneuil, n’est qu'un des modes rares de la première. Le bacille tétanique ingéré avec le fourrage, inaltéré par les sucs digestifs, se retrouve dans le fumier avec toute sa virulence.

Cette genèse admise, on comprend que le tétanos se montre parfois «‘liez les cavaliers, chez les blessés frappés par des éclats d’obus percutants qui, au contact du sol, se sont chargés de terre, qu’on l’observe à la suite des coups de feu par balles, lorsque celles-ci traversent des vêtements souillés de terre; on comprend que le seul contact de ces vêtements avec les plaies, que la pratique des pansements effectués sur des blessés couchés sur le sol, le siège des plaies au niveau des extrémités terminales des doigts, des orteils, etc., constituent des conditions éminemment favorables à son apparition. L’action du froid, si souvent invoquée, joue un rôle secondaire et encore mal défini, mais qui paraît admissible.

Des notions nouvelles sur l’étiologie du tétanos découlent quelques mesures prophylactiques importantes; d’un autre côté, les recherches bactériologiques ont inspiré plusieurs modes de traitement que nous allons indiquer, mais qu'il serait prématuré de préconiser ou de rejeter.

Le tétanos est devenu exceptionnel dans les services de chirurgie depuis l’emploi des méthodes antiseptiques; il peut et doit en être de même dans la pratique opératoire de la chirurgie de guerre, par l'éloignement de tout contage. Dans les plaies non chirurgicales, le nettoyage attentif des plaies et des régions voisines, leur lavage lorsqu’on les suppose souillées par de la terre, leur contact avec des solutions antiseptiques concentrées qui en détruisant les microbes de la suppuration permettent aux phagocytes d’atténuer ou de détruire le bacille tétanique, l’emploi de l’iodoforme Sormani), la protection des plaies par des pansements très occlusifs; les pansements effectués non plus sur des blessés couchés sur le sol. comme les pratiquaient communément les anciens chirurgiens d’armée, ou sur les planchers dont la poussière inoculée produit le tétanos (Vidal et Cuantemesse), mais à distance du sol, sur une table, contribueront, sans nul doute, à prévenir l’apparition du tétanos sur un grand nombre de blessés.

Dans les cas de tétanos déclaré, il semble indiqué de détruire le bacille pour l’empêcher de continuer la sécrétion de sa toxine. Mais, dans les cas aigus, dès l’apparition des premiers symptômes, il est trop tard pour agir, et on ne peut songer à obtenir ce résultat que dans les tétanos chroniques.

La cautérisation au thermo-cautère ou au fer rouge, l’excision de la

ADDENDAS.

plaie (Renvers), l’amputation du segment de membre blessé, le curage de la plaie (Delorme), sont les meilleurs moyens de détruire le bacille ; mais pour réussir, il faut aller vite. La cautérisation avec les acides, 1 attouebe* ment à l’iode, les pansements humides avec les solutions antiseptiques concentrées : eau phéniquée 5 p. 100, sublimé 1/1000, sont peu efficaces, puisque, in vitro, ces topiques n’altèrent qu’à la longue la vitalité des spores.

On a songé à détruire la toxine. Behring et Kitasato, après avoir découvert que le sérum du sang des animaux immunisés contre le tétanos, jouit d’un véritable pouvoir antitétanique, ont employé ce sérum non seulement comme moyen préventif, mais comme agent curatif (antitoxine). A côté de cas de guérison, l’antitoxine compte ses revers; aussi, malgré les résultats expérimentaux, faut-il encore se garder d’en apprécier la valeur. Yaillard et Roux, sur deux malades de Dieulafoy, malgré des injections sous-cutanées de doses relativement considérables de sang défibriné de lapins immunisés, n’ont pu arrêter l’évolution du tétanos, et ce dernier auteur a montré expérimentalement que le sérum de l’animal vacciné contre le tétanos, constitue un milieu de culture où le bacille élabore un poison d’une grande activité.

L’injection d’un mélange d’extrait de thymus et de culture tétanique (Brieger et Kitasato), de toxine atténuée par la chaleur ou l’iode (Roux), la vaccination par des quantités progressivement croissantes de culture tétanique additionnée d’acide lactique, l’injection d’antitoxine de Tizzoni (poudre soluble extraite du sérum de chiens ou de lapins immunisés), toutes ces méthodes n’ont pas fourni des résultats sûrement efficaces. Nous pourrions en dire autant des injections sous-cutanées de solution de sublimé au 1/1000' d’acide phénique (Bacelli), etc. D’ailleurs l’insuffisance de ces agents, in vitro, doit leur faire accorder peu de confiance.

Les recherches nouvelles semblent démontrer que la névrotomie favorise plutôt l’infection tétanique qu’elle ne la prévient ou ne la combat : la cessation de 1 influx nerveux facilitant le développement des bacilles tétaniques comme celui des autres microbes qui l’accompagnent. D’ailleurs il

est démontré que le virus ne se propage pas spécialement par la voie nerveuse.

Ln résumé, à l’heure actuelle, comme autrefois, les tétanos à marche chronique guérissent assez souvent par les traitements symptomatiques (hydrate de chloral à hautes doses, opium, morphine en injections hypodermiques, antipyrine, bains prolongés, enveloppements ouatés, repos absolu, etc.), les tétanos aigus et suraigus déjouent la thérapeutique, dans la grande majorité des cas. La cautérisation, l’antisepsie, le curage de la plaie, 1 amputation du segment blessé, s’il est peu important et si l’intervention est proche du début, le traitement symptomatologique ancien qui atténue 1 action de la toxine sur les extrémités terminales des nerfs et sur les cellules motrices bulbo-médullaires sont les seules ressources, encore bien incertaines, qui méritent d’ôtre utilisées. La thérapeutique n’a gagné aux connaissances pathogéniques nouvelles que quelques données prophylac-

TETANOS.

Un fait que le chirurgien appelé à traiter un tétanique fera bien de ne pas oublier, c’est la persistance de la virulence du bacille de Nicolaïer et du pus qui le contient. Après seize mois, le pus desséché d’un tétanique, contenant des bacilles avec spores est, comme l’a montré Kitt, susceptible de reproduire le tétanos; d’où la nécessité de détruire, par le feu, le matériel de pansement souillé par la suppuration des tétaniques. Enfin l’inoculabilité du tétanos commande de flamber avec soin les instruments qui ont pu servir aux pansements de ces derniers.

Les indications thérapeutiques qui découlent de l’influence prédisposante «lu froid dans le développement du tétanos (relèvement rapide des blessés, pansements occlusifs, etc., etc.) restent entières et importantes à suivre.

Gangrène gazeuse. — Bien que d’une grande rareté, la gangrène gazeuse, la plus terrible des formes de gangrène, peut être observée en campagne à la suite des contusions, des plaies contuses et surtout des fractures ouvertes dont le foyer est souillé par de la terre. Produite par le vibrion septique de Pasteur, cette complication se transmet surtout par l’inoculation dans le tissu cellulaire d’un virus qui, à l’état frais, oppose une grande résistance à l’action des antiseptiques. Le sublimé en solution à -ip:, le nitrate d’argent à les vapeurs d’iode, etc., mises pendant vingtquatre heures, à la température de lo degrés, en contact avec lui, restent sans action. L’acide sulfureux seul détruit constamment et sûrement ses propriétés pathogènes *. Le virus desséché, porté de 60 à 90 degrés, est encore actif.

Les faits, les recherches les plus nouveaux, n’ont rien ajouté d’important à la prophylaxie et au traitement de cette terrible complication. L’antisepsie rigoureuse des plaies, leur nettoyage attentif en vue de les séparer de la terre contaminatrice qu’elles peuvent renfermer, les cautérisations profondes, l’amputation hâtive restent actuellement, comme hier, les seuls moyens prophylactiques ou thérapeutiques sûrs à lui opposer. Son pronostic reste le même. Peut-être s’atténue-t-il, comme vient de le rappeler M. Campenon, après Salleron, lorsque cette complication envahit le membre supérieur*.

Pourriture d’hôpital. — Les travaux les plus récents ont peu ajouté à ce que nous savions de la contagiosité, des conditions de développement de cette complication rare, de la valeur des moyens de la prévenir (isolement, flambage des instruments, etc.).

Aux topiques, aux procédés qui modifient ou tuent le virus, le contage indéterminé, on a ajouté l’acide salicylique, le nitrate d’argent et 1 iodoforme. Notre collègue, M. Sockeel, qui a eu à combattre une épidémie de