Bulletin de la Société de chirurgie, 1872, t. I, p

PLAIES PÉNÉTRANTES

5. Les perforations nettes peuvent guérir sans complication itement incomplet n exclut pas 1 espoir de la consolidation des

j rticulaires.

i nfin l’éclatement

| ragments dont le périoste se continue largement avec celui de l’os. » Dci mis l’application de la méthode antiseptique aux traumatismes par armes Ile guerre, le pronostic des plaies pénétrantes articulaires avec lésions j 'sseuses s’est considérablement modifié.

Bergmann, sur une série de 15 fractures du genou traitées pendant la uerre russo-turque, ne compte qu’un mort; 2 de ces fracturés durent être mputés, 12 conservèrent leur membre. Tous avaient été traités par l’im- I mobilisation combinée à l’occlusion antiseptique immédiate des plaies. Mais nous devons ajouter qu'en réunissant tous les cas de plaies du genou î bservés en dehors de cette série des plus heureuses, cas au nombre de 59, iergmann n’a constaté que 55, 5 p. 100 de guérisons.

La statistique de Reyuer est aussi remarquable que la précédente :

Sur 18 plaies par coup de feu que ce chirurgien put traiter dès le début >ar la méthode antiseptique, il n’eut que 4 morts (16 p. 100 de morts), et jeos 15 blessés guéris, non seulement conservèrent leur membre, mais, au dire lu chirurgien russe, les mouvements de la jointure1.

Sur -40 blessés traités antiseptiquement après le début des accidents, ’est-à-dire après l’infection de la plaie, il compta 34 morts et 6 succès seuement, soit 85 p. 100 de morts. Ces blessés avaient subi des explorations aites sans précautions antiseptiques.

Enfin, sur 23 cas traités par les anciennes méthodes de traitement, Reyher i . compté 18 morts, soit une mortalité de 78 p. 100.

Il semble ressortir de ces statistiques et il ressort pour nous d’une façon dus convaincante encore des succès que donne tous les jours la méthode

ntiseptique dans des traumatismes articulaires plus graves ou tout aussi raves que les nôtres, que ces derniers seront dans les guerres de l’avenir oeaucoup moins sérieux qu’autrefois. Ce que la statistique de Reyher nseigne et ce que la pratique journalière confirme, c’est que leur gravité

nseigne et ce que

l augmente quand les plaies sont souillées, irritées par un chirurgien peu au :ourant des pratiques antiseptiques et surtout quand on tarde trop à les mnser antiseptiquement. Si efficaces pour assurer la guérison lorsqu’ils sont mployés peu après le traumatisme, les pansements antiseptiques ont une iction moins heureuse quand les accidents d’arthrite ont commencé à paraître. Serait bien coupable le chirurgien qui aujourd’hui méconnaîtrait ces enseignements. Mais à la guerre, bien des circonstances indépendantes le la volonté peuvent s’opposer à l’application rigoureuse et rapide de la méthode antiseptique aux plaies articulaires ou nuire à ses succès, et injuste serait celui qui ferait porter à ce chirurgien tout le poids de la pernicieuse nfluence de conditions extrinsèques telles que : la difficulté de faire des pansements suffisamment attentifs à la suite des grandes luttes, dans cer- •aines conditions défectueuses d’installation et d’organisation que des considérations militaires ont imposées, sur des blessés qui ont dû iaire un

1. II ne serait peut-être pas tout à fait juste do faire aux pansements antiseptiques tout honneur de ces succès. Sokoloff, pendant la guerre russo-turque, par 1 immobilisation »ans antisepsie, n’a eu qu’une mortalité do 28 p. 100 dans 140 fractures du genou, et en 1870-71 elle était déjà descendue à 27, o p. 100. Quoiqu’il en soit, l'inlluence si heureuse île antisepsie est indiscutable.

BLESSURES DES ARTICULATIONS

séjour prolongé sur le champ de bataille, etc., etc. C’est alors que la marche de ces traumatismes pourra se rapprocher de celle que nous avons d’abord indiquée, et qu’ils pourront exposer aux dangers de l’arthrite purulente.

La méthode antiseptique n’a pas seulement amélioré le pronostic de ces blessures au point do vue de la mortalité, elle a également transformé les processus de guérison et permis d’obtenir de bien meilleurs résultats fonctionnels.

En somme aujourd’hui la guérison sans accidents pourra être la règle dans les lésions simples de la synoviale, dans les plaies pénétrantes avec lésions osseuses limitées (contusions, sillons, gouttières). Dans les perforations complètes de type peu comminutif convenablement traitées, il en sera de môme. Des faits de la guerre russo-turque ont montré que la présence de la balle n’était pas toujours une complication de nature à compromettre la guérison des perforations incomplètes, une guérison temporaire sans doute, mais obtenue sans accidents. S’il survenait dans ces cas de l’arthrite elle serait d’ordinaire plastique.

Dans les fractures comminutives on a à craindre l’arthrite. Il faut redoubler alors de précautions antiseptiques. Leurs foyers contus, remplis de [sang, anfractueux, compliqués de corps étrangers, présentent en effet des conditions favorables pour son éclosion.

Pour certains auteurs l’inflammation suppurative de la jointure serait presque inévitable encore dans ces cas, mais elle aurait une moindre gravité qu’autrefois. Une observation ultérieure nous renseignera sur cette donnée qu’il ne nous répugnerait pas d’admettre. Quand l’arthrite se développe, elle entraîne outre ses dangers primitifs des modifications dans la marche ultérieure de la fracture.

Les traumatismes des balles actuelles, plus limités que ceux des balles anciennes, l’étroitesse des orifices capsulaires et cutanés contribueront à atténuer dans une large mesure le pronostic des plaies pénétrantes articulaires.

Complications. — L 'hémohydarthrose que certains auteurs rangent parmiles complications des plaies pénétrantes articulaires a déjà été décrite parmi les symptômes, il vient d’être question de l 'arthrite suppurée, complication la plus grave et la plus fréquente, il ne nous reste donc plus qu'à parler des lésions concomitantes et des corps étrangers.

Lésions concomitantes. — Presque toutes les articulations affectent avec les gros vaisseaux, et les gros troncs nerveux des rapports directs, aussi la blessure fréquente de ces vaisseaux et de ces nerfs contribue-t-elle à aggraver le pronostic de ces traumatismes compliqués et à rendre moins satisfaisants les résultats fournis par la conservation du membre.

Les blessures des articulations de la racine des membres s’accompagnentrès souvent de l’ouverture des cavités voisines, de la poitrine, de l’abdot men. Ces lésions concomitantes si fréquemment observées assombrissent le pronostic; c’est à elles que les lésions de la hanche doivent en grande partie leur gravité. Mais d’autres articulations, en particulier le coude et le poignet, n’en sont pas exemptes.

Corps étrangers. — Indépendamment des corps étrangers vestimentaires, des fragments osseux détachés, de débris de poussière osseuse, les

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plaies pénétrantes articulaires peuvent être compliquées parla présence du projectile.

Quel est le sort des fragments de tissu aréolaire qu’on rencontre souvent dans les cavités articulaires à la suite des perforations totales et quel degré de gravité peuvent-ils apporter à la blessure? Il est probable qu’ils sont tolérés à l'égal de corps étrangers plus volumineux.

Les balles se rencontrent dans les perforations incomplètes au fond du trajet qu’elles se sont creusé tantôt serrées et cachées dans leur loge, tantôt faisant au contraire une légère saillie en dehors.

Quand, après constatation des signes qui permettent d’ordinaire de reconnaître les corps étrangers métalliques, on est averti de la présence d'une balle, faut-il aller sur-le-champ à sa recherche? Les uns conseillent i d’attendre, d’autres d'intervenir immédiatement; certains comme Langenbeck voient dans cette complication et pour certaines jointures une indication de résection.

Si la balle est libre dans l’article, ce qui est tout exceptionnel, ou si étant peu engagée dans l’os on la sent par la palpation de l’articulation, on peut l’enlever à une époque rapprochée du traumatisme. Pour être sans inconvénients et sans dangers, l’ablation sera faite en suivant rigoureusement les règles de l’antisepsie. Si elle n’est ni libre ni proéminente, nous n’en pratiquerions qu 'ultérieurement l’extraction, d’abord parce que celle-ci comporte le plus souvent un évidement long, minutieux qu’il est plus facile de bien conduire dans les stations sanitaires de l’arrière que dans celles de l’avant, ensuite parce qu’on risque, en intervenant à une époque trop rapprochée du traumatisme, d’aggraver les désordres osseux, de prolonger et d’écarter les traits hssuriques.il est douteux d’un autre côté que le tire-fond puisse extraire une balle à enveloppe étroitement serrée dans son canal. Il nous semble d’autant plus sage d’agir ainsi que des observations de Bergmann et de Reyher ont montré que des balles peuvent séjourner dans la plus grande articulation du corps, dans le genou, sans compromettre la guérison des plaies pansées antiseptiquement et sans déterminer d’arthrite. Ces faits nous autorisent à temporiser, mais, pas plus que les nombreux exemples de prétendue tolérance, ils ne nous engagent à négliger l’extraction des corps étrangers. Les belles pièces que possède le musée du Yal-de-Grâce1 montrent toutes des traces d’ostéite raréfiante, condensante ou d’abondantes proliférations ostéo-périostiques, par conséquent des vestiges d’un travail qui ne s’est pas accompli sans douleurs et sans suppuration. A supposer que les blessés accusent seu-

1. Ces pièces sont : 1° Une perforation de l’extrémité inférieure du tibia. On remarque des végétations osseuses s’étendant très loin sur la diaphyse.2° Un enclavement d une balle dans l'extrémité inférieure du fémur. Mêmes traces d'ostéite. 3° L’extrémité supérieure d un humérus dans laquelle une balle a séjourné. Celle-ci est libre dans une cavité très agrandie par l’ostéite. Le blessé sur lequel cette pièce fut recueillie avait été lrappé à 1 armée du Rhin en 1801 ; il parvint à une prompte guérison, mais trente-six ans après le traumatisme, ayant fait une chute violente sur l’épaule, des accidents survinrent, qui obligèrent D. Larrey à pratiquer la désarticulation scapulo-humérale (H. Larrey, Bull. -4c. méa., 1860). 4° Enfin, une dernière pièce intéressante est celle d’un fémur au niveau de la igné bi-trochantérienne duquel une balle s’est enclavée. L'articulation coxo-fémorale est un logée par soudure osseuse et le col du fémur notablement épaissi est recouvert de pioi uctions ostéophytiques.

DELORME

BLESSURES DES ARTICULATIONS

lement dos douleurs persistantes, celles-ci seraient suffisantes pour qu’on leur oppose une opération inoffonsive quand elle est bien conduite.

L’ablation comporte une longue incision d’arthrotomie mettant bien à jour le corps étranger, et facilitant l’évidement qui, le plus souvent, est nécessaire pour le dégager et permettre de l’extraire. Ouand le trajet est court, on débridera plus ou moins près de l’orifice ou l’orifice môme. Si la balle a pénétré très profondément, il sera préférable de l’enlever en abrasant la paroi opposée. Nous avons vu un blessé du Tonkin chez lequel un chirurgien en renom avait dû creuser une cavité considérable dans l’extrémité supérieure du tibia pour extraire une balle qui avait presque totalement | traversé cette extrémité et qu’il eût été bien plus facile d’enlever par une contre-ouverture osseuse.

Traitements des plaies pénétrantes osseuses des articulations .

— Trois grandes méthodes de traitement sont applicables aux traumatismes articulaires avec lésions osseuses : la conservation, la résection, l’amputation. Nous allons étudier la conservation, puis la résection articulaire, et comme nous devons revenir dans un article général sur l’amputation, nous nous contenterons, ainsi que nous l’avons fait pour les fractures diaphysaires, de fixer ici les indications de cette opération.

De la conservation. — Le traitement des lésions articulaires a subi les vicissitudes du traitement des fractures diaphysaires. Gomme nous l’avons dit dans notre historique, les premiers chirurgiens qui eurent à traiter ces plaies articulaires, d’abord conservateurs par nécessité, en vinrent bientôt à appliquer l’amputation simplificatrice à la plupart d’entre elles. Si au siècle dernier le traitement conservateur trouve en Le Dran, Desport, Ravaton, Faure, Boucher, Bilguer, des partisans résolus, le petit nombre de succès que ces illustres chirurgiens obtinrent 1 ne put servir à imposer une méthode dont les heureux résultats étaient achetés au prix des plus grands dangers pour le blessé et pour le chirurgien au prix de soins tout particulièrement attentifs et éclairés. Pendant les guerres : du commencement du siècle, la conservation dut céder le pas à la méthode radicale et en dépit des efforts de Percy, cette dernière fut conseillée et pratiquée dans le plus grand nombre des lésions des grandes jointures par les balles. Avec Baudens, bien que confiant dans les ressources de la mé- ■ thode conservatrice,, la résection remplace le traitement conservateur et, | comme nous le verrons bientôt, l’excision se substitue de plus en plus à ce dernier, à l’étranger, jusqu’à la guerre de 1870. Dans toutes les guerres de > la dernière moitié du siècle au contraire, les chirurgiens militaires français montrent une préférence des plus marquées pour la conservation et ses heureux résultats sont successivement affirmés par leurs statistiques. Cependant grande, trop grande encore est la part réservée par eux à l’amputation. Depuis l’adoption de la méthode antiseptique, après les résultats , que celle-ci a fournis pendant la guerre russo-turque, le traitement conservateur est devenu la méthode de choix des traumatismes articulaires

1. Mehée les a rappelés presque tous dans son livre ; Traité des plaies d’ armes à feu,

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par balles, non qu’il n’y ait plus de divergences entre les chirurgiens au sujet des cas qui la réclament.

Indications de la conservation. — 1° Dans les plaies simples de la synoviale dans les plaies pénétrantes avec lésions osseuses insignifiantes (éraflures, sillons), il ne saurait y avoir de doute sur l'utilité de la conservation.

L’occlusion antiseptique de la plaie, avec immobilisation du membre, sans exploration préalable, suffit pour assurer la guérison avec conservation des mouvements de la jointure.

1° Dans les plaies pénétrantes avec lésions osseuses peu comminutives , qu’il s’agisse d’une gouttière, d’une perforation incomplète, môme d’une perforation complète et compliquée de fêlures remontant sur la diaphyse, la conservation est encore de règle. Les fêlures et les fissures irradiées sur la diaphyse constituaient naguère une contre-indication à l’emploi du traitement conservateur, non sans raison puisqu’elles contribuaient à favoriser le développement de l’ostéomyélite en transportant les produits septiques de l’article dans le canal médullaire; aujourd’hui que l’arthrite purulente peut être facilement évitée dans ces traumatismes et avec elle l’ostéomyélite, rien ne saurait plus s’opposer à la conservation delà jointure.

L’application de pansements antiseptiques après l’extraction des esquilles libres et l’immobilisation sont les modes de traitement à utiliser dans cette catégorie de lésions.

3° Dans les fractures comminutives , les indications de la conservation sont moins précises. Pour les uns, entre autres Ollier, ces fractures imposent la résection, pour beaucoup, et non des moins autorisés, l’amputation du membre1. Nous pensons, nous appuyant sur les observations anciennes, sur celles de la guerre russo-turque et sur les résultats de la pratique journalière, que l’esquillotomie, les lavages, les pansements antiseptiques, le drainage de l’article combinés à l’immobilité du membre suffiront le plus souvent à en assurer la guérison. En tous cas, ces moyens seront employés primitivement. La résection ne sera utilisée à une époque très rapprochée du traumatisme que dans quelques cas rares que nous préciserons tout à l’heure ; l’amputation sera opposée à quelques autres compliqués d’accidents primitifs ou consécutifs, mais la méthode conservatrice n’en restera pas moins la méthode de choix applicable primitivement à la presque totalité de ces fractures.

4° Dans les fractures très comminutives, dans les désordres épouvantables produits aux courtes distances, nous n’admettrions même l’amputation yu' autant, que la circulation des segments inférieurs du membre serait compromise, qu autant qu'un certain nombre de nerfs aurait été détruit. Dans les autres cas nous conserverions, et il est probable que dans ces conditions pourtant les plus désavantageuses un traitement conservateur bien conduit fournirait encore plus de guérisons que la méthode radicale. Une des

1. C’est encore la pratique que conseille Bjllrotii dans la nouvelle édition de sa Pathologie .générale, p. 526. « Si un coup de l’eu donne lieu à une fracture art iculaire compliquée, la question qui doit être débattue, dit cet autour, est celle de savoir s il laut taire la résection ou l’amputation immédiate. Le cas spécial seul peut nous faire prendre une décision. Le traitement expectant donne du moins, d’après les statistiques, des résultats déplorables; il rue parait que les moyens antiseptiques dont nous disposons a présent nous autorisent dans certaines conditions à tenter la guérison par l'emploi de 1 ouverture et du drainage de l’article et en faisant l'irrigation antiseptique. »

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plus graves complications de ces blessures c’est le choc traumatique, or celui-ci ou s’oppose à toute opération primitive ou l’aggrave. Quant aux dégâts produits par le projectile, ils portent très souvent plutôt sur les parties molles que sur les os; pour être des plus comminutives la fracture n'en est pas moins limitée, or la guérison des désordres des parties molles est possible, facile même sous les pansements antiseptiques, et on assiste chaque jour à la réparation de pertes de substance aussi étendues. Mais si la circulation du membre est compromise par la lésion de l’artère principale, si le membre conservé doit, en raison du traumatisme des nerfs principaux, être de peu d’utilité pour le blessé, mieux vaut amputer après disparition des symptômes du choc. Dans cette dernière catégorie de lésions le traitement devra être conduit avec plus de rigueur encore que dans les autres traumatismes articulaires.

Le traitement conservateur comporte : Y ablation des esquilles ou des

fragments osseux détachés , 2° le pansement antiseptique des plaies, 3° l’immobilisation de la jointure.

1° Extraction des esquilles. — Nous avons vu que le plus grand nombre des lésions osseuses articulaires produites par les balles actuelles n’était point compliqué par la présence d’esquilles, de fragments complètement libres et nous avons insisté d’un autre côté sur la difficulté qu’éprouvait souvent le chirurgien à en reconnaître la présence; nous ne reviendrons plus sur ces points.

Comme l’extraction des esquilles des fractures diaphysaireset plus encore qu’elle, l’ablation des esquilles des fractures articulaires constitue une opération chirurgicale importante, délicate, qui doit être prudemment menée et, bien entendu, avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires. C’est à l’ambulance ou à l’hôpital de campagne seulement qu’on y aura recours. En principe, elle doit se faire après débridement de l'orifice et du canal de sortie; il est indispensable que l’extraction se fasse par cette voie quand il s’agit d’enlever celles d’un foyer esquilleux. Mais quand les fragments osseux, bien que libres, sont restés enclavés ou fixés dans l’article par les rapports des surfaces, il est indispensable de faire une véritable arthrotomie. L’incision doit porter alors sur des points qui varient avec chaque articulation et dont le siège et la direction ont été choisis à la fois pour permettre d’ouvrir largement la jointure et pour en ménager autant que possible les liens.

On n’enlèvera que les fragments complètement libres et non engrenés. La vascularité des fragments osseux fournis par les extrémités spongieuses constitue en effet une condition éminemment favorable pour la soudure des fragments engrenés ou de ceux qui ont conservé quelques adhérences avec le périoste et les ligaments. Déjà l’examen de pièces pathologiques anciennes avait démontré que ces fragments pouvaient se souder; 1 absence de suppuration obtenue sous des pansements antiseptiques ou une suppuration peu abondante, rendra cette adhésion plus facile encore. Enfin il est à peine besoin de faire remarquer qu’en ménageant ces fragments on s’assure un résultat fonctionnel plus satisfaisant qu’en les enlevant.

L’arthrotomie faite, on s’aidera de pinces, de leviers pour dégager et enlever les fragments esquilleux.

2° Pansement. — 1 0 Si la plaie n’est pas infectée et la fracture non compli-

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quée d’esquilles, on se contentera de faire l’occlusion immédiate des plaies sous un pansement antiseptique iodoformé, de préférence, et ouaté, non sans avoir au préalable nettoyé à la brosse et au savon la région blessée et l’avoir antiseptisée. Cela fait, on immobilisera le membre.

i0 Si la plaie est infectée et non compliquée d’esquilles, on pratiquera le lavage de l’articulation avec des solutions antiseptiques concentrées (sublimé au 1/1000°, acide phénique au 5/1 00e) avant d’appliquer un pansement et d’immobiliser le membre. Il serait peut-être prudent, dans certains cas, de drainer préventivement l’article, avec un drain fixé en place1.

Le lavage s’exécutera avec une seringue ordinaire introduite par l’une des plaies qu’on aura légèrement débridée s'il est nécessaire. Mais, comme l’a fait remarquer Reyher, il faut la débrider le moins possible, car il est plus facile de distendre au maximum une jointure, de bien laver la cavité synoviale avec une solution antiseptique quand les plaies sont étroites. Nous croyons inutile et même dangereux d’imprimer à l’articulation, à l'exemple de Reyher, des mouvements de flexion etd’extension pour mettre le liquide antiseptique en contact avec tous les recoins de la synoviale, l’injection suffit. Une précaution, par contre, indispensable, c’est de faire ressortir le liquide injecté en s’aidant au besoin de pressions méthodiques et ménagées exercées sur la jointure, ou en faisant suivre les injections pheniquées et sublimées d'injections boriquées. On évite ainsi les intoxications qui ne sont pas rares quand on ne prend pas cette précaution, surtout pour les grandes jointures.

Les blessés dont les plaies sont infectées devraient être, au moins pour quelques jours, l'objet d’une attention spéciale. Si le chirurgien de l’hôpital de campagne venait à constater que le blessé éprouve des douleurs articulaires, si le gonflement de l’article indiquait avec les douleurs et la fièvre le début d’une arthrite, il ouvrirait très largement la jointure, la laverait avec des solutions antiseptiques concentrées, la débarrasserait parces lavages du sang et des autres produits morbides qu’elle contient, et par des pres^ sions répétées exercées avec des éponges phéniquées il nettoierait la séreuse des fausses membranes qui la doublent, sans souci de l’hémorrhagie en nappe qui suit d’ordinaire cette manœuvre si utile. 11 s’assurerait ensuite que l'article ne contient pas de fragments irritants ou d’autres corps étrangers, il attoucherait la synoviale avec une solution très antiseptique, une solution d’acide phénique dans l’alcool au 1 /5® (Lucas-Ciiampionnière), ou mieux une solution de sublimé, ou encore il la saupoudrerait d’iodoforme2 : enfin, il établirait des drains dans tous les culs-de-sac et terminerait en recouvrant l’article d’un pansement antiseptique ouaté qu’il ne renouvellerait que quand sa souillure ou l’élévation de la température l’exigeraient.

3° Les fractures comminutives infectées ou non seront, après l’ablation des esquilles, soumises aux lavages antiseptiques, au drainage, à 1 occlusion antiseptique temporaire et non à l’occlusion antiseptique définitive,

1. Les drains rloivent toujours être arrêtés avec des épingles ou mieux fixes aux tissus par des fils antiseptiques, pour éviter qu’ils ne se perdent dans l’article.

2. LVxpérience de la guerre russo-turque a montré qu’eu pareils cas, les solutions p iiniquées fortes ordinaires sont insuffisantes; le sublimé et surtout 1 iodoformé sont piei<rables. Les attouchements delà séreuse avec une solution de chlorure de zinc concenti » peuvent être également utiles.

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comme l’a conseillé et pratiqué Bergmann. Les laits de Reyuer ont démontré en effet que cette occlusion persistante n’était pas suffisante pour mettre à l’abri des accidents et qu’elle était parfois dangereuse.

Si dans ces fractures l’arthrite apparaissait, on se comporterait comme nous l’avons dit plus haut. Si les accidents persistaient malgré toutes les précautions prises et le traitement antiseptique le mieux conduit, il y aurait lieu de discuter la question de l’utilité d’une intervention plus importante, de la résection ou de l’amputation.

Les pansements des plaies articulaires doivent exercer une compression légère et régulière sur la région. Outre ses autres avantages, cette compression a celui d’aider à la coaptation des fragments. On ne peut l’obtenir avec aucun matériel de pansement aussi facilement et aussi régulièrement qu’avec la ouate, la tourbe ou l’étoupe.

3° De l' immobilisation des fractures articulaires. — Les appareils ou les modes de contention utilisés pour l’immobilisation immédiate des fractures articulaires sont ceux qui sont employés pour celle des fractures diaphysaires.

Pour le transport on pourrait se demander si l’immobilisation de l’article dans un bon appareil ouaté ne suffirait pas. Nous préférerions un appareil amovo-inamovible. Les systèmes d’appareils de transport et de traitement primitif que nous avons décrits pour les blessés atteints de fractures des diaphyses peuvent, à la rigueur, servir pour ceux qui sont atteints de plaies osseuses ou de fractures articulaires. Rappelons que les meilleurs sont les appareils amovo-inamovibles. Mais pour que ces appareils satisfassent aussi bien que possible aux exigences de la contention, de l’application et du renouvellement des pansements, il est indispensable qu'on s'inspire, pour leur construction , des dispositifs des appareils qui servent pour la contention des membres réséqués. Ils doivent assurer l’immobilité de l’article plutôt en prenant point d'appui sur les segments supérieur et inférieur que sur l’articulation même, laquelle doit être laissée à découvert dans la plus large étendue. De cette façon, les pansements sont très faciles et comme l’appareil est amovo-inamovible, la surveillance des parties voisines de l’articulation est aisée et l’intervention possible au cas où celles-ci seraient envahies par la suppuration.

Relativement au choix des appareils, nous ne craignons pas d’accuser une préférence marquée pour ceux construits avec le zinc laminé.

Les modèles de M. Raoult-Deslongchamps ne satisfaisant pas aux conditions indiquées et étant construits en vue de la contention des fractures sans plaies, doivent céder la place à d'autres. Nous conseillons vivement

ceux que nous employons communément à la suite de nos opérations d’arthrectomie ou de résection; nous les décrivons à propos de chaque articulation. Ces appareils pourront, avec les appareils plâtrés, servir non seulement pour le transport et le traitement primitif de ces fractures mais également pour leur traitement ultérieur.

Il n’est point inutile de rappeler que le membre blessé devra toujours être placé dans une position qui lui permette de rendre le plus de services après la guérison.

Résultats fournis par la conservation dans le traitement des plaies pénétrantes. — Les blessés atteints de plaies pénétrantes osseuses traités par

PLAIES PÉNÉTRANTES

la conservation, peuvent guérir avec une articulation complètement mobile, une articulation enraidie, ou complètement ankylosée. La cure d’un certain nombre est prolongée et rendue incomplète par la persistance de suppurations liées à l’ostéite ou la nécrose.

Ce n’est que dans les cas de lésions osseuses superficielles, de lésions non comminutives et qui n’ont pas été compliquées d’arthrite, que la guérison peut être obtenue avec conservation intégrale des mouvements. Cette terminaison n’est pas encore la plus ordinaire. Plus communément, l’articulation reste ou enraidie ou ankylosée d’une façon incomplète. L’ankylose incomplète est la terminaison habituelle, mais non fatale des fractures comminutives, surtout de celles qui ont suppuré. Souvent aussi l’ankylose est complète. Les inconvénients de l’ankylose incomplète et complète varient suivant la direction qui a été imprimée au membre, et suivant les articulations qui en sont atteintes. En général, pour des blessés qui doivent se livrer à des travaux pénibles, ils sont moins grands qu’on ne serait tenté de le penser au premier abord. L’ankylose complète est à rechercher quand la perte de substance osseuse est considérable sans intéresser la totalité d’une surface articulaire. Elle prévient les déplacements consécutifs.

Un traitement antiseptique de la plaie, l’attention apportée par le chirurgien au traitement consécutif, la mobilisation de l’article, l’emploi des eaux thermales, contribueront dans une large part à prévenir ou à modifier le degré de raideur des jointures blessées.

Dans certains cas, qui sont aujourd’hui bien moins fréquents qu’autrefois, la guérison est rendue incertaine par la persistance de fistules. C’est surtout dans les fractures comminutives suivies d’arthrite purulente qu’on observe cette terminaison. L’articulation gonflée, œdémateuse, déformée, laisse écouler une suppuration plus ou moins abondante et le cathétérisme des plaies conduit sur des fragments articulaires en partie détachés, sur des extrémités fragmentaires frappées de nécrose ou atteintes d’ostéite, sur des lamelles nécrotiques prolongées le long des Assures, parfois sur des corps étrangers métalliques. Les séparations nécrotiques sont ici lentes à se faire car l’ostéite a une marche plus chronique que dans les foyers diaphysaires. Parfois on observe des améliorations temporaires, les fistules se ferment, puis, sous l’influence du moindre traumatisme, souvent sans causes connues, de nouveaux abcès se forment sur place ou à distance. Ces accidents imposent alors des opérations consécutives d’évidement, des résections, parfois des amputations, et il est d’une sage pratique de ne pas tarder à les entreprendre.

De la résection articulaire. — Appliquées pour la première fois par Moreau et Percy aux fractures articulaires par coup de feu, les résections articulaires ont été surtout imposées par Baudens qui grâce à ses écrits et à ses remarquables succès fixa définitivement l’attention sur elles. Depuis les guerres d’Afrique elles ont été pratiquées dans chaque campagne suivant une proportion croissante jusqu’à la guerre de 1870, mais plutôt à 1 étranger qu’en France.

Encouragés par les écrits et les résultats de Baudens, les chirurgiens allemands avaient déjà pratiqué un nombre relativement considéiable d’excisions pendant la campagne de 1848-51 ; après cette guerre, pris d un véritable engouement pour ces opérations, ils tentent dans toutes lcui*

BLESSURES DES ARTICULATIONS

campagnes de les substituer aux autres méthodes de traitement des plaies articulaires, à la conservation, à l'amputation. S’appuyant sur le fameux aphorisme: «Ledangerdes blessures articulaires est l’arthrite, supprimons l’article et nous supprimerons l’arthrite », ils font la plus large part aux résections préventives, méconnaissant le rôle prépondérant que joue la synoviale dans les inilammations articulaires. Durant la guerre peu importante de 1848-51, ils comptent déjà 64 résections des grandes articulations; leur nombre s’élève à 102 pendant la guerre de 186-1, à 245 durant celle de 1866, et à 1193 pendant la guerre de 1 870-71 . De leur côté les chirurgiens américains auprès desquels la pratique de Baudens était recommandée par leurs manuels , trouvent dans la terrible lutte de 1861-65 les conditions les plus favorables pour poursuivre comme les chirurgiens allemands, et plus qu’eux, la substitution de l’excision à la conservation et à l’amputation. Dans aucune campagne on ne pratiqua autant de résections articulaires que pendant la guerre d’Amérique. Otis et Huntington en ont relevé 1 676 pour le membre supérieur et 156 pour le membre inférieur. Mais à cette période d’enthousiasme, à laquelle se rattachent en Allemagne les noms de Stromeyer, Esmarch, Schwartz, Beck, Lôffler, Fischer, Langenbeck, de Demme, Neudôrfer en Autriche, de Pirogoff, d’HEYFELDER en Russie, en Amérique ceux d’HAMiLTON, de Tripler, de Gross, de Mac- Guire, d’OTis, etc., en France celui d’OLLiER, allait bientôt succéder une période de réaction.

Déjà peu pratiquées par les chirurgiens français en Crimée alors que leurs collègues anglais et russes les employaient en assez grand nombre, presque délaissées en Italie et au Mexique, les résections trouvèrent, chez nous, plus de partisans pendant la guerre de 1870-71, mais elles ne furent pas utilisées d’une façon générale, autant à cause des circonstances défavorables dans lesquelles se trouvaient les chirurgiens français que parce que, sur la foi de nos classiques, de Legouest, Gaujot, Spillmann, Sedillot, ceux-ci avaient plus de confiance dans les ressources de la chirurgie conservatrice pure.

Déjà après la campagne allemande de 1864, les chirurgiens danois Hannover et Drackmann qui avaient consécutivement examiné des blessés opérés par des sommités chirurgicales, avaient constaté que les cas considérés comme des exemples de remarquables succès, n’étaient rien moins que des insuccès complets. Rares étaient les réséqués qui pouvaient utilement se servir du membre conservé, et Lôffler, après s’être livré à une enquête dans le but de contredire l’opinion de Hannover, en arriva à constater la réalité des assertions des chirurgiens danois. Après laguerre de 1866 et surtout après celle de 1870-71, les mômes résultats désavantageux avaient été constatés par Mossakowski, Berthold et le médecin inspecteur prussien Kratz. En présence de renseignements contradictoires fournis par des autorités d’égale valeur, on était en somme mal fixé sur la valeur de ces opérations pour la pratique desquelles on commençait déjà à être moins enthousiaste en Allemagne, quand le professeur Gurlt de Berlin entreprit la tâche ingrate d’élucider cette question. Il reprit une à une les observations publiées, consulta les documents officiels, recueillit, par l’intermédiaire des médecins civils, des renseignements sur nombre d’opérés à une époque assez éloignée de l’opération pour qu’on puisse considérer le résultat comme