Ed. Delorme et Ch

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les balles anciennes identiques à ceux obtenus avec les balles de 11 millimètres. L’examen de nos pièces expérimentales, de celles des musées ou de celles qui sont représentées sans commentaires dans les comptes rendus des guerres, le démontre de la façon la plus évidente. Mais sur le môme os, les lésions typiques, se présentent avec des caractères plus ou moins différents sur la même extrémité articulaire et pour le même projectile : 1° suivant le point osseux frappé; 2° la vitesse de ce projectile; 3° la disposition architecturale de l'os, et, pour des projectiles différents , suivant leur diamètre , à vitesses égales. Ce sont ces éléments qui règlent les dispositions du type, son état comminutif, la direction et l’étendue des tissures1. Nous devons nous y arrêter.

1° Point osseux frappé. — Les balles qui atteignent un os au môme point, en suivant la même direction, produisent des lésions typiques (gouttières, perforations simples ou compliquées de traits fissuriques) similaires ou

Fig. 73.

Fig. 74.

Fig. 73. Perforation de l’épiphyse articulaire humérale au-dessous de la ligne du cartilage d’accroissement, l, c, par une balle de 8mm. Lésions limitées à l’épiphyse. (Pièce de notre collection.) — Fig. 74. Perforation de l’extrémité inférieure de l’humérus par une balle qui a frappé l'os au niveau de la ligne du cartilage d’accroissement, l, c. Fracture de l’épiphyse et de la diaphyse. (Pièce de notre collection.) On remarquera le type de la fracture à deux grandes esquilles.

analogues. L’importance de cette donnée est telle qu’après avoir acquis la connaissance des lésions que produisent les balles en frappant un point déterminé de l’os, il suffît sur un blessé de noter les rapports des plaies avec le point frappé pour déterminer avec une assez grande précision le type de fracture auquel on a affaire. Maintes fois sur le cadavre nous avons fait de semblables diagnostics que l’autopsie du membre nous a montré exacts.

C’est surtout au point de vue de la propagation des traits fissuriques, qu’il est essentiel de déterminer quels sont les points osseux qui ont été atteints par la balle. En avançant que lésions du tissu spongieux des os longs sont plus limitées que celles des diaphyses, les classiques ont établi une donnée, une loi à la fois exacte et inexacte, parce qu’elle était mal formulée. Une balle frappant une extrémité articulaire peut produire une

1. Ed. Delorme, Premier Congrès de chirurgie et De la valeur des l'ésections trauma tiques in Archives cle médecine militaire, 1886.

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lésion limitée ou étendue, aussi étendue môme qu’une fracture diaphysaire Nos nombreuses recherches expérimentales confirmatrices dos observations trop méconnues d’EsMARCU et. do Stromeyer nous ont montré que •

«• Les lésions de l'épiphyse, môme celles qui sont produites par des halles qui l’ont frappée en plein, dans sa plus grande étendue, ne se prolongent guère au delà des limites de cette épiphyse , si l’on donne à ce mot son acception anatomique , c’est-à-dire si on entend par lui non tout le tissu spongieux de l’extrémité articulaire, mais seulement la portion de ce tissu sousjacente au cartilage d’accroissement , de conjugaison (fig. 73). Et cette limitation des dégâts à la lésion épiphysaire s’observe môme dans les cas où la fracture est très comminutive.

b. Une balle qui atteint au contraire la ligne épiphyso-diaphysaire , la

Lésions épiphyso-diaphysaires produites par des balles qui ont fracturé par contact (fig. 75) ou perforé 1 extrémité inférieure de l’humérus (fig. 76) au-dessus de la ligne du cartilage de conjugaison, l, c. mit la première pièce, la balle est restée fixée contre la face postérieure de l’os au point frappé* (Pièces de notre collection.) On remarquera le type de la fracture à deux grandes esquilles.

ligne occupée par le cartilage d’accroissement, produit d’ordinaire des lésions bien plus étendues : outre une fracture de l'épiphyse une fracture de la diaphyse (fig. 7-i).

c. Enfin, les balles qui traversent le tissu spongieux de l’extrémité articulaire, au delà de la ligne du cartilage d’accroissement ou du tissu osseux qui le remplace (bulbe de l’os, région juxta-épiphysaire d’Ollier), produisent des fractures diaphysaires , ou des fractures diaphyso-épiphysaircs (fig. 75 et 76).

Comme nous l’avons fait remarquer, il résulte de ces données que les lésions des extrémités articulaires sont habituellement moins limitées qu’on 1 admettait généralement, et que beaucoup d’entre elles sont des fractures épiphyso-diaphysaires. Car les limites do l’épiphyse pour un certain nombre de jointures sont loin de correspondre à celles de la synoviale et des ligaments qui s’étendent bien au delà. Au coude par exemple, la ligne du cartilage de conjugaison correspond approximativement à la ligne des

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tubérosités épitrochléo-épicondyliennes et la synoviale des culs-de-sac antérieur et postérieur se prolonge au-dessus de cette ligne. A la hanche, le cartilage de conjugaison répond à la tête., tandis que la capsule s’insère bien au-dessous, sur la ligne bitrochantériennc. Au genou, le cul-de-sac synovial sous-tricipital remonte considérablement au delà de la base des condyles à laquelle correspond la ligne épiphyso-diaphysaire, celle du cartilage d’accroissement. Pour d’autres articulations, la ligne épiphysodiaphysaire est si rapprochée de l'interligne que les balles qui le frappent ne peuvent guère produire que des fractures diaphysaires ou épiphysodiaphysaires. C’est en particulier pour n’avoir pas connu les différences si frappantes qui, au point de vue de leur étendue, séparent les lésions épiphysaires articulaires proprement dites de celles de la ligne épiphyso-diaphysaire et de la région juxta-épiphysairo que les chirurgiens ont étendu les indications de la résection à des cas qui les contre-indiquaient et qu’ils se sont exposés à la faire déprécier par le nombre des insuccès qu’ils ont obtenus.

2° La vitesse du projectile règle surtout l’état comminutif de la fracture. Plus elle est élevée, plus le type est comminutif, quel que soit d’ailleurs le projectile qui ait frappé l’extrémité osseuse. C’est le contraire de ce qu’ad mettent encore des auteurs. Avec des vitesses élevées, les traits fissuriques sont larges, les connexions du périoste qui les recouvre détruites; avec des vitesses moyennes les fissures moins larges sont souvent sous-périostiques et sous-cartilagineuses ; avec des vitesses faibles, les fissures à peine visibles et peu étendues sont toujours sous-cartilagineuses et sous-périostiques ; souvent elles manquent. Mais nous devons faire remarquer dès maintenant que la vitesse n’est pas le seul élément qui influence le degré d’écartement des fissures.

Parfois la vitesse contribue à augmenter l'étendue des fissures, habituellement elle n’a guère d’influence sur l’extension des dégâts au delà de la ligne épiphyso-diaphysaire.

3° La disposition architecturale de Vos contribue à limiter les lésions ou à les étendre. Nous avons assez fait ressortir, pour n’y plus revenir, l’importance du rôle que joue le cartilage de conjugaison ou plutôt de la ligne du tissu osseux plus compact qui le remplace. C’est encore la disposition architecturale des os qui imprime à certaines fractures épiphyso- diaphysaires la direction toute particulière de leurs traits fissuriques, de même que la disposition plus ou moins régulière des fibres d’un morceau de bois dirige l’action du coin qui le fend.

Suivant la direction et la longueur des fibres osseuses au niveau du point frappé, la lésion s’étend vers la périphérie ou le centre de l’os et tend à rester circonscrite ou à se prolonger. Le fait est surtout remarquable pour l’extrémité inférieure du fémur, mais on le constate également sur d’autres extrémités osseuses. Les balles qui pénètrent au-dessus de la base des condyles avec une vitesse suffisante, peuvent déterminer un trait fissurique très étendu si elles pénètrent au centre de l’os où les fibres longitudinales sont le plus longues. On a cité même quelques cas où à la suite de ces coups de feu toute la diaphyse était séparée en deux. Au contraire, ces projectiles ne séparent qu’une portion cunéenne très limitée si elles se rapprochent de la périphérie où les fibres longitudinales sont plus courtes.

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De môme le plus ou moins de continuité des fibres du tissu osseux juxta-épiphysaire avec celles du tissu de l’épiphyse favorise l’irradiation des fissures du bulbe sur l’épiphyse ou inversement. Sur certaines extrémités osseuses comme l’extrémité inférieure de l’humérus, cette continuité n’existe pas, aussi les lésions du tissu juxta-épiphysaire sont-elles plus limitées à ce tissu, et inversement celles de l’épiphyse moins facilement irradiées à la diaphyse. Le contraire s’observerait sur l’extrémité inférieure du fémur. Si nous ne voulions aller plus loin, nous dirions que sur certaines extrémités osseuses, pour la raison indiquée, il est des points où les irradiations sont plus faciles que sur d’autres.

Si la disposition des fibres architecturales imprime aux fissures leur direction et en favorise l’extension, elle n’intervient pas seule, ainsi qu’en témoignent les nombreuses fissures en X, les fissures curvilignes, obliques, qui sillonnent un os dont les libres sont verticales. Ce point mérite de nouvelles recherches.

Certaines extrémités articulaires d’un tissu très compact, à fibres contrariées (extrémité inférieure de l’humérus), ont plus de tendance que celles qui sont formées de tissu spongieux mou et fibrillaireà fournir des fragments nombreux, petits, irréguliers.

-4° Influence des dimensions diamétrales du projectile. — Dans notre Mémoire de 1885, nous n’avions pu tenir compte de cet élément dont nous n’avons apprécié l’importance qu’à la suite des expériences comparatives faites avec notre collègue Chavasse avec les balles de 11 millimètres et de 8 millimètres, à vitesses égales.

« A toutes distances, à partir de 300 mètres, la balle de 8 millimètres tout en produisant des fractures du même type que la balle du fusil de 11 millimètres détermine des traits lissuriques presque toujours moins étendus, moins écartés, des esquilles moins grandes et moins disjointes. De plus, à des distances moindres qu’avec la balle de 11 millimètres, on trouve dans les grosses épiphyses des perforations simples ou compliquées de traits fissuriques insignifiants. »

« La balle de 8 millimètres produit des lésions plus limitées encore à l’épiphyse, alors que le trajet se rapproche de la ligne épiphyso-diaphysaire, excepté sur les épiphyses dont le cartilage d’accroissement est très rapproché de la surface articulaire. »

Ces différences des lésions, à vitesse égale, doivent être rattachées vraisemblablement à celles que présentent les diamètres des deux balles, puisqu'il ne peut être question de déformation pour les balles de 8 millimètres.

Diagnostic. — Quand les lésions osseuses sont très comminutives, qu’elles s’accompagnent des signes ordinaires des fractures graves, de déformation du membre, de mobilité anormale, d’une crépitation qu’on perçoit sans môme la rechercher, le diagnostic s’impose, mais le plus souvent il est moins facile à établir. Parfois il est des plus délicats. Les signes de ces plaies osseuses sont ceux des plaies pénétrantes unis à quelques signes spéciaux.

Comme dans les plaies pénétrantes simples, la douleur peut manquer si la lésion osseuse est légère, cependant le blessé l’accuse d’ordinaire vive en la reportant à l’articulation voisine. L 'impotence fonctionnelle est un signe

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également incertain dans les conditions dans lesquelles la douleur n’est point! accusée par les blessés. Il n’est pas rare de voir arriver aux ambulances des hommes dont les extrémités osseuses du genou ont été traversées par une balle. Legouest nous a prouvé qu’il pouvait en être de môme pour la hanche. Un zouave, chez lequel une balle avait fracturé complètement! toute la partie supérieure de la cavité cotyloïde, marcha pendant dix jours, rebelle â toute observation. Mais si, dans les cas où la lésion osseuse est peuj sérieuse ou ne compromet pas (comme une perforation incomplète ou corn-j plète sans fissures étendues) la solidité de la jointure, l’impotence fonction-] nelle peut n’être pas bien marquée, d’ordinaire cependant ce signe estM relevé par le chirurgien.

L 'écoulement de la synovie manque souvent dans les pénétrations articu-1 laires avec lésions osseuses comme dans les plaies pénétrantes simples et» pour les mêmes causes.

L 'épanchement de sang et de synovie est un des meilleurs signes primitifs, Ij car les lésions osseuses fournissent d’ordinaire un écoulement de sangabon-] : dant qui fait défaut le plus souvent dans les plaies simples. Encore faut-il, L pour qu’on puisse le constater, que la lésion osseuse soit quelque peu sé-jf rieuse, que l’articulation soit superficielle et qu’un certain temps se soit | écoulé depuis le traumatisme. Quand il existe, il est précieux.

La crépitation se constate dans les fractures comminutives, mais dans]; celles qui ne s’accompagnent pas de solution de continuité la crépitation.) n’est souvent point perçue si on la recherche comme on ne le fait que trop; souvent dans les fractures diaphysaires. En voulant d’ailleurs la constater, i) on s’expose à aggraver la lésion, à séparer les fragments engrenés et àj augmenter l’étendue et la profondeur des fissures. S’il faut se garder d’im-f primer des mouvements aux extrémités articulaires, on peut sans inconvé-| nient rechercher par la palpation avec le plat de la main la crépitation! fine, multipliée du foyer esquilleux du canal de sortie.

Dans certaines perforations périphériques d’articulations recouvertes» par une faible épaisseur de tissus mous, dans les perforations du genouà en particulier, une pression légère des doigts exercée au niveau de la lame p externe de l’os fragmentée permet parfois de percevoir une crépitation analogue à celle qu’on constate en palpant un sarcome intra-osseux.

Rapport des orifices cutanés avec les extrémités osseuses. — Les balles actuelles ne se déformant pas en traversant les os, les rapports que les trajets» ou si l’on veut que les orifices des plaies affectent avec les extrémités articulaires constituent le meilleur des signes des plaies pénétrantes avec lésions!? osseuses. On peut dire que toute plaie pénétrante perforante dont le trajet, t indiqué parles orifices, répond aune extrémité articulaire est une plaie perforante osseuse. Non seulement ce signe peut servir à un diagnostic général, mais il peut meme renseigner le chirurgien sur la nature, les»: caractères de la lésion, sur son type. Nous avons vu en effet que, suivante les rapports que le trajet osseux affecte avec la ligne épiphyso-diaphysaire, n on a affaire à des lésions circonscrites ou étendues, à des lésions purement! épiphysaires ou au contraire épiphyso-diaphysaires et diaphysaires. Qu'une*; balle par exemple traverse le coude, d’avant en arrière en dehors de l’olé-ij crâne, un peu au-dessous delà ligne épiphysaire si bien indiquée par les apophyses épitrochléo-épicondyliennes, le chirurgien pourra diagnostiquer

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avec assurance une lésion circonscrite àla portion articulaire de l’humérus. Si, au lieu de pénétrer au-dessous de cette ligne, la balle perfore l’article il un centimètre au-dessus, on a à craindre une lésion intéressant à la fois l’épiphyse et la diaphyse, mais surtout la dernière. Il est inutile d’insister davantage ici sur ce signe, car, à propos de chaque articulation, nous aurons occasion de revenir sur les indications si précieuses qu’il fournit..

Pour certaines articulations profondes, c’est presque le seul, en tout cas c’est le meilleur des signes qu’on puisse utiliser pour diagnostiquer les lésions osseuses peu comminutives. Mais nous devons faire remarquer que, pour éviter toute erreur, il est souvent indispensable que le chirurgien replace l’articulation dans la position qu’elle occupait au moment du traumatisme, car les rapports que les orifices cutanés affectent avec les extrémités articulaires changent avec la position du membre.

Agrandissement de l'orifice cutané de sortie. — ■ A l’encontre de ce qu’on constate à la suite des lésions diaphysaires, les orifices cutanés de sortie des plaies osseuses articulaires ne sont qu’exceptionnellement agrandis. Déjà, avec les balles anciennes nous avions constaté le fait1 et ce n’était que dans les tirs à courte distance que nous avions observé des trous de sortie supérieurs comme dimensions à ceux des sétons cutanéo-musculaires. Avec la balle de 8 millimètres, il en est également ainsi, et môme à de plus courtes distances qu’avec la balle de 1 1 millimètres l’orifice de sortie conserve les mêmes dimensions restreintes. Ce n’est donc qu’exceptionnellement que ce signe peut servir à distinguer une plaie extra-articulaire ou pénétrante simple d’une plaie pénétrante osseuse épiphysaire. Mais, comme nous l’avons fait observer, les limites désarticulations ne sont pas toujours celles du tissu épiphysaire articulaire, et pour le coude en particulier où du tissu compact diaphysaire surmonte immédiatement l’épiphyse, une balle de 8 millimètres perforant l'article au niveau de la portion osseuse compacte peut laisser un orifice agrandi. Ce signe renseigne en même temps sur le type de la fracture. En général il sert peu.

Présence de poussière osseuse dans le canal de sortie. — Il n’est pas rare de trouver dans le trajet de sortie, et près de l’orifice de sortie, des fragments osseux aréolaires, de la poussière osseuse. En pareil cas, le diagnostic de la pénétration osseuse s’impose.

Aspect de la balle. — Déformation de la balle. — Les balles de plomb mou qui ont traversé les extrémités spongieuses des os présentent une déformation bien caractéristique sur laquelle nous avons appelé l’attention 2.

Quand la balle n’a creusé dans le tissu épiphysaire qu’un sillon, sa surface présente de petites rainures longitudinales ou elliptiques plus profondes et moins régulières que les dépressions laissées par les rayures de l’arme. Ces rainures ont été produites par l'impression des petites saillies

1. Dans notre Mémoire du Congrès do chirurgie de 1885, p. 598, l’imprimeur, en rapprochant trop des lésions épiphysaires nos considérations générales sur les dimensions des orifices cutanés de sortie dans les fractures diaphysaires, a fait croire que nos indications s appliquaient aux premières, ce qui était contraire à notre pensée et à notre dire antérieur car ce que nous avons écrit dans ce travail au sujet de ces orifices n’est que la reproduction de ce que nous avions dit dans notre Mémoire sur les types des fractures des diaphyses.

2. Des types de ces déformations figurent dans notre collection déposée au musée du Val-dc-Grâco en 1881 avec leur appellation. Nous les avons présentés au Congrès de chirurgie (11 avril 1885).

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du tissu aréolaire traversé. Si la balle a perforé l'os, sa pointe présente un pointillé de fines dépressions et, sur le reste de sa surface, on retrouve des j

rainures longitudinales ou elliptiques. Sur certaines I articulations profondes, l’épaule, la hanche, le diagnostic de la lésion articulaire que l’absence d’autres signes rend obscur, peut être éclairé par l’aspect de la balle extraite des tissus mous. Avec les balles! actuelles ce signe fait défaut.

Signes tirés de Y exploration directe. — Les anciens, pour assurer leur diagnostic, ne craignaient pas de s’éclairer par une exploration digitale faite après débridement des orifices. Des auteurs récents ont conseillé encore cette pratique qu’on ne peut que réprouver si elle ne sert qu’à établir le diagnostic de la lésion osseuse.

Les symptômes de Y arthrite fournissent des indications sur la pénétration articulaire, mais non sur le traumatisme osseux.

En résumé, des signes qui précèdent, les uns fixent le diagnostic général de lésion osseuse, d’autres servent en même temps à déterminer les caractères de cette dernière. Il nous reste à parler du diagnostic de l'état comminulif , lequel est aussi important, sinon plus important à établir que celui de la lésion osseuse, puisque c’est sur lui que repose l’intervention primitive.

Diagnostic de Yétat comminutif. — Il est bien plus difficile d’être fixé sur le degré de comminution d’une fracture articulaire que sur celui d’une fracture diaphysaire. Sans doute les premières comme les dernières sont d’autant plus comminutives que la vitesse du projectile qui a frappé l’os est plus considérable et dans les fractures très comminutives la crépitation étendue et surtout multipliée est facile à percevoir, mais si les indications fournies par le blessé sur la distance à laquelle il a été tiré manquent, si les fragments sont engrenés, réunis partiellement par le cartilage ou les ligaments, voire simplement coaptés par les surfaces opposées, comme on manque le plus souvent du signe si précieux tiré de l’agrandissement de l’orifice de sortie, le diagnostic est délicat et incertain. Est-on autorisé alors à l’établir par une exploration directe? Ollier, partisan convaincu de la supériorité de la résection primitive sur la conservation, dans les fractures comminutives, le pense ainsi : « Comme le diagnostic de ces dernières ne peut être que rarement établi d'une manière satisfaisante à travers l’ouverture faite par la balle, il faut, dit-il, recourir à l’exploration antiseptique de l’articulation pendant le sommeil anesthétique... Une exploration antiseptique de la jointure permettra d’apprécier les désordres profonds des extrémités osseuses et de décider si l’on doit s’en tenir à une simple esquillotomie ou en venir à une résection typique... Cette exploration méthodiquement faite n’augmente pas d’ailleurs les dangers de la blessure lorsqu’elle est faite avant l’arrivée de la fièvre; elle les diminue lorsqu’elle est faite après le début des accidents septiques parce qu’elle débride le foyer, permet d’en extraire les corps étrangers et les agents putrides et d’en opérer par cela même la désinfection *. »

Fig. 77.

Aspect des balles de plomb mou qui ont traversé du tissu épiphysaire.

\. Ollier, o. c., t. I, p. ülO.

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Sans doute une arthrotomie faite très antiseptiquementne peut aggraver ij l’état du blessé, mais quand on est moins convaincu qu’Ollier de futilité j | de la résection dans ces cas, on ne peut qu’hésiter à conseiller une pra- ; tique qui serait pour le moins très souvent inutile. Nous savons en effet ; que les balles actuelles produisent en général des lésions peu comminutives. De plus, en raison du nombre des cas dans lesquels le diagnostic est douteux, ce que reconnaît Ollier lui-même, cette arthrotomie risquerait de prendre l’extension abusive de l’ancien débridement préventif. D'un autre [ côté, cette opération serait loin d’être inoffensive si elle était faite sans i ; toutes les précautions antiseptiques nécessaires. Pour nous qui, en présence d’une fracture articulaire comminutive ne fournissant que des signes négatifs de comminution (absence de crépitation, de mobilité anormale, orifices peu

I agrandis), nous comporterions comme s’il s’agissait d’une fracture non comminutive, nous ne reconnaissons pas l’utilité de pousser à fond le diagnostic. Cette question mérite d’ailleurs de préoccuper les chirurgiens d’armée plus qu’elle ne le fait aujourd’hui. Avant de dire : Il faut enlever = les esquilles libres, il serait utile de renseigner sur les cas où, sans ouverture préalable de l'article, elle peut être reconnue utile.

Marche, pronostic des plaies pénétrantes osseuses produites par les balles. — Il n’est pas encore bien loin de nous le temps où les plaies pénétrantes osseuses des grandes jointures étaient considérées avec les plaies cavitaires comme les lésions les plus graves que le chirur- .gien ait à traiter. Elles étaient en effet suivies le plus souvent d’accidents r presque toujours sérieux, trop souvent mortels, et imposaient des inter- ■ ventions radicales dangereuses. « Elles accumulaient sur elles, comme le i lisait Dufouart, les rigueurs de toutes les blessures qui attaquent les parties molles et les os. » Et le pronostic était presque aussi sévère, que la balle i lit à peine intéressé les os ou qu’elle les ait fracturés comminutivement.

Après une période de calme de deux, trois, cinq, parfois de huit à quinze jours, se montraient brusquement ou insidieusement les signes i l’une arthrite purulente. Le blessé éprouvait dans l’article des douleurs en général vives, exaspérées par le toucher et les moindres mouvements mprimés au membre blessé. L’articulation se gonflait, la poche synoviale • lilatée par le pus faisait une saillie considérable, les téguments prenaient une coloration rouge, des plaies s’écoulait un liquide sanieux ou franche- ; ment purulent pendant que la température du blessé s’élevait à 39°, 40°. Si le chirurgien n'intervenait pas à temps, le pus transporté par les ymphatiques envahissait les parties molles périarticulaires, déterminait les abcès circonvoisins qui parfois s’étendaient dans toute la longueur du aiembre. Le blessé succombait alors très souvent dans les quinze premiers jours ou le mois qui suivait le traumatisme, en présentant les symptômes utaxo-adynamiques de l’infection purulente, ou bien il mourait épuisé par Jne longue suppuration, par la fièvre hectique et les complications viscérales des suppurations prolongées. Dans les cas les plus heureux, il guérissait wit avec une ankylosé incomplète, soit plutôt avec une ankylosé complète -ar la destruction des cartilages et l’érosion des surfaces articulaires par ies bourgeons charnus amenait l’adhésion intime de ces dernières.

Exceptionnels étaient les cas dans lesquels, la suite dune lractuic

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d’une grande articulation, la guérison avait lieu sans arthrite suppurèe et avec conservation plus ou moins intégrale des mouvements de la fracture. Ils étaient si rares qu’on les citait comme des exemples remarquables. Certaines articulations, à surfaces synoviales très étendues comme le genou, à surfaces osseuses serrées comme le coude ou recouvertes de tissus périarticulaires épais rendant difficile la marche du pus au dehors (hanche) offraient des conditions favorables à l’apparition de ces accidents terribles. Au siècle dernier les lésions osseuses de la hanche en particulier étaient regardées comme inévitablement mortelles et Guthrie1 disait ne pas se rappeler avoir vu guérir un seul cas de fracture des extrémités fémorotibiales. Larrey jugeait si graves ces mêmes fractures des extrémités articulaires du genou qu’il réclamait pour elles l’amputation immédiate, enfin Legouest, en 1872, écrivait encore « que les plaies des grandes articulations nécessitent soit la résection, soit l’amputation immédiate » 2.

On admettait pourtant quelques différences dans le pronostic, suivant l’articulation atteinte et les caractères de sa lésion. C’est ainsi que les plaies des articulations du membre supérieur étaient réputées un peu moins graves que celles du membre inférieur, celles des énarthroses moins graves que celles des ginglymes (Larrey, Baudens), enfin les traumatismes qui ouvraient largement les jointures étaient regardés comme un peu moins sérieux que ceux qui s’accompagnaient de lésions moins étendues des parties molles et des os (Le Dran, Dupuytren, Neudôrfer), assertion paradoxale en apparence mais en somme exacte car l’écoulement des liquides était plus facile avec une plaie large qu’avec une plaie étroite.

D’après des statistiques qu’a réunies Fischer, les plaies articulaires de la hanche donnaient une mortalité de 80 p. 100, celles du genou de 50 p. 100 à 73 p. 100 suivant les statistiques, celles de l’épaule 50 p. 100,-33 p. 100 (guerres allemandes) 42,9 p. 100 (Billroth), du coude de 26,8 p. 100 à 19,4 p. 100 (Otis), du cou-de-pied de 24 p. 100 (guerre allemande) à 10,5 (guerre d’Amérique), de la main de 12,9 p. 100 à 10,6 p. 100.

D’après Otis (t. III, p. 874) les blessures de la hanche avaient entraîné pendant la guerre d'Amérique une mortalité de 84,7 p. 100, celles du genou 53,7 p. 100 de morts, celles du cou-de-pied 26,9 p. 100, de l’épaule 34,2 p. 100, du coude, 19,4 p. 100, du poignet 12,9 p. 1003.

Déjà après la guerre de 1870-71, Champenois, dans un court mémoire lu à la Société de chirurgie et qui n’eut pas assez de retentissement4, avait montré ce qu’on pouvait obtenir de succès par une immobilisation rapide et persistante même sous des pansements peu antiseptiques, et par une intervention chirurgicale hardie lorsque l’arthrite s’est développée. Rappelant 21 guérisons de lésions du genou, c’est-à-dire de l’article dont les blessures étaient réputées les plus graves, il pouvait avancer que :

« Les plaies de la synoviale de cette jointure guérissent parfois avec une étonnante facilité ; il en est de même des plaies avec lésions osseuse# superficielles, contusions, érosions ou gouttières, ou contour des extrémités