Oluer, Traité des résections. Paris, 1885, p

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que les usages du membre sont conservés, ce qui n’exclut pas l’ankylose pour certaines jointures.

Les réséqués de la seconde classe peuvent se servir de leur membre sans que l’aptitude fonctionnelle de ce membre soit complètement recouvrée (résultat bon).

Dans la troisième classe sont rangés les opérés chez lesquels l’usage du membre ; est plus limité et môme parfois impossible sans le secours d’appareils de prothèse ( résultat moyen ou médiocre).

Dans la quatrième classe, l’usage du membre est aboli (résultat mauvais).

Enfin, dans la cinquième, le membre est non seulement inutile, mais à charg*e au blessé (résultat très mauvais). Or ces différentes classes comprenaient:

Classe I. . . . 38 cas = 5,82 0/0

Classe II 202 — = 30,98 —

Classe III 322 — = 49,38 —

Classe IY 75 — = 11,50 —

Classe V. . 15 — = 2,30 —

A première inspection de ce tableau on est frappé de voir que 322 sur 652 opérés n ont conservé qu’un fonctionnement restreint du membre.

Mais, en additionnant comme l’a fait Gurlt les classes I et II d’une part et les classes III, IV et Y de l’autre, c’est-à-dire celles dans lesquelles le membre était utile, le résultat bon , et celles dans lesquelles le membre était de peu d’utilité, ou inutile et à charge, c’est-à-dire le résultat mauvais , on arrive à la proportion de : Bons résultats ; 240 = 36, 81 pour 100; mauvais résultats 41 2 = 63, 19 pour 100. Et il y avait encore à faire des réserves au sujet de l’utilité du membre d’un grand nombre de réséqués de la deuxième classe (résultats bons), car Gurlt range parmi eux les casd’ankylose, terminaison que la résection eût dû prévenir.

Otis, bien que précisant avec moins de soin que Gurlt les résultats fonctionnels obtenus par la résection, fournit des proportions semblables d’insuccès. Très faible fut le nombre des blessés qui purent se servir utilement de leur membre et énorme celui des invalides. Pour la seule articulation de l’épaule, qui au dire des chirurgiens américains avait donné les plus brillants succès : sur 158 cas de résections épiphysaires faites à toutes périodes, 18 opérés seulement obtinrent un bon résultat; sur 340 cas de résections épiphyso-diaphysaires 11 seulement ne furent pas pensionnés et 13 purent tirer un faible parti de leur membre. Chez les autres, celui-ci était inutilisable! « Les résultats des résections ont été décevants (dissapointing), nous dit Huntington, et cependant les quatre cinquièmes de ces opérations furent pratiquées au membre supérieur où elles devaient être suivies de plus de succès. »

Il y avait lieu de rechercher la raison de ces insuccès indéniables et si nombreux. C’est ce que firent Langenbeck et Gurlt. Ils les ont expliqués par l’extension des dégâts produits parles projectiles, extension croissante depuis la guerre de 1 848 où les balles rondes étaient seules utilisées jusqu’à nos dernières guerres, par l’étendue des lésions concomitantes des parties molles, par l’influence défavorable des circonstances extérieures dans les grandes guerres, par les difficultés du traitement en raison du nombre de ces réséqués, de leur évacuation, de leur dissémination en particulier dans les ambulances privées; puis ils ont accusé l’inexpérience des chirurgiens, la mauvaise volonté des opérés qui, dans l'espoir d’une pension plus forte»

PLAIES PÉNÉTRANTES

i refusent de se soumettre à un traitement consécutif régulier, enfin l’in- | (luenee fâcheuse des procédés défectueux utilisés, et d’autres causes encore.

Pour nous, Y étendue considérable d'os réséqué, les modes opératoires suivis, J l 'époque peu favorable de l'intervention, Y insuffisance du traitement consécutif , j a gravité des lésions concomitantes méconnues, ont constitué les causes prin- ! Opales des insuccès de nos collègues allemands et américains1.

L 'étendue considérable d'os réséqué est un facteur qui a joué un rôle coni \ sidérable dans les résultats défectueux obtenus. Mal renseignés sur les caractères des dégâts que produisent les balles sur les articulations, sur les types à lésions circonscrites ou étendues, nombre de chirurgiens ont été amenés à porter leur section sur la diaphyse au delà des limites permises, de ce qu’on a appelé les limites physiologiques de la résection. Beaucoup d’autres, entraînés par leur enthousiasme, ont cru devoir recourir à cette opération dans les fractures diaphysaires irradiées à l’article, oubliant que si des fissures s’étendaient à l’articulation, d’autres plus étendues se prolongeaient encore sur le corps de l’os. Pendant la guerre d’Amérique,

. pour l’épaule seule, 340 résections diaphyso-articulaires ont été pratiquées i. à côté de 153 résections articulaires épiphysaires proprement dites2. En sacrifiant ainsi les insertions ligamenteuses et musculaires qui consolident l’article, une partie des insertions musculaires qui font mouvoir le segment du membre sous-jacent, en rendant impossible la juxtaposition des surfaces i osseuses, on ne pouvait obtenir qu’un résultat mauvais.

Influence de la méthode. — Gomme l’a fait remarquer Ollier, la méthode - sous-capsulo-périostée n’a jamais été utilisée pendant les guerres allemandes si ce n’est en 1870-71, encore les procédés employés étaient-ils défectueux. Il n’a pas été question de procédés sous-périostés pendant la . guerre d’Amérique. On s’est le plus souvent servi, pendant toutes ces guerres* d’incisions qui sacrifiaient les insertions musculaires péri-articulaires et les insertions ligamenteuses. On ne pouvait alors espérer obtenir, même dans les résections dans lesquelles l'excision osseuse était limitée, les résultats que donne la méthode dont Ollier a fait si bien ressortir les avantages. D’ailleurs, dans les conditions dans lesquelles ces opérations étaient pratiquées, dans les établissements sanitaires de première ligne, il eût été bien difficile, sinon impossible, de faire avec tout le soin et le temps nécessaires des résections sous-périostées.

Époque peu favorable de l'intervention. — Parmi les résections pratiquées par les chirurgiens américains et allemands figurait un très grand nombre d’opérations primitives, or c’est un fait depuis longtemps reconnu que celles-ci exposent plus que les résections intermédiaires et surtout plus que les résections secondaires et ultérieures aux résultats fonctionnels défectueux, en particulier aux membres ballants.

Insuffisance du traitement consécutif. — L’insuffisance du traitement consécutif, du défaut d’exercice du membre, a très grandement contribué à augmenter le nombre des insuccès de la résection pendant les guerres américaines et allemandes. Il est douteux qu’en cherchant à conserver le membre, les chirurgiens aient toujours pris les soins si néces-

1 • Article Résection du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, p. 160.

2. Histoire médicale de la guerre d'Amérique, t. III, anal, in Arc h. nui il- nu t. , P- 18!).

BLESSURES DES ARTICULATIONS

saires pour en assurer le fonctionnement et il est certain qu’ils ont tropLi compté sur les heureux etl'ets de traitements adjuvants tardivement era-i ployés. Mais il faut reconnaître aussi que l’agglomération des blessés, fini suffisance du personnel, les transports incessants qui privent l’opéré du soins continus, que l’impossibilité d’exercer sur ce dernier, dans certaine^ u conditions de dispersion, la surveillance que réclame son indolence ou son ' mauvais vouloir en vue d'obtenir une augmentationde pension ont souvent ■ contribué à paralyser l’action chirurgicale.

Gravité de lésions concomitantes méconnues. — Enfin il est certain qu’enté, voulant quand même, comme on ne l’a fait que trop souvent, remplacent); l’amputation par la résection dans les cas où la gravité des lésions des par-gi ties molles périarticulaires, en particulier celles des nerfs du membre, fn la contre-indiquait, on allait au-devant d'insuccès fonctionnels certains.

Il ressort de ce qui précède qu’on peut se rendre en grande partieh compte des causes auxquelles sont dus les résultats si déplorables observéaH à la suite des guerres allemandes et américaines. Nous dirons avec OllieiÉj « qu’ils ne peuvent nous surprendre, qu’ils devaient fatalement se produire; : et qu'ils se produiront toujours quand on suivra les mêmes errements Il en ressort que la résection appliquée aux traumatismes de guerre qu'onjf: a voulu proscrire, que Gurlt lui-même demandait de rejeter, ne mérite* qu’en partie les graves reproches qu’on lui a adressés. Il répugnait de pen-gj ser que ces opérations qui, dans la pratique journalière sur des sujets» jeunes mais chez lesquels une longue inaction ou des troubles trophiquegjp ont le plus souvent compromis pour longtemps les masses musculaireaÿi agents d’action delà nouvelle jointure, fournissent des séries si remarquai!» blés de succès, ne puissent réserver que des insuccès quand on les utilise» ïi sur des blessés tout aussi jeunes, bien plus vigoureux, dont les membres m ont été siü'pris en quelque sorte dans leur intégrité fonctionnelle par le* i traumatisme. Nous pensons, avec le professeur Ollier, qu'en éloignant le* causes principales indiquées, les résultats fonctionnels considérés commtÆ très bons par Gurlt seront la règle et les médiocres V exception1 .

Est-ce à dire que la résection devra être appliquée aussi souvent qu’au4jl trefois aux traumatismes articulaires par les armes de guerre? Nous ne le pensons pas. A supposer que la méthode conservatrice ne se soit pas aussi-jit fortement imposée comme méthode principale de traitement de ces plaies, que la délimitation des lésions articulaires méconnue autrefois ne la contre-fil indique pas dans l’immense majorité des cas, que la moindre gravité des§ï blessures articulaires par les balles actuelles n’en doive pas faire rejeter»; l’emploi dans la plupart de ces lésions, enfin que la méthode antiseptiques n’ait pas détruit jusqu’à la raison d’être des résections préventives, la ré-fl section primitive n’en serait pas moins encore une opération à indications limitées. La longueur, la délicatesse de sa technique quand on la pratique! suivant les règles de la méthode sous-périostée, rendrait impossible sa géné-jj ralisation dans les premiers échelons sanitaires. Les difficultés, la longueur^ des soins consécutifs, l’obligation de les assurer d’une façon continue., s’accordent mal avec les nécessités des transports, des évacuations; elle» réclame enfin des chirurgiens une expérience trop consommée, aussi nejt