Ollier, o. c., p. t

PLAIES PÉNÉTRANTES. 205

pourra-t-elle être pratiquée que sur des blessés placés dans des conditions d’installation dans lesquelles ils peuvent recevoir des soins continus très éclairés et assidus. Ces conditions extrinsèques d’ailleurs ne s’opposeront guère à son emploi, à l’époque éloignée où elle scrale plus souvent nécessaire.

Classification des résections traumatiques. Des différences pronostiques qui les séparent. — On a divisé les résections, suivant l’époque à laquelle elles sont pratiqués en résections primitives, intermédiaires, secondaires. Quelquesuns ont ajouté un autre groupe, celui des résections ultérieures ou tardives. Mais ceux-là mêmes qui ont senti le mieux la nécessité d’un cadre rigoureux pour leurs statistiques, Otis, Gurlt entre autres, ne s’entendent pas sur les époques que ces dénominations représentent. Si sous l’appellation de résections primitives ils comprennent les opérations pratiquées dans les premières vingt-quatre heures, les résections intermédiaires sont pour le premier celles qui sont faites dans le courant du premier, du second et même du troisième mois, pour Gurlt celles pratiquées du troisième au septième jour. Pour le plus grand nombre elles comprennent les opérations exécutées depuis le troisième jour, c’est-à-dire depuis l’apparition des complications suppuratives jusque vers le trentième jour. Les résections secondaires commencent pour Otis à partir du troisième mois, pour Gurlt dès la seconde semaine et finissent la vingtième semaine. Gurlt considère comme résections tardives celles qui sont pratiquées après le cinquième mois. Ces classifications, basées pour la plupart arbitrairement sur le nombre de jours écoulés depuisle traumatisme paraissent, comme l’a fait remarquer Ollier, peu admissibles depuis l’emploi de la méthode antiseptique. La fièvre peut manquer complètement ou être considérablement retardée par le fait du pansement et telle résection intermédiaire, d’après les classifications précédentes, devrait réellement être rangée parmi les primitives. La classification du professeur lyonnais en résections anté fébriles , intr a fébriles, post- fébriles, classification qui prête moins aux malentendus, est préférable aux précédentes.

Les résections primitives étaient autrefois moins graves que les résections intermédiaires, ainsi qu’en témoignent les chiffres suivants empruntés à Otis et à Gurlt pour les résections de l’épaule. Ceux donnés pour les autres articulations accusaient des différences analogues.

Guerre d’Amérique (Otis).

Résections primitives 31,06 0/0

— intermédiaires 46,40 — -

— secondaires 29,30 —

Guerres allemandes (Guhlt).

Résections primitives

— intermédiaires .

— secondaires

— tardives

Les résections intermédiaires , les plus graves de toutes, exposaient en général à une mortalité supérieure à celle de l' amputation dans la continuité pratiquée au-dessus de l’article.

BLESSURES DES ARTICULATIONS

Les résections tardives étaient peu graves. On les comparait au point de vue de la mortalité aux résections pathologiques.

La pratique de l’antisepsie modifiera considérablement la gravité dus résections primitives anté fébriles. Elle atténuera encore dans une large mesure celle des résections secondaires [post- fébriles), mais il est douteux qu’elle rende la mortalité des résections intermédiaires [intra fébriles) inférieure à celle de l’amputation correspondante, car il est d’expérience journalière qu’il est très difficile, parfois impossible, d’assurer l’asepsie d’un foyer anfractueux et infecté tandis qu’il est très facile d’assurer celle d’une plaie nette d’amputation. Certains penseront néanmoins que la conservation d'un membre utile peut être achetée au prix de quelques chances de mort.

Les résections partielles, c’est-à-dire celles qui comprennent une partie ou la totalité d’une surface [résections semi-articulaires d'Ollier), étaient naguère plus graves, en général, que les résections totales pratiquées à toutes périodes, aussi les avait-on abandonnées. CeUe différence n’existe plus aujourd'hui en défaveur de ces opérations plus simples, plus conservatrices que les résections totales et qui donnent habituellement de meilleurs résultats fonctionnels que les excisions totales comme Baudens l’avait déjà établi.

Indications desréseclions articulaires. — 1° A la période anté fébrile, primitive. la résection serait, pour nous, très rarement indiquée. Elle ne trouverait son emploi dans les fractures comminutives que comme opération régulatrice. Lorsque après l’extraction des esquilles libres et non engrenées, il ne reste plus que des extrémités saillantes ou peu étendues, nous transformerions l’esquillotomie en résection. On préviendrait ainsi les déviations consécutives que la conservation ne permettrait d’éviter qu’au prix de la perte des mouvements de l’article. En tous cas, la résection assurerait un meilleur résultat fonctionnel si elle ne dépassait pas les limites physiologiques. Une fracture comminutive avec éclats, fissures multiples et esquilles mobiles, à moins qu’elle ne présente les conditions précédemment indiquées, n’imposerait pas, à notre sens, une résection antéfébrile. Tel n’est pas l’avis du professeur Ollier, qui pense qu’en pareil cas l’excision est supérieure à la conservation active parce quelle est moins grave si qu’elle donne un résultat orthopédique supérieur L Les irradiations fissuriques à la diaphyse ne sont

1. « C’est pour les fractures comminutives avec éclat, avec fissures multiples, esquilles mobiles et corps étrangers venus du dehors que la résection, dit Ollier, doit être mise en cause. Elle doit intervenir d’abord comme opération antiseptique, et en second lieu comme opération orthopédique. En d’autres termes, elle a pour but de conjurer les accidents que l’expectation laisserait inévitablement se développer, ou de combattre ces accidents lorsqu’ils sont déjà déclarés; elle doit ensuite viser à nous donner un membre plus apte à fonctionner qu’un membre ankylosé... Une simple esquillotomie laisserait dans les cas de fracture en éclats une foule de fragments encore adhérents, mais broyés ou- destinés a se nécroser plus ou moins. Il vaut mieux d’emblée une véritable résection si elle ne doit pas dépasser la partie renflée ou bulbaire de l’os. On évitera par là ces interminables suppurations entretenues par les nombreuses esquilles qui se détacheront successivement, mais plus ou moins tardivement. Les processus de médullisation s'opèrent lentement dans ces portions osseuses trop broyées pour reprendre une vie définitive, mais trop vasculaires cependant pour ne pas résister quelque temps à la nécrose. Dans ces cas, les désordres sont tels que, malgré le pansement antiseptique le mieux fait, on a beaucoup plus d’avantages au point de vue de la conservation de la vie à intervenir immédiatement. Que le pé rioste soit plus ou moins préparé, peu importe : on le conserve tel qu'il est. Il faut avant tout songer à la vie du blessé... Une résection articulaire antéfébrile régulièrement faite, pratiquée antiseptiquement, n’ajoute pas au danger de la blessure... {O. c., p. 495, 496, 498.)

PLAIES PÉNÉTRANTES

; lême pas, pour lui, une contre-indication àlarésection,« si le chirurgien peu t lire une opération antiseptique et continuer l’antisepsie dans l'avenir1 ».

! 'excision ne dépasserait pas les renflements articulaires, et on ne pourjivrait pas les fissures qui sous les pansements antiseptiques se réunissent.

Il n’est point prouvé, pour nous, que la conservation avec esquillotomie >it plus grave que la résection dans ces cas et que la réparation des esuilles bien engrenées ou en partie adhérentes soit plus difficile que celle es traits fissuriques diaphysaires qui n’est pas douteuse pour Ollier luiàême, d’autant que ces esquilles sont en somme peu attrites. Il n’y a de ontuses que celles qui ont été directement frappées par le projectile et îlles-là sont libres le plus souvent. Recommander les résections à la péode primitive dans toutes les fractures comminutives, serait exposer à abus de ces opérations en raison du vague qui s’attache au terme commiitif. Reste la question orthopédique. Aujourd’hui qu’on est autorisé à praquer des résections pour mobiliser des jointures ankylosées, il semble naîrel de prévenir cette ankylosé par la régularisation primitive des surfaces acturées, mais peut-on être certain que les résultats qu’on obtient dans ss grands services où le blessé est l’objet des soins incessants et particuèrement attentifs d’un chirurgien habile soient obtenus dans les confiions moins favorables que nous avons rappelées.

2° L’emploi de la méthode antiseptique réduira les indications des résecons intermédiaires , intrafébriles pratiquées à une époque rapprochée du

• aumatisme. Cependant si des accidents suppuratifs graves survenaient, les débridements, l'ouverture et le drainage des principaux culs-de-sac de la

vnoviale, les lavages avec des solutions antiseptiques concentrées, l'ablaon des corps étrangers et des esquilles irritantes se montraient insuffii ints et si ces accidents menaçaient la vie, on pourrait dans les fractures lomminutives recourir à la résection; mais comme ces opérations sont ilus graves que l’amputation, il ne faut les utiliser que si on a lieu d’esrérer un résultat fonctionnel satisfaisant. Quand l’excision doit être très endue, que l’état des parties molles est compromis par les abcès péri-arti ulaires, nous conseillerions d’amputer.

Des irradiations fissuriques larges vers le corps de la diaphyse consti-

• îeraient encore pour nous une contre-indication à la résection à celte t-ériode, contrairement à l’opinion d’Ollier, car on a à craindre que ces assures n’aient déjà servi à l’infection de la moelle. Nous n’aurions pas omme lui confiance dans les débridements périostiques et dans 1 évaluation de la moelle mortifiée qui imposeraient des incisions trop éten- 1 ues ou seraient souvent impossibles 2.

Pour ces résections intermédiaires on choisira son moment, si c est ossible, en profitant du calme relatif qui survient toujours à certaines cures lorsque le blessé n’est pas en proie à une de ces formes de sepli- -mie aiguë et rapide qui contre-indique toute intervention '.

3° A la période postfébrile , secondaire, ultérieure, la résection peut être ^clamée par une ostéite persistante, des nécroses étendues, quand 1 éviement, la séquestrotomie, sont insuffisants.

L Ollier, o. c., p. 499.