MOMENT DES AMPUTATIONS

elles, viennent les accidents généraux d’intoxication dans les cas de gangrène, de pourriture d’hôpital, dans les suppurations des parties molles ou des os, enfin la débilité extrême des blessés. A côté de contre-indications intrinsèques relevant du blessé, il en est d’extrinsèques qui dépendent d'une installation défectueuse, de la fréquence des complications dans un milieu infecté, etc.

Moment des amputations. — Depuis Boucher et Faure, on a classé les amputations en se basant sur leurs principaux accidents, sur les complications suppuratives auxquelles elles peuvent donner lieu.

L’amputation est dite immédiate , primitive , quand elle est faite pendant la période qui précède l’apparition de la fièvre traumatique. Autrefois cette période ne s’étendait pas au delà des vingt-quatre et des quarante-huit premières heures; sous le nom d’amputation intermédiaire , sous ceux plus rarement employés d’amputation consécutive , médiate, secondaire , on désignait les opérations faites lorsque les complications inflammatoires avaient paru. La période des amputations intermédiaires s’étendait du moment où apparaissait la fièvre traumatique jusqu’à la troisième semaine pour les uns. jusqu'à la fin du premier mois pour les autres.

C’était dans cette période qu’on assistait au développement des suppurations étendues, de l’ostéomyélite, etc.

La catégorie des amputations ultérieures , tardives , désignée par quelques-uns sous la dénomination d’amputations consécutives, secondaires, comprenait les opérations faites après la cessation des phénomènes aigus de l’inflammation. Leur période se prolongeait de la troisième semaine, du premier mois qui suivait l’accident, jusqu’à plusieurs mois et môme plusieurs années. Ces amputations tardives étaient réclamées par des altérations chroniques des os.

Ces distinctions, tout en ayant moins d’importance qu’autrefois, méritent encore d’être conservées que les plaies des amputés soient ou non pansées anliseptiquement, mais la période primitive n’a plus une durée aussi limitée, l’apparition de la fièvre pouvant être retardée de plusieurs jours et même faire défaut. Comme, dans l’esprit des chirurgiens, aux termes d’amputation primitive , immédiate , s’attache l'idée d’opérations pratiquées dans les quarante-huit premières heures, il serait peut-être préférable d’adopter alors pour les amputations primitives la terminologie admise pour les résections et de les désigner sous le nom d’amputations anté fébriles. L’adoption de ce terme entraînerait celle d’amputations intraf ébriles et post fébriles, qui désignerait les amputations intermédiaires et ultérieures sur les appellations et les périodes desquelles tous les chirurgiens ne sont pas d’accord.

La question de l’époque à laquelle il convient de pratiquer l’amputation a été l’objet de très nombreuses discussions. Cette opération étant reconnue indispensable, doit-elle être faite dans les vingt-quatre ou quarantehuit premières heures, ou faut-il au contraire la différer? L’Académie de chirurgie a, comme nous l’avons vu ', attaché son nom à ce débat qu elle a peut-être eu tort de soulever et qui a préoccupé Faure, Boucher, Le

L T. I, p. 96 et suivantes.

DE L’AMPUTATION DES MEMBRES

Conte, Bilguer et après eux Lombard, Méhée, Percy, Larrey, Léveillé, Thomson, IIennen, Guturie et tant d’autres.

Les rares partisans de l’amputation consécutive, Faure, Lombard, Léveillé, Méhée, ont fait remarquer que dans les vingt-quatre heures qui suivent la blessure, l’économie est encore fortement ébranlée par le choc, qu’il est difficile de reconnaître les limites exactes qui séparent les tissus sains de ceux qui ont subi les effets du traumatisme, enfin que les amputations réussissent mieux lorsque les blessés ont résisté aux premiers accidents. Au contraire, les chirurgiens qui avec Le Dran, Larrey, Dubar, Gaultier de Claubry, Ribes, etc., préconisaient l’amputation immédiate, avançaient que l’opération offre au contraire plus de chances de réussite quand elle est pratiquée avant l’apparition de la fièvre traumatique et le développement des complications suppuratives des parties molles et des os; ils remarquaient que faite à une époque très rapprochée de l’accident, elle permettait d’éviter les incisions, les débridements nécessités par ces suppurations, qu’elle facilitait le transport des blessés, etc. Et ces derniers appuyaient leur dire de statistiques bien faites pour entraîner la conviction. A Neubourg, Percy affirmait n’avoir perdu que 6 amputés sur 92, à la période primitive; Fercoq, dans une lettre à Larrey, n’accusait que 2 morts sur 60 amputés primitivement. Dubar disait que pendant la guerre d’Amérique les chirurgiens américains partisans de l’amputation immédiate réussissaient presque toujours, tandis que les chirurgiens français qui différaient l’amputation^perdaientpresquetous leurs opérés. Les chirurgiens anglais, après la bataille de Toulouse, accusaient 37 guérisons sur 48 amputations primitives et 30 succès seulement sur ol amputations consécutives.

La question est aujourd’hui bien résolue. Du moment où une amputation est nécessaire, il faut la pratiquer dans la 'période antéfébrile, dès que le blessé est relevé de son état de stupeur générale et locale. 11 est plus facile d’assurer l’antisepsie de la plaie nette d’un moignon que celle du foyer d’une fracture très grave voué presque sûrement à la suppuration et la réunion d’une plaie d’amputation est plus certaine quand celle-ci a été pratiquée sur des tissus sains que sur des tissus qui avoisinent les foyers de suppuration. Gomme, avec nos pansements, la période primitive n’est plus limitée aux vingt-quatre ou quarante-huit premières heures, mais qu’elle s’étend à toute la période antéfébrile, on aura tout le temps aujourd’hui de pratiquer les amputations absolument nécessaires , dans les hôpitaux de campagne. On ne retardera davantage l’opération qu’autant qu’on se trouvera dans des conditions d’installation déplorables. Dans les cas douteux, l’amputation doit être encore différée.

Les amputations inlrafébriles sont des opérations imposées , qu’on pratique lorsque la violence des accidents est telle qu’on peut craindre que le blessé ne vienne à succomber si l’on n’intervenait rapidement. La gravité extrême de l’opération pouvait faire hésiter autrefois le chirurgien à prendre une détermination dans ces cas. Aujourd’hui qu’il est plus facile de faire profiter des bienfaits de l’antisepsie un amputé qu’un blessé atteint de suppurations graves et surtout de suppurations osseuses, l’hésitation serait moins permise. On choisira, si c’est possible, pour pratiquer l’opération, un moment de calme relatif al on aura toujours soin d’amputer assez haut pour être sûr de dépasser les limites du mal.

gravité des amputations traumatiques.

Les amputations postfébriles sont loin d’être aussi pressantes que les amputations anté et intrci fébriles. Aussi le chirurgien sera-t-il libre le plus souvent d’en déterminer à son aise le moment et d’attendre que l’état général du blessé soit relativement satisfaisant.

Gravité des amputations traumatiques. — Il y a peu de temps encore on établissait laborieusement la mortalité des amputations traumatiques d’après des relevés statistiques très importants mais dont la valeur était cependant loin d’être absolue parce que, bien que réunissant des opérations faites sur des blessés de même âge et présentant des traumatismes de même nature, ils ne tenaient compte ni de l’étendue, ni de la gravité des dégâts, ni de la résistance des opérés, ni des conditions de milieu dans lesquelles les blessés avaient été placés, ni de l’influence des pansements ou des soins consécutifs et d’autres causes encore dont les suites pouvaient, à des degrés variables, se faire sentir sur les résultats définitifs. Malgré ces graves imperfections, ces statistiques avaient cependant permis d’établir des données d'une certaine importance qui pourraient encore rester vraies surtout dans les cas où la méthode antiseptique ne serait pas utilisée avec rigueur, telles :

1° La gravité des amputations traumatiques supérieure à celle des amputations pathologiques, ce qui s’explique bien parce que dans le premier cas le blessé a subi deux traumatismes graves et rapprochés (Verneuil).

2° La haute mortalité des amputations traumatiques pratiquées sur les blessés des guerres, mortalité en général supérieure à celle des amputations traumatiques faites dans la pratique journalière.

3° L’élévation du chiffre de mortalité en général croissante à mesure qu’on se rapproche de la racine des membres et la gravité plus grande des amputations pratiquées sur le membre inférieur. La statistique de la guerre d’Amérique1 et celle de Robuchon2 qui résume presque toutes les statistiques des guerres, n’ont fait que confirmer cette donnée.

STATISTIQUE