INDICATIONS GÉNÉRALES

quand la lésion porte à proximité des voies collatérales, celles-ci peuvent encore ne pas être compromises au milieu des désordres des parties molles. Une autre considération qui ferait pencher encore en faveur de la temporisation primitive dans ces cas c’est que, quand la gangrène apparaît, elle est souvent limitée. C’est ainsi qu’on a vu, après une blessure de l’axillaire, la gangrène se limiter aux doigts, àla main, à l’avant-bras, après une lésion de la poplitée cette gangrène rester circonscrite aux orteils. On ne peut donc plus accepter dans toute sa rigueur le précepte des auteurs d’amputer toujours primitivement dans les fractures comminulives compliquées de lésions concomitantes de l’artère principale. Comme nous devons revenir sur cette indication à propos des blessures de la cuisse et du bras, nous ne la discuterons pas davantage ici.

Dans les fractures compliquées de lésions des gros nerfs, l’amputation est réclamée par la section totale du nerf principal, le sciatique pour le membre inférieur, par la destruction des troncs principaux pour le membre supérieur. 11 est inutile de conserver un appendice qui ne rend plus de services, qui est parfois douloureux, le plus souvent gênant, mais l’amputation ne peut être permise que lorsque le diagnostic de la destruction du tronc nerveux est bien établi, or nous savons qu’il ne peut l’être le plus souvent à une époque rapprochée du traumatisme.

6° Plaies articulaires avec fracture très comminutive, délabrements étendus de la capsule, destruction des tendons, des parties molles péri articulaires avec ou sans lésion de l'artère principale et des nerfs principaux du membre. — Nous avons déjà discuté cette indication à propos des fractures articulaires et nous avons conclu en faveur de la non-intervention à moins que le tronc artériel principal ou les nerfs principaux n’aient été intéressés.

7° Hémorrhagies primitives et anévrysmes diffus contre lesquels la ligature est impuissante. — Cette indication a été formulée surtout à une époque où les moyens de se rendre maître des hémorrhagies étaient moins familiers aux chirurgiens qu’ils le sont aujourd’hui. Sans doute, il est plus difficile de rechercher une artère dans un foyer de fracture que sur une plaie en surface ou dans la continuité d’un membre non fracturé, mais la conservation de ce membre vaut (bien une recherche même pénible. L’emploi de la bande d’Esmarch pourra d’ailleurs la faciliter. En cas d’insuccès de la ligature directe et du tamponnement, l’indication de l’amputation peut se poser.

8° Gangrène résultant de la lésion simultanée des troncs artériels ou des troncs artériels et veineux principaux avec ou sans fracture. — C’est une des indications incontestées de l’amputation. Les auteurs varient seulement d’opinion sur l’époque à laquelle il convient d’intervenir. Les uns veulent que l’on attende que la gangrène soit limitée pour être sûr de bien dépasser les limites du mal, les autres sont partisans d’une intervention rapide et s’appuient sur l’extension probable de la gangrène qui peut uyoii pour conséquence la mort du blessé. Nous serions plutôt partisan île 1 in-

tervention que de la temporisation

Quand la gangrène est limitée alors que in -

certains conseillent d’abandonner à la nature le soin d’éliminer les pai lies

le chirurgien voit le blessé,

L Voy. t. I, p. ÎJ7G et suivantes..

218 DE L’AMPUTATION DES MEMBRES

mortifiées. Ils avancent que l’amputation pratiquée dans ces cas est plus dangereuse que l’expectation. D’autres ne voient qu’inconvénients à laisser ainsi adhérer au corps pendant de longs mois des parties odorantes, infiltrées de produits septiques et ils amputent dans le sillon d’élimination. C’est la pratique la plus recommandable.

Dans la gangrène par congélation, l’amputation est indiquée comme dans la gangrène consécutive à des troubles circulatoires ; mais il est prudent d’attendre pour intervenir que le sillon éliminateur se soit accusé.

Nous n’avons pas à revenir sur les indications opératoires indiscutables qu’imposent : 9° la gangrène traumatique ; 10° la pourriture d'hôpital lorsqu'elle a produit des désordres irréparables et très étendus des parties molles ; 11° le tétanos. Quant aux brûlures au cinquième et sixième degré, elles sont si rarement observées dans la pratique de la chirurgie d’armée, que nous n’avons pas à nous y arrêter.

En somme, rares, très rares aujourd’hui sont les indications de l’amputation primitive, et cela pour deux raisons principales : c’est que, d’une part la subdivision des gros projectiles et l’emploi de petits projectiles animés sans doute de grandes vitesses mais tirés très habituellement à grande distance ont rendu nos traumatismes moins graves, et que d’autre part la conservation gagne chaque jour du terrain à mesure que les modes d’immobilisation, les pansements et d’une façon plus générale tous les dispositifs pris en vue d’assurer aux fracturés un traitement régulier se perfectionnent. Aucun chirurgien ne serait plus autorisé aujourd’hui, comme au commencement du siècle, à sacrifier un membre en vue d’assurer le transport facile du blessé !

II. — Des indications de l’amputation a une époque plus ou moins retardée. — Ces indications sont fournies : 1° par les hémorrhagies consécutives incoercibles, 2° les suppurations graves, 3° Y ostéomyélite ou les autres lésions osseuses, 4Ü Yimpotence fonctionnelle du membre conservé ou réséqué.

1° Les cas d’ hémorrhagies consécutives incoercibles qui peuvent réclamer l’amputation se présentent exceptionnellement, ces hémorrhagies étant le plus souvent d’origine septicémique.

2° Les longues et abondantes suppurations qui épuisent les blessés et les conduisent au marasme ou les exposent aux complications viscérales imposent parfois l’amputation. Mais on ne doit recourir à cette dernière ressource qu’autant que tous les autres modes de traitement, les incisions, le drainage, la désinfection des foyers, etc., auront été utilisés sans succès.

3° L 'ostéomyélite diffuse et infectieuse, les ostéites persistantes et étendues constituent une indication incontestée d’amputation.

4° L'impotence fonctionnelle d’un membre conservé ou réséqué oblige parfois le chirurgien à pratiquer l’amputation du membre. Un membre dévié, déformé, privé de ses muscles principaux, souvent douloureux, est en effet inférieur à un appareil de prothèse, et le blessé est le premier à demander au chirurgien son ablation, surtout s’il s’agit du membre inférieur.

Contre-indications de l’amputation. — Ces contre-indications sont, tantôt conditionnelles , tantôt définitives. Le choc traumatique, l'anémie traumatique grave, sont les principales de ces contre-indications; après

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