Bulletin de la Société de chirurgie, 188i, t. IV, p

2. Autrefois on préférait les amputations des phalanges dans la contiuuité aux désaiticulations, en raison de leur guérison plus rapide et plus facile. Si les pansements actue lemeDt en usage ont permis, sous le rapport de la sûreté de la cicatrisation, de placot sut la même ligne ces deux opérations, les amputations conservent l’avantage de donnei < es moignons dont il est plus facile de trouver les éléments et qui sont moins gênants.

Quand l'ablation porte dans l’article métacarpo-phalangien, les uns consei eut ( en lever la tète métacarpienne, d’autres, de la conserver. Les premiers avancent que a per sistance de la tête métacarpienne s'oppose au rapprochement des doigts, les autus que a main perd fie sa solidité du fait de l’interruption do la chaîne métacarpienne, es ai ont démontré que ces deux opinions (liaient soutenables. Nous conseil ei ions ( t r01' serrer les têtes métacarpiennes quand on recherche avant tout la lorce de a main, <les sectionner quand le blessé est plus préoccupé du point de vue esthétique.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

à un procédé qui reporte la cicatrice sur la face dorsale. Un officier, dont Malgaigne nous a parlé, et qui avait été amputé par un procédé à cicatrice ! palmaire, ne cessait de maudire son opérateur. Pour satisfaire à l’indication énoncée, on a d’ordinaire recours au procédé à lambeau interne. On fera bien de compléter l’opération par la section d’une partie de l’adduc- | teurdu pouce, comme l’a pratiquée Huguier avec succès. Cette section, en libérant une partie du métacarpien, permet ultérieurement l’application d’une gaine prothétique.

Pour la désarticulation totale ou presque totale des doigts réclamée soit par les traumatismes, soit par les congélations, on se sert bien plus souvent de procédés de nécessité que de procédés classiques. On utilise les parties molles intactes, au risque d’avoir des lambeaux et des cicatrices très irrégulières, et le résultat est d’ordinaire satisfaisant.

L 'amputation dans la continuité du métacarpe qu’on pratiquait si souvent autrefois dans les fractures par coup de feu, est très rarement employée aujourd’hui. L’opération faite pour ces traumatismes ne ressemble pas d’ordinaire à celles qu’on pratique à l’amphithéâtre. Après avoir dégagé les faces latérales de ce qui reste du métacarpien et séparé les esquilles en rasant le plus possible leur surface, on dégage le fragment inférieur auquel fait suite le doigt, puis on régularise avec la scie à chaîne ou la scie ordinaire le bout supérieur. Les métacarpiens voisins tendent à combler le vide laissé par l’os enlevé.

On a discuté autrefois la question de savoir s’il n’était pas préférable d’amputer les métacarpiens plutôt que de les désarticuler, en faisant ressortir les dangers de l’ouverture des interlignes. Aujourd’hui, cette discussion n’a plus d’importance, les nouveaux modes de pansement ayant fait disparaître les dangers de la désarticulation. En principe, il ne faut enlever que les parties dont le sacrifice est imposé. Pratiquée pour les traumatismes de guerre, la désarticulation des métacarpiens du milieu est une opération très délicate, car la solution de continuité rend impossibles les mouvements de rotation qui, sur le cadavre, la facilitent et le chirurgien qui la pratiquerait serait obligé d’enlever péniblement la portion épiphysaire après s’être débarrassé de la portion diaphysaire.

Quelques chirurgiens ont trouvé l’occasion de pratiquer la désarticulation des quatre derniers métacarpiens, mais le peu d’utilité d’un pouce qui n’a plus à s’opposer à la deuxième partie de la pince représentée par la main dans l’acte de préhension, n'engage pas à la recommander1. Plus satisfaisant est le résultat fourni par la désarticulation carpo-métacarpienne totale qu’on préférera chaque fois qu’on le pourra à la désarticulation du poignet. Le moignon carpien assez étendu peut en effet communiquer à l’appareil de prothèse des mouvements de llcxion et d’extension et les mouvements si précieux de pronation et de supination seront, après la désarticulation carpienne totale, plus sûrement conservés qu’après la désarticulation radio-carpienne.

La désarticulation du poignet est exceptionnellement réclamée parles graves traumatismes de la main et les congélations. C’est quand le broie-

1. Richon, Rec. mcm. méd. mit., 3e série, t. XXIX, a relaté l’observation d un blessé qui a guéri de cette opération avec un moignon gênant.

BLESSURES DK LA MAIN

ment s’étend à tous les os du métacarpe et du carpe, que la plupart des tendons sont déchirés ou les autres parties molles désorganisées, que cette opération trouve son indication. Aujourd’hui le moignon des désarticulés guérit vite, sans exfoliation des cartilages et sans les suppurations des gaines que redoutaient tant les anciens chirurgiens et qui leur faisaient préférer l’amputation de l’avant-bras à cette opération. La désarticulation l’emporte sur l’amputation par la persistance, dans maints cas, des mouvements de pronation et de supination, par la conservation de l’attache inférieure du long supinateur puissant fléchisseur de l’avant-bras, enfin par la forme et la tixité du moignon plus favorable à l’application d’un appareil de prothèse.

Quand on pratique cette opération, on doit s’attacher à rechercher une cicatrice centrale, c’est-à-dire une cicatrice qui soit à l'abri des pressions douloureuses de l’appareil auxquel les saillies cubito-radiales fournissent appui. La méthode circulaire permetd'obtenir ce résultat tout en réclamant moins de parties molles que les autres modes de désarticulation. C’est donc le procédé de choix. Lorsque l’état des parties molles ne permet pas d’utiliser le mode circulaire, on s’adresse au mode elliptique à lambeau palmaire ou aux lambeaux externe ou interne mais, en ayant soin de conserver du côté opposé à la base du lambeau assez de peau pour reporter autant quç possible la cicatrice près du centre.

Il n’est pas sans utilité de faire remarquer qu’on a l’habitude à l'amphithéâtre,et a fortiori sur le vivant, de conserver trop de tissus à la paume et pas assez à la face dorsale, quel que soif le procédé suivi. A la face dorsale on doit compter sur une rétraction considérable des parties molles, sur une rétraction d’au moins 3 centimètres, à la paume la rétraction est nulle ou à peu près nulle. Le tracé de l’incision doit donc être elliptique à lambeau dorsal pour obtenir une section circulaire, et circulaire pour obtenir une incision elliptique. Farabeuf, préoccupé de bien recouvrir les saillies radio-cubitales, a préconisé une incision ogivale dont la pointe commence au-dessous de l’article sur la face dorsale, qui coupe les bords du poignet au voisinage des articulations carpo-métaearpiennes et qui dans la paume circonscrit un lambeau très convexe de la largeur de l’extrémité inférieure de l avant-bras. Ce procédé donne un résultat satisfaisant et mérite d’être conseillé.

La mortalité de la désarticulation du poignet, sans être considérable, atteignait encore autrefois 28,34 p. 100 (Robucuon). En Crimée elle avait oscillé entre 40,3 et 48,7 p. 100; en Italie elle s’était élevée à 40 p. 100. Pendant la guerre d’Amérique au contraire, cette opération n’avait donné que 7 -p. 100 de morts. Aujourd’hui il serait impossible d’établir saléthalité qui dépendra de la valeur des pansements, du soin avec lequel on les aura appliqués, etc.

Prothèse. — Les blessés qui ont perdu l’une des phalanges ou les deux phalanges du pouce sont munis d’une gaine de caouthouc ou de cuir qui remplace la partie enlevée. Après l’amputation transversale du métacarpe, on peut donner aux opérés un appareil composé d’une plaque métallique fixée à la face antérieure de l’avant-bras et dont 1 extrémité manuelle est percée d’un trou dans lequel l’amputé engage obliquement les objets a fixer. Ceux-ci sont maintenus contre le pourtour de l’ouverture pai la pi Caston du moignon.

Echelle de gravité (les mutilations de la main et des doigts. — Situation

des mutilés. H

Sont rangées dans la oc classe de l’échelle de gravité des blessures : 1° L’ablation simultanée du pouce et de l’index avec ou sans enlèvement des métacarpiens correspondants ;

2° L’ablation de trois doigts et de leurs métacarpiens;

3° L’ablation des quatre derniers doigts de la main;

4° L’ablation de deux doigts avec gène des mouvements ou déviation des doigts i conservés et atrophie de la main.

Sont rangées dans la 6e classe :

1° La flexion ou l’extension permanente de trois doigts de la main avec gêne des mouvements des autres doigts ou atrophie de la main et de l’avant-bras;

2° L’ablation du pouce avec ou sans enlèvement simulLané de son métacarpien;

3° L’ablation de deux doigts avec enlèvement simultané des métacarpiens correspondants ;

4° L’ablation de deux doigts avec raideur des doigts conservés;

5° Toute autre mutilation analogue des doigts et de la main entraînant une gêne fonctionnelle importante.