II

Déjà autrefois, la mortalité qui suivait les tentatives conservatrices était peu élevée. Sur 662 blessés de la guerre d’Amérique présentant des lésions plus ou moins graves du poignet, Otis n’avait relevé que 54 morts, soit 7,6 p. 100. Scueven, après la guerre de 1870-71, attribuait à ces blessures une moyenne de mortalité de 11,4 p. 100. On est autorisé à dire que ce pronostic s’est considérablement amélioré depuis l’emploi des pansements antiseptiques, mais il serait impossible et peut-être inutile d’établir dans quelle proportion.

La conservation peut comporter l’ablation d’esquilles libres surtout lorsque les extrémités du radius et du cubitus ont été très comminutivement intéressées, mais d’ordinaire elle ne réclame que l’application des pansements usuels et l’immobilisation de l’avant-bras et de la main. Les incisions nécessaires pour l’ablation des esquilles doivent autant que possible répondre aux faces latérales du poignet ou à sa face dorsale. Quand le carpe est intéressé, rarement on a à enlever primitivement des fragments osseux1.

L’immobilisation du membre, recouvert d’un pansement antiseptique, peut être obtenue par divers appareils. Quels que soient leur forme et leurs dispositifs, ils doivent assujettir l’avant-bras dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination afin que la main puisse rendre le plus de services possible quand les mouvements de pronation et de supination sont perdus, ce qui est fréquent. D’un autre côté, les doigts doivent être maintenus légèrement fléchis, car c’est dans cette position qu’ils sont le plus utiles quand ils sont ankylosés ou seulement enraidis.

Wolkmann a proposé une attelle équerre, Boeckel une attelle en forme de palette articulée au niveau du coude avec une portion brachiale peu étendue. L’attelle de Lister, qui peut servir aussi bien pour la contention du poignet fracturé que pour celle d’un poignet réséqué, se compose d’une attelle anti-brachiale présentant une pièce surélevée faite de liège et destinée à recevoir la paume de la main et les doigts légèrement fléchis, et d’une seconde pièce inférieure qui maintient l’attelle légèrement relevée. Une gouttière plâtrée recouvrant la paume de la main et la face antérieure de l’avant-bras, gouttière fixée à la main et à l’avant-bras, peut rendre les mômes services, mais ces divers appareils sont plus longs à construire ou moins solides qu’une gouttière de zinc, aussi préférons-nous cette dernière. Celle que nous utilisons représente une palette palmaire rétrécie au niveau du poignet, terminée par une partie antibracbiale se prolongeant jusqu’au coude. Pour mieux assujettir l’avant-bras, la partie antibrachiale de la gouttière est munie d’ailerons élevés de deux travers de doigt environ. La palette palmaire et la portion antibrachiale sont matelassées d'un coussin de ouate recouvert d’une feuille de taffetas gommé. La main est assujettie contre la palette, la portion antibrachiale fixée contre l’avantbras. Le poignet resté libre est facilement recouvert d’un pansement occlusif et antiseptique.

Les accidents suppuratifs réclament des incisions dorsales hâtives, desincisions latérales ou antérieures (suppuration de la gaine des fléchisseurs),.

1. Nous ne pensons pas, comme Ollier, qu’on doive recourir le plus souvent et au début à l’esquillotomie après les perforations du poignet par un projectile (O. c ., l. IL p. 492). Nous croyons, au contraire, qu’on ne doit l’atiliser qu’exceptionncllement, l’observation ayant démontré que ces traumatismes guérissent très bien sans intervention.

BLESSURES DU POIGNET

le drainage, des injections antiseptiques concentrées. En cas d’insuffisance de ces moyens, il y aurait lieu de discuter l’opportunité d’une résection ou d’une amputation. Nous parlerons, à propos des résections, des opinions du professeur Ollier sur l’opportunité d’une excision hâtive dans ces cas.

Résultats définitifs fournis par la conservation. — Autrefois, l’ankylose était la terminaison habituelle des fractures du poignet traitées par la conservation. Presque tous les blessés atteints de fractures du poignet pendant la guerre d'Amérique guérirent par ankylosé. Sur 382 blessés de la guerre de 1870-71 atteints de fractures du poignet,

Scoeven a relevé 226 ankylosés A côté de ce résultat, on en a constaté un autre, non moins intéressant à rappeler mais exceptionnel, nous voulons parler des déviations latérales du poignet. Parfois liées à la traction de certains tendons dont l'action n’est plus compensée par celle des antagonistes sectionnés par le projectile ou détruits par la suppuration, elles sont plutôt la conséquence d’abrasions étendues et intempestives de l’une des extrémités articulaires radio-carpiennes (flg. 86). L’ankylose des doigts ou leur déviation, très souvent] signalées autrefois, reconnaissaient pour cause l’immobilité prolongée ou la suppuration des gaines.

Des pansements appropriés, des mouvements imprimés aux doigts dès les premiers jours qui suivent le traumatisme, comme* on le fait aujourd’hui après les résections, plus tard des bains, des douches, le massage, contribueront à assurer le fonctionnement régulier des doigts. Néanmoins, il sera prudent de les maintenir légèrement fléchis et de placer l’avant-bras en demi-pronation pour pallier aux inconvénients de l’ankylose si elle survenait. Quand on craint celle du poignet, il est bon de maintenir la main en position de repos dans la flexion dorsale à 30° environ. C’est cette position qui permet à la main de rendre le plus de services (Ollier).

Déformation de la main consécutive à une excision de trois pouces du radius. (Guerre d'Amérique, t. II, p. 1002.)

Résection du poignet. — La résection du poignet n’a été jusqu’ici pratiquée qu’un nombre relativement peu considérable de fois pour des fractures par coup de feu des extrémités cubito-radiales et des os du carpe. i-Bagieu semble avoir ôté le premier qui ait utilisé cette opération., Son blessé, qui avait subi une excision du radius et du cubitus, conserva une main utile.

Les résultats que la résection du poignet avait fournis pendant les guerres de la dernière moitié du siècle, tant au point de vue de la mortalité qu’au point de vue fonctionnel, l’avaient fait rejeter par presque tous les chirurgiens. Pendant la guerre d’Amérique elle avait donné une mortalité supérieure de près du double à celle de la conservation (conservation : u6 p. 100, — résection : 15,96 p. 100); pendant la guerre de 1870-71, il en avait été de môme. D’un autre côté, les résultats définitifs avaient etc presque constamment défectueux. C’est ainsi que, pendant la guerre d Ame- | rique, rares étaient les opérés qui avaient conservé les mouvements de

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

flexion et d’extension du nouvel article radio-carpien et môme les mouvements des doigts. Chez le plus grand nombre, le membre conservé ne pouvait pas rendre les services d’un bon appareil de prothèse. EL ce triste résultat avait été constaté sur 48 des 51 réséqués qu’on avait pu suivre! Gurlt, sur 16 réséqués des guerres allemandes, n’avait constaté qu'un résultat bon! Une mobilité exagérée du poignet, son ankylosé, la déviation latérale de la main notée dans plus de la moitié des cas (guerre d’Amérique), les rétractions des doigts, les adhérences tendineuses, etc., etc., telles avaient été, à de rares exceptions près, les suites des excisions du poignet pratiquées pour des traumatismes de guerre1. En présence de semblables résultats, on comprend très bien l’éloignement que montraient les chirurgiens pour ces opérations. Les pratiques antiseptiques doivent modifier nos sentiments à leur égard. Les statistiques anciennes de mortalité n’ont plus de valeur, et les résections traumatiques gagneront à être traitées par les méthodes nouvelles le pronostic bénin qu’ont gagné les résections pathologiques naguère aussi graves qu’elles. Sur 31 résections pathologiques pratiquées par Ollier et traitées antiseptiquement, l’habile chirurgien lyonnais n’a perdu qu'un opéré.

Quant aux résultats fonctionnels, Lister et Ollier nous ont montré combien ils étaient différents des résultats anciens quand on s’adresse à un procédé opératoire qui ne compromet pas les tendons des doigts, quand on traite ses opérés antiseptiquement, qu’on prévient les suppurations des gaines si fréquemment observées autrefois et quand on donne au traitement consécutif toute l’attention qu’il mérite. Les doigts conservent toute leur mobilité et toute leur force, surtout si on a soin de déraidir leurs articulations peu après l’opération; seules les articulations métacarpo-phalangiennes ont d'abord quelque tendance à s’enraidir mais elles reprennent bientôt toute leur mobilité. L’articulation du poignet est remplacée par une néarthrose très solide mobile dans le sens des mouvements normaux de la main, avec limitation légère des mouvements de flexion et d’extension. En somme, le membre est d’ordinaire très activement mobile. L’ankylose du poignet est plus rare et la perte des mouvements des doigts exceptionnelle. Quant aux déviations latérales de la main si fréquemment constatées autrefois, on les prévient par une résection totale radio-cubitale ou carpienne qu’on substitue aux excisions partielles portant sur le radius, le cubitus ou une portion du carpe. Les articulations ballantes ne sont plus à craindre que dans les cas où l’excision a porté sur une étendue d’os trop considérable.

Indications de l’opération. — Nous ne saurions, avec Billrotu, Langenbeck, Scueven, conseiller la résection, à la période antéfébrile, primitive, dans les fractures étendues du carpe et des épiphyses radio-cubitales, dans les fractures irrégulières du carpe et dans les fractures avec enclavement du projectile. Ollier nous semble avoir également trop étendu les indications de celte opération. Ce dernier chirurgien est peu éloigné de la pratiquer dans les perforations, lésions qui sont, à nos yeux, trop peu sérieuses pour la réclamer; il la recommande encore dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius et du cubitus, s’exposant ainsi à faire des perles

1. Voir article Résection du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques .

BLESSURES DU POIGNET. 277

j de substance étendues qui ne peuvent que compromettre le résultat défij nitif de l’opération; enfin il la propose dans les fracas carpiens ou radiofil cubitaux, préoccupé qu’il est, dès le début, du résultat orthopédique. Dans j ce dernier cas, nous ne croirions l’opération indiquée qu’autant que l’at- . j trition osseuse, — ce qui est exceptionnel, ainsi que nous l’ont montré nos i! observations cadavériques, — est à tel point irrégulière sur le radius ou le |i carpe, qu’on ait lieu de craindre, après l’ablation des esquilles, une déviatj tion consécutive de la main. Hormis ce dernier cas, hormis les atlritions a considérables radio-cubito-carpiennes produites par des balles animées de grandes vitesses qui traversent l’article d’un bord à l’autre et dans lesquelles l’esquillotomie aboutit presque à une excision sans en présenter la régularité, nous ne pratiquerions pas de résection antéfébrile. Très rares sont donc les indications de la résection primitive.

A la période intrafébrile , dans les suppurations graves, après insuccès des incisions et des lavages antiseptiques, la résection est indiquée. Les j nombreux interlignes carpo-carpiens le plus souvent ouverts rendent l’antisepsie du foyer difficile et à la suite de ces suppurations l'ankylose est presque fatale quand la guérison est obtenue ; aussi en pareils cas préférerions-nous avec Ollier faire une résection, c’est-à-dire une opération à la fois antiphlogistique, antiseptique et orthopédique1. Mais si l’excision doit t être large sur le carpe, elle doit être, par contre, parcimonieuse sur les os î de l’avant-bras. Elle serait contre-indiquée si les suppurations périphériques étaient trop diffuses, trop étendues. L’amputation serait alors moins .grave et assurerait plus sûrement la guérison.

Dans les cas d’ostéite chronique la résection est encore indiquée. L’oipération sera alors plutôt totale que partielle, large que parcimonieuse,

: pour que la mobilité du poignet soit mieux conservée.

Opération, soins consécutifs. — L’incision de Boeckel, la double incision • dorsale et latérale interne d’Ollier, les deux incisions latérales sont à préférer; la section des tendons dorsaux est à rejeter et le raccourcissement ■ des tendons extenseurs inutile. On commencera par l’ablation des os du ( carpe. Nous nous bornerons à ces indications.

Le pansement sera antiseptique occlusif. Quant au choix de l’appareil i immobilisant, il pourra porter sur l’attelle de Lister dont nous avons déjà I parlé, sur une attelle de zinc matelassée et doublée d’un coussin un peu I* épais au niveau de la paume de la main2, ou encore sur une gouttière plâtrée manuelle et anlibrachiale maintenant la main légèrement renversée en arrière et s’arrêtant aux interlignes métacarpo-phalangiens. On , pourra enfin avoir recours à la gouttière de fil de fer préconisée par 1 Ollier. Cette gouttière embrasse l’avant-bras et comprend une pièce palmaire réunie à la pièce antibrachiale par une tige de fer coudée au niveau du poignet qu’il étend légèrement tout en le laissant à peu près libre.

Dès les premiers jours qui suivent l’opération on déraidit les doigts; après guérison on continue à les assouplir, on électrise les muscles et on