CHAPITRE XY

BLESSURES DE L’AVANT-BRAS

Fréquence. — Au dire de Serrier, les blessures de l’avant-bras occupent, au point de vue de leur fréquence, le dixième rang parmi les lésions des membres. Sur 100 000 blessures par coups de feu rassemblées dans les Rapports de l’armée de l’Union avec désignation de la partie atteinte, les blessures de l’avant-bras figurent pour 4 à 5 p. 100 et les fractures représentent le tiers de cette faible proportion. Les plaies de l’avant-bras sont tantôt isolées, tantôt elles se compliquent de lésions de la poitrine et de l’abdomen. Le bras est assez souvent frappé en même temps que l’avantbras, surtout lorsque ce dernier a été atteint par sa partie postérieure, en flexion.

Plaies par armes blanches. — Tantôt les parties molles antibrachiales seules sont intéressées par les armes blanches, tantôt le cubitus et le radius sont isolément ou simultanément atteints.

Les parties molles sont d’ordinaire sectionnées dans une direction plus ou moins transversale. Lorsqu’un seul os est divisé, c’est sur le cubitus et sur le cubitus droit qu’a porté d’ordinaire la section. On en trouverait aisément la raison dans ce fait que cet os devient le plus superficiel lorsque dans la lutte le cavalier lève le bras droit pour frapper son adversaire ou pour parer les coups dirigés contre sa tête.

On trouve dans le Traité de chirurgie de La Motte un bel exemple de section complète du cubitus par un coup de sabre. Ravaton en signale trois autres, Legouest en a figuré un cinquième, Beck. en a rapporté un sixième ; enfin, Otis, sur sept cas de division des os de l’avant-bras par armes tranchantes, en cite deux du cubitus *.

Dans tous ces cas, les seuls que nous ayons rencontrés, il n est point question, comme l’on voit, de section du radius; toujours la lésion portait sur le cubitus en des points divers, tantôt près du coude, tantôt sur la

L La Motte, Traité complet de chirurgie, 1771, t. II, p. 595. Ravaton, o. . c., p.

— Lroouest, o. c., p. 461. — Beck, Kriegsch, Erfahrungen, otc. § 28<>. Uns, . ,

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partie moyenne, plus souvent près de l’extrémité inférieure. La division était d’ordinaire très nette, excepté dans un cas de Ravaton où l’on dut extraire trois esquilles du foyer de la fracture et dans celui de Beck où l’on avait affaire à une fracture comminutive. La guérison fut d’ordinaire lente à obtenir ou plus souvent ne put être acquise qu’au prix d’une pseudarthrose.

Les divisions des deux os sont un peu plus rares que les sections du cubitus.

D. Larrey a relaté une observation de section complète des deux os de l’avantbras. Hutin en a rapporté une autre. La section répondait au tiers inférieur du membre. Les extrémités osseuses ne se réunirent pas. La flexion des doigts était possible, mais l’extension perdue. Otis a rapporté cinq cas de section complète du radius et du cubitus. Sur un blessé l’avant-bras était presque totalement séparé, on dut l’amputer; un autre blessé fut amputé consécutivement; deux guérirent simplement, le dernier conserva une pseudarthrose '.

Lorsque les parties molles sont seules intéressées, il faut placer la main dans la position qui facilite l’accolement des surfaces cruentées, c’està-dire dans la flexion lorsque les fléchisseurs ont été divisés, dans l’extension si les extenseurs ont été sectionnés. Au préalable, bien entendu, on aura réuni les lèvres de la plaie musculaire et les extrémités correspondantes des tendons par des fils de catgut perdus et la peau par des sutures au crin de Florence ou au crin de cheval.

Le nombre des artères qui se rendent à l’avant-bras, la richesse des voies anastomotiques qui réunissent à la main leurs extrémités terminales, font que même la section simultanée de la radiale et de la cubitale n'impose pas l’amputation primitive par crainte de la gangrène, comme on l’admettait autrefois. Ces larges anastomoses qui rétablissent rapidement la circulation dans le bout inférieur de l’artère ou des artères sectionnées forcent par contre le chirurgien à s’adresser toujours, comme mode d’hémostase définitif, à la ligature des deux bouts de l’artère ou des artères divisées. Ce précepte est même de rigueur pour les lésions de la cubitale près de son origine. Guthrie n’hésita pas, dans un cas de ce genre, à couper en travers tous les muscles qui s’insèrent à la tubérosité interne de l’humérus pour trouver ce vaisseau sous le rond pronateur. Le procédé de ligature qu’a recommandé le professeur Michel de Nancy, permettrait, sans faire de si grands dégâts, de l'atteindre à ce niveau, à supposer que la plaie faite par l’arme vulnérante ne soit pas suffisante pour la découvrir. La compression directe ou la compression indirecte doivent être réservées comme mode d'hémostase temporaire.

En même temps que les vaisseaux, les nerfs principaux, le cubital, le médian sont le plus souvent intéressés. Certains pensent que quand le médian et le cubital ont été sectionnés avec la cubitale et la radiale, le chirurgien doit amputer l’avant-bras. D’autres, au contraire, admettent qu’en pareil cas, la gangrène n’étant pas inévitable, on peut tenter la conservation, à condition de faire la suture des nerfs. Les deux pratiques peuvent se soutenir, nous pencherions cependant vers la dernière.

1. Larrey, Clinique chirurgicale, t. III, p. 429. — Hutin, in Legouest, o. et p. cités. — Otis, o. et p., cités.

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Dans les lésions osseuses, la lenteur de la consolidation, la fréquence de la pseudarthrose dont nous avons antérieurement donné les raisons, mposent une contention rigoureuse et prolongée.

Les blessures par armes piquantes étant exceptionnelles à la guerre, ne nous arrêteront pas. On les observe surtout, en effet, à la suite de combats singuliers. La seule particularité intéressante que nous aurions d’ailleurs à signaler à leur sujet, c’est la longueur parfois très considérable que présente leur trajet et qui s’explique par la position du segment de membre pendant la lutte. A cet égard, le fait signalé par Ravaton mérite d’être rappelé : il s’agissait d’un blessé chez lequel une épée, après avoir pénétré l'avant-bras à son quart inférieur, au niveau de la radiale, avait glissé non seulement sous les téguments de l’avant-bras, mais sous ceux du bras dans toute leur étendue et s’était même engagée dans la poitrine1.

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Plaies par armes à feu. — Parties molles. — Ce que nous venons de dire des plaies des parties molles par les armes tranchantes nous dispense de parler des plaies par les projectiles. Les lésions artérielles et nerveuses réclament les mêmes traitements : la ligature directe et la suture quand les dégâts sont limités. Nous ne nous arrêterons qu’à une variété de ces plaies, aux perforations de l’espace interosseux. Des balles traversant l’avant-bras d’avant en arrière ou inversement dans son tiers moyen surtout, peuvent glisser entre le radius et le cubitus sans les atteindre. Nous avons constaté maintes fois le fait même avec des balles de 11 millimètres. Cette lésion est souvent compliquée de la blessure du médian et presque toujours de celle de l’interosseuse antérieure. La recherche de cette artère était jugée autrefois si difficile et si incertaine que sa blessure était une indication d’amputation. Sans doute cette recherche est un peu laborieuse, mais, grâce à une incision médiane Lune étendue suffisante, il n’est point de chirurgien qui n’arrive sûrement à la découvrir. D’un autre côté, cette incision, parallèle à la direction des fibres musculaires, est sans inconvénient.

Lésions des os. — Au point de vue de leurs caractères, de leur marche, Me leur gravité et de leur traitement, les contusions des os de l’avant-bras ne présentent rien de particulier. Elles seraient assez graves, si on en croit Otis qui a relevé deux morts sur dix cas.

Le radius et le cubitus peuvent être fracturés isolément ou simultanément par les balles qui atteignent l’avant-bras. Dans les coups de feu Antéro-postérieurs ou postéro-antérieurs directs, généralement un seul os •3st intéressé. Dans des coups de feu obliques ou transversaux, les deux os sont le plus souvent fracturés.

Comme nous l’avons fait remarquer dans notre article général sur les 1 ractures, le radius et le cubitus, os à tissu compact et épais, ont une •remarquable tendance à présenter des fractures nettes transversales ou Cliques. Cette tendance d’ailleurs ne se remarque pas seulemeul à la suite de traumatismes de guerre : on sait en effet que les fractures de ces 08 pur choc direct qu’on observe communément, sont le plus souvent •régulièrement transversales. Notre collection du musée du Val-dc-Gràcc

L Ravaton, o. c., p. 508.

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renferme plusieurs beaux spécimens de ces fractures transversales ou obliques du radius et du cubitus produites par des balles qui avaient fait contact sur ces os sans les pénétrer. C’est surtout à la suite de chocs portant sur la face externe du radius et la face interne du cubitus que nous les avons observées, mais nous les avons également constatées lorsque les balles, en traversant l’espace interosseux, avaient érodé les bords tranchants du radius ou du cubitus.

Les fractures transversales et obliques des os de l’avant-bras ne sont pas les seules fractures non comininulives qu’on puisse observer. Nous avons vu plusieurs fois, à la suite du contact d’une balle contre une de leurs > faces et en particulier contre les faces externe du radius et interne du cubitus, de longues fissures verticales sillonner les autres faces en même a temps que celle qui avait été frappée. Quelquefois on observe des fractures' \ doubles. Nous avons produit plusieurs cas remarquables de ces fractures, < surtout des fractures cunéennes. Les fractures par contact à esquilles rela- I tivement grandes, bien que plus rares que les fractures transversales, se : rencontrent cependant quelquefois.

En raison des faibles dimensions diamétrales du radius et du cubitus, i les fractures par perforation de ces os sont plus rares que les gouttières. Ces fractures ne se distinguent des types généraux que par l'étendue relati- i vement faible des esquilles. D’ordinaire les plus grandes n’ont pas plus de* * 2 à 3 centimètres; parfois elles ont 5, 6, 8 centimètres.

Les fractures des deux os ne présentent pas de caractères différents det ceux de la fracture de chacun de ces os. Celle du dernier est habituel- i lement un peu plus comminutive que celle du premier.

Les fractures du radius au quart supérieur, à part les fractures du col : même, ne se prolongent que rarement dans l’article par des traits fissuri- /.j ques. Il en est d’ordinairedemême de celles du quart supérieur du cubitus. ; L’extrémité inférieure du cubitus peut être creusée en gouttière, perforée ■ ou abrasée très près de l’article radio-cubital, sans que des fissures ne s’y i prolongent. Les perforations dutissu épiphysaire de l’extrémité inférieure :| du radius exposent plus à ces irradiations fissuriques articulaires.

Ces fractures par contact, par perforation ou gouttière, qu’elles portent; 5 sur un os ou à la fois sur le radius et le cubitus, ne s’accompagnent pasi^ toujours de déplacements, mais assez souvent elles sont suivies de dépla-jl cements des fragments surtout quand la fracture intéresse les deux os. Sous l’influence de la traction des pronateurs, les fragments inférieurs ; ainsi que le fragment supérieur du radius tendent à se porter vers l’espace: i interosseux qu’ils rétrécissent ou comblent, le fragment supérieur du cubitus solidement fixé à l’humérus restant au contraire en place. Lei même déplacement suivant l’épaisseur s’observe dans les fractures com- ( minutives du radius etdans cellesdu cubitus pour son fragment inférieur.. Non seulement ces déplacements font chevaucher les esquilles et com-* j promettent les mouvements de rotation de l’avant-bras, mais quand ils»*; sont un peu étendus, ils entraînent des déviations latérales de la main., i Dans les fractures complètes du radius au-dessous de la tubérosité bicipi-* i taie, le biceps fait saillir vers la face antérieure du membre le fragmentl auquel il est fixé. En promenant la main, i\ partir du pli du coude, suri cette face antérieure, on peut constater aisément sa présence et sa dévia-jij

BLESSURES DE L’AVANT-BRAS

jj

tion. Le fragment inférieur est porté au contraire vers l’espace interosseux. Dans un cas qu’il observa en 1870, le Dr Roeis dut sectionner le tendon du biceps qui formait corde.

Les déplacements suivant la longueur qui ne peuvent s’observer que dans les fractures comminutives des deux os, sont d’ordinaire limités. Des déplacements antéro-postérieurs ou postéro-antérieurs se combinent parfois avec les déplacements vers l’espace interosseux.

Le diagnostic des fractures des os de l’avant-bras sera établi d’après les signes habituels; souvent à distance on pourra les soupçonner en voyant le blessé soutenir de la main saine l’avant-bras fracturé.

Les complications de ces fractures, complications communes aux blessures des parties molles antibrachiales sont les hémorrhagies , les anévrysmes, les corps étrangers , les lésions des nerfs, les accidents suppuratifs .

Les hémorrhagies sont fréquentes. Nous avons dit déjà quel traitement elles réclamaient : compression brachiale ou directe comme mode d’hémostase provisoire, ligature directe comme moyen d’hémostase définitif. Les anévrysmes diffus ne sont pas très rares. Bourienne nous a fourni des exemples des plus curieux de ces anévrysmes. Il s’agissait dans ses cas d’anévrysmes de l’interosseuse. Compression et ligature, tels sont les traitements qui leur sont applicables. Des corps étrangers métalliques les seuls qui méritent mention sont ceux qui s’arrêtent dans l’espace interosseux entre le radius et le cubitus. Leur extraction est imposée par la gêne qu’ils apportent aux mouvements de rotation; elle peut présenter quelques difficultés. Les lésions nerveuses entraînent des paralysies que nous étudierons à propos des résultats définitifs, parfois des troubles d’ordre irritatif, des névrites localisées ou ascendantes. Nous avons eu récemment dans notre service un blessé qui a présenté un bel exemple de ces névrites ascendantes à la suite de l’irritation d’un nerf par des fragments de plomb.

Frappé au Tonkin par une balle qui fractura le cubitus à son tiers inférieur, ce blessé ressentait déjà, peu de temps après la blessure, des douleurs vives le long du trajet antibrachial du cubital. Ces douleurs s’étendirent bientôt au plexus brachial. Ine incision, pratiquée au niveau de la lésion du nerf, nous le montra augmenté de volume et présentant par places une coloration noire, grisâtre, disséminée, une sorte de tatouage analogue à celui que produisent des grains de poudre. Ce tatouage était déterminé par de minuscules fragments de plomb qui avaient pénétré le nerf et que nous ne pûmes enlever que par une dissection très attentive des filets nerveux. Une amélioration notable suivit l’opération, mais la guérison ne fut complète qu’après une excision consécutive du nerf.

Les accidents inflammatoires étaient très fréquemment observés autrefois, surtout quand le projectile avait traversé la partie inférieure de l’avant-bras au niveau de la grande synoviale des fléchisseurs. Des pansements antiseptiques appliqués à temps préviendront le plus souvent cette complication grave au double point de vue vital et fonctionnel. Les incisions que réclame l’ouverture des abcès sont dirigées d ordinaire suivant le trajet des gros vaisseaux.

Traitement des fractures de l’avant-bras.— Conservation. D> •'

indications et des contre-indications de la conservation. — Dans les fractures

BLESSURES DES MEMBRES SUPERIEURS

d’un seul os, la conservation est de règle quelque étendue et comminutive que soit la fracture. La blessure de la radiale et de la cubitale n’est même pasune contre-indication à la conservation si l’interosseuse antérieuren’est pas atteinte. On peut en dire autant de la blessure d’un des gros troncs nerveux. Par contre, quand le médian et le cubital sont sectionnés complètement, nous croyons préférable de sacrifier le membre.

Les rapports du foyer osseux avec les articulations supérieure et inférieure ne sauraient plus aujourd’hui, contrairement à l’opinion de quelques auteurs recommandables, constituer une indication suffisante d’amputation,les irradiations fissuriques intra-articulaires n’ayant plus les conséquences qu’elles avaient autrefois.

Quand les deux os sont simultanément fracturés, les avis sont partagés sur les indications de la conservation et de l’amputation. Tandis que les uns recourent volontiers à la dernière en se basant sur ce fait que la méthode conservatrice appliquée aux fractures des deux os est plus grave que l’amputation primitive et que les résultats au point de vue fonctionnel sont généralement peu satisfaisants, les autres n’amputent qu'autant que les parties molles ont été simultanément détruites dans une très grande étendue. Si la première objection faite à la conservation n’a plus de valeur, la dernière paraît plus sérieuse sans avoir, à notre sens, une portée suffisante pourengager à pratiquertoujours l’amputation dans ces cas. Sans doute, dans ces fractures des deux os, les mouvements de pronation et de supination sont le plus souvent à jamais perdus, mais ceux des doigts et peut-être ceux du poignet sont d’ordinaire conservés au moins partiellement, en tous cas assez pour que la main puisse encore rendre de très grands services. En principe, nous conserverions donc dans ces fractures. Nous avons cependant à faire une réserve. Dans les coups de feu obliques ou transversaux produits par une balle animée d’un e, grande vitesse l’interosseuse antérieure est le plus souvent intéressée directement ou indirectement, or si de leur côté la radiale et la cubitale ont été simultanément contuses ou sectionnées, la gangrène est à craindre, et même presque inévitable. Pour la prévenir, il serait alors prudent d’amputer quand la circulation est compromise dans la radiale et la cubitale, ce qu’il est facile de constater. La section simultanée de deux gros troncs nerveux serait encore une indication d’amputation dans ces fractures doubles.

Ainsi, même dans les fractures des deux os par balles, V amputation n'est qu' exceptionnellement indiquée.

Les fractures par les volumineux éclats d'obus si exceptionnellement observées pourront encore forcer le chirurgien à recourir à l’amputation; mais encore ici c’est moins la lésion osseuse que l’état des parties molles, leur attrition profonde, leur abrasion très étendue avec lésion de deux nerfs principaux du membre ou lésion de toutes les artères , qui servira de guide au chirurgien.

En résumé, conserver toujours dans les fractures d’un seul os, conserver presque toujours dans les fractures des deux os : telle serait la conduite que nous proposerions de suivre.

La conservation décidée, on enlèvera, s’il y a lieu, les esquilles libres par Y orifice desortie agrandi. Les débridements qu’impose cette extraction seront

BLESSURES DE L’AYANT-BRAS

faits parallèlement à la direction des fibres musculaires, c’est-à-dire parallèlement à l’axe de l’avant-bras. On évitera avec soin les vaisseaux elles nerfs. Après l'ablation des esquilles libres, le foyer de la fracture sera antiseptisé, la plaie réunie partiellement, drainée au besoin les premiers jours cl recouverte d’un pansement antiseptique occlusif. Les bandes qui serviront à fixer ce dernier n’exerceront qu’une pression modérée sur les fragments osseux pour ne pas favoriser leur déplacement.

Une simple écharpe peut servir comme appareil provisoire, quant à l’appareil immobilisant définitif il variera suivant la fracture et le déplacement constaté.

Quand un os a été frappé et qu’il n’existe aucun 'déplacement, certains conseillent de ne pas munir le membre d’un appareil, l’os intact servant d’attelle. Nous croyons qu’il est préférable d’immobiliser. Quand la fracture est comminutive et ne porte que sur un os, une palette manuelle et antibrachiale de bois, de zinc, de gaze plâtrée, palette appliquée d’ordinaire sur la face antérieure du membre, assure très bien la contention. S’il y a tendance au déplacement de la main, on la ramènera dans la rectitude et on l'inclinera même dans une direction inverse si le déplacement est considérable. L’attelle coudée de Stromeyer sera alors utilisée avec avantage. Dans les fractures comminutives des deux os, il est indispensable que l’appareil immobilise à la fois le coude et la main, c’est-à-dire les segments sur lesquels s’insèrent les muscles de l’avant-bras, et cela pour prévenir tout déplacement douloureux, il faut ensuite qu’il maintienne le coude fléchi, enfin il est bon qu’il assure la contention de l’avant-bras dans une position intermédiaire entre la supination et la pronation. Une attelle plâtrée postérieure ou antérieure remplirait aisément le but. Nous avons fait construire une gouttière de zinc amovo-inamovible qui rendrait les mômes services (fig. 71, p. 149). Larrey traitait ces fractures par l’application de deux fanons de paille recouverts de compresses, et ses blessés, munis d’une écharpe, « suivaient l’armée ». Quel que soit l’appareil utilisé, des tampons antiseptiques rétabliront l’espace interosseux.

Dès les quinze à vingt premiers jours, on imprimera de légers mouvements aux doigts, puis au poignet, enfin on électrisera les muscles sitôt que la fracture commencera use consolider. Grâce à cette gymnastique utilisée à une époque rapprochée de l’accident et à l’électrisation on assurera au membre un degré de fonctionnement bien supérieur à celui qu’on obtiendrait par le traitement simple des plaies.

Le pronostic des fractures de l’avant-bras traitées par la conservation était déjà peu grave autrefois, avant l’emploi de la méthode antiseptique. Pendant la guerre d'Amérique, la mortalité n’avait atteint que 6 p. 100 sur -913 cas. Les chirurgiens français, en 1870-1871, Bertrand, Ghipault, Hergott, Feltz, Démons, Joessel, etc., avaient affirmé la môme proportion de succès. Pansées antiseptiquement elles constitueraient aujourd hui une lésion de très minime importance. Un raison de leur moindre gravité, de la rareté des complications suppuratives, le chirurgien devra apportei plus desoins à larecherche de résultats fonctionnels satisfaisants. Les lractuies doubles sont un peu plus sérieuses que les fractures simples. Elles sont suitoutd’un traitement plus délicat.

lit' suit ata éloignés des blessures de l'avant-bras par les (unies <h <jwiu

286 BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

traitées 'par ta conservation. — La déchirure des masses musculaires des extenseurs et des fléchisseurs ou de leurs tendons par les projectiles, entraîne d’ordinaire des déviations de la main dans le sens opposé aux masses musculaires ou aux tendons blessés. Des cicatrices vicieuses de ces muscles parfois portent la main dans le sens même des muscles détruits. Un autre inconvénient de ces cicatrices est de gêner, par leur adhérence si fréquente aux os, les mouvements des muscles du groupe opposé.

L’inflammation suppurative des gaines des fléchisseurs et des extenseurs, complication rarement observée de nos jours, a pour conséquence d’entraîner des déformations bien connues de la main sur lesquelles nous nous garderons d’insister.

La blessure des nerfs, si fréquente dans les lésions de l’avant-bras par

coups de feu, est suivie de troubles sérieux dans le fonctionnement de la main et de déformations caractéristiques bien étudiés par Letiévant L La section du cubital entraîne la paralysie du cubital antérieur, des deux faisceaux internes du fléchisseur profond, de tous les muscles de l’éminence hypothénar, de l’adducteur du pouce et des interosseux. La paralysie du cubital antérieur, fléchisseur du poignet, a peu d'influence sur les mouvements de cet article car ce muscle est suppléé par les palmaires, par contre, celle des muscles de la paume a plus de conséquences. L’impotence fonctionnelle des interosseux donne lieu à une déformation bien connue, à la griffe des interosseux (fig. 87). Les premières phalanges des quatre derniers doigts se renversent en arrière et découvrent les têtes métacarpiennes qui font saillie dans la paume de la main pendant que les deuxième et troisième phalanges se fléchissent. La déformation est surtout accusée sur les deux derniers doigts. Ceux-ci, maintenus en flexion dans la paume, gênent le jeux des autres doigts et subissent des heurts de la part des objets dont la main veut s’emparer. L’opposant remplaçant dans une certaine mesure l’adducteur du pouce paralysé, le pouce et l’index peuvent néanmoins saisir des corps ténus et maintenir avec facilité et assez de force un objet même volumineux.

On constate une atrophie dans la région occupée par les muscles paralysés et une anesthésie de la face palmaire du petit doigt, de la moitié interne de l’annulaire et de la région de l’hypothénar.

La section du médian à la partie supérieure de l’avant-bras paralyse les pronateurs, les palmaires, le fléchisseur superficiel, la moitié externe du

Fig. 88.

Fig. 87. Déformation de la main consécutive à la section du nerf cubital. (Letievant.) — Fig. 88. Déformation de la main consécutive à la section du médian. (Letievant.)

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1. Letiévant, Traité des sections nerveuses, p. 34 et suivantes.

BLESSURES DE L’AYANT- BRAS

échisseur profond, le fléchisseur propre du pouce, les deux lombricaux j xternes, le court abducteur et l’opposant.

La pronation est abolie ou ne s’exécute plus que d’une façon très

<1 omplète par l'intermédiaire des muscles rotateurs de l’épaule et du poids 'ie la main. La flexion de la main sur le poignet est notablement affaiblie îais non perdue, le cubital antérieur remplaçant les palmaires. Les | ctes de préhension sont altérés. C’est par les trois derniers et surtout par js deux derniers doigts que le blessé saisit les corps un peu volumineux, a flexion de ces doigts peut encore s’opérer, en effet, les fléchisseurs projnds de l’annulaire et de l’auriculaire étant intacts et les connexions des Rendons fléchisseurs du médius et de l’annulaire amenant Inflexion passive u médius lorsque l’annulaire se fléchit. En pressant les objets contre ces rois derniers doigts, contre l’éminence thénar et le pouce qui reste étendu,

Fig. 89.

Déformation do la main consécutive à la section du nerf radial. (Letievant.)

blessé parvient à maintenir ces objets avec une certaine force. L’index, .gaiement étendu, n’entre dans cette préhension que par sa racine. Le pouce *st privé de son mouvement d’opposition régulier ; son adduction et sa flexion ,

en se combinant, engendrent cependant un mouvement qui se rapproche de l’opposition et qui lui permet de se porter par sa pulpe au contact du bord externe des autres doigts.

L’atrophie musculaire porte sur la partie antérieure de l’avant-bras. A la main, la diminution de volume des lombricaux accuse un peu plus le creux palmaire. Le pouce présente une déformation caractérisée par une forte saillie en dehors de la tête du premier métacarpien (fig.88).Il a subi une inclinaison totale en dedans due à la tonicité e son adducteur et une^rolation sur son axe telle que sa face palmaire rearde directement en avant.

Quant à l'anesthésie elle répond à la moitié externe de la main et se Tolonge sur la face postérieure des deuxième et troisième phalanges de 'index, du médius et sur la face postérieure de la dernière phalange du

>ouce.

La section du radial , à la partie supérieure de l’avant-bras, se traduit >ar des troubles très accusés dans les fonctions de l’avant-bras et de la nain. La paralysie des extenseurs du poignet (radiaux etcubital postérieur)

’ t des extenseurs des doigts entraîne la chute complète de la main (fig. 89). lelle-ci se fléchit sur l’avant-bras maintenu en pronation (paralysie des upinateurs) et cette flexion est tellement prononcée qu’on ne pourrait rriver à l’obtenir aussi complète sur le membre sain. Les doigts, euxnèmes, se fléchissent légèrement dans leurs articulations métacarpo-phaangienries, sans pouvoir se redresser.

Par suite de la paralysie do l’extenseur et de l’abducteur du pouce, ce loigt est fléchi et dirigé fortement en dedans vers la paume de la main ;

1 ne peut ni s’étendre ni se porter dans l’abduction.

La préhension des gros objets pris à pleine main est encore assez puis-

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

santé, plus faible cependant que du côté sain. Le blessé peut, par exemple porter un seau d’eau ou saisir tout autre corps avec une certaine force en disposant sa main en forme de crochet ou d’anneau, mais la flexion des doigts qui assure cette préhension se fait d’une façon un peu particulière. Leur extrémité arrive seulement à la partie moyenne des régions thénar et hypothénar et non dans le creux de la main. Quant à la préhension des objets fins qu’assurent les mouvements d’opposition du pouce et le rapprochement modéré des autres doigts, elle est très difficile. C’est avec peine que le blessé parvient à saisir une épingle entre le pouce et l’index.

L’anesthésie est accusée sur la partie externe de la face dorsale de la main jusqu’à l’axe de l’annulaire.

Les données qui précèdent rendent compte des troubles apportés dans les fonctions de l’avant-bras et de la main par la section simultanée de plusieurs nerfs.

Les fractures du radius par coups de feu ortt été fréquemment suivies de la perte des mouvements de pronation et de supination, c’est là un point qui ressort de la lecture des comptes rendus des guerres. D’autres fois on n’aconstaté qu’une diminution plus ou moins considérable de ces mouvements de rotation. Ce résultat, si défavorable au point de vue du fonctionnement du membre, reconnaît pour cause principale la difficulté qu’on éprouve à empêcher les fragments de se dévier vers l’espace intérosseux vers lequel ils sont attirés par la traction des pronateurs, mais certaine pratique chirurgicale a contribué encore et puissamment à en augmenter la fréquence, nous voulons parler de l’ablation de toutes les esquilles, même des esquilles adhérentes, et de la résection des extrémités osseuses. Ne pas compromettre la continuité de l’os que le projectile a souvent respectée, n’enlever que les esquilles détachées complètement, tels sont, avec la compression interosseuse, les moyens d’éviter ce résultat défectueux. L’ablation secondaire des esquilles qui peut être imposée par leur ostéite ou leur nécrose, n’aurait pas, au point de vue du fonctionnement ultérieur du membre, les inconvénients de l’ablation primitive.

La fracture du cubitus, contrairement à ce qu’on pourrait penser tout d’abord, expose tout comme la fracture du radius à la perte des mouvements de pronation et de supination. La lecture des états de pension et de réforme fournis après les grandes guerres fait même constater que l'abolition de ces mouvements est aussi fréquente à la suite des fractures du cubitus qu’après les fractures du radius. Le défaut de point d’appui fourni au radius par le cubitus, une coaptation irrégulière, la déviation du fragment inférieur vers l’espace interosseux, sont les causes principales qui pour le cubitus concourent à amener ce résultat si fâcheux. Il faut encore y joindre, pour cet os comme pour le radius, l’immobilisation prolongée des articulations radio-cubitales, la destruction ou la paralysie des muscles qui assurent les mouvements de pronation et de supination.

Après les fractures des deux os un peu compliquées et surtout siégeant au même niveau, la perte de ces mouvements est presque fatale, car le fragment supérieur du radius aussi bien que les fragments inférieurs des deux os, ont la plus grande tendance à se rapprocher de l’axe du membre.

La pseudarthrose est parfois observée, aussi bien à la suite des fractures d’un seul os que des fractures radio-cubitales. La résection diaphysaire

BLESSURES DE L’AVANT-BRAS

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comme nous l’avons vu, en a considérablement augmenté la fréquence. C'est là un point bien établi par l'observation des chirurgiens américains.

Les raideurs articulaires du poignet et du coude, liées soit à la propagation inflammatoire du foyer de la fracture, soit à l’insuffisance du traitement consécutif, ont été très souvent signalées comme complication consécutive des fractures isolées ou doubles des os de l'avant-bras. Les fractures du cubitus exposent plus à la raideur du coude que celles du radius, c’est l’inverse pour le poignet.

Nous avons maintenant à signaler, comme conséquence éloignée des fractures des os de l’avant-bras par projectiles, les déformations latérales delà main dont nous avons déjà parlé à propos des blessures et des résections du poignet. La fréquence de cette déviation n’a pas été fixée, mais étant donné son mode de production et l’abus qu’on faisait alors des extractions primitives d’esquilles adhérentes et des résections, elle a dû être assez souvent observée autrefois. Elle serait plus rarement constatée de nos jours. Dans les fractures du tiers inférieur du radius et même dans celles du tiers moyen, lorsque la continuité de l’os a été interrompue soit par le traumatisme soit par une résection, le fragment inférieur se rapproche du cubitus par son extrémité supérieure, tandis que son extrémité inférieure tend avec la main à se porter en dehors. Pendant que la main subit cette déviation externe, la tête du cubitus fait une saillie plus ou moins prononcée. Une déformation analogue a été remarquée mais plus rarement à la suite des fractures du tiers moyen et surtout du tiers inférieur du cubitus. La main subit alors une subluxation latérale interne1 II.. Lorsque ces déformations consécutives sont très accusées, ce qui est rare, il est indiqué de réséquer l'os sain dans la continuité, de dégager le fragment dévié et d’unir bout à bout par une suture et dans une bonne position les fragments excisés ou libérés.

Résection diaphysaire. — La guerre d’Amérique nous a fourni des documents précieux qui nous renseignent pleinement sur la valeur de cette opération. Pendant la seconde année de cette guerre, la résection diaphysaire fut employée d’une façon aussi systématique que l'amputation l'avait été pendant la première année. Elle fut pratiquée 965 fois. Or, si nous n’avons plus à retenir des enseignements de cette campagne que la mortalité de la résection antibrachiale fut supérieure de près du double à celle de la conservation, nous avons encore à tenir compte de ce fait qu’employée surtout à la période primitive elle donna des résultats définitifs défectueux. « J’ai cherché en vain, dit Otis, un seul cas où la résection du radius ou du cubitus ait fourni un résultat réellement satisfaisant au

1. Després et Grenier ont signale comme complication des fractures du cubitus au tiers supérieur une luxation de la tète du radius au dehors et en avant, laquelle commencerait à se prononcer à partir du deuxième ou du troisième mois. L action musculaire, le poids de la main qui, dans la position intermédiaire entre la pronation et la supination (quand clic est mal soutenue) est supporté par le radius, l’exubérance du cal. telles seraient les causes de cette déviation qui aurait pour conséquence de limiter la flexion et 1 extension du coude et les mouvements de rotation de l’avant-bras. De nouvelles observations 8ont nécessaires pour établir définitivement l’histoire de cette complication ulteiieure. (Recherches sur la luxation du radius qui complique la fracture du tiers supérieur du < u ntus. Grenier, thèse do Paris, 1878.)

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