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BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

point tic vue de l’utilité fonctionnelle du membre. » Après avoir subi des pertes de substance de 5, 8, 10 centimètres, celui-ci en effet ne pouvait plus guère rendre de services. La pseudarthrose fut très fréquemment observée cliez ces opérés qui durent en très grand nombre subir des amputations consécutives.

dette opération ne serait indiquée qu’à la période ultérieure pour des ostéites persistantes ou dans un but orthopédique quand, après une perte de substance étendue d’un os, l’os intact s’oppose au rapprochement des fragments. La résection porte alors, non sur l’os fracturé, mais sur l’os sain à une certaine distance du foyer de la fracture. Dans ces conditions l’opération est des plus bénignes et donne un résultat définitif satisfaisant.

Amputation. — Amputation de l'avant-bras. — Nous avons vu combien étaient rares les indications de cette opération. Coupable serait le chirurgien qui la pratiquerait primitivement pour les fractures d’un seul os et même pour les fractures des deux os à moins qu’elles ne soient compliquées de la lésion de tous les vaisseaux du membre, de deux gros nerfs, ou que le poignet ou l’avant-bras ne soient presque détachés. Consécutivement elle peut être réclamée par des lésions osseuses persistantes.

Les irradiations fissuriques étant peu étendues sur le cubitus et le radius, la section de ces os pourra être faite à peu de distance du siège de la fracture. Quant au procédé à suivre, le mode circulaire qui permet de recouvrir très convenablement les extrémités osseuses, qui réclame peu de parties molles et reporte la cicatrice au centre du moignon, c’est-à-dire en un point où elle est à l’abri de toute pression de l’appareil de prothèse, est le plus recommandable. Pour l’amputation dans les deux tiers supérieurs, on emploie encore soit la méthode à lambeau antérieur et postérieur, soit la méthode à lambeaux latéraux, antéro-interne et postero-externe (tiers supérieur). La méthode à lambeau antérieur, conseillée par Sedillot, qui donne une cicatrice excentrique, est inférieure aux précédentes.

Après l’amputation le chirurgien peut éprouver des difficultés réelles pour lier l’interosseuse antérieure. Ce vaisseau se rétracte au-dessus du point de section du ligament interosseux, qui gêne pour sa préhension et sa ligature. Pour le saisir facilement, il est bon, suivant le conseil de Sedillot, de Chassaignac et d’autres, de sectionner longitudinalement le ligament interosseux dans une faible étendue. Rappelons que : sous peine de voir les os faire saillie après l’opération, le membre doit être placé dans la position moyenne qu’il avait au moment de la section osseuse, que du fait de la traction du rond pronateur et aussi de la pression circulaire du bandage, les os ont une tendance marquée à se rapprocher et qu’il est bon de s’opposer à leur union en cherchant par des tampons à rétablir l’espace interosseux (Lenoir). Ce sont les seules remarques que nous ayons à faire à propos de cette opération dont le pansement et les soins consécutifs ne comportent rien de particulier à signaler.

Déjà autrefois l’amputation de l’avant-bras était peu grave, puisque sur 1 747 cas relevés par Otis, ce chirurgien n’avait trouvé qu'une proportion de 13,9 p. 100 de morts : 9,6 p. 100 sur 1 007 amputations primitives, 23,5 p. 100 pour les amputations intermédiaires, intrafébriles et 15,7 p. 100 pour les secondaires. Aujourd’hui la mortalité de cette opération ne pourra être que des plus faibles et exceptionnels seront les cas malheureux. La

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statistique d’Otis indiquait que la léthalilé n’avait pas été plus grande pour les opérés qui avaient subi l’amputation à la suite des ablations du membre par des gros projectiles ou pour de vastes plaies par éclats d’obus que -pour ceux qui avaient été amputés pour des fractures par balles. Cinquante-six amputés à la suite d’ablations de l’avant-bras par l’explosion prématurée de canons n’avaient fourni que cinq morts. Cette donnée est à retenir.

Quand les lésions primitives ou secondaires s’étendent près des limites supérieures de l’avant-bras, en particulier dans les cas d’ostéomyélite, il peut être nécessaire de désarticuler le coude ou d’amputer le bras.

Désarticulation du coude. — Pratiquée pour la première fois par Paré pour un traumatisme de guerre, perfectionnée par Baudens, cette opération était oubliée du plus grand nombre des chirurgiens, réprouvée par les autres, quand les remarquables succès de Salleron en Crimée accusèrent d’une façon éclatante ses avantages et nous fixèrent définitivement sur sa valeur. Alors que l’amputation du bras se montrait si grave pendant cette campagne, la désarticulation du coude donnait à l’habile chirurgien militaire français vingt et un succès sur vingt-six opérés. La campagne d’Italie vint apporter un nouveau contingent de guérisons qu’on retrouva plus nombreuses encore pendant la guerre d’Amérique. Sur quarante opérations pratiquées pendant cette guerre, on ne compta que trois décès, soit une mortalité de 7,5 p. 100. Vingt-huit désarticulations primitives n’avaient donné qu’une mort. Neudorfer en 1872, fixant le bilan général de la mortalité de cette opération, la trouvait à peine plus grave que l’amputation de l’avant-bras (17,9 p. 100). Aujourd’hui cette amputation pratiquée sur des blessés placés dans les conditions normales et soignés par un chirurgien habile, serait des plus bénignes; sa mortalité serait nulle ou insignifiante.

Bien que d'une exécution moins facile que l’amputation du bras, la désarticulation du coude mérite de lui être préférée au point de vue de la prothèse. Le moignon d’un désarticulé du coude n’est jamais conique et il offre toujours de solides points d’appui à l’appareil. Ces conditions ne se retrouvent plus d’ordinaire chez les amputés du bras.

Nous avons dit dans quels cas on pratiquait d’habitude cette opération. Il nous reste à parler succinctement des procédés qui lui sont applicables. Les modes de choix sont ceux qui laissent une cicatrice centrale ou reportée en arrière, à l’abri, par le fait, des pressions que l’appareil exerce sur les saillies épicondylo-épitrochléennes. Le mode circulaire et le procédé à deux lambeaux latéraux qui seuls permettent d’obtenir ce résultat sont donc ù. préférer. Rappelons que quand on emploie le mode circulaire, la rétractilité 'les parties molles antéro-externes impose une section des téguments oblique en avant et en dehors et que la réunion de la manchette doit se faire de préférence dans le sens vertical.

Le mode à lambeaux est d’une exécution tout aussi facile que le mode circulaire et il assure peut-être mieux la réunion immédiate. En reportant l’incision verticale postérieure au niveau du sommet del’olécrânc on peut directement placer un drain dans le cul-de-sac olécrânien. Faut-il encore faire remarquer que l’incision verticale antérieure ne doit pas commencer au niveau du pli du coude, comme on le fait d’ordinaire, mais a deux fraveis 'le doigt au-dessous, pour ne pas s’exposer, après rétraction des téguments,

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voir la section remonter bien au-dessus de l'interligne? Qu’on nous permette enfin de rappeler que si l’on veut avoir deux lambeaux charnus égaux, il faut que l’incision verticale antérieure soit reportée en dehors, c’est-àdire que les lambeaux soient postéro-externe et antéro-interne.

Les modes elliptique à lambeau antérieur, à lambeau externe ou interne, seront utilisés en cas de nécessité. On aura soin de conserver toujours une longueur de peau de l’étendue d’un ou de deux travers de doigt du côté de la demi-circonférence opposée au lambeau pour éviter d’avoir une cicatrice trop rapprochée de l’une des éminences latérales.

Quelque soit le procédé suivi, le nerf cubital plus exposé que les autres aux pressions de l’appareil sera réséqué très haut et la plaie toujours drainée au niveau du cul-de-sac olécranien. On la suturera et on la pansera comme à l’ordinaire. L’exfoliation du cartilage ne retarde et ne compromet plus aujourd’hui la réunion par première intention du moignon1.

Prothèse des amputés de l’avant bras et du poignet. — Les appareils de

prothèse des amputés de l’avant-bras ont acquis, à l’heure actuelle, un assez haut degré de perfection. Leurs constructeurs tantôt ont cherché à faciliter à l’amputé la préhension d’objets assez volumineux et pesants en s’attachant ou non à masquer simultanément la difformité; tantôt ils se sont surtout préoccupés de reproduire aussi bien que possible la forme et la mobilité clés doigts et de la main et d’assurer la préhension de corps délicats , de petit volume.

Les premiers de ces appareils qui portent les noms de Gripouilleau, Martin, Charrière, Mathieu, Guéride, etc., se composent ordinairement d’une gaine de cuir antibrachiale réunie au niveau du coude à une gaine brachiale par des lanières de cuir ou des attelles articulées. La gaine antibra chiale est terminée par une plaque métallique percée d’un pas de vis dans lequel on engage un anneau, un crochet, un couteau, une fourchette, etc. L’anneau sert à fixer un manche de pelle, un brancard de brouette, etc. ; le crochet, les rênes d’un cheval, etc. Quand le blessé veut masquer sa difformité, il visse à la plaque métallique une main de bois non articulée2.

1. Ollier a proposé de faire la désarticulation du coude en conservant dans le moignon antibrachial les gaines périostiques du radius et du cubitus sur une grande longueur pour obtenir une réossification de ces gaines. Le moignon jouerait alors sur le bras et serait l’analogue d'un moignon d’amputé d'avant-bras. Dans les traumatismes graves de l’avant-bras réclamant l’amputation, le même auteur conseille de conserver la gaine périostique de l'os le plus comminutivement fracturé et de garder tout ce qu’on peut de l’os le moins atteint. Qu’il y ait ou non reproduction, l’os conservé pourrait rendre des services au point de vue fonctionnel. {De la désarticulation sous-périoslée du coude et du désossement partiel du moignon , dans la continuité de l'avant-bras. Traité des résections, o. c., t. II, p. 251 et Revue de chirurgie, 1882.)