Ollier, o. c., t. II, p. 848 et suivantes

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anatomique do la nouvelle articulation est changé, mais le résultat fonctionnel est atteint, et c’est l’essentiel

Tels sont, d’une façon générale, les résultats que permet d’obtenir la méthode sous-périostée ; mais dans la pratique ils présentent des différences plus ou moins sensibles qui ont engagé Ollier à les classer dans diverses catégories dont les limites n’ont rien d’absolu, mais qui sont néanmoins fort utiles à conserver pour faciliter la relation des observations et la constitution des statistiques.

L e premier type, et le plus désirable, qu’il n’est pas rare d’observer, est caractérisé par une articulation présentant une solidité latérale aussi grande et des mouvements aussi étendus qu'à l’étal normal. Ollier lui préfère un ginglyme serré avec extension limitée entre 130 et 160 degrés, parce qu’en recherchant une extension complète on dépasse parfois le but et on obtient unearticulation moins solide, ultérieurement capable d’une hyperextension. Ces blessés peuvent porter aisément à bras tendu 8,10, 15 kilos; les mouvements de pronation et de supination sont chez eux complètement conservés ou un peu limités dans le sens de la supination, et la main a gardé toute sa force. Il est bon de savoir qu’on ne peut guère obtenir ce résultat au dire d’Ollier que sur les blessés opérés après trente ans.

Dans le deuxième type le plus fréquemment observé, l’extension est moins complète, le plus souvent limitée par des irrégularités de la néoformation osseuse, mais les autres mouvements de l’article sont conservés et la main a gardé toute sa force. Ce sont les hommes de cette catégorie qui fournissent le plus d’exemples de membres très vigoureux et aptes à tous les travaux. Leur état est, comme l’on voit, bien différent de celui des blessés de la deuxième catégorie de Gurlt, lesquels présentaient des membres ballants actifs.

Le troisième type est caractérisé par un ginglyme complètement automobile dans le sens des mouvements normaux, mais présentant une très légère, mobilité passive qu’on constate en saisissant d’une main l’extrémité infé-

1. Ollier, a fait remarquer avec beaucoup de raison (o. c., p. 344 et suiv.) que, pour apprécier le résultat fonctionnel d’une résection du coude, il ne suffit pas, comme on le faisait autrefois, de constater si le blessé est apte ou non à labourer, à battre le blé, à conduire une voiture, à soulever de terre de lourds fardeaux, car on peut se livrer à ces exercices avec un coude ankylosé ou en faisant exécuter au bras sain la plus grande somme de travail. Il faut analyser avec soin l’état anatomique et physiologique de la néarthrose et faire exécuter au membre des mouvements de flexion et d’extension, de pronation et de supination en portant un poids assez lourd. Le port d’un haltère à bras tendu, les mouvements de flexion et d’extension actifs exécutés, le blessé soutenant ce poids, donnent beaucoup mieux la mesure de la force musculaire et de la résistance de l’articulation. Pour mesurer la force d’extension, Ollier conseille d’ordonner au blesse de porter la main derrière la tête ou sur l’épaule, et, dans cette position, de le forcera ramener jusqu’à l'horizontale des poids plus ou moins pesants. On constate que, dans les néarthroses les mieux réussies, la force d’extension est beaucoup moindre que la force de flexion, ce dont ou ne pourrait aussi bien se rendre compte en se contentant de faire mouvoir simplement le membre. Les mouvements de pronation et de supination doivent être mesurés par la rotation de la main, l’avant-bras fléchi sur le bras pour éviter l’illusion produite par la rotation de l’humérus dans l’épaule quand on fait exécuter ce mouvement le bras étendu. Ces mouvements peuvent être aussi étendus qu’à l’état normal, mais le plus souvent la pronation est plus complète que la supination. Eu ajoutant à ces mesures de l’étendue des mouvements, des indications sur la solidité latérale de l'article au repos ou pendant les contractions musculaires, sur le développement des muscles, sur la forme de l’article, on fournit tous les éléments nécessaires pour apprécier le résultat orthopédique et fonctionnel de la néarthrose.

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ieure de l’humérus et de l’autre l’avant-bras. Cotte laxité permet à peine i m déplacement latéral do quelques millimètres dont le sujet ne s’aperçoit ■as ou qu on ne constate qu’au repos. Elle disparaît tout à fait quand les nuscles sont en contraction. Cette légère laxité qui s’observe avec les difé rentes formes anatomiques de la néarthrose, peut être compatible avec ne grande torce du membre bien qu’en général les blessés de cette catéorie ne puissent porter à bras tendu que la moitié des poids que portent jos blessés de la première catégorie. Cette laxité n’a aucun inconvénient hezles blessés qui n’ont pas un travail pénible à exécuter. C’était encore uin résultat que les anciens modes opératoires ne permettaient d’obtenir u’exceptionnellement et qui autrefois eût été considéré comme très on.

Le quatrième type, ginglyme imparfait, irrégulier, présente plus ou moins e laxité latérale au repos et un certain degré de déviation de l’avant-bras endant les contractions musculaires. Ces défectuositésseraientdues surtout 1 1 insu ffîsance, à 1 il i égularité de la régénération osseuse ou à la laxi té per- ' stante de l’appareil ligamenteux, au défaut de plasticité du sujet, à l’inuence d’affections intercurrentes, etc. Elles n’en sont pas moins’ encore ampatibles avec un bon fonctionnement du membre. Les blessés qui préntent ces ginglymes imparfaits peuvent en effet porter encore à bras ;ndu des poids de 6 à 7 kilogrammes pendant quelques instants.

Dan> une cinquième categorie, on peut ranger les arthroclies plus ou loins lâches qui ne sont pas toujours incompatibles avec des mouvements :tifs et une certaine force du membre. Ce résultat si fréquemment bseivé naguère est exceptionnel quand on emploie la méthode sous-péostée qui exposerait plutôt à l’ankylose consécutive et à la raideur arti- 1 lia ire. Ces néarthroses mobiles s’observent surtout chez les blessés dont traitement consécutif n’a pas été régulier.

Enfin, les membres ballants passifs ou actifs (sixième catégorie) ne s’obînentque chez les blessés âgés à nutrition très appauvrie, qu’on opère une période très éloignée du traumatisme et dont les muscles sont rémédiablement atrophiés. De pareils insuccès seraient imputables non à opération mais au chirurgien qui en aurait méconnu les contre-indications.

En résumé, la résection du coude appliquée aux traumatismes de guerre ?ut aujourd hui donner des résultats des plus satisfaisants, des articulaons très mobiles, et très solides; ces résultats très rares autrefois seront ibituels dorénavant, mais à cette condition expresse que l’opération soit iteavec les précautions indiquées.

Operation. Choix du procédé. — Quant au choix du procédé, il doit varier nivant qu on a à pratiquer une résection totale ou une résection partielle, our la résection totale, on peut choisir entre l’incision en baïonnette Ollier, et 1 incision longitudinale postérieure. Farabeuf reproche, non sans Mison, à 1 incision d’Ollier de diviser en travers la forte et large expansion r ndineuse externe du triceps, d’énerver l’ancôné, de rendre difficile le repUlement du nerf cubital et le contournement de l’épitrochlée. Pour I arabeuf, l’incision médiane postérieure n’a pas ces inconvénients. Ollier, *r contre, reconnaît à cette dernière l’inconvénient d’exposer â couper à i °u 6 centimètres de l’olécràne la branche du radial destinée au vaste | <terne et à l’ancôné. Les deux procédés, qui ont chacun fait leurs preuves,

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méritent d'être conservés1. Quel que soit celui qu’on emploie, les os doivent! 1 être toujours dégagés à la rugine suivant les règles de la méthode sous- i périostée et jamais au bistouri.

Pour pratiquer la résection de V extrémité inférieure de l'humérus, Ollier} \ a proposé de se servir d’une incision brisée constituée par les parties supé-* £ rieure et moyenne de son incision en baïonnette, à laquelle il joint une! i incision de 3 centimètres répondant à l’épitrochlée. L’incision médiane! 1 postérieure ou le procédé des deux incisions latérales qu’on emploie dans) I les cas d’ankylose seraient également utilisés avec avantage.

La résection du radius et du cubitus (résection anti-brachiale) peut encore!' I s’effectuer aisément, soit par l’incision médiane postérieure, soit par cettej I dernière combinée à une incision auxiliaire moins longue portée au niveau i de l'épitrochlée.

L'incision médiane, ou encore une incision interne ou externe, permets traient d’effectuer aisément une résection partielle de l’extrémité infé-i rieure de l’humérus. Avec la première on exciserait facilement l’extrémita supérieure du radius. Une section transversale partielle serait ici sans* inconvénient puisque l’olécrâne est conservé. Il est bon de ne pas oublier que l’incision verticale médiane ne doit pas dépasserle niveau de l'interlignd de plus de 3 à 4 centimètres pour éviter de léser la branche postérieur^ du nerf radial indispensable à l’extension de la main et des doigts.

Les mêmes incisions peuvent servir pour l’esquillotomie. Relativemeni à l’étendue des portions osseuses à enlever, on admet généralement qu pour obtenir un bon résultat fonctionnel il ne faut pas dépasser en bas le insertions du brachial antérieur et du biceps, c’est-à-dire ne pas descendr de plus de 2 centimètres au-dessous de l’interligne. Sur l’humérus il es utile de ne pas dépasser ce dernier de plus de 4 et 3 centimètres au maxi muni. Jusqu’à plus ample informé, nous ne pensons pas avec Ollier qu dans les désordres osseux étendus, quand l’état des parties molles autorisa la conservation, on puisse pratiquerons désossements de la partie inférieur du bras et d'une partie de V avant-bras2 3 . De pareils dégâts chirurgicaux irré parables sur des adultes ne peuvent en règle générale fournir que de résultats défectueux et, pour nous, c’est aller trop loin que de dire avec 1 chirurgien lyonnais qu’un bras vivant quelque imparfait qu'il soit vaut mieu qu’un bras artificiel. Les faits des guerres allemandes et américaine n’ont que trop souvent démontré le contraire.

Pansements. Soins consécutifs. — L opération terminée, laplaieest suturé' et drainée, l’avant-bras fléchi à angle obtus sur le bras, placé dans un> position intermédiaire entre la pronation et la supination et le membre es immobilisé par une gouttière bien matelassée, plâtrée ou métallique, éten due de l’aisselle à la partie la plus inférieure de la paume de la main.

De nombreux modèles de gouttières ont été utilisés : l’attelle àsuspen sion de Smith, les gouttières de IIogden, de Volkmann, les attelles laté

1. Nous avons fait six fois la résection du coude en utilisant l’un et l’autre de ce procédés, et nous n’avons pas trouvé de différence au point de vue du résultat défimtit.

3. Comme ce sont les mouvements de pronation et de supination qui sont le Plus vent compromis après la résection, il est indispensable de donner à la main une posiu< qui lui permette de bien remplir ses usages.

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raies cI’Esmarch et de Stromeyer, la gouttière en fil de fer d’OLLiER1. La gouttière, valve en zinc, que nous avons figurée (fig. 71, p. 149) serait employée avec grand avantage, nous en avons fait l’expérience. Les simples attelles plâtrées, laissant à découvert la partie postérieure de l’article, peuvent également suffire.

Ollier conseille d’appliquer l’appareil immobilisant par-dessus le pansement antiseptique. Les plaies postérieures ou externes sont assez accessibles pour pouvoir être recouvertes d’un pansement après fixation préalable de l'appareil immobilisant matelassé. En procédant de la sorte on renouvelle le pansement sans imprimer au membre les moindres secousses, ce qu’on ne peut guère faire quand l’appareil est appliqué sur lui.

Un point qui mérite d’être déterminé, c’est le degré de rapprochement des surfaces de section. Ollier, dont l’expérience en matière de résection ne saurait être trop consultée, recommande chez les sujets jeunes, au-dessous de 30 ans et après la résection d’une colonne osseuse de o à 6 centimètres, de laisser à la gaine périostéo-capsulaire sa longueur normale sans chercher à éloigner ou à rapprocher les surfaces de section. Au-dessus de cet âge, il rapproche un peu les surfaces, et d’une façon générale il le fait d’autant plus qu’il compte moins sur la régénération osseuse.

On peut le plus souvent compter sur une réunion rapide sans suppuration, mais la guérison du traumatisme opératoire ne constitue qu’une minime partie de la tâche du chirurgien. Les soins consécutifs auxquels est toujours lié le succès de l’intervention, sont aussi importants que l'opération même. En général, au bout de quelques semaines, l’articulation est assez solide pour qu’on n’ait plus, pendant le jour, à contenir le membre avec une gouttière, à moins qu’il n’y ait quelque tendance à un déplacement, auquel cas on appliquerait l’appareil contentif. L’électrisation des muscles, si utile, doit être dès lors commencée en même temps que par une gymnastique progressive on rétablit la souplesse des articulations des doigts. Dès que le coude a acquis une assez grande solidité latérale, on laisse le plus tôt possible le blessé imprimer â son articulation, avec sa main saine, les divers mouvements que le coude est susceptible de produire. Ces mouvements passifs sont fréquemment répétés, on les interrompt quand ils sont douloureux. Plus tard, et pendant les deux ou trois premiers mois, le chirurgien force le blessé â exercer ses muscles, à produire des mouvements actifs de plus en plus puissants et étendus et il ne considère la guérison comme complète qu’autant que l’article a repris à peu près l’étendue et la force de ses mouvements. Les néarthroses lâches réclament au contraire une immobilisation Plus prolongée, combinée à l’électrisation des muscles périarticulaires. heur mobilisation trop rapide ou trop prolongée pourrait amener une pseudarthrose bottante. Les néarthroses qui tendent à s’enraidir demandent au contraire une mobilisation rapide et persévérante. Le chirurgien doit donc modifier sa pratique suivant l’état de l’articulation réséquée. Ulukr, à l’ouvrage précieux duquel nous avons emprunté les indications précédentes, a fait remarquer que les articulations qui mettent le plus de temps à acquérir toute leur mobilité sont quelquefois les meilleures,

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que rien n’est si dangereux qu’une néarthrose complètement mobile peu! après l’opération et que dès qu’un coude réséqué peut être fléchi passivement à 60° et étendu à 140°, il fallait laisser aux contractions actives des muscles le principal rôle dans le perfectionnement de la mobilité articulaire 1 .

Contre les néarthroses ballantes, résultat rarement observé de nos jours, Ollier conseille de raccourcir, par une excision, le tissu fibreux intermédiaire aux deux surfaces osseuses, si l’opération a été faite par la méthode sous-périostée, ou d’aviver les surfaces et de rechercher l'ankylose si la résection a été pratiquée par la méthode ancienne ou par un procédé défectueux. Ces blessés pourraient encore faire usage d’appareils prothétiques. Ceux-ci se composent d’ordinaire de deux gaines, l’une antibrachiale, l’autre brachiale, articulées au niveau du coude. Il y a avantage à prolonger la gaine brachiale jusqu’à l’épaule où elle s’articule en présentant une triple articulation à verrou, en noix et à coulisse. En prenant point d’appui sur l’épaule, l’appareil n’exerce plus de constriction sur le bras ; par le fait, il ne gêne pas le jeu du biceps et du triceps et ne contribue pas à les atrophier.

Enfin, à l’ankylose dans la position rectiligne ou à angle très obtus il serait indiqué d’opposer une résection orthopédique. Celle-ci serait encore indiquée dans les cas où la conservation pure aurait laissé comme résultat une articulation enraidie dans la rectitude. L’ankylose à angle droit, bien qu’inférieure à l’articulation mobile, n’est pas, à beaucoup près, un résultat assez défectueux pour autoriser une intervention.

Amputation du bras. — D’après ce que nous avons dit des indications de la conservation dans les traumatismes du coude, rares sont celles de l’amputation du bras. A la période CMitéféb7'Ue il est exceptionnel qu’une fracture, quelque comminutive et étendue qu’elle soit, nécessite celte opération. D’un autre côté, nous avons vu que la conservation pouvait aujourd’hui être considérée comme légitime même dans les cas de fracture compliquée de la blessure de l’humérale seule ou de ce vaisseau et de son nerf satellite. La section simultanée de deux nerfs principaux paraît une indication moins discutable d’intervention radicale.

A une période plus ou moins éloignée du traumatisme on peut, par contre, après insuccès de la méthode conservatrice, avoir à discuter l’opportunité d’une résection ou d’une amputation du bras. L’état grave du blessé, l’étendue d’os à enlever (fracture sus-olécrânienne), l’atrophie des muscles périarticulaires, des lésions nerveuses concomitantes, engageront le chirurgien à préférer l’amputation à la résection. La différence de mortalité des deux opérations qui autrefois pouvait faire pencher la balance en faveur de l’amputation, n’a plus de valeur aujourd’hui.

Relativement au lieu de l’opération, on préférait naguère l’amputation à la partie moyenne du bras à l’amputation au tiers inférieur parce que la première était beaucoup moins grave que la seconde, quelle que soit la période à laquelle elle était pratiquée. On recherchait la raison de cette gravité plus grande des amputations au tiers inférieur dans ce fait que ces