Ollier, o. c., t. II, p

BLESSURES DU COUDE

réseau anastomotique périarticulaire suffit pour rétablir la circulation dans le bout inférieur, alors môme qu’il a été en partie compromis soit directement par le projectile, soit par les fragments esquilleux détachés ou projetés. Mais si la conservation est primitivement permise dans ces cas graves, le chirurgien n’oubliera pas que la gangrène est à craindre, ainsi qu’en témoignent des observations, et que cette éventualité lui impose d’observer avec soin son blessé dont il ne doit pas se séparer. Si celui-ci doit subir un transport, mieux vaut l’amputer. De plus, chez ce blessé, les incisions nécessaires pour l’extraction des esquilles seront aussi limitées que possible pour ne pas compromettre davantage les branches anastomotiques du coude et la contention de la fracture sera faite de façon à n'exercer aucune compression capable de déterminer le môme résultat.

9° En ce qui concerne la complication de lésions nerveuses, on s’accorde à admettre que la lésion isolée d'un des nerfs périarticulaires, du cubital si souvent lésé, du radial ou du médian, ne suffit pas pour autoriser une intervention radicale, mais que la section simultanée de deux troncs nerveux contre-indique la conservation.

La conservation décidée, le chirurgien doit rechercher : 1° s'il a clés esquilles à enlever ; 2° comment et par où il doit les enlever ?

1° Pour nous, l’absence de crépitation à la palpation de la jointure, l’absence de toute déformation osseuse du membre, les faibles dimensions de l’orifice de sortie commandent, pour le coude comme pour les autres articulations, de s’abstenir de toute tentative de recherche d’esquilles, à moins que la balle n'ait frappé l'extrémité de V humérus au-dessous de la ligne bi-épiphysaire, c’est-à-dire le conclyle, la troclilée, ou encore la tête du radius. En effet, les balles qui perforent ces portions osseuses séparent, détachent d’ordinaire des fragments dépourvus d’adhérences périostiques. Dans les fractures épiphyso-diaphysaires , la recherche d’esquilles libres est souvent nécessaire. Nous avons indiqué les signes qui doivent engager le chirurgien à faire cette recherche (agrandissement de l’orifice de sortie, etc.).

2° Reste à préciser les points où l’on doit pratiquer les débridcments qu’impose souvent l’étroitesse des orifices.

Quand les orifices sont bien placés, on peut les comprendre dans l'incision. Dans le cas contraire et quand on a le choix du procédé à suivre, on fait de parti pris un débridement sur les parties postéro-latérales du coude, c’est-à-dire dans les lieux d'élection des incisions cle la résection.

Une incision linéaire médiane postérieure permet d’extraire aisément les fragments de l’extrémité inférieure de l’humérus, de la partie postérieure et des parties latérales du cubitus. Dans certains cas il y aura avantage à reporter cette incision un peu en dedans ou en dehors de la ligne médiane. Grâce aux incisions externe et interne verticales employées autrefois pour la résection, on pourra enlever avec la plus grande iacilité les fragments épicondyliens, épitrochléens, ceux provenant des faces antérieures de l’humérus, du cubitus et de l’extrémité supérieure du radius. 11 demeure entendu qu’on ne doit pratiquer que l’ablation des esquilles complètement ou presque complètement détachées d’adhérences périosléoligamenteuses, et que la rugine plutôt que le bistouri doit servir pour libérer complètement les dernières. La plaie est ensuite drainée, 1 incision

DEI.ORME

réunie en partie par la suture et les blessures traitées d’après les règles de la méthode antiseptique.

L 'immobilisation immédiate du membre est obtenue primitivement par une écharpe, un; bandage fait avec les pièces de l’habillement, de l’équipement du blessé. Ce bandage est disposé de telle façon que la main dont I es mouvements retentissent sur le coude soit bien 'maintenue et qu'il applique | le bras et l’épaule contre le tronc.

Des moyens d’immobilisation provisoire pourraient, à la rigueur, servir comme modes d’immobilisation définitive dans les simples lésions synoniales ou les traumatismes osseux qui n’ont pas détruit la continuité de l'os. Il est préférable cependant, pour éviter tout mouvement intempestif de l’article, de placer le membre dans un appareil.

Bien peu de ceux qu’on utilise dans la pratique ordinaire peuvent servir pour le traitement usuel des fractures du coude compliquées produites par les armes de guerre parce qu’ils prennent pour la plupart leurs points d’appui soit sur toute la circonférence de la jointure, soit spécialement sur les parties sur lesquelles ont porté les incisions et qu’ils rendent ainsi difficiles l’application et le renouvellement des pansements. Dans cette catégorie d’appareils peu utilisables, nous rangerons la coque postéro-latérale de Boyer, la coque bivalve de Nélaton, la carapace de zinc de Raoult-Deslongchamps. D’un autre côté, la gouttière métallique de Jones, celle de Bauer vantée par Otis, gouttière qui prend point d’appui à la fois sur l’avant-bras et le bras et laisse le coude libre, sont trop compliquées comme construction et trop encombrantes pour être utilisées communément dans les ambulances et les hôpitaux de campagne. Nous en dirons autant des appareils de Lossen, de Wolkmann, d’EsMARcn.

L’attelle plâtrée latérale, l’appareil de Champenois ou encore les valves coudées de zinc appliquées sur les faces latérales de la jointure en dehors ou plutôt en dedans, la gouttière-valve que nous avons construite n’ont pas ces inconvénients (fig. 71, p. 149). Les valves coudées de zinc méritent d’être recommandées d’une façon particulière. Elles sont d’un arrimage très facile puisque leur coudure se fait dans le sens de la lame de zinc, leur résistance déjà grande peut être aisément augmentée par des pinces ou des rebords , elles peuvent servir pour les deux coudes ou pour les deux parties latérales du même coude, elles n’exercent aucune pression douloureuse sur l’épitrochlée et l’épicondyle si on a soin de ménager des ouvertures étroites au niveau de ces éminences, enfin en les fixant sur l’avant-bras et le bras, le coude reste libre à peu près totalement et l’application des pansements sur la jointure blessée est des plus simples. En munissant au besoin ces valves latérales de petites ailettes antibrachiales (gouttière-valve), on assure mieux encore la contention qu’en utilisant simplement les attelles sans rebords. Un point essentiel à retenir, c’est qu’il faut : 1° que l’appareil prenne point d’appui assez haut sur le bras, qu’il maintienne le coude en demi-flexion et l’avant-bras dans une position moyenne entre la pronation et la supination pour atténuer les inconvénients de l’ankylose, terminaison qu’on ne peut toujours et sûrement éviter; 2° qu’il immobilise la main et le poignet surtout quand la fracture est comminutive, car sur ces segments s’insèrent des muscles dont les attaches supérieures répondent aux os blessés. Le bras et l’épaule

BLESSURES DU COUDE

doivent être également immobilisés soit par l’appareil, soit par une fixation contre le tronc, surtout quand le cubitus elle radius sur lesquels s’insèrent le biceps et le brachial antérieur ont été fracturés.

S’il y avait quelque tendance au déplacement des os suivant la longueur ou suivant l’axe, une extension ou une compression légère exercée avec les pièces du pansement le ferait disparaître.

Les suppurations de l’article réclament des incisions prématurées pratiquées de préférence à la partie externe du membre si les plaies sont insuffisantes pour donner issue au pus. Ces incisions permettraient d’extraire les esquilles libres, dont la présence aurait été méconnue, de drainer l’article et d’y faire des injections antiseptiques. On n’oubliera pas que ces il suppurations du coude réclament des soins particulièrement attentifs à cause des difficultés qu’on éprouve à assurer la désinfection de cet article à interligne sinueux.

Résultats fournis par la conservation dans les fractures du coude par coups de feu. — L’ankylose était, jusqu'à une époque très rapprochée de nous, le résultat habituel du traitement conservateur dans les fractures du coude par coup de feu et même dans les plaies articulaires simples. Sur 1 165 cas empruntés à diverses ' statistiques françaises, Audet a relevé 1135 cas d’ankylose et 30 cas seulement dans lesquels l’articulation avait conservé de la mobilité1. Sur 163 cas observés par DomiRick, après la guerre de 1870-71, l'ankylose complète de l’article fut notée dans la proportion de : 82,8 pour 100 des cas, l’ankylose incomplète dans la proportion de 11 pour 100, enfin la mobilité sur 6,2 pour 100 des blessés. Trop sou- ' vent enfin les articulations des doigts présentaient des raideurs plus ou moins persistantes, conséquence d’un traitement consécutif défectueux. 'Sans aller jusqu’à avancer que l’ankylose ne sera plus le résultat fonctionnel ordinaire des traumatismes du coude par armes à feu, on peut ■ croire qu'elle sera bien rare après les lésions synoviales et les traumatismes osseux légers quand le traitement consécutif aura été bien conduit, t enfin qu'on l'observera plus rarement après les lésions osseuses de moyenne gravité. L’ankylose du coude ne compromet pas seulement les fonctions du coude, mais aussi, dans une certaine mesure, celles de la r main, en mettant obstacle aux mouvements de pronation et de supination 2.

L’intérêt des blessés et de l’État impose donc de donner au traitement 1 consécutif toute l’attention qu’il mérite.

Résection du coude. — Si Boucher, Bilguer et Gôrcke avaient prali-

Iqué avant Moreau des excisions des os du coude pour des traumatismes par coup de feu, c’est le chirurgien de Bar-de-Duc qui fit en 1793 la première résection intentionnelle et réglée. Le résultat obtenu par Moreau fut des plus satisfaisants : le sergentauquelil avait réséqué la tubérosité externe de l’humérus et une partie de la tête du radius put retourner à son bataillon à la fin du troisième mois et il y continua son service pendant deux ans.

t. Audet, Manuel de chirurr/ie d’armde. Paris, 1886.

2. Les observations anciennes nous indiquent que ces mouvements ôtaient presque lata lement perdus après les traumatismes de cette jointure.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

guerres de la République et de l’Empire. Reprise en 1818 par les chirurgiens allemands qui la pratiquèrent quarante fois, acceptée en Crimée par les chirurgiens français, anglais et par les chirurgiens russes qui l’employèrent vingt-cinq fois (Hubbenet), à peine utilisée pendant la guerre d’Italie, elle fut par contre si fréquemment appliquée durant les guerres américaines (1861-1865) et les guerres allemandes de 1864 à 1870 qu’ÜTis a pu en réunir 764 cas et Gurlt 668.

Indications des résections du coude. — Nous avons vu qu’à la période antéfébrile , il n’y avait pas lieu de pratiquer des résections dans les lésions de l’épicondyle et de l’épitrochlée d’ordinaire si limitées. Dans les lésions trochléo-condyliennes, l’expectation simple où l’esquillotomie suffit également. Ce ne pourrait être qu’à titre d’opération régularisatrice, quand, dans les fractures les plus comminutives, après l’ablation des fragments huméraux, la surface osseuse reste très irrégulière, qu’on serait autorisé à employer cette opération. Aux périodes intra fébriles ou post fébriles , on pourrait encore trouver des indications de résection dans les cas d’arthrite persistante, d’ostéite, etc.

Dans les fractures épiphysaires les conditions seraient favorables à la résection, parce qu’il serait possible de ne pas faire porter la section osseuse à une grande distance de l’interligne.

L’opportunité d’une résection dans les lésions situées immédiatement au-dessus de la ligne épiphyso-diaphysaire ne pourrait se discuter qu’à la période ultérieure. L’extension des dégâts jusqu’au-dessus des limites physiologiques de la résection doit en effet rendre ménager de la pratique de cette opération, si ce n’est sur des sujets jeunes chez lesquels l’activité formatrice du périoste a été surexcitée par l’inflammation. Ollier eut recours à la résection dans cette variété de traumatisme. Pour diminuer l’étendue de la perte de substance, revenant à une pratique de Baudens, il se contenta d’abraser la pointe acérée du fragment huméral débarrassé de ses deux esquilles latérales et fut assez heureux pour obtenir un beau succès. Chez son blessé, l’extrémité du fragment huméral s’était plus tard étalée par le dépôt de sels calcaires. C’est une éventualité sur laquelle il ne faudrait pas trop compter. Nous préférerions, pour notre part, reporter la section osseuse près de la base du fragment, quitte à favoriser l'ankylose du coude si la perte de substance était trop étendue. Mais l’amputation nous semblerait en général préférable à la résection, après insuccès des tentatives conservatrices, dans les fractures produites par les balles qui ont pénétré au-dessus des limites des cavités olécranienne et coronoïdienne.

La résection est contre-indiquée primitivement dans les traumatismes de l’extrémité supérieure du radius et du cubitus. On peut dans ces fractures l’utiliser consécutivement, mais d’une façon exceptionnelle. Ollier a avancé que l’extension des dégâts au-dessous des insertions du biceps et du brachial antérieur ne constituait pas une contre-indication formelle à cette opération, à condition qu’on conserve avec le plus grand soin la continuité de la gaine périostique et de l’insertion tendineuse. Ces excisions antibrachiales étendues ont un grave inconvénient, celui d’entraîner une déviation latérale consécutive du coude. C’est ainsi qu’après la résection de l’extrémité supérieure du cubitus, le radius se dévie en dedans, et après

BLESSURE S OU COUDE

niv.j l>VU

celle 'lu radius, le cubitus se dévie en dehors et présente une mobilité

exagérée.

(Juand les muscles périarticulaires sont grandement atrophiés, il faut, après la résection secondaire, rechercher l’ankylose, sous peine de s’exposerà un insuccès fonctionnel aussi préjudiciable aux intérêts du blessé qu’à ceux de l'Etat.

Les raisons qu’on avait fait valoir autrefois contre les résections partielles (gravité plus grande, ankylosé plus certaine, etc. ont perdu de nos jours presque toute valeur. On leur reproche aujourd’hui d’exposer davantage à 1’ankylose consécutive que les résections complètes. De nouvelles observations sont nécessaires pour décider cette question. Pour notre part nous préférerions les résections partielles aux résections totales.

Gravité de F opération. — 11 serait impossible de préciser le degré de | gravité de la résection du coude. A supposer même que nous possédions les données statistiques voulues, il serait bien difficile de faire la part exacte de tous les éléments qui pourraient l'influencer: application ou non rigoureuse de l'antisepsie primitive, antisepsie tardive, gravité du traumatisme primitif, état du blessé, etc. Ollier nous a montré par les résultats de sa pratique que cette opération était remarquablement bénigne dans les cas pathologiques. Avant l’antisepsie le chirurgien lyonnais accusait une moralité de 15,38 p. 100; aujourd hui, il peut fournir 105 observations dans esquelles il ne relève que 2 cas de mort imputables à l’opération, soit me mortalité de 1,90 pour 100. En faisant disparaître les accidents ofectieux qui autrefois menaçaient tous ies réséqués, l’antisepsie modifiera irobablernent dans une proportion non moins considérable la léthalité les résections traumatiques du coude1.

Résultats fane Honne la des résections du coudé. — La campagne de 1 848-50 ie semblait avoir fourni que des succès à Schwartz, Esmarch et Stroikybr. Après celle de 1864, les chirurgiens allemands avaient affirmé les sèmes succès, aussi la valeur de la résection du coude appliquée aux raumatismes de guerre semblait-elle bien reconnue en Allemagne quand e chirurgien danois Ha.vvover annonça que sur 16 invalides danois de elle dernière campagne qu’il avait pu consécutivement examiner, 1 i avaient les articulations ballantes. La contre-enquête de Loefpler fournit les nèrnos résultats : sur 13 réséqués prussiens guéris, 10 avaient des articulions ballantes, et sur 10 réséqués danois, 10 avaient des membres ballants ont les appareils n’avaient pu corriger l’impotence. Le médecin inspecteur russien Kratz après la guerre de 1870-71 constata les mêmes insuccès, ur 24 réséqués qu’il examina, 20 fois le membre était inutile, 3 fois à eine utile, 1 fois seulement utile et dans ces quatre derniers cas le coude tait ankylosé. Gurlt contrôla la valeur de ces assertions qui n’étaient oint admises sans conteste et releva pour chacune des quatre guerres demandes la proportion suivante d’insuccès et de succès fonctionnels :

L Pendant la guerre allemande de 1848, la résection avait donné 1» p. 100 de morts. L2 p. 100 en Crimée (Russes); 04 p. 100 en Italie; 23,7 p. 100 guerre d Amérique 1 nioa,. ! P* 100 (Confédération); 36,7 p. 100 (1864); 18.8 p. 100 (1866); 2-7.92 p. 100 1866 Gur t ; * p. 100 1870-71 Gurlt). La létbalité était à peu prés la même pour les résections totales -b*7p. 100), et pour les résections partielles, 23,7 p. 100. Article Désertion du Diction naît»’ “ Médecine et de chirurf/ie pratiques.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

Guerres de 1848-1851 59 °/0 de succès 40,90 °/0 d’insuccès.

Soit pour les quatre campagnes une moyenne de 70, 70 p. 100 de résultats, malheureux et de 29, 30 p. 100 de résultats heureux. Mais comme nous l’avons fait remarquer, en faisant de légitimes réserves sur les appréciations un peu optimistes de Gurlt qui considère entre autres comme résultats bons les membres ballants actifs, c’est, à 80 p. 100 à 85 p. 100 que s’élève la proportion des résultats défectueux. Et cette proportion de revers était aussi élevée après les résections partielles qu’après les résections totales, après les résections intermédiaires ou secondaires qu’après les primitives. Seules les résections tardives avaient fourni un nombre un peu moins faible de succès.

En quoi consistaient ces succès fonctionnels? Souvent l’articulation réséquée était ankylosée (44,2 p. 100 résections partielles; 44,3 p. 100 résections totales) ; trop souvent elle présentait une mobilité exagérée (articulation ballante, 27,8 p. 100 résections partielles; 36,2 p. 100 résections totales) et cette mobilité avait été si peu corrigée par des appareils prothétiques que la plupart des blessés qui en avaient été pourvus, les avaient abandonnés. Chez presque tous les opérés la circulation et la sensibilité du membre, surtout dans la zone du cubital, avaient subi des modifications i profondes. Sur 341 blessés, chez lesquels Gurlt avait pu faire examiner le ; fonctionnement de la main, 106 pouvaient l’utiliser; elle rendait peu de J services à 173 autres et 62 fois elle était complètement inutile. Elle n avait ■< donc conservé son utilité que dans la proportion de 32 p. 100 des cas. Sur ces 341 opérés, 251, soit 70 p. 100, n’étaient pas capables de gagner leur vie et < 28 p. 100 seulement pouvaient le faire en se livrant pour la plupart à ; des travaux peu pénibles.

Les résultats indiqués par Otis dans le Tome II chirurgical de la guerre \ j d' Amérique n’étaient pas plus satisfaisants que ceux que Gurlt avait relevés, il

Sur 182 réséqués à la période primitive on ne comptait que 38 opérés j ayant conservé un membre plus ou moins utile, 38 présentaient des ankylosés vicieuses compliquées le plus souvent de paralysie, d’atrophie j des muscles de l’avant-bras et de la main, de suppurations persistantes, etc.. | les autres avaient des membres inutiles, ballants passifs.

Sur 104 réséqués à la période intermédiaire , 19 fois seulement le résullam définitif avait été favorable, chez les autres le membre était peu utile., j inutile ou gênant.

Sur 33 résections secondaires dont le résultat définitif put être connu..! 2 opérés ne furent pas pensionnés, 4 avaient un membre inutile ; les autresfd un membre peu utile ou inutile.

Ankylosés avec fistules persistantes, membres ballants ataxiques,! membres ballants passifs, avec atrophie, paralysie des muscles de l’avant- A bras et impotence fonctionnelle de la main, tels avaient été les résultats deiq beaucoup les plus habituels des résections du coude pratiquées pendant j les guerres allemandes et américaine.

Quelque imposant que soit le nombre des insuccès constatés à la suite t ,

• BLESSURES DU COUDE. ;m

de ces guerres, ils ne semblent pas cependant légitimer l'opinion pessimiste de Gurlt, lequel tend à proscrire la résection du coude de la pratique de la chirurgie de guerre en s’appuyant sur ses insuccès fonctionnels. Ces insuccès en effet sont plutôt imputables au chirurgien qu’à l’opération même, et s’expliquent aisément par les causes multiples déjà énoncées et sur lesquelles nous croyons devoir revenir : 1° D’abord par l’emploi de procédés défectueux, d’incisions en H, en U, en Y, en T, en h, qui sacrifiaient le plus souvent les ligaments1, intéressaient d’ordinaire les attaches des muscles épitrochléo-épicondyliens et toujours celles du triceps. Faute d’équilibre dans les actions musculaires antagonistes, les mouvements devaient alors perdre leur continuité, leur régularité et leur force ; la flexion ne pouvait qu’être saccadée, et l'extension plus ou moins abolie. L2° h' étendue considérable de la ■perle de substance osseuse imposée par les propagations fissuriques dans les lésions épiphyso-diaphysaires obligeait le chirurgien à mettre en rapport avec la surface étalée du radius et du cubitus la surface rétrécie, lamellaire de l’humérus; cette ablation osseuse si étendue forçait de plus à sacrifier les attaches des fléchisseurs de l’avant-bras, du brachial antérieur, du biceps, et en tous cas elle plaçait les muscles dans des conditions d’allongement relatif qui en atténuaient notablement la puissance. 3° Les lésions nerveuses concomitantes, en particulier celles du cubital méconnues ou méprisées des chirurgiens; enfin 4° un traitement consécutif défectueux avaient contribué encore à vicier les résultats obtenus.

Ollier a montré par les faits de sa pratique et ceux qui l’ont suivi ont constaté qu’en s’adressant aux procédés sous-périostés, en s’attachant à conserver intactes les masses musculaires, en maintenant la continuité du triceps et du périoste olécranien, celle des ligaments et du périoste, en ne dépassant pas les limites physiologiques de la résection, enfin en assurant aux opérés les soins consécutifs nécessaires, on obtenait de tout autres résultats: une articulation presque toujours très solide latéralement, douée dans le sens de ses mouvements normaux d’une mobilité presque aussi étendue qu’à l’état normal, un bras capable de supporter, soit dans l’extension soit dans la flexion des poids de 3, 10, 15 kilogrammes et une main dont la préhension est aussi grande ou presque aussi grande que celle du côté sain. Au lieu de l’articulation de forme irrégulière et sans type déterminé que fournissaient les procédés anciens, la méthode sous-périostée laisse des surfaces osseuses dont la forme se rapproche plus ou moins de celle d’un ginglyme. Dans ce ginglyme, une saillie plus ou moins considérable représentant l’olécràne emboîte en arrière l’extrémité humérale, ou bien il représente un type bi-malléolaire, c’est-à-dire une extrémité humérale aplatie d’avant en arrière et terminée latéralement par des tubérosités saillantes qui s’articulent solidement avec le radius et le cubitus, et assurent au nouvel article une solidité dans le sens latéral tout aussi grande que dans le ginglyme primitif (Ollier2). Dans ce dernier cas, 1 aspect

L Comme l’a fait très justement remarquer Ollier, à l’encontre de 1 opinion de Gurlt, les chirurgiens allemands n’ont même pas, en 1870, utilisé des procédés réguliers de résection sous-périostée.