Archives /'. Kl. chir

BLESSURES DE L’ÉPAULE. :i(i-

l retardées, comprenant moins de six centimètres de longueur d’os, c’est-à-dire | de celles dans lesquelles la section a porté juste au-dessous des tubérosités I qu'il y a lieu en général d’espérer les meilleurs résultats. On ne peut guère 1 compter sur autre chose que sur une articulation ballante quand l’excision

Icst plus étendue. 11 faut être très avare de résections épiphyso-diaphysaires et les rejeter en principe. On ne doit pas attendre enfin de brillants résultats des résections simultanées de l’extrémité humérale et de la cavité glénoïde, car si quelques opérés qui avaient subi de semblables opérations, entre autres un blessé de Langenbeck, bien que privés de la plupart des mouvements actifs de l’épaule et du coude ont cependant conservé une main utile, ces cas sont exceptionnels.

Prothèse. — Les réséqués dont l’articulation a besoin d’être consolidée, ceux atteints d’articulation ballante et chez lesquels on n’a pas cru devoir faire d’opération complémentaire sont munis d’appareils contentifs.

Ces appareils qui portent les noms de Collin, Hudson, Nyrop, Billroth- Hammer, de Beaufort, etc., sont constitués en général par une gaine de ::uir brachiale et une gaine antibrachiale consolidées par des attelles métalliques, articulées au niveau du coude. Tantôt la gaine brachiale se fixe à ■ une cuirasse de cuir appliquée contre le tronc, tantôt elle est articulée au niveau de l'épaule et mise en mouvement par des lacs analogues à ceux qui impriment des mouvements d’abduction à certains appareils des i lésarticulés de l'épaule. On fera disposer avec avantage au niveau de l’ar-

I iculation de l'épaule les articulations dont nous parlerons à propos des appareils prothétiques des désarticulés. Quelque bien conçus que paraissent ces appareils, il est à remarquer que maints blessés ont cru devoir en uspendre l’usage et comme certains opérés de Baudens ils ont préféré assuettir leurs bras contre la poitrine au moyen de lacs.

Désarticulation de l’épaule. — Depuis les beaux succès obtenus > »ar D. Larrey au commencement du siècle, la désarticulation de l’épaule i l’a cessé d'être regardée comme une opération relativement bénigne et de * ouir de la faveur des chirurgiens1. D. Larrey, encouragé par les nombreuses guérisons qu'il lui devait, était même allé jusqu’à proposer de la

Iubstituer à l’amputation de l’humérus dans la continuité. Ce renom de bénignité relative était mérité. L’expérience de la plupart des guerres du iècle l’a démontré. Pour ne prendre qu’un exemple, pendant la guerre l’Amérique durant laquelle on pratiqua plus de désarticulations de l’épaule |ue dans aucune des guerres antérieures ou consécutives, cette opération > ie donna qu’une mortalité de '28 p. 100, mortalité bien inférieure à celle de • a résection et môme inferieure à celle de la conservation. Depuis l’emploi

S les méthodes antiseptiques, la léthali té a été considérablement atténuée ncore et les complications inflammatoires auxquelles donnait naissance 'ouverture des diverticules synoviaux périarticulaires, sont exceptionnelles. In ne saurait affirmer à l’heure actuelle qu’elle expose plus la vie du blessé »e la conservation quand celle-ci est utilisée pour une fracture commii îutive.

IL Larrey a avancé qu’il avait guéri tous ses opérés. Percy [Éloge de Laurent, p. 2fi9) ccuse une mortalité de 1/0. Ce résultat était déjà bien beau, trop beau même.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

Scs indications dans la pratique de la chirurgie d’armée ne sont pas encore toutes établies. Aucun chirurgien n'hésiterait à y recourir dans les fractures de la tête humérale ou du corps de V humérus avec lésions concomitantes des vaisseaux et des nerfs , dans les désorganisations de la partie supérieure du bras par un éclat de gros projectile, dans les cas de gangrène à marche rapidement envahissante et dans les ostéomyélites aiguës généralisées de 1‘ humérus ; mais dans les fractures comminutives delà tête et du col chirurgical, ou du col chirurgical seul, ses indications formelles sont plus discutables. Alors même que ces fractures s’accompagneraient de désordres étendus des parties molles, nous ne nous adresserions à la désarticulation qu’autant que la conservation se serait montrée insuffisante ou dangereuse, et encore, avant de l’employer, devrait-on discuter, aussi bien à la période primitive ou secondaire, l’opportunité d’une résection. La propagation à l’article de traits fissuriques irradiés d’un foyer de fracture épiphysodiaphysaire, ne saurait plus constituer une indication d'opération radicale. A la période primitive, les indications de la désarticulation seront donc le plus souvent réduites aux cas de traumatismes osseux compliqués de lésions vasculo-nerveuses.

Quand ceux-ci laissent au chirurgien le choix du procédé , celui-ci s’adresse d’ordinaire au procédé en raquette dit de Larrey. Ce mode opératoire est d’une exécution rapide et facile, il laisse une plaie bien nette, des lambeaux qui se coaptent aisément; l’écoulement des liquides est favorisé par la forme même de la plaie et la cicatrice linéaire qu’on obtient, bien déprimée sous l’acromion, est à l’abri des pressions douloureuses.

Certains, à l’exemple de Fleury, conseillent, quand il reste quelques doutes sur l’opportunité de la conservation, de la résection ou de la désarticulation, de prolonger d’emblée jusque dans l’article l'incision verticale de la raquette et d’explorer directement les parties une dernière fois avant de recourir à l’opération radicale. Cette modification opératoire mérite d’être connue du chirurgien d'armée1. Nous conseillerions de l’utiliser chaque fois qu’on a à désarticuler l’humérus pour une fracture comminu tive siégeant au niveau ou au-dessus de l’empreinte deltoïdienne. L’inci sion verticale portée jusqu’à l’os permet de saisir aisément avec un davier l’extrémité inférieure du fragment supérieur et, grâce à ce point d’appui, elle contribue à faciliter la section des muscles périarticulaires et la désarticulation.

Tout en nous gardant d’en exagérer les difficultés, nous reconnaîtrons avec les classiques que l’hémostase est le temps délicat de l'opération. Quand on est sûr de son aide principal, on peut ne lier l’axillaire qu’après désarticulation. Celui-ci comprime les vaisseaux à la base du lambeau interne entre le pouce engagé dans la plaie et les autres doigts placés dans l’aisselle. Est-on moins sûr de son aide et de soi-même, on fera bien de commencer par lier l’axillaire. Après la section du coraco-brachial, l’artère est aisément découverte au-dessous du médian et liée avec ses veines satellites. Farabeue a fait remarquer qu’en l’oblitérant au-dessus de l’origine

I. Il ne faut pas oublier que, chez les sujets bien musclés, il est bon de commencer cette incision verticale immédiatement au-dessous de 1 acromiou.

BLESSURES DE I/ÉPAULE

lu tronc des circonflexes, l’opération se termine à sec et que l’ischémie du leltoïde, conséquence de cette ligature, n’a aucune influence sur la vitalité les lambeaux.

Nous rappellerons enfin, sans y insister, les difficultés que les lésions les parties molles et la solution de continuité de l’os peuvent faire éprouer au chirurgien pour la taille régulière de la peau et des muscles et la lésarticulation.

L’opération faite, la plaie est drainée, puis réunie par des sutures supericiellos et profondes. Une compression énergique est exercée par des ampons ouatés sur les lambeaux pour assurer leur accolement et pour .mener l’oblitération du diverticule synovial sous-scapulaire. La réunion >ar première intention est la règle.

Nous avons supposé que le chirurgien était libre du choix de. son proédé. Il n’en est pas toujours ainsi, mais nous ajoutons immédiatement u’il en est presque toujours ainsi. Rares en effet sont les cas (les Comptes endus de la guerre d'Amérique en feraient foi au besoin si ce que nous avons de l’anatomie pathologique des traumatismes de l'épaule ne nous avait déjà indiqué), rares sont les cas dans lesquels on est obligé d’avoir ecours à des procédés exceptionnels. C’étaient surtout les délabrements es parties molles produits par les éclats de gros projectiles qui les impoaient autrefois. Or ces délabrements sont rarement observés aujourd'hui. ,es lambeaux antérieur ou postérieur, la méthode ovalaire de Scoutteten, î lambeau axillaire de Ledran qui donne un résultat assez satisfaisant, le iode elliptique de Marcelin Du val, en reportant au besoin la partie supéteure de l’ellipse plus haut que ne le fait l’inspecteur du service de santé e la marine, tous ces procédés pourraient rendre des services dans les onditions anormales que nous venons de supposer. Les fractures concoîitantes de l’acromion et de l’extrémité externe de la clavicule, celles de apophyse coracoïde forcent parfois le chirurgien à combiner au procédé .e désarticulation classique des incisions libératrices qui facilitent l’ablaon, auec la rugine, des fragments osseux. La plaie est assez large pour u’il soit très facile, après la désarticulation, d’enlever directement les ■agments de la cavité glénoïde, si cela était nécessaire. Exceptionnelleient, on peut être forcé de recourir à des opérations plus complexes, sacrifier avec le membre supérieur une portion plus étendue d’omoplate, dire sa totalité comme l’ont fait Cuming et Gaetani Bey. Divers chirurgiens, ritre autres Ciiauvel, Lucas-Championnière, Berger et Farabeuf, ont cherhé à régulariser le mode opératoire utilisable en pareil cas, mais la diverté, l’étendue variable du traumatisme ne permettent que rarement de adresser à ces procédés réguliers dont on ne peut que s’inspirer sansjes livre d'une façon rigoureuse1. Quoi qu’on en ait dit, une fracture comfinutive de l’omoplate compliquant une ablation du membre supérieur

L IL Berger, l'Amputation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc , am- ‘ dation inlerscapulo -thoracique. Paris, 1887. Le procédé opératoire comporte la sectiou la résection de la partie moyenne de la clavicule, la ligature des vaisseaux sous-claers, la section dos nerfs et la séparation de l’omoplate de ses attaches thoraciques. La çature de l’artère et de la veine sous-clavière, au début de l’opération, prévient les 'ux dangers les plus graves de cette opération, l'hémorrhagie et l’entrée de 1 air dans s veines.

UBLORME.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

par éclat d’obus ou une fracture de l’omoplate compliquant une fracture! de l’extrémité supérieure de l’humérus avec lésion concomitante des vais- 1 seaux et nerfs principaux du membre, ne constituent pas des indications suffisantes pour autoriser cette opération. Il faut encore que les parties! molles qui recouvrent le scapulum soient détruites dans une étendue telle qu’on se trouve dans l’impossibilité absolue de constituer un moignon; par la désarticulation de l’épaule (Watton, Berger).

Les désarticulations de l’épaule que les éclats de gros projectiles produisent parfois peuvent ne réclamer d’autres soins que des pansement' antiseptiques et l’ablation des portions d’os séparées. L’étendue de la; perte de substance faite aux parties molles, l’attrition de celles qui res-i tent et l’extrême difficulté d’en trouver d’autres dans les régions voisines, doivent faire abandonner des tentatives de régularisation qui aboutiraient! à des sacrifices inutiles. D’ailleurs, divers exemples prouvent que des blessés chez lesquels on avait suivi cette pratique de l’ablation ont guéri rapidement et avec un moignon satisfaisant, quoique terminé par une cicatrice irrégulière.

Prothèse. — Chez les blessés qui ont subi une désarticulation de l’épaule, le moignon subit souvent un mouvement d’ascension plus ou moins accusé, mais cette ascension n’est pas telle qu’elle puisse s’opposeu au port d’un appareil de prothèse. Ces appareils prothétiques riches ou ouvriers sont les analogues, pour leurs segments brachial, antibrachial et manuel, de ceux qu’on donne aux amputés du bras. Ils n’en diffèrenl guère que par le mode de fixation au tronc. Dans certains de ces appareils, la gaine de cuir brachiale, moulée par le moignon de l'épaule, est retenue en avant et en arrière par des lacs qui se fixent sur un anneaui rembourré prenant point d’appui dans l’aisselle opposée ou sur une camisole de toile ; dans d’autres mieux conçus, l’attelle métallique externe du bras s’articule au niveau de l’épaule avec une autre pièce métallique fixéfK sur une cuirasse de cuir modelé embrassant l’épaule et la moitié correspondante du thorax. Les fabricants d’appareils se contentent d’ordinairtl de ne conserver que les mouvements de flexion et d’extension de l’épaulei Il est facile et avantageux. d’obtenir davantage. Une articulation en noiM permettrait au membre artificiel d’exécuter des mouvements de rotation une articulation en coulisse, ceux d’abduction et d’adduction; enfin les mouvements d’extension et de flexion seraient assurés par une articulation ordinaire. Tous ces mouvements de rotation, d'abduction, de flexion, etc. sont produits activement par des lacs ou des cordes qui prennent point d’appui sur l’appareil d’une part, et d’autre part sur le membre du côU opposé ou sur la cuisse.

L’appareil du Registre à souches se compose d’un bras artificiel fixé a une forte cuirasse de cuir modelé par une pièce métallique qui ne penne guère que les mouvements d’avant en arrière. Le coude présente une arti culation à verrou permettant de fixer l’avant-bras à tous les degrés d' flexion et d’extension; la main peut subir des mouvements de rotation enfin le pouce et l’index sont mobiles h

Ces appareils, sans remplacer à beaucoup près le membre perdu, renden

1. Appareils de prothèse et d' orthopédie. Registre de demandes, etc.

BLESSURES DE L’ÉPAULE

cependant de signalés services. Ils permettent surtout au désarticulé de saisir et de maintenir des objets d’un faible poids, de pourvoir aux besoins ordinaires de la vie, de se livrer à quelques travaux professionnels qui n’exigent qu’un degré limité de force et de dextérité; enfin ils ont un avantage sur lequel on n’a peut-être pas assez insisté, celui de rétablir les conditions d’équilibre du blessé.

Situation légale des blessés et opérés de l'épaule et du bras.

Pour la situation légale des blessés et opérés de l’épaule et du bras, nous renverrons à nos chapitres généraux sur les blessures des articulations , les fractures et V amputation.