Lésions des tubé

rosités. — La grosse tu-

Fig. 109.

Fig. 110.

Fig. 109. Perforation de la tête humérale au niveau du col ana-

tomique. Séparation incomplète au niveau du col, formation de deux coins interne et externe. (Pièce de notre collection.) — Fig. 110. Perforation do la tête au niveau du col anatomique, formation d’un coin externe et d’un coin interne, sans séparation au niveau de ce col. (Pièco de notre collection.)

jibérosité peut n'être que Il contuse, érodée, creusée | en sillon par des balles qui l'atteignent super- ! ficiellement d’arrière en avant ou d’avant en ar- '■rière. Quand elle est trar< versée, la balle ayant ■poursuivi son trajet rigoureusement dans son iiépaisseur et toujours 1 ians le sens antéropostérieur, elle a la plus (grande tendance à se {réparer en haut au niveau ou près de sa ligne le jonction avec le col inatomique; en bas, elle est plus ou moins complètement détachée par les traits fissuriques obliques en dehors, qui suivent la direction des ibres architecturales. Elle constitue un fragment cunéiforme à hase supé- ’ieure plus ou moins détaché, ordinairement très incomplètement séparé fit»'- Il 1 et 112). Dans cette variété de lésion, il est rare que des traits fissuriques se dirigent vers la tète humérale, ceux-ci s’arrêtent air col anatomique et sont cachés par les insertions de la capsule. Par contre, eles traits fissuriques habituellement sous-périostiques se propagent quel- (uefois en spirale vers le col chirurgical. Quoi qu’il en soit, on peut considérer cette lésion comme extra-capsulaire. Quand la balle a pénétré à la ^ imite du trochiter et fie la tête, au niveau du col anatomique, on retrouve e plus souvent les lésions de la tête dont nous avons fait mention.

Le trochin peut être é raflé , abrasé et cette lésion se limiter ê cette lpophyse, mais la halle qui l’a produite a souvent ouvert simultanément a ^ne du biceps et par conséquent l’articulation.

III. Les désordres osseux produits parles balles qui perforent le trochiter I la tète humérale de dehors en dedans ou de dedans en dehors après avoir

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

traversé la poitrine, sont moins simples que ceux que nous venons de décrire. C’est que dans ces cas la grosse tubérosité et la tête humérale n’ont pas été seulement intéressées, mais l’extrémité juxla-épiphysaire qui, comme nous l’avons rappelé, se prolonge même sous la tête, a été simultanément atteinte. Le projectile pénêtre-t-il le trochiter vers son centre, il tend à subdiviser la tête et cette apophyse, c’est-à-dire toute l’épiphyse humérale en deux fragments cunéens à base supérieure. Les traits fissuriques obliques qui délimitent ces fragments s’arrêtent le plus souvent sur le col chirurgical, quelle que soit la subdivision des deux grosses esquilles principales. A titre de variété fréquente, on peut ne rencontrer qu’une fissure principale limitant ou tendant à limiter un seul fragment cunéen quand la halle s’est plus rapprochée de la périphérie que du centre du trochiter.

Lorsque le projectile n’a fait qu’intéresser de dehors en dedans la périphérie du trochiter, la lésion la plus simple consiste en une éraflure, un sillon, une gouttière simples. Parfois, cependant, il y a tendance à la séparation de l’extrémité supérieure de l’humérus par un trait transversal répondant au col

Fig. 111 et 112. Perforation de la grosse tubérosité humérale dans le chirurgical NOUS en sens antéro-postérieur. Les fissures sont limitées à la région du °

trochiter. (Pièce de notre collection.) avons VU deux beEUX

exemples. Nous avons

également constaté ce trait transversal indirect à la suite d’une simple gouttière de la tête humérale (fig. 103, p. 322).

IY. Lésions du col chirurgical. — Les balles qui perforent d’avant en arrière l’extrémité humérale au-dessous du col anatomique et en dedans du trochiter, celles qui la traversent de dehors en dedans à la base de cette apophyse, autrement dit, les balles qui traversent le col chirurgical déterminent des lésions plus complexes et plus graves, des fractures diaphysoépiphysaires.

La tête humérale est plus ou moins séparée au niveau du col anatomique, mais ce qui constitue la caractéristique de la lésion, c’est que la fracture s’irradie sur la diaphyse dans une étendue de 3, 6, 7 centimètres. Les fissures délimitent des fragments cunéens ou deux esquilles latérales (fig. 113 et 114). Ces lésions s’observent aussi bien dans les tirs avec les halles de 8 millimètres qu’avec les halles anciennes. La seule différence qu’on constate, c’est qu’avec les premières les traits fissuriques sont souvent moins écartés. Pour la même halle, l’écartement des fissures et la subdivision des esquilles cunéennes sont en rapport direct avec la vitesse du projectile qui a produit la blessure. I

Quand la halle suivant un trajet plus ou moins oblique a simultané-)

Fig. 1 H.

Fig. 112.

BLESSURES DE L’ÉPAULE

nent intéressé le col anatomique et le col chirurgical, la fracture présente la fois les caractères des fractures du col anatomique et du col cliirurical (lig. 1 13).

En résumé, les traumatismes de la tête humérale proprement dite roduits par les balles, sont ordinairement 1 in) i tés à cette tête. Le col ana- ;> urique établit la limite entre les lésions du type épiphysaire qui sont mitées et les désoidies du type épiphyso-diapbysaire qui sont étendus .e col chii urgical appartient a la diaphyse et ses traumatismes sont du

Fio. 113. Fig. i14.

R3. Perforation très légèrement oblique de haut en bas et d’avant en arrière de l’extrémité " ^omérale un peu au-dessous du col anatomique et en dedans du trochiter. Fissures limitant deux ' fragments cunéens et séparation de la tête au niveau du col anatomique (balle de 11 millim.). — f Fig. 114. Perforation de l’extrémité humérale au niveau du col chirurgical de dehors en dedans.

I Formation de deux fragments cunéens et séparation presque complète de la tête au niveau du col ’ anatomique (balle de 8 millim.). (Pièces de notre collection.)

-’pe diapbysaire; les blessures du grand trochanter sont habituellement irconscrites à cette apophyse.

V. Les fractures de l’omoplate seront décrites ultérieurement. Nous avons à parler ici que de celles qui intéressent la cavité glénoïde et la ortion osseuse qui la supporte. Le sourcil glénoïdien peut être éraflé,, :hancré, sillonné, le col glénoïdien perforé, la surface articulaire divisée a un nombre plus ou moins considérable de fragments.

Four terminer ce qui a trait à la description des lésions de l’extrémité q>erieure de l’humérus par les armes de guerre, il nous reste à parler des ’aumatismes osseux produits par les éclats clc (jros projectiles.

Ceux-ci déterminent des dégâts semblables à ceux que nous venons de écrire ou des fracas qui échappent à toute description. Les auteurs, en articulier D. Larrey et Percy, ont parlé d’une variété de traumatisme uc à 1 action de ces gros projectiles et qui mérite une mention spéciale.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

C’était surtout a la suite du choc des boulets qu’on l’observait autrefois, mais on peut encore la constater il la suite du choc d’éclats de projectiles creux actuels. Il s’agit d’une luxation en dedans de la tête humérale Intacte ou fracturée. L’humérus luxé présente d’ordinaire et simultanément une fracture du col chirurgical. Parfois une fracture de la cavité glénoïde ou du col de l’omoplate ont facilité le déplacement de la tôle humérale, sur quelques blessés l’extrémité saillante de l’acromion et celle de la clavicule présentaient elles-mêmes des fractures plus ou moins comminutives. Ce dernier et épouvantable traumatisme atypique qui comporte, outre une luxation humérale, des fractures de tous les os qui servent à constituer le moignon de l’épaule, pourrait être rangé aussi bien parmi les fractures que parmi les luxations.

Chez le général Daboville auquel D. Larrey fit subir une désarticulation de l’épaule, les fragments de la tête humérale violemment déplacés avaient distendu l’artère axillaire, qui était prête à se rompre. Elle présentait une dilatation anévrysmale. Un des trois fragments à subdivision de la tête était fiché dans le plexus brachial dont les mailles étaient dilacérées. Ce blessé éprouvait des « tourments terribles ».

Sur un autre blessé de D. Larrey, la tête humérale déplacée vers la fosse sousscapulaire était divisée en deux fragments.

Chez un troisième soldat la tête de l’humérus était luxée sans avoir subi de fragmentation1. Il en était de même sur deux hommes observés par H. Larrey à Anvers.

Les gros projectiles ou leurs éclats ne sont pas seuls capables de déterminer ces déplacements fragmentaires. Percy et Chenu, entre autres, nous ont parlé de propulsions partielles ou totales de la tête humérale produites par des balles.

Le colonel Beausaint avait eu la tête humérale frappée par une balle d’avant en arrière. Percy enleva consécutivement par une incision postérieure deltoïdienne la balle non déformée, des fragments de vêtement et la plus grande partie de la tête humérale déplacée. La balle avait rencontré la base de l’extrémité orbiculaire de l’humérus (col anatomique). Ce fragment propulsé avait sans doute fait l’office de projectile et s’était creusé dans la capsule une ouverture suffisante pour son passage2.

Chenu dit qu’il ne fut pas rare en Italie de constater que des parties osseuses appartenant à la tête de l’humérus et constituant de grosses esquilles projetées avaient été entraînées tantôt sous le deltoïde, tantôt sous la clavicule, tantôt sous l’omoplate. De grandes difficultés se seraient même plus d’une fois rencontrées pour trouver ou extraire, après la désarticulation, des parties osseuses qui plus tard se faisaient jour à l’extérieur. Cet auteur parle d’une portion de la tête osseuse projetée par une balle, qu’on aurait trouvé enclavée sous la clavicule 3.

Lorsqu’on employait des balles de gros calibre, ces projections d’esquilles devaient être moins rarement observées qu’elles ne le sont dç nos jours, si nous en jugeons par les résultats de nos expériences cadavériques. En effet, les balles de petit calibre font d’ordinaire à la capsule des orifices très étroits qui livreraient difficilement passage à des fragments

1. D. Larrey, Mémoires de chirurgie militaire, t. III, p. 27, 354 et suivantes, 51.

2. Percy, in Laurent, o. c., p. 281. Cet exemple vient à l’appui de nos données anatomo-pathologiques.

3. Ciienu, Comptes rendus de la guerre d’Italie, t. II, p. 523.

BLESSURES DE L'ÉPAULE

j| osseux un peu volumineux. Cependant, dans le tir 1 courte distance cette ■ orojection est encore possible.

On ne confondra pas ces portions osseuses directement propulsées par | es projectiles avec les déplacements assez fréquents de l’extrémité humé : *ale comminutivement fracturée au niveau du col chirurgical et dénh^o : )ar la traction de ses muscles. 1 cee

Le diagnostic des lésions de l’extrémité supérieure de l’humérus pré enterait de très grandes, d’insurmontables difficultés si l’on voulait recon- I laitre par une analyse clinique minutieuse toutes les variétés de trau- | natismes que nous avons décrites. Mais, si on circonscrit au contraire [f e diagnostic à la recherche des données plus générales nécessaires au [ Chirurgien pour le guider dans ses interventions, il peut être établi d’une ■ açon assez rigoureuse. On recherchera :

1° Si l’extrémité huméraie est intéressée et si ses lésions sont limitées à a tète et aux éminences ? 2° Si, au contraire, elles atteignent le col chirurqial? 3° Si elles peuvent être rangées dans la catégorie des traumatismes impies , érosions, gouttières, perforations simples), c’est-à-dire de ceux qui nrimithement ne réclament aucune intervention active, ou si elles se .'résentent avec les caractères des fractures cornminutives ?

"° Dans la pratique journalière, le diagnostic des fractures des cols anatomique et chirurgical offre souvent de grandes incertitudes; dans les ( raumatismes produits parles petits projectiles, celles-ci sont plus grandes | encore. Non seulement les signes positifs des fractures communes du col L natomique font le plus souvent défaut, mais dans bon nombre de fracares du col chirurgical, on manque également des signes classiques de es fractures. Dans la plupart des lésions par coup de feu de l’extrémité umérale, lesquelles ne s'accompagnent pas de solution de continuité du îembre, on chercherait en vain la crépitation et des modifications dans ■ volume, la longueur et l’axe du membre. Force est donc, pour reconaitre les traumatismes des diverses parties de la tête humérale produits ar les balles, de s’appuyer sur d’autres données.

L exploration directe, la constatation des lésions de visu, après débrii'ament, constitueraient sans doute de très précieuses ressources diamostiques ; mais on ne peut être autorisé à les employer que dans les 'as où 1 intervention immédiate ou ultérieure est nécessaire et ce sont .s moins nombreux. A bien chercher, il ne reste guère qu’une seule base -lagnostique utilisable dans tous les cas, celle fournie par la constatation es rapports que les differentes parties de i extrémité humérale affectent avec ».« orifices d entrée et de sortie du projectile. C’est pour avoir bien senti 11ml ortance de ce signe que nous avons été entraîné à rechercher des Ê-p res permettant de bien déterminer la position respective de ces parties.

Sur le squelette on constate que dans la position d’immobilité du membre fip i leur, c est-à-dire lorsque le bras est ballant le long du corps, le col ana- * mxqut . correspond approximativement, en avant, à une ligne qui, menée de la ïe la plus saillante de l’acromion, irait aboutir en un point situé à un tra- "rsde doigt au-dessous du bec et un peu en dedans de l’apophyse coracoïde*

• ^es deux repères sont très faciles à trouver : la partie la plus saillante de l’acroôta Tf},0n(^ aJa l>art*e externe la plus saillante du moignon de l’épaule et l’apophyse coi< e est aisément sentie dans l’interstice deltoïdo-pectoral.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

(fig. 115). En arrière, le col anatomique se confond avec une ligne parlant du même point acromial et aboutissant à l’angle inférieur de l’omoplate (ûg. 1|G). Telles sont les limites externes de la tête humérale, les plus importantes à déterminer.

La circonférence est déterminée non moins aisément : à partir du repère coracoïdien indiqué, celle-ci, en avant, s’arrondit en ne dépassant pas la ligne du col anatomique de plus d’un travers de doigt dans sa partie la plus saillante; elle se rapproche ensuite de la clavicule en laissant entre elle et cet os l’intervalle d’un travers de doigt; enfin elle s’arrête en dehors presque au niveau de la saillie acromiale. En arrière, à partir de la saillie acromiale, elle présente la même courbe qu’en avant et s’arrête à la jonction de la ligne oblique du col anatomique et d’une ligne verticale qui, en arrière, prolongerait l’articulation acromioclaviculaire.

Le col chirurgical se confond en dedans avec le col anatomique. En dehors, il répond à la base de la grosse tubérosité. Une ligne horizontale coupant Je moignon de l’épaule à un travers de doigt au-dessous de l’apophvse coracoïde ou à deux travers de doigt au-dessous de l’acromion, marquerait le niveau de ce qu’on appelle communément col chirurgical et celui de la base de la grosse tubérosité humérale.

Ces tracés, plus rapidement déterminés que décrits, permettent de préciser l’emplacement des diverses parties de l’extrémité humérale et d’élucider les deux premiers points du diagnostic : les lésions sont-elles limitées à la tête et aux éminences; atteignent-elles le col chirurgical? On pourrait avancer que les modifications imprimées à l’article par la fracture, atténueront l’importance des données établies d’après l’examen d’une articulation normale. Nous répondrons que les lésions les plus simples de la tête de l’humérus, celles des trochanters et des cols ne s’accompagnent d’aucun déplacement; qu’alors même que la tête est fracturée quelque peu comminutivement, la capsule glénoïdienne, la cupule orbiculaire soutenue par des tendons épais et des adhérences capsulaires maintiennent souvent les fragments en place ; qu’enfin, un très grand nombre de fractures du col chirurgical ne s’accompagne d’aucun déplacement.

Une autre objection plus sérieuse serait la suivante : Ces repères, utilisables quand le membre occupe la position de repos, ne sont plus toujours exacts quand celui-ci a été blessé dans une position de mouvement ou que le coup de feu a été tiré obliquement. Sans aucun doute il en est ainsi ; mais de ce qu’ils ne peuvent servir dans un certain nombre de cas, il serait regrettable de se priver des enseignements qu’ils fournissent dans d’autres. Alors que le membre a été blessé dans la position de mouvement, l’embarras qu’éprouverait un chirurgien anatomiste pour établir son diagnostic ne saurait être de longue durée s’il avait soin de ramener le membre dans la position qu’il avait au moment du traumatisme, et, après avoir déterminé la place occupée par l’extrémité humérale, en se servant d’autres repères que ceux que nous avons fournis, de rechercher les nouveaux rapports que le trajet affecte avec cette dernière. Très fréquemment, les coups de feu qui ont surpris l’extrémité humérale obliquement ou dans la position de mouvement intéressent simultanément la tête et les deux cols.

Les autres signes de lésion articulaire sont plus incertains, moins précieux que le précédent. La douleur pendant les mouvements de la jointure

Rapports de la tête humérale avec l’acromion a; bec de l’apophyse coracoïde c; ab. ligne du col anatomique en avant.

BLESSURES DE L’ÉPAULE

manque assez souvent, surtout au début; l'étroitesse des orifices des plaies et la profondeur de l'article enlève au signe tiré de /’ écoulement de la : synovie beaucoup de son importance. Enfin, les symptômes de l’arthrite, beaucoup plus rarement observés qu’autrefois , ne pourraient fournir des renseignements utiles que quelques jours après le traumatisme.

Dans les fractures comminutives le la tête, le siège de la crépitation ; éclaire le diagnostic localiste.

La position superficielle de la grosse tubérosité permettrait de reconnaître aisément ses traumatismes.

Dans les cas douteux, on se comporterait comme si la lésion articulaire était démontrée.

"2° Les lésions du col chirurgical -sans solution de continuité de l’os se reconnaissent surtout aux rapi ports que les plaies extérieures afTec- [ tent avec les points occupés par cette I portion de l’humérus. Les dimensions agrandies de l’orifice de sortie, la présence d'esquilles diaphysaires dans le canal de sortie, enfin chez les sujets maigres dont on peut ai- & sèment déprimer les tissus mous, et quand la balle qui a traversé l’os a : un diamètre un peu considérable,

) la constatation d’une dépression légère au niveau des plaies, dépression répondant aux perforations Dsseuses, constitueront encore des signes de valeur1. Dans les fractures comminutives le siège de la crépitation éclairera le diagnostic localiste.

3° Le déplacement considérable •lu membre, les modifications qu’il a subies dans sa longueur, la crépitation, l’agrandissement très notable

Rapports de la tête humérale en arrière, ab. Ligne réunissant l’angle de l’omoplate à l’acromion. Le col anatomique se confond avec elle. cd. Ligue verticale acromio-claviculaire déterminant par sa rencontre avec la précédente la limite inférieure du col anatomique.

1. D. Larrey s’est arrêté au signe tiré de la dépression ( Mémoires , t. II, p. 174), niais il ne semble l’avoir recherché que dans les fractures comminutives; en tous cas il en lonne une interprétation différente de la nôtre. « Il arrive quelquefois, dit-il, qu’une balle "eçue de près frappe l’humérus au-dessous de sa tète et casse l’os net (!). Le mal ne sc montre pas dans toute sa gravité, on ne voit que deux ouvertures étroites et le moignon de 'épaule conserve sa conformation parce que la tête reste intacte ou. formée de fragments rès rapprochés, s’applique contre La cavité du scapulum qu’elle remplit encore. Il y a pourtant un moyen pour reconnaître le désordre de l’articulation (?), car si Ion porte les doigts entre les deux plaies on sent un vide profond, un manque de continuité a 1 os produit par l’enclavement de la tête dans la cavité articulaire et 1 éloignement du corps de 1 humérus qui, par son poids, sc contourne un peu et tend à s abaisser. »>

ix. — 23

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

de l’orifice de sortie (col chirurgical), permettraient au chirurgien d’as- J surer rapidement un diagnostic de fracture comminutive. Mais quand ] la continuité de l’os n’est pas interrompue, le dernier signe (col chirur-H gical), mais surtout la crépitation localisée , fixeront sur le caractère de la* ] lésion.

La propulsion du bras en haut, exécutée avec tous les ménagements» ! voulus, des mouvements de rotation très légers, des pressions directes sur-- a tout, exercées sur divers points de l’extrémité humérale, permettent-ellea 1 de percevoir des frottements, des bruits osseux multipliés, on conclura une lésion comminutive. Dès qu’on aura constaté cette crépitation multi-i] pliée, le diagnostic sera complété, de visu , par une exploration directe après débridement. Cette façon de procéder nous semble préférable àcelld ;j qui consiste à assurer d’emblée le diagnostic par une constatation directe après un débridement explorateur. La fracture comminutive de la grosse tubérosité se reconnaîtrait comme celle de la tête, à la crépitation perçut pendant les mouvements de rotation du bras ou plutôt pendant qu’orj| exerce des pressions directes.

L’absence des signes de comminution fera porter le diagnostic def| lésion simple.

Les traumas simples de la cavité glénoïde de l’omoplate n’intéressani pas d’ordinaire la totalité de cette cavité ne peuvent guère être décelés. On les soupçonne quand le projectile a pénétré en dedans de la surface courbe de la tête humérale déterminée de la façon que nous avons indiquée. Comme ils ne réclament aucune intervention primitive, il est d’ailleurs inutile de chercher à les bien reconnaître. Les fractures comminutives de la cavité glénoïdienne se diagnostiqueraient par la crépitation perçud dans l’aisselle, en dedans de la tête humérale, pendant des mouvements de rotation légers imprimés au membre supérieur.

Traitement des lésions de l’épaule. Conservation. — Les chirur

giens du dernier siècle qui n’employaient guère la désarticulation d l’épaule à cause des dangers de l’hémorrhagie et qui ne connaissant pa la résection traitaient toutes les fractures de cette articulation par l’extraction des esquilles, l’immobilité et par les suppuratifs, ces chirurgien les jugeaient très graves et même d’un pronostic presque fatal1. Leu gravité était encore bien grande au commencement du siècle pour qu Percy et Larrey aient montré une tendance si marquée à les traiter pai des méthodes radicales, le premier par la résection, le second par l'am putation. Baudens continue à imposer la pratique de Percy et ce n’e; qu’à une époque rapprochée de nous que la méthode conservatric reprend ses droits dans le traitement des coups de feu de l’épaule ave lésions osseuses. Quand on lit les auteurs anciens, on s’explique d'ail leurs qu’ils aient montré si peu de tendance à poursuivre la guériso de leurs blessés par le traitement expectant. L’arthrite suppurée étai alors la règle et la suppuration de cette articulation profonde à long diverticules synoviaux, voies toutes tracées pour la diffusion du pus, entrai

1. Quant aux plaies de l’articulation de l’épaule, disait Desport, elles sont presque» toujours mortelles.

BLESSURES DE L’ÉPAULE

liait une mortalité considérable. Chez les survivants, les ostéites consécutives, les listules persistantes amoindrissaient encore la proportion •éelle des succès et les plus heureux ne guérissaient qu’avec une ankyose complète de l’épaule. Aujourd’hui que, grâce à l’antisepsie, les processus de guérison naturels sont bien plus simples et les résultats plus atisfaisants, il n'est plus permis de faire que les sacrifices indispensables, ne connaissance plus parfaite des lésions produites par les balles conribuera encore à prévenir des interventions contre-indiquées. Mais si la onservation doit être de règle dans Yimmense majorité dos blessures de ' épaule , la résection et l'amputation trouvent encore leurs indicaions.

Indications de la conservation. — a. Toutes les lésions simples de la tête mmérale ne sauraient primitivement réclamer autre chose que le traitement . xpoctant pur et simple.

b. Les lésions très comminutives de la tête humérale peuvent imposer me ablation primitive des esquilles, mais elles contre-indiquent des interentions chirurgicales plus actives. Quand le processus réparateur se

montre insuffisant, on peut être appelé à discuter l’opportunité d’un évidement et exceptionnellement celle d’une résection.

c. Dans les perforations du col anatomique avec séparation de la tête, i nutrition de cette dernière est-elle malgré ses adhérences périostéoapsulaires, assez compromise pour nécessiter son ablation immédiate?

une époque même rapprochée de nous, la réponse n’eût pas été difficile. .:a suppuration de l’article presque fatale ne pouvait guère permettre à ette tête de se souder au reste de l'os et la démonstration du fait nous tait fournie par des observations américaines relatives à des blessés u’on avait dû, pour ces traumatismes, réséquer à la période intermédiaire ou secondaire '. Sousdes pansements antiseptiques, la réunion osseuse mrait aujourd'hui moins improbable; aussi, à moins que la tête humérale e soit libre ou que, comminutivement divisée, ses fragments ne soient très étackés, nous n’interviendrions pas primitivement . Dans le cas contraire, ne esquillotomie simple suffirait presque toujours.

d. Dans les lésions du grand trochanter, extra-articulaires le plus soumt et des plus simples, il ne saurait encore être question d’une interention primitive autre que l’ablation des esquilles libres, lesquelles ne se ■ouvent qu’à l’orifice de sortie. La richesse de la circulation de cette apobyse fait espérer que la nature se chargerait de la réparation même dans ;s fractures comminutives. Il est à peine besoin de faire remarquer quion c pourrait songer qu’au traitement expectant dans les lésions d’ailleurs resque toujours méconnues du petit trochanter.

c. Restent les traumatismes du col chirurgical, ces perforations dont s traits fissuriques s’irradient sur la diaphyse et confinent le col analogique ou se propagent sur la tête humérale. Ici se présentent deux cas : la perforation très rapprochée du col anatomique s’accompagne d une iparation de la tête; 2° la perforation siège plus bas. Dans le premier cas 1 se comportera d’une façon différente suivant le degré d’adhérence • fragment capital. Si la tête est séparée par un très large trait fissu-

L Otis, o. c. t. Il, 1499, 1506, 1512.

riquc, si clic est libre, son ablation nous paraît indiquée. Si au contraire elle est maintenue en place par ses adhérences périostéo-capsulaires il n’y a pas lieu à intervention. Nous revenons à une indication déjà discutée. 2° La perforation siège-t-elle plus bas, la décapitation complète est bien moins à craindre, les fissures ne se propagent pas jusqu’au col anatomique ou se perdent dans les insertions capsulaires. 11 semble inutile de s’exposer, pour faire une opération réglée de résection, à ouvrir une articulation qui n’est peut-être point ouverte ou qui ne l’est que par des fissures dont les conséquences sont peu graves.

Naguère ces lésions diaphyso-épiphysaires étaient pour les uns passibles d’une résection primitive alors même que les fissures s’étendaient au-dessous des insertions du grand pectoral et du grand dorsal (Baudens Stromeyer, Ballingall, Tripler, etc.); pour d’autres, elles réclamaient, suivant leur étendue, une résection ou une désarticulation primitive ( D. Larrey, Legouest, Sedillot, etc.). Pour nous, il faut opposer à ces fractures toutes les ressources de la chirurgie conservatrice car, comme nous le montrerons plus loin, c’est dans ces cas que la résection donne les résultats les plus défectueux et d’un autre côté la désarticulation constitue un trop grand sacrifice pour qu’on puisse le proposer d’emblée au blessé, d’autant que si les fissures irradiées vers l’article sont habituellement peu à craindre, celles qui se dirigent vers le corps de l’os ne le sont pas davantage. Déjà, à une époque où on avait plus de raisons qu’aujourd’hui de les redouter, Baudens s’en préoccupait si peu qu'il se contentait d'enlever le fragment supérieur représenté par la tête et le col chirurgical et de régulariser l’extrémité du fragment inférieur sans tenir compte de ses fissures et de remarquables succès légitimaient ses tentatives. Enfin, on ne pourrait plus admettre avec Larrey que le long fragment supérieur, si bien nourri, puisse jouer le rôle de corps étranger.

Traiter la fracture du col chirurgical comme une fracture du corps de l'humérus , telle est donc la conduite que nous préconisons à la période primitive quand la tête n’est pas totalement séparée au niveau du col anatomique. Si celle-ci est absolument libre, on se contente de l’enlever en la regardant comme une esquille.

Ce n’est qu’après l’insuccès de la conservation qu’on peut avoir à discuter l’opportunité d’une résection ou d’une désarticulation.

La fracture concomitante des os voisins ne modifie pas d’ordinaire les indications de la conservation dans ces fractures du col chirurgical et nous ne saurions, avec Legouest, conseiller la désarticulation dans les fractures étendues des os du moignon de l’épaule.

Le traitement conservateur impose à la période primitive : l'ablation des esquilles libres , le pansement antiseptique de la plaie , /’ immobilisation du membre par un appareil approprié.

Ablation des esquilles libres. — Rappelons que, dans la majorité des cas, les lésions de l’extrémité supérieure de l’humérus ne sont pas comminutives et qu’il n’y a pas lieu d’aller à la recherche d'esquilles. Quand les mouvements imprimés au membre avec tous les ménagements nécessaires, quand les pressions directes exercées sur la jointure, enfin lorsque les dimensions de l’orilice de sortie (col chirurgical), ont 'permis au chirurgien de reconnaître un état très comminutif de la fracture, il y a lieu de procédera la

BLESSURES DE L’EPAULE

L echerche et l'ablation des fragments osseux avec toutes les précautions i mtiseptiques nécessaires.

Très rarement les plaies extérieures ont des dimensions suffisamment j, tendues pour permettre une ablation directe. Il est le plus souvent néces- I aire d’agrandir l’un ou l’autre des orifices par une incision longitudinale, i *arallèle à la direction des fibres du muscle deltoïde et de l’étendue de I elle de l’arthrectomie ou de la résection de l’épaule. Quand l’un des oril ‘ces ne correspond pas à la région antérieure de l'épaule , il est préférable de | aire de parti pris , à ce niveau, une incision verticale plutôt que de débrider en •rriére. Outre qu’elle exposerait à la lésion du nerf circonflexe, une section Postérieure découvrirait en effet l’article moins aisément que l’incision i ntéro-externe. L’articulation largement ouverte, les fragments osseux sont . aisis avec facilité. Si quelques-uns présentaient encore de très faibles adhéences capsulaires, il serait facile de détruire ces dernières avec la rugine.

Quand la cavité glénoïde est fracturée comminutivement, ses fragments ont le plus souvent maintenus en place par les insertions de la capsule, ussi leur ablation est-elle rarement indiquée. L’ablation des esquilles ibres se ferait difficilement par l’incision verticale que nous venons de onseiller, la présence de la tête humérale s’opposant au dégagement des . i ragments et à leur extraction. En pareil cas, il nous semblerait préférable , .e pratiquer une incision au niveau du bord postérieur de l’aisselle et ; près avoir dégagé avec grand soin et fait écarter le paquet vasculo-nerveux, le détacher avec la rugine les quelques adhérences que ces fragments ■ourraient encore présenter. L’artère scapulaire inférieure est à ménager ,ans l’incision.

Quand la cavité glénoïde est fracturée comminutivement avec la tête iumérale, l'incision antéro-externe permet simultanément l’ablation de$ . raginents de la tête et ceux de la cavité glénoïde.

Le pansement antiseptique de la plaie sera exécuté comme à l’ordinaire; i i cette plaie est récente, étroite, non infectée et le traumatisme osseux >eu grave, on se contentera d’un pansement antiseptique occlusif. Est-elle lus large, infectée, le chirurgien a-t-il dû ouvrir l’article pour extraire les esquilles, elle sera lavée avec des solutions antiseptiques et drainée. Dans tous les cas on désinfectera préalablement toute la région avec soin 1 en particulier le creux de l’aisselle dont les poils seront toujours rasés.

L 'immobilisation de la jointure est obtenue à titre provisoire par les uoyens mécaniques les plus simples, une écharpe, une cravate, un bandage de corps ou tout autre lacs un peu large fixant le bras contre le tronc t assurant la fixité de l’avant-bras. Pour l’immobilisation définitive on •eut se contenter encore d’écharpes si la lésion osseuse est insignifiante •u peu comminutive. Pour la contention des fractures comminutives de épaule les appareils à attelles ordinaires doivent être rejetés. Ils n immoélisent pas la jointure. La carapace de zinc conseillée par Raoult-Deslonghamps pour les fractures du bras a le même défaut. L’appareil phUié le Hennequin, des attelles plâtrées modifiées dans leur étendue et loin orme suivant la situation des plaies, l’appareil amovo-inamovible de zinc [ue nous avons construit sur le modèle donné par ce chirurgien, celui lu médecin inspecteur Champenois, sont bien préférables aux precedents, ’our obtenir une immobilisation plus complète de l’omoplate dont les

*?58 BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

moindres mouvements sont douloureusement ressentis dans l’articulation scapulo-humérale traversée, nous avons muni la partie supérieure de la j gouttière de Champenois de deux prolongements qui fixent mieux le sca- j pulum et la clavicule. Un spica de l’aisselle suffit pour les bien appliquer ! contre les parties qu’ils recouvrent. Quel que soit l’appareil qu’on aura j choisi, on fixera le bras contre le tronc1.

Pour les fractures les plus graves, nécessitant des pansements fré- J quemmcnt renouvelés, l’immobilisation du membre contre le tronc au moyen de bandages qui laissent l’article à découvert est peut-être le meil- I leur mode de contention.

Dans les fractures du col chirurgical, il est parfois nécessaire de recourir à l’appareil extenseur. Hamilton conseille une attelle plâtrée étendue du moignon de l’épaule à la partie inférieure du coude, attelle assez large pour entourer les deux tiers ou les trois quarts de la circonférence du bras. Nous préférerions la coque plâtrée de Hennequin ou une gouttière de zinc.

Suites du traitement conservateur. — Autrefois après une période de calme trompeur de quelques jours les traumatismes osseux de l’épaule étaient suivis d’une suppuration abondante. Un gonflement plus ou moins considérable s’emparait de la région ; il s’accusait surtout au niveau du grand pectoral, masquait bientôt la clavicule, et s’étendait aux tissus des fosses sous-scapulaire et sus-scapulaire. Au niveau de ce gonflement le blessé accusait une sensibilité vive, mais le chirurgien n’y percevait que difficilement la fluctuation. Tardait-on à ouvrir les abcès sous-pectoraux, axillaires, parfois sus-claviculaires ou dorsaux, les désordres s’aggravaient et le malade ne succombait que trop souvent à la pyémie2. Si les circonstances voulaient encore que nous observions des blessés présentant ces complications suppuratives, il faudrait procéder hâtivement aux débridements nécessaires, ouvrir d’abord l’article par une longue incision antéroexterne, et porter ensuite d’autres sections dans les régions que nous avons mentionnées. Des pansements fréquents et très antiseptiques, le drainage de l’article et des diverticules synoviaux scapulaires, enfin l’extraction des esquilles devenues libres, compléteraient le traitement.

L’ankylose était autrefois laterminaison habituelle, presque fatale des lésions articulaires de l’épaule et on ne la constatait que trop souvent même dans les plaies périarticulaires 3. Chenu, pour les guerres de Crimée,

1. Nous 11e pouvons partager l’opinion cTHamilton, o. c., p. 266, pour qui l’application d’appareils est inutile dans les cas de fractures de la tète humérale, le chirurgien, d’après cet auteur, ayant peu à se préoccuper de la fracture et devant surtout « chercher à com- : battre ou prévenir l’inflammation ». Il n’y a pas lieu de faire, pour l’épaule, exception au précepte de l’immobilisation immédiate et définitive d’une jointure traversée, d’autant que les mouvements du bras, en particulier ceux de rotation, peuvent aisément détacher des fragments que le traumatisme n’aurait qu’incomplètement ou que faiblement séparés.

2. Pour nous contenter de quelques chiffres, la mortalité de la conservation était alors de 85,71 p. 100 (Schleswig-Holstein), de 62,57 p. 100 (guerre de 1866), de 27,52 p. 100 (guerre d’Amérique); 37 p. 100 des blessés de cette dernière campagne mouriment de pyémie. Leur nombre fut certainement de beaucoup plus élevé que celui qu’indique Otis.

3. Les comptes rendus de Chenu qui, il est vrai, ne représentent pas de véritables statistiques puisqu’il ne réunissent que des observations de blessés pensionnés, accusent une proportion très élevée d’ankyloses à la suite de ces blessures périarticulaires, 34,6 p. 100 en Crimée, 23 p. 100 en Italie.

BLESSURES DE L’ÉPAULE

l’Italie et la guerre franco-allemande a relevé une proportion de 80,8 p. i()0 il i’ankyloses de l’épaule consécutives â des lésions osseuses. Ce n’est que J lans 13,2 p. 100 des cas seulement, qu’elles n’avaient pas été signalées. |Ernesti sur 119 blessés accuse 52,8 p. 100 d’ankyloses complètes et ||36,5 p. 100 d’ankyloses incomplètes soit 89,3 p. 100 d’ankyloses, chiffre s presque semblable à celui donné par Chenu. Sans doute l’ankylose de il 'épaule trouble notablement le fonctionnement du membre, mais, les mouij ,-ements de l’omoplate suppléant dans une certaine mesure ceux de cette jl irticulation, cette ankylosé était encore préférable à l’articulation bal- J ante que laissait si souvent la résection, comme nous le verrons bientôt. « Fréquemment l’articulation du coude était ankylosée en même temps que J 'épaule et très exceptionnels étaient les cas dans lesquels les mouvements ! les articulations du membre avaient repris toute leur étendue et leur force, i j 4 l’encontre de ce qu’on observait autrefois, la mobilité complète de -’épaule dans les traumatismes les plus simples, de la raideur ou une anky- [ ose incomplète dans les lésions de moyenne gravité, le plus souvent une r| mkylose complète dans les fractures les plus graves, seront les terminai- I ions qu’on constatera sur des blessés traités antiseptiquement et chez leesquels on aura eu soin d’assurer un traitement consécutif approprié.

Résection de l’épaule. — Après les premières tentatives de Percy, la •ésection traumatique de l’épaule tomba dans l’oubli1. Baudens la reprit, en ■tendit les indications, la conseilla aussi bien dans les lésions épiphyso- : liaphysaires que dans les lésions les plus limitées de la tête humérale,

• »oerfectionna son mode opératoire et, grâce à ses succès, lui assura définiti-

ement une grande place dans la pratique de la chirurgie d’armée2. Depuis É| ors elle ne cessa d’être utilisée : en Crimée, sur 42 blessés français et 6 anglais; en Italie 50 fois; dans plus de 1 000 cas pendant la guerre ! l’Amérique; 431 fois sur les blessés des guerres allemandes de 1848 à 870; sur 819 blessés français, au dire de Chenu, pendant cette dernière

1. Percy, au dire de Rabasse ( Thèse citée), l’avait faite ou fait faire 94 fois avec 92 succès lette assertion est aussi exagérée que celle que Larrey formulait à propos de la désarti-

• 1 ulation scapulo-humérale. Son optimisme outré lui enlève de sa valeur, mais cet opti-

nisme s’excuse en raison des difficultés que ces chirurgiens rencontraient pour établir me statistique exacte. Si l’on se reporte aux indications de Laurent [Éloge de Percy, >. 259 et suivantes), on constate que nombre des opérations de Percy étaient surtout des l ixtractions simples d’esquilles facilitées par de grandes incisions. Il semble ressortir de ‘ a lecture du passage auquel nous reportons le lecteur que c’était surtout dans les perforions du col chirurgical avec séparation du fragment supérieur qu’il faisait des opéraions régulières de résection, cette variété de traumatisme s’accompagnant souvent d aspé- | ités osseuses du fragment inférieur.

2. Notre expérience nous fait penser, disait Baudens ( Métn . cité, p. 183), que la résecion de la tète de l’humérus doit être faite toutes les fois que celle-ci est entamée par une balle.

1 y a là plaie pénétrante de 1 articulation avec entrée de l’air, épanchement du sang, irésence de corps étrangers, qu’ils viennent du dehors ou de la tête de 1 humérus. Il faut

i • attendre à de très graves accidents. Le moyen de les prévenir, c’ést d ouvrir largement a plaie pour aller à la recherche des corps étrangers, la purger à fond, réséquer paitie “ment ou en totalité la tête de l’humérus et faire, en un mot, d’une plaie compliquée une daie simple. Lorsque ce précepte n’est pas suivi, ou le blessé meurt d’infootion puni ente,

1 m il subit une résection consécutive, ou il survit avec une ankylosé, des trajets listuleux, les accidents à éclipses fort douloureux, fort périlleux et dont on ne prévoit pas .» lin, ÿrnoMEYER, dans ses Maximes, émet semblables préceptes. Pour lui également, a îesec- 1 ion doit être pratiquée dans tous les cas où l’articulation est ouverte.

300 BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

campagne, enfin dans les guerres les plus récentes quoique dans une bien plus faible proportion. Ce n’est qu’après avoir été employée jusqu’à l’abus pendant les guerres allemandes et américaine à titre primitif et môme préventif de l’arthrite que cette opération dut céder le pas au traitement conservateur dont elle avait pris la place. Pendant ces campagnes, les lésions les plus simples de la tête humérale, les fractures bénignes comme les plus graves de la tête, du col anatomique, du col chirurgical et même du tiers supérieur de l’humérus, étaient regardées comme imposant la résection.

Indications. — Si l’on se reporte à ce que nous avons dit des indications de la méthode conservatrice, on constate qu’il reste peu de place pour la pratique des résections primitives et d’un autre côté l’emploi des antiseptiques a rendu bien moins fréquents les cas dans lesquels on a à pratiquer des résections intra-fébriles ou post-fébriles.

a. A la période 'primitive, antéfébrile , la résection de l’épaule ne saurait être employée que comme opération complémentaire, régularisatrice d’une esquillotomie lorsque après l’ablation des esquilles toute la surface de l’extrémité humérale est des plus irrégulières, car on ne doit pas oublier que Baudens a obtenu de ses plus beaux succès fonctionnels à la suite de résections longitudinales qui laissaient intacte une partie de la tête humérale.

b. A la période intrafébrile, quand les accidents suppuratifs sont entretenus par la présence de fragments osseux, par une ostéite ou par l’infection de la cavité synoviale, il peut être indiqué de pratiquer une résection si les débridements, l’ablation des esquilles, des lavages antiseptiques, l’évidement des parties malades n’ont pu suffire. Mais même à cette période et dans ces conditions, il ne faut absolument enlever que les parties osseuses malades trop infectées. Cette remarque s’applique surtout aux perforations comminutives du col chirurgical. Mieux vaudrait le plus souvent, dans ces fractures, faire une opération irrégulière consistant dans l’ablation partielle ou totale du fragment représenté parla tête et l’apophyse et régulariser à peine le fragment inférieur, plutôt que d’enlever la totalité du fragment supérieur, porter très loin la scie sur l’inférieur, intervention qui expose à compromettre le résultat fonctionnel.

c. A la période postfébrile les indications de la résection de l'épaule ne diffèrent pas de celles des résections secondaires des autres articulations (ostéites persistantes, etc).

La méthode antiseptique rend de nos jours légitimes, pour certains réséqués de l’épaule et même pour quelques blessés traités par la conservation, des hardiesses chirurgicales qu’on eût repoussées autrefois. Les articulations ankylosées sont passibles de résections orthopédiques si les muscles péri-ariiculaires ne sont pas atrophiés; aux articulations ballantes, on peut opposer des interventions directes ayant pour but de raccourcir les trousseaux fibreux qui unissent les deux surfaces osseuses. Ces dernières opérations ne sont indiquées qu’autant que les appareils prothétiques donnés aux blessés n’ont pu leur rendre les services qu'ils en attendaient.

De tous les procédés de résection de l’extrémité supérieure de l’humérus, celui qui ménage le mieux le muscle deltoïde, son nerf moteur, le circonflexe, les muscles qui confondent leurs insertions avec la capsule et cette

If

BLESSURES DE L’EPAULE

{ capsule même, doit être préféré. Le procédé usuel remplit ces conditions.

> il mérite donc de constituer notre mode de choix1. Rappelons qu’il com- I porte une incision commençant presque au niveau de l’apophyse coracoïde, j placée un peu en dehors de l'interstice deltoïdo-pectoral et parallèle aux l fibres du deltoïde, puis la section longitudinale de la capsule en dehors de s la coulisse du tendon du biceps qu’on ménage, la dénudation minutieuse | des adhérences que les fragments osseux ont conservées avec la capsule, enfin une section osseuse un peu oblique de dehors en dedans.

Quelle que soit la position des orifices cutanéo-musculaires, nous j aurions recours à ce procédé. Que si la lésion humérale se compliquait i d'une fracture comminutive avec esquilles libres de l’acromion, de l’ex- ! trémilé externe de la clavicule ou de l'apophyse coracoïde, cette section ) longitudinale prolongée à sa limite supérieure par un léger débridement transversal, comme l’a recommandé Paulet, suffirait encore. Même pour , ces cas, elle nous semblerait supérieure à l’incision sous-acromiale transversale unique, qu’ont recommandée Nélaton et M. Perrin.

Nous ne voyons pas enfin l'utilité de l’incision postérieure unique ou m à lambeau qu’a préconisée Ollier quand la balle a pénétré la partie posté- : rieure de la tête. En l’employant, on risque d’énerver le deltoïde et d’un autre côté, après l’ouverture antérieure de la capsule et la propulsion de la tête à travers ses lèvres, on arrive presque aussi aisément à extraire les fragments postérieurs et à régulariser la fracture.

Quand la cavité glénoïde de l’omoplate a été fracturée comminutive- ■ : ment par la balle en même temps que l’épiphyse humérale, on dégage les ! f fragments glénoïdiens après avoir enlevé ceux de la tête humérale ; au i besoin, on s’aiderait d’un léger débridement en dehors. Neudorfer et avec ! lui Ollier ont conseillé, lorsque l’excision de l’omoplate doit être étendue

■ et que la saillie de l’acromion est d’un autre côté très accusée, de donner i’ un trait de scie sur l’acromion pour rabattre en bas la partie saillante de

cette apophyse et diminuer la profondeur de la cavité au fond de laquelle •se trouve le col de l’omoplate. Ce procédé, connu sous le nom de procédé

■ en épaulette , a été employé par Neudorfer sur un blessé de la guerre du 'Schleswig-Holstein 2.

Soins immédiats et consécutifs. — La guérison des blessés réséqués de l’épaule était achetée autrefois au prix d’accidents graves, aujourd’hui elle f est rapidement et facilement obtenue. Dans les cas de résection primitive, après avoir fixé un drain à l’angle inférieur de la plaie, on recherchera la réunion immédiate. Après une résection secondaire, cette réunion est plus aléatoire, mais on peut cependant la tenter après avoir modifié par des i antiseptiques concentrés, et en particulier par le chlorure de /.inc, les-sur- ‘ faces contaminées ou modifiées par la suppuration. Si après l’applica-

tion de ce topique on a pris soin de bien drainer la cavité capsulaire, on a peu à craindre les inconvénients d'une suppuration récidivante. Ullier préfère cependant maintenir dans la coque capsulaire des tampons de gaze iodoformée qu’il enlève au bout de quelques jours.

L Baudbns, qui a proposé ce mode d’incision, n’en utilisa pas d autre.

-• Nbudôrkbr, Handbuch des Krleyschirurgie , 2° partie, chap. VU, P* 131)3, et Ollier, o- c., p. 28.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

Quel que soit le pansement utilisé, ses pièces doivent être distinctes de celles de l’appareil d'immobilisation.

Les appareils dont nous avons parlé à propos des blessures de l’épaule traitées par la conservation, peuvent servir pour les blessés qui ont subi des résections. Le mode d’immobilisation qu’on utilise d’ordinaire pour la majorité des opérés consiste dans la fixation du bras contre le tronc, à l’aide de tours de bandes circulaires, soit sèches, soit silicatées ou plâtrées, et dans l’immobilisation de l’omoplate et de la clavicule par des tours obliques du bandage classique de Desault. L’avant-bras fléchi sur le bras est appliqué contre la poitrine. Il ne faut pas oublier d’interposer entre la poitrine et le coude, puis entre le creux de l’aisselle et la face interne du bras, une couche suffisante de ouate. Le tampon ouaté axillaire n’a pas seulement pour but d’éviter la macération de l’épiderme axillaire et la production d’ulcérations douloureuses, mais encore de porter l’extrémité du bras légèrement en dehors et d’empêcher l’humérus d’obéir à la traction des adducteurs. Avant d’assujettir le bras contre la poitrine, il faut le porter en haut pour rapprocher le plus possible son extrémité de la cavité glénoïde L Cet appareil est assez contentif pour permettre l’évacuation du blessé même à longue distance; avec lui les blessés peuvent se lever et se promener.

Dès que la cicatrisation de la plaie est obtenue ou presque obtenue, on doit commencer le traitement consécutif, lequel est si important qu’on peut dire que de lui dépend dans la plus large mesure le succès définitif de l’opération. Les muscles du moignon de l’épaule sont soumis à des séances journalières d’électricité et ces séances sont continuées pendant des semaines et même des mois jusqu’à ce que les muscles, et en particulier le deltoïde, aient repris toute leur puissance ou puissent se contracter volontairement d’une façon énergique. Ces muscles, en effet, n’ont pas seulement pour rôle de mouvoir l’extrémité supérieure de l’humérus, ils ont encore celui de maintenir cette dernière appliquée contre la cavité cotyloïde. L’abandon du membre à lui-même avant qu’ils n’aient repris leur action primitive aurait pour conséquence d’en amener la distension, d'en favoriser l’atrophie, de permettre consécutivement la distension des liens capsulaires et la production d’une articulation ballante. An traitement électrique doit être alliée une gymnastique rationnelle, prudente, progressive, dirigée par le chirurgien lui-même, et cela jusqu'à une époque assez éloignée de l’opération. Les mouvements imprimés à l’extrémité humérale seront peu étendus tant que la capsule ne sera pas solidement cicatrisée, précepte dont l’oubli pourrait exposer à l’issue de l’extrémité humérale en dehors de la cavité cotyloïde, comme l’a fait remarquer Ollier. Quand la capsule sera bien cicatrisée, on augmentera l’étendue de ces mouvements. Les mouvements de rotation peu étendus peuvent déjà, au dire d’Ollier, être imprimés à l’article dès les premières semaines. Ce sont les premiers à rechercher. La douleur éprouvée par le blessé

1. Ollier, o. c., recommande comme appareil immobilisant un sautoir plâtré , mince attelle de tarlatane plâtrée, large de 15 centimètres, embrassant obliquement la moitié supérieure du tronc, de l’épaule saine au coude du côté réséqué. L'attelle se moule sur le coude et le maintient très exactement dans la position voulue. Elle forme, en somme, le premier tour du bandage oblique de Desault.

BLESSURES DE L’EPAULE

s’opposerait temporairement à ces exercices de gymnastique passive.

Résultats définitifs de la résection de l’épaule pratiquèepour les traumatismes par armes de guerre l. — Les résultats fonctionnels que Percy avaitobtenus de la résection de l’épaule avaient été assez satisfaisants pour frapper des chirurgiens qui ne pouvaient compter que sur la désarticulation après l’insuccès ou l’inutilité de tentatives conservatrices. Si ses neuf blessés présentés par Sabatier à l’Institut en 1795 avaient perdu la totalité des mouvements de l'épaule, ils avaient conservé, par contre, tous ceux du bras et d de la main. Les succès de Baudens avaient été plus remarquables encore il et ceux de Stromeyer, Esmarcii, Schwartz semblèrent d’abord tout aussi brillants. Après la campagne de 1854, les chirurgiens allemands accusèrent les mêmes succès, mais les enquêtes de Hannover et de Loeffler démon- | trèrent bientôt que le nombre et l'importance de ces résultats heureux avaient été exagérés. Après les guerres de 1866 et de 1870-71, on releva les mêmes exagérations sur la valeur de l’opération et les mêmes asseri tions défavorables de la part des chirurgiens qui devant les commissions ri de réforme examinèrent ultérieurement les opérés (Mossokowski, Bertuold, ij Kratz, etc.).

En dépits des appréciations favorables d’Ons manifestement prévenu t en faveur de la résection de l’épaule, les résultats définitifs de cette opé- « ration furent peu favorables pendant la guerre de Sécession.

1° Sur 158 résection totales de la tête de l’humérus, primitives, intermédiaires, - secondaires, indéterminées :

6 fois les blessés ne furent pas pensionnés; sur ces six blessés, 2 fois le mouvement d’abduction était conservé complètement; 12 fois le membre était |i utilisable mais pas assez pour dispenser d’accorder une pension à l’opéré; 28 fois t! le membre était à peine utilisable; 70 fois il était inutile ou à charge; 42 fois le s résultat fonctionnel, bien que non précisé, était des plus défectueux.

2° Des 13 blessés qui [subirent une résection partielle de la têLe humérale et fl dont on put constater l’état :

3 ne furent pas pensionnés, proportion relativement considérable; 5 avaient fl des membres à peine utiles; 5 des membres inutiles ou à charge. Dans un cas le t résultat n’a pas été précisé.

3° Sur les 340 résections de la tète de l’humérus avec ablation d’une portion du >' corps de l’os, résections qu’Otis a avec raison séparées des précédentes, il compte : Il succès complets, les blessés n’ont pas été pensionnés; 57 membres à peine utilisables; 13 membres supérieurs dont les blessés ne pouvaient tirer qu’un faible parti; 71 résultats indéterminés mais sur des invalides pensionnés; 208 ré- ' sultats déplorables, équivalant à la perle du membre.

En somme, les insuccès ont été habituels et les succès exceptionnels. Il est à remarquer cependant que la plus grande proportion des résultats fonctionnels j défectueux a été, comme c’était à prévoir, constatée dans la classe des résections épiphyso-diaphysaires et qu’elle a été un peu plus faible dans la catégorie des résections partielles de la tête humérale.

Si maintenant on recherche la proportion relative des succès et des [insuccès 1 dans chaque catégorie de résection suivant l’époque où elle a été entreprise, on

t. Les chiffres anciens de mortalité de la résection n’ont plus qu’une valeur historique. L’est pourquoi nous avons eu garde de leur donner l’importance qu’on leur accordait i > a P®u de temps encore. I)’une façon générale, la résection s’était montrée, dans la p upait •des campagnes, plus grave que la conservation et même que la désarticulation. 1 en ant la guerre d’Amérique, pour nous contenter do ces chiffres: la résection donna d.3.3i p. 0 de morts, la conservation 33 p. 100, et la désarticulation 23,5 p. 100.

constate, non sans étonnement, < j n e les résultats heureux sont à peine plus élevés dans les cas de résections secondaires. Les résections primitives se terminèrent de > la façon la plus malheureuse L

Les Comptes rendus américains nous renseignent peu sur les raisons de ces I trop nombreux insuccès. La mobilité extrême du membre, son atrophie, Fankylose du coude, l’impotence de la main, les fistules persistantes, tels sont les i troubles constatés le plus souvent, sans qu’on en ait indiqué la proportion exacte. 1 Enfin, nous devons mentionner qu’a près avoir échappé aux dangers qu’ils avaient alors encourus du fait du traumatisme chirurgical, un grand nombre de ces blessés porteurs de fistules donnant issue à une suppuration épuisante ont rapidement succombé à la tuberculose (96 sur 476).

L’enquête de Gurlt, qui suivit bientôt celle d’Oxis, ne servit qu’à affirmer à nouveau la défectuosité des résultats fournis par les résections de l’épaule; sur 213 résections de cette articulation pratiquées pendant les quatre ■ guerres allemandes Gurlt a constaté que :

4 fois seulement, soit dans la proportion de 1,87 p. 100, le résultat obtenu au point de vue fonctionnel était très satisfaisant. L’épaule avait alors conservé sa| forme; les mouvements d’abduction étaient aussi étendus du côté opéré que du côté sain; le coude et la main possédaient tous leurs mouvements.

90 fois, soit dans la proportion de 42,25 p. 100, la main et le coude avaient conservé leurs mouvements et, en général, le bras pouvait être porté en abduction dans une certaine mesure, au maximum jusqu’à l’horizontale. Mais parmi ces quatrevingt-dix blessés présentant un résultat que Gurlt qualifie de bon, il a cru pouvoir ranger des opérés chez lesquels l’épaule avait perdu la totalité de ses mouvements.

Enfin, chez 102 blessés (47,98 p. 100), et chez 17 autres (7,98 p. 100) rangés ■: dans la catégorie des cas passables ou mauvais, le membre pendait ballant, passif; ■ le coude, le poignet, les doigts avaient perdu la totalité ou la presque totalité de leurs mouvements. Le membre n’était plus alors d’aucune uLilité; il ne pouvait servir que pour soulever et soutenir des fardeaux fort peu pesants et pour exécuter, une fois soutenu par un appareil, des travaux insignifiants ne réclamant ni force ni adresse.

En résumé, les résultats très bons avaient été exceptionnels, les résultats dits bons (dans lesquels figurent, comme nous le pensons, autant de résultats passables que de bons) sont aussi nombreux que les résultats médiocres et mauvais et ces insuccès auraient été la règle dans les cas où le chirurgien ne s’était pas borné à enlever la tête humérale mais dans ceux où il avait cru devoir faire porter la section sur le corps de l’os. Et, fait qui mérite d’être noté et qui démontre bien que des causes puissantes et identiques ont encore ici contribué à vicier les résultats de toutes les variétés de résections, celles de ces opérations qui ont été pratiquées à la période secondaire ont à peine donné plus de succès que les résections primitives et intermédiaires.

Dans l’appréciation des raisons des insuccès, Gurlt est beaucoup plus explicite qu’Otis, aussi les documents qu’il a rassemblés ont-ils, à ce point de vue, plus de valeur. D’après lui, l’ankylose aurait été rarement signalée (9,85 p. 100), fait déjà relevé par Otis, tandis que les articulations mobiles, parmi lesquelles figuraient à côté de 47,05 p. 100 d’articulations à mouvements limités 35,68 p. 100 d’articulations ballantes, sont représentées par la proportion de 90,14 p. 100. Dans tous les cas, hormis dans quatre, les mouvements de rotation actifs, conséquence inévitable du

1. C’est ainsi que sur 119 réséqués primitivement et considérés comme des exemples de succès (43 résultats restant indéterminés et quelques blessés ayant dù subir une amputation consécutive), presque tous étaient regardés comme porteurs d'un membre perdu pour le travail manuel. Deux seulement ne lurent pas pensionnés, et c’est à peine si dans cinq ou six cas on parle de la persistance des fonctions de la main. Voilà ce qu apprend le tableau XXIV d’Olis.

BLESSURES DE L’EPAULE

i ; sacrifice des insertions des sous-scapulaire, sus, sous-épineux el petit rond, étaient perdus, les mouvements de rotation étaient seulement passifs. L 'abduction était perdue chez 102 blessés (44,88 p. 100), limitée chez les autres. Le manque d’un R appui solide fourni à la tète humérale, la laxité des moyens d’union, l’atrophie et la paralysie du deltoïde liée soit à la section de son nerf moteur, soiL à la dégénérescence du muscle par inaction ou par inflammation prolongée, expliquent ce >[ résultat. Seuls les mouvements d'avant en arrière et d'arrière en avant, ceux d’ad- , dnction, étaient plus ou moins conservés. Le bras était plus ou moins atrophié. i| Dans quatre cas seulement il avait conservé son volume; il avait subi le plus souvent une diminution notable de sa longueur, ce qui avec l’atrophie des muscles ; pectoraux et scapulaire semble indiquer que la section de l’humérus a porté soui [ vent sur une portion assez éloignée du corps de l’os. Enfin, et cette constatation t prouve combien peu on s’attacha à ménager les moyens d’union de la jointure [ on trouva parfois l’extrémité supérieure de l’humérus appliquée sous la clavicule kl contre la paroi costale, sous le grand pectoral.

fiurlt, comme Otis, a relevé la fréquence des fistules persistantes, indices d’une il. guérison incomplète, et l’intluence prédisposante des suppurations sur le déveri loppement de la tuberculose.

Il est à remarquer que l’usage des appareils prothétiques donnés aux opérés, ) ou la fixation du bras trop mobile contre le tronc à l'aide de bandes de flanelle, il a souvent peu modifié la situation de ces blessés; 30 p. 100 de ces hommes, munis [t ou non de ces appareils, ne pouvaient faire aucun travail et un très grand nombre Il des autres était incapable de subvenir h sa subsistance.

Cette longue enquête nous a définitivement fixé sur les résultats des réseci lions de l’épaule faites par les chirurgiens allemands. Ils ont été en général [[ déplorables, quelle que soit l’époque à laquelle on ait procédé à la résection et ti les secours de la prothèse n’ont pu les atténuer.

Quelque imposants que paraissent le nombre et la valeur des documents rassemblés par Otis et Gurlt, nous ne pensons pas cependant qu’ils puisï|' sent servir à discréditer complètement les résections traumatiques de Û. l'épaule. Comme nous l’avons dit déjà dans notre revue d’ensemble, dans i l’immense majorité des cas, le procédé opératoire employé par nos coli| lègues américains et allemands a été des plus défectueux. Trop souvent r ; les incisions primitives à lambeaux en V, en T, en H, en U, ont été utili- | • sées en même temps que l’incision verticale et celle-ci n’a pas toujours été ) placée de façon à ménager le nerf circonflexe, aussi une paralysie partielle ou totale du deltoïde a été la conséquence habituelle de ce mode opératoire défectueux; la méthode sous-périostée n’a été employée que d'une I façon tout exceptionnelle, enfin d’autres causes multiples d’insuccès ■excision osseuse trop étendue, absence de soins consécutifs, etc.) dont f nous avons déjà fait ressortir l’importance, rendent également compte des résultats défectueux obtenus. Nous pensons avec Ollier, qu’un emploi

! moins abusif de la résection primitive et d’excisions trop étendues^ que 1 utilisation d’incisions convenables et qu’un traitement consécutif mieux ‘ conduit, permettraient d’obtenir des excisions traumatiques de l’épaule des résultats au moins égaux à ceux que fournissent les résections patho- 1 logiques. D’assez nombreux exemples de blessés opérés avec plus de soin et chez lesquels le traitement consécutif a été poursuivi avec plus d’entente,

1 permettent de se rattacher à cette opinion. Nous avons déjà parle des résultats remarquables obtenus par Baudens chez des blessés qui avaient subi des résections peu étendues, sous-capsulaires, sous-pétùostées , et que I illustre chirurgien avait suivis avec persévérance.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

Le blessé Plambin, qui, réséqué de l’épaule, devint colonel et blessa son adversaire dans un duel au sabre, l’arme étant tenue du bras opéré, est bien digne d’être cité comme un des plus beaux exemples de succès de cette opération '.

Le cas de von Koppenfels, blessé à Langensalza et opéré, un an après la blés- ' sure par Langenbeck, n’est pas moins remarquable par le résultat définitif obtenu Ce résultat est dû à l’emploi de la méthode sous-périostée et à la persistance i avec laquelle furent assurés les soins consécutifs. Chez ce blessé, l’humérus avait été scié juste au-dessous des tubérosités. Or, cet officier fit la campagne de 1870 et conduisit des patrouilles dans les Vosges. En 1872, il écrivait à son chirurgien qu’il pouvait soulever de terre un poids de 120 livres et porter pendant six se- I confies 15 livres dans la main, le bras étendu horizontalement1 2.

Nous avons vu dernièrement un blessé réséqué secondairement de l’épaule au ! niveau du col chirurgical, en 1870-1871, par M. Dujardin-Beaumetz, et chez lequel tous les mouvements du membre supérieur et en particulier ceux de l’épaule s’exécutaient avec une grande précision et une grande vigueur. Ce blessé exerçait très aisément le métier de coiffeur.

Les succès nombreux obtenus par Ollier ne sont pas moins dignes d’être relevés. Ils nous ont, mieux que les faits américains et allemands, fixés sur la valeur réelle de cette opération et montré que les résultats avantageux constitueront la règle et les insuccès l’exception.

Avec les procédés utilisés autrefois, les surfaces huméro-glénoïdiennes n’étaient réunies que par des tractus fibreux plus ou moins extensibles. Aujourd’hui, ainsi qu’en témoignent des faits d'Ollier, l’extrémité humérale, après la résection, peut représenter une surface renflée plus ou moins irrégulière, indépendante de la surface glénoïdienne contre laquelle elle s’appuie sans être fixée à elle. Quant à l’humérus, il obéit à l’action de ses muscles rotateurs et adducteurs dont les insertions ont été avec soin conservées. La conservation de la masse du deltoïde et de son nerf moteur, permet à ce muscle de porter le membre en abduction jusqu’à l’horizontale pour le moins et le plus souvent bien au-dessus, alors même qu’il a à supporter un poids pesant. Loin d’être réduit aux mouvements du coude et de la main, le fonctionnement du membre réséqué comporte encore presque tous ceux ou tous ceux de l’épaule. Cependant il est rare que ces derniers aient conservé toute leur puissance. Ce sont surtout les muscles rotateurs qui sont les moins actifs. Quoi qu’il en soit, le blessé a une articulation mobile activement, mobile sans être ballante.

Est-ce à dire que ces résultats si avantageux soient toujours acquis? II serait téméraire de l’affirmer, car, comme le fait bien justement remarquer Ollier, un résultat clinique ne doit pas être envisagé seulement à un point de vue absolu, il a surtout une valeur relative , c’est-à-dire qu’il représente le rapport entre l’état du malade avant l’opération et l’état du même malade quand l’opération a produit ses effets. Il serait difficile en effet de comparer au point de vue des résultats fonctionnels les résections nécessitées pour des lésions de la tête, du col anatomique et du col chirurgical, celles pratiquées à une période ultérieure ou rapprochée du traumatisme, celles qu’on a faites malgré des lésions un peu étendues des parties molles et celles qui sont employées dans des cas où ces parties sont presqueintactes.

Comme le reconnaît Ollier lui-même, c’est en général des résections