RÉSORPTION DES RACINES DES DENTS PERMANENTES
mais dans d’antres exemples soumis à mon observation la cavité produite par la résorption était devenue le siège d’une carie consécutive.
La manière suivant laquelle se produit ce dernier résultat demande un mot d’explication.
Il a déjà été établi que la résorption s’effectue au moyen d’une papille vasculaire, qui s’avance en face de la dent mouvante. Dans les cas où la carie s’établit dans une cavité produite delà sorte, la papille n’est située qu’à une courte distance dans le bord de la gencive, et par conséquent la cavité se trouve exposée aux tluides buccaux quand les dernières parties se rétractent à un niveau inférieur.
ÉROSION DES DENTS
Oq voit parfois l’émail et la dentine sous-jacente se détruire sans qu’il se manifeste aucun des signes ordinaires de la carie dentaire. Les cavités, s’il est permis de donner ce nom à de semblables pertes de substance, ont en général une forme régulière; les parois s’évasent comme celles d’une soucoupe, la perte de l’ivoire étant moins étendue que celle de l’émail. La surface est très-dure et parfaitement polie ; souvent la coloration n’est aucunement altérée.
Cette affection, que Ilunter a décrite sous le nom de «Decay by dénudation » (et Duval sous celui de carie simulant l’usure)^ attaque le plus souvent le collet des dents et forme une gouttière horizontale lisse au niveau du bord gingival ; on l’observe plutôt à la mtichoire supérieure qu’au maxillaire inférieur, et elle simule parfaitement Labrasion mécanique que déterminent les frottements de la brosse à dents.
De temps en temps, cependant, on rencontre des dents attaquées dans des positions inacessibles à l’action de la brosse ; ainsi, sur la ca-
ri(j> 187. — Canine, dont la faee antérieure et les côtés du collet sont creusés d’un , sillon profond.
nine représentée figure 187), le sillon siégeait non-seulement sur la face antérieure, mais s’étendait en arrière sur les deux côtés du
ÉROSION DES DENTS. 407
collet de l’organe; en outre, la dent était manifestement coupée en dessous.
Cette- érosion peut gagner la cavité de la pulpe et môme la dépasser de façon à couper complètement la dent. Nous avons observé dernièrement une bicaspide inférieure, dont la couronne était ainsi séparée par une sorte de trait de scie transversal ; cependant sa position la protégeait tout à fait contre l’inflnence du frottement. Bien que la face labiale des dents soit le siège ordinaire de cette lésion, on rencontre pourtant quelques cas où la face linguale a
Fig. 188.
; subi de semblables pertes de substance, les deux incisives représentées figure 1S8 en sont des exemples; dans ces cas, la gencive s’é- • [ tait en môme temps rétractée. Sur la dent du côté droit, un petit I îlot d’émail a aus.-'i disparu à la face linguale de la couronne.
L’émail est quelquefois attaqué en plusieurs points sur la face labiale de la couronne des dents antérieures; cette condition n’a été rencontrée, que je sache, qu’à la mâchoire supérieure et dans j la bouche de personnes dont la santé souffrait depuis longtemps.
I J’avais dernièrement une malade dont les incisives et les canines ! supérieures ofl’raient une déperdition d’émail en plaques irrégulières; les bicuspides étaient altérées de la môme manière, mais à un : degré moindre. L’ivoire sous-jacent, qui n’avait été que légèrement érodé, était très-dur et parfaitement poli, mais les bords de l’émail, qui étaient vifs et anguleux, étaient en partie désagrégés, avaient Laspect crayeux et s’émiettaient. Pendant plus de neuf mois, la ma lade avait dû garder la chambre cl le plus souvent rester au lit, pour une grave attaque de lièvre rhum itismale et les suites ; dans celte longue maladie elle avait pris beaucoup de médicaments et avait été incapable de soigner ses dents.
On voit un cas assez analogue dans la Chirurgie dentaire de
Harris (lOe édilion, p. 261); le docteur Parmly cite de son côté un cas dans lequel une dent naturelle, posée sur une pièce artificielle, s’était creusée de la même façon; je puis confirmer cette dernière observation; j’ajouterai môme que j’ai vu le fait dans un cas où le malade ne se servait que rarement, si tant est qu’il s’en servait, par la brosse à dents ; une observation semblable a é^é rapportée de M. Harrison dans les Transactions de h Société odontologique, mai, 1870.
Mais voici un argument encore plus concluant en faveur de l’existence de cette « érosion » des dents, comme lésion distincte de la simple abrasion mécanique; il nous est fourni par une observation du docteur Mûrie (1) qui a trouvé une perte de substance analogue sur les dents d’un phoque {Otaria jubata) . L’excellente figure qu’il en a donnée {loc. cit.) est trop grande pour pouvoir être reproduite ici, mais il suffit de jeter un coup d’œil sur le dessin pour comprendre que le sillon circonférentiel de ces dents ne saurait être mis sur le compte du frottement; comme dans la plupart des cas, et le fait est particulièrement remarquable sur les grandes canines, les points le plus afïectés se trouvent sur les côtés des dents le mieux à l’abri de l’usure; quant aux couronnes, elles 'sont simplement usées selon la manière ordinaire.
Cette condition, au moins à ce degré extrême, n’est pas fréquente chez les phoques, mais j’en ai vu des exemples approchants sur les dents d’autres représentants du genre phoque, chez le phoque à trompe.
Le Muséum du Collège royal des chirurgiens possède un squelette à' Otaria stellerit où cette forme de dévastation des dents se voit bien nettement. Les dents ont été très-usées par la mastication, mais quelques-unes présentent en outre des gouttières profondes en des points nullement exposés à l’usure, l.a troisième incisive supérieure gauche est profondément entaillée à la face externe et antérieure, au niveau du bord gingival, et d’autres dents présentent le même état, quoique à un degré moindre.
On rencontre encore une autre forme de dévastation des dents, plus rare que celles que nous avons décrites. Ici, la perte de substance ne se fait plus en des points isolés, mais toute la partie exposée de l’organe est attaquée; à mesure que s’avance l’action mor-
(1) Transactions of the Odontol. Society, June 1870.
ÉROSION DES DENTS
bide, l’émail s’en va peu à peu de la couronne, de telle sorte q le les dents deviennent plus courtes et plus minces, et prennent une coloration jaunâtre particulière, une apparence translucide; la position de la cavité de la pulpe se trouve nettement indiquée par une différence de couleur. Dans le seul cas qui soit venu sous mon observation, des empreintes, prises de temps en temps, me permirent d’établir d’une manière incontestable la déperdition de substance des dents. La malade, jeune fille anémique, avait été réduite à un état de prostration extrême par une dyspepsie aiguë et avait dû garder le lit pendant un temps considérable ; mais elle était hystérique au point qu’il était fort difficile d’apprécier exactement son état. A une certaine époque, elle éprouva une grande sensibilité des dents et une périostite générale à la partie antérieure de la bouche; cette affection, à en juger par la couleur seule, paraissait provenir de la mort de l'une des incisives centrales supérieures. L’usage d’applications alcalines sembla ne produire aucun effet ; aujourd’hui l’état de la malade s’est beaucoup amélioré et la périostite paraît être entravée. Chose remarquable, pendant cette longue maladie, nulle carie ne se présenta dans la bouche alors que les dents subissaient une érosion rapide.
On trouve dans la Chirurgie dentaire de Harris (p. 264) une observation dans laquelle les dents antérieures avaient éprouvé, en deux ans, une perte de substance telle que les incisives étaient séparées par un intervalle d’un centimètre ; M. Bell a donné les figures d’un cas où une lésion de ce genre, portant principalement sur le bord des dents, avait produit une large séparation entre les incisives centrales supérieures et inférieures; les incisives latérales et les canines, attaquées également, mais cà un degré moindre, ne pouvaient se mettre en contact réciproque.
L’étiologie de ces diverses formes d’érosion a donné lieu, de temps en temps, à de grandes discussions ; parmi les hypothèses produites il en est toutefois quelques-unes que l’on peut écarter immédiatement, telle est celle, par exemple, qui attribue cette lésion à une maladie de l’ivoire.
Nous avons déjà montré' que l’abrasion mécanique ne saurait expliquer tous les cas.
L’absorption ne peut non plus être invoquée pour rendre compte de cette déperdition de la substance dentaire, car souvent la lésion se produit en des points éloignés de tout tissu capable de dévelop-
per un organe absorbant, et il semble que l’on doive se rabattre à l’idée d’une dissolution chimique. Mais d’où vient l’agent dissolvant, et pourquoi les surfaces affectées ne sont-elles pas le siège de la carie ordinaire, voilà des questions qui restent à résoudre; il paraît pourtant probable que le mucus, en fermentant soit directement, soit indirectement, par les diverses substances qui se mélangent avec lui, peut fournir un dissolvant acide.
Le docteur Magitot (1) considère les sillons du collet dentaire comme le résultat de caries qui ont passé à l’état de guérison spontanée par l’oblitération des canalicules de l’ivoire; manière de voir qui ne diffère pas de l’bypotlièse précédente, puisque pour M. Magitot la carie n’est elle-même que le résultat d’une dissolution chimique.
Quand les cavités, résultant de cette érosion, ont une forme convenable, on peut entraver la marche du mal à Laide de l’obturation; or, la gutla-percba constitue souvent dans ces cas une matière excellente. Mais lorsque les surfaces attaquées ne se prêtent pas à ce mode de protection, la thérapeutique esta peu près impuissante. On prescrira l’emploi de brosses molles et de dentifrices alcalins qui, en neutralisant la réaction des milieux destructeurs, seront le meilleur moyen prétentif.
Les cavités produites par l’érosion des dents sont souvent extrêmement sensibles au contact des instruments, ou aux changements de température. On triomphe de cette sensibilité par des applications de nitrate d’argent, ou de chlorure de zinc, lorsqu’il faut éviter les taches de la première substance.
(1) Recherches sur la carie dentaire — «La cavité offre alors l’aspect singulier
qui la fait comparer à un trait de scie transversal à parois lisses, polies, dures et résistantes. Ce sont ces cavités que Duval et divers autres auteurs désignaient sous le nom de « caries simulant l’usure » et dont le mode de production n’était pas expliqué. Elles ont •en effet toutes les apparences de l’usure véritable, mais nos observations sur la succession des diverses périodes de la maladie nous ont démontré que ces sillons nets et polis ne sont autre chose que des caries du collet passées à l’état de guérison spontanée ou <'aries sèches. »
MALADIES DE LA PULPE
Maladies de la pulpe. — Nulle partie ou organe du corps, en santé aussi bien qu’en maladie, ne saurait être considérée d’une manière indépendante. Que l’on étudie l’œil enflammé ou une dent malade, il ne faut pas oublier que ni l’un ni l’autre ne sauraient exister isolément des nombreuses parties dont l’ensemble * constitue le corps humain ; que l’état de santé d'un organe tient à un état correspondant de l’organisme tout entier et plus spécialement à la condition normale des organes qui sont dans son voisinage immédiat ou avec lesquels il a des relations intimes ; et que l’état de maladie d’une partie peut être la conséquence ou même un symptôme de l’altération d’une partie voisine; réciproquement, une condition morbide établie primitivement dans un œil, dans une dent, peut amener des affections sympathiques dans des organes même éloignés et peut ainsi troubler sérieusement la santé générale. Il faut que la dépendance mutuelle des organes divers les uns des autres soit parfaitement connue des spécialistes, qui naturellement éprouvent une grande tendance à isoler et à placer dans une position indépendante les maladies de l’organe ou de l’ensemble d’organes sur lesquels ils dirigent plus spécialement leur attention, aussi bien qu’à donner à ces maladies une importance exagérée .
Ces observations s’appliquent aux dentistes qui ont une extrême tentation de s’arrêter aux conditions locales, sans considérer l’état général de l’économie, dont elles peuvent n’être qu’un symptôme, l.es médicaments qu’ils trouvent le plus efticaces sont des médicaments qu’on applique localement et qui ont des effets locaux. Ce n’est que lorsqu’ils ont affaire à une maladie d'un caractère assez vague, comme dans le groupe que nous allons étudier, que leur attention est appelée sur l’état général de l’économie.
Irritation €le la pulpe dentaire. — L’état morbide de la pulpe, de quelque nature qu’il soit, est, dans la majorité des cas, une conséquence de l’ouverture de la cavité de la pulpe, due, soit
à la deslruclion de ses parois par la carie, soit à une lésion de la couronne de la dent par suite d’une violence mécanique. Mais on rencontrera quelques rares exemples où la dent devient douloureuse, et très-sensible aux effets des changements soudains de température provoqués par le contact de liquides froids ou chauds, et même à une légère pression exercée sur la couronne ou au collet de la dent, sans que les parois de la cavité pulpaire soient le moins du monde altérées. Dans ces cas, les malades se plaindront d’avoir une dent incapable de supporter sans gêne la pression nécessaire à la mastication. Un examen attentif amène ordinairement la découverte d’une carie, ou d’une perte de substance de la couronne, qui s’est usée ou a été fracturée. On détermine une certaine douleur en appuyant avec un instrument d’acier sur les surfaces lésées, mais le degré de la douleur ne répond pas au degré de pression; car un contact léger semble produire autant de souffrance qu’une pression considérable.
Mais il peut arriver qu’on ne trouve aucun signe d’altération de tissus dans les dents sensibles. Le désordre fonctionnel peut dépendre de quelque autre dent qui, sans être douloureuse ellemême, peut néanmoins produire une irritabilité sympathique dans d’autres dents (c’est ainsi qu’une douleur due en réalité aux dents de sagesse est souvent rapportée aux bicuspides); ou bien il peut être l’effet d’une cause générale ou constitutionnelle. Les premières périodes du rhumatisme de la mâchoire ou la présence du mercure dans l’économie, s’accompagnent fréquemment d’un état d’irritabilité des dents.
Quand on se trouve en face des symptômes qui précèdent, il est très-difficile de déterminer si la sensation douloureuse se limite aux fibrilles de l’ivoire ou si elle se trouve située dans la pulpe, dont la susceptibilité se serait accrue d’une manière anormale. Rien n’empêche de supposer que les fibrilles soient capables de devenir extrêmement sensibles et que l’état morbide puisse pendant quelque temps se confiner dans cette partie. Mais il est tout à fait possible qu’une exagération de la sensibilité puisse naître dans la pulpe elle-même et s’y limiter, de manière que le germe devienne douloureux sous l’action de causes qui autrement ne sauraient produire de sensations désagréables.
Que la pulpe puisse se trouver dans un état d’irritation, cela est suffisamment prouvé par ce fait qu’à la condition d’irritabilité de
MALADIES DE' LA PULPE
la dent peut succéder une inflammation de cct organe. On peut voir se succéder ces deux états sur des dents, dont de pelites portions se sont brisées sans lésion de la cavité de la puipe. Ainsi altérées, elles deviennent peu à peu sensibles aux changements de température, et la douleur, qui était d’abord passagère, finit par persister après l’éloignement de la cause excitante. I.’intensité de la douleur augmente graduellement et en arrive à un accès violent d’odontalgie.déterminé par une inflammation aiguë de la pulpe. La dent douloureuse enlevée, on verra que, malgré l’inaltération de la cavité de la pulpe, le germe est en voie de désorganisation. Un ensemble de symptômes analogues surviendra parfois à la suite de l’obturation d’une cavité simple sur des dents qui se trouvaient dans une condition d’irritabilité avant l’opération. Ainsi, j’avais dernièrement un malade, chez qui j’avais fait deux aurifications à la face interne de molaires inférieures droite ef gauche j les cavités se laissaient voir parfaitement et rien n’indiquait que la pulpe fût à découvert ; de fait, les cavités étaient assez superficielles pour rendre l’obturation difficile. Au bout d^une semaine, il fallait enlever l’or; c’était cependant trop tard pour prévenir la mort spontanée de la pulpe. Peu«avant, j’avais été obligé, chez le même malade, d’enlever un plombage sur une couronne dont la ca\ilé était tout à la fois petite et peu profonde, par suite de l’irritabilité de la pulpe. La susceptibilité du germe à l’irritation varie beaucoup suivant les individus; on voit quelques personnes chez lesquelles il est pour ainsi dire impossible de réussir à obturer une dent cariée.
Nul doute que la pulpe ne puisse arriver à un état d’irritation sans lésion des tissus durs qui la protègent, tout comme dans certains états de l’économie la susceptibilité à la maladie peut s’exalter dans tout autre organe. Mais dans les cas où la couronne de la dent a souffert, il y a de bonnes raisons de supposer que l’état anormal commence dans les fibrilles dentaires et s’étend à travers elles jusqu’à la pulpe. Le traitement fait avec soin justifie selon moi cette manière de voir. Ainsi, prenons une dent dont la couronne est altérée par la carie à une légère profondeur, mais dont la dentine est très-sensible et appliquons le nitrate d’argent sur la partie affectée, en quelques minutes la susceptibilité à la douleur diminuera considérablement, ’fout autre escharotique amènerait le même résultat, à moins quejes parois de la cavité de la pulpe ne soient réduites à assez peu d’épaisseur pour permettre
au caustique de faire sentir son action jusque sur le germe. Les effets produits par ces agents actifs sont rapides, mais non sar]& danger; car il n’est pas toujours aisé de savoir s’il y a beaucoup ou peu de tissu sain interposé entre la pulpe et la surface sensible. Sauf comme moyen d’expérimentation ou quand on n’a pas le temps d’employer des substances moins actives, il sera bon de recourir aux astringents végétaux, tels que le tannin, la solution alcoolique des gommes-résines et de poursuivre la médication jusqu’à ce que la dent ait recouvré son état normal.
Nous avons dit plus haut que la denline perd sa sensibilité à la suite de la destruction de la pulpe, en ce -moment nous montrons que la surface sensible de l’ivoire perd la faculté de sentir ou ne transmet plus la douleur après avoir été traitée par le nitrate d’argent. Ces résultats indiquent assez clairement que nous ne sommes pas dans l’erreur en attribuant aux fibrilles de l’ivoire une part considérable dans l’exaltation de la sensibilité, et cette conclusion se justifiera encore davantage par ce fait que la résection de la surface modifiée par l’action du nitrate d’argent laissera une surface nouvelle qui se montrera douée de la sensibilité que possédait la première avant l’application de l’escharotique. Si nous avons réussi à prouver que l’état d’irritabilité de la pulpe lié avec une altération de la couronne est précédé par un état analogue des fibrilles dentaires et en est la conséquence, il ne sera pas difficile de trouver là un solide point d’appui pour admettre que, lorsque les dents deviennent irritables à la suite de l’action de causes générales, en ce qui concerne ces organes, l’état d’irritabilité se trouve dans la pulpe elle-même.
Nous avons fait allusion à l’arrivée de l’inflammation dans la pulpe comme conséquence accidentelle de l’irritation, et indépendamment de la mise à nu de cet organe. Mais il arrive plus ordinairement qu’on laisse progresser la condition morbide des tissus dentaires, jusqu’à ce que la cavité de la pulpe soit ouverte, et que le germe mis à nu passe à un état de maladie, soit aiguë, soit chronique, suivant les circonstances. Si cependant la maladie de la couronne a été traitée avec succès, l’état d’irrilabilité disparaîtra graduellement et la dent, devenue insensible, recouvrera son utilité.
L’irritation de longne durée produit ordinairement, mais non constamment, certains changements dans la pulpe même; on peut
MALADIES DE LA PULPE
en avoir la preuve en examinant des dents extraites à la suite de douleurs aiguës qui avaient pris la place d’un simple malaise long-
Fig. 189. — Montre la cavité de la pulpe d’une première molaire permanente de la mâchoire supérieure remplie d’une masse de dentine secondaire, produite par la calcification de la pulpe surexcitée par la carie de la couronne.
temps continué. Dans les unes on verra que la pulpe contient de nombreux nodules de denline; chez d’autres, la plus grande partie
190. — Coupe longitudinale d’une dent, montrant l’épaississement local de la [laroi
de la cavité de la pulpe consécutif à l’irritation produite par la progression de la carie.
du germe sera convertie en dentine secondaire ifig, 189). Ou bien encore la calcification de la pulpe peut se borner à la production
hg. 191. — Bicuspide dans laquelle la formation de dentine secondaire a failli prévenir la perforation de la cavité de la pulpe (Extraite des Lectures on Dental PInjsiologg and Surgery de Tomes).
d’une plaque de dentine surajoutée à la paroi de la cavité pulpaire {ficf. 100 et 191).
Dans aucun de ces cas, la calcification n’a pu s’elFectuer pendant le jour ou les deux jours de souffrance aiguë éprouvée dans l’organe ; on peut donc en inférer que la production de la denline secondaire s’est faite pendant la période d irritation. 11 ne faudrait pas d’après cela supposer que la calcification de la pulpe est la conséquence invariable de l’état d’irritabilité de la déni, car on rencontre des cas où il est impossible de reconnaître la présence de dentine secondaire, et il y en a d’autres où une portion considérable de la pulpe s^’est calcifiée sans irritabilité antérieure de l’organe.
Il semble même probable que la simple présence dans la pulpe de ces nodules isolés est capable d’exciter une grande irritation, au lieu d’être le résultat d’une excitation antérieure du germe. Rappelons encore que l’on rencontre parfois de petis globules calcaires isolés dans des dents en voie de développement parfaitement saines (Voy. page 240).
Traitement. — Quand l’irritabilité dentaire dépend de la présence de la carie simple, notre but doit être d’obturer la cavité d’une manière permanente ; il faut toutefois y mettre quelque préeaution, autrement le remède ne ferait qu’accroître le mal. De malade peut avoir assez de patience pour permettre la résection de la totalité de la denline affectée et l’introduction coneéculivc de l’or ou d’une autre substance métallique, mais la présence du métal, en raison de la rapidité avec laquelle il transmet les changements de température, sert, quand la dent est très-sensible, à aggraver plutôt qu’à diminuer le mal. Cependant, dans la majorité des cas, la sensibilité diminuera peu à peu ; d’autres fois, on sera obligé d’cx'raire le métal et d’y substituer une substance non conductrice. La gutta-peicba préparée se montrera extrêmement utile dans le traitement de cas semblables. A vrai dire, quand on rencontre une grande exaltation de la sensibilité, on fera bien de faire une obturation provisoire avec cette matière, en ayant le soin de la remplacer par l’or quand la dent aura recouvré sa condition normale. Mais, dans bien des cas, la résection delà dentine altérée produit une douleur tout à fait intolérable. Le chloroforme, la créosote, l'alcool cairipliré atténueront bien quelque peu la sensibilité, mais nul agent n’a montré, entre mes mains, une action aussi immédiate et aussi complète que le nitrate d’argent, dont on introduit un fragment dans la cavil’é et qu’on laisse en place pendant cinq ou six minutes. Sur les dents de devant, on ne saurait
MALADIES DE LA PULPE
naturellement employer la pierre infernale à cause de l’altération qu’elle détermine dans la couleur de ces organes, mais pour les dents du fond cet inconvénient a moins d’importance. La coloration naturelle des tissus, même pour les dents molaires, doit autant que possible être conservée, cependant il ne faudrait pas s’exposer pour si peu à la perte complète de ces organes. L’emploi du nitrate d’argent a encore l’avantage d’entraver la marche de la carie.
En môme temps que l’exaltation générale de la sensibilité, on trouve quelquefois un anneau de tissu en voie de décomposition et d’une sensibilité extrême, qui embrasse le collet de plusieurs ou parfois de la totalité des dents de devant. Impossible de songer à l’obturation ; voilà donc la destruction complète de ces organes réduite à une simple question de temps. Une grossesse ou quelque autre cause peut obliger de recourir à des moyens capables de calmer la susceptibilité des dents et, en même temps, deles conserver, s’il est possible, pendant quelques mois. Dans le traitement de cas de ce genre, on s’est très-bien trouvé de l’emploi du nitrate d’argent. L’auteur a souvenance de bon nombre de cas où l’application de la pierre infernale a fait disparaître bien des ennuis, a rendu tolérable la présence des liquides chauds ou froids et où les dents, tout en étant noircies au collet, furent ainsi mises à l’abri de ravages ultérieurs pendant cinq ou six ans.
On pourrait objecter que le traitement précédent porte plutôt sur une condition anormale de l’ivoire que sur un état d’irritabilité de la pulpe ; l’objection peut avoir sa valeur dans certains cas, mais il sera presque impossible de distinguer si la douleur siège dans les fibrilles dentaires ou dans la pulpe, et quant au traitement cette distinction est sans importance, sauf le cas où le mal aurait une origine constitutionnelle, et où il faudrait alors employer des médicaments agissant sur l’ensemble de l’économie.
Inflammation aiguë de la pulpe dentaire. — Étiologie. — L’inflammation de la pulpe dépend ordinairement de la mise à découvert de cet organe, amenée soit par les progrès de la carie, soit à la suite d’une fracture accidentelle de la dent. Non pas que la pulpe soit plus exempte de l’inflammation que les autres tissus mous, mais les cas de maladie idiopathique ne sont pas très-fréquents. Quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent, l’action morbide est la conséquence de la perforation de la cavité de la pulpe.
iSymptomatologie. — Voici la marche habituelle des symp-
Tomes, Chirurgie dentaire. 2 7
tomes : on découvre une ouverture dans une. dent; des parcelles alimentaires et autres s’y amassent et en sont éloignées de temps en temps. La présence de ces corps étrangers n’a d’abord aucun inconvénient; mais, au bout d’un certain temps, certaines substances telles que le sucre, le sel, ou des matières acides, en se logeant dans la dent, occasionnent un malaise considérable qui se transforme plus tard en une douleur positive. L’éloignement de la matière irritante est bientôt suivi du rétablissement de l’insensibilité. Les choses peuvent aller ainsi pendant quelque temps, puis tôt ou tard, la douleur, au lieu d’être transitoire, augmente constamment, devient pulsative^ s’exalte encore, s’étend de la dent malade aux dents voisines et à tout le côté de la face, l’organe altéré formant le centre d’où rayonne la souffrance. Au bout de quelques heures, la douleur cède ordinairement pour revenir à la plus légère provocation, ou quand le malade prend la position horizontale. Vient-on à examiner la dent après deux ou trois ou parfois même après un seul paroxysme de cette douleur pulsalive, on constatera que la pulpe a perdu sa vitalité et est décomposée ou en voie de décomposition. Avec la mortification du germe, la douleur ne s’apaise pas nécessairement, mais son caractère se modifie. Les battements ont cessé, mais ils ont laissé place à une douleur sourde et profonde, avec un sentiment de tension. La dent paraît trop longue, et de fait elle s’est élevée dans l’alvéole par suite de l’épaississement du périoste dentaire, provoqué par l’extension de l’action inflammatoire de la pulpe au tissu mou qui unit les racines de l’organe à l’alvéole, indice du commencement d’un abcès alvéolaire. Laisse-t-on la dent dans la bouche sans la traiter, la douleur cède d’ordinaire après un peu de temps, et l’élongation ainsi que la sensibilité de la dent disparaît graduellement. La cavité de la pulpe, soumise à l’examen, montrera des parties en voie de décomposition de la pulpe mortifiée, ou des parcelles alimentaires, qui exhaleront une odeur phosphatée particulière, indice de l’ouverture de la cavité pulpaire et la preuve qu’elle contient des produits de sécrétion fournis par une portion du germe encore vivante ou par la surface d’un abcès alvéolaire.
Telle est l’évolution ordinaire des symptômes dans 1 inflammation de la pulpe. Toutefois les résultats de la maladie peuvent se trouver modifiés par l’état général du patient; les symptômes peuvent se montrer moins sévères ou être beaucoup aggravés. Parfois-
MALADIES DE LA PULPE
la douleur ne dure que peu de temps et est d’une intensité comparativement modérée,d’au très fois elle dure des jours entiers avec beaucoup d’acuité. Dans tel cas l’inflammation alvéolaire n’existe pas ; dans tel autre la bouche tout entière devient affectée. Indépendamment de l’état constitutionnel, ces différences dans les effets dépendront sans aucun doute de la condition du germe avant l’arrivée de la maladie active. Le volume de la pulpe exercera une influence très-manifeste; le nombre et le volume des globules de dentine secondaire qu’elle renferme tendront aussi à modifier la gravité des symptômes. D’une manière générale, plus petite est la quantité de tissu vasculaire englobé dans la maladie, plus les symptômes seront modérés ; aussi voit-on chez les enfants où la pulpe est relativement volumineuse et où la quantité de dentine secondaire qu’elle contient est comparativement peu considérable, la douleur plus intense et l’inflammation plus étendue que chez les personnes âgées. Le diamètre de l’ouverture par laquelle la pulpe est exposée influencera également l’intensité de la douleur produite par l’inflammation de cet organe. Le resserrement local d’une partie enflammée aggrave toujours singulièrement la douleur. Dans la dent, la pulpe est emprisonnée de toutes parts, sauf au point où la paroi de la cavité s’est perforée; quand les vaisseaux se distendent, que les parties les plus fluides du sang se sont exhalées, la pulpe se développera partout où son extension est possible, aussi s’échappera-t-elle à travers l’ouverture des parois de sa cavité. Le trou de la dent a toujours un diamètre beaucoup plus grand que celui de l’ouverture de la cavité de la pulpe, aussi la partie du germe qui s’est projetée à travers l’orifice étroit dans un espace plus considérable, peut se développer ici, tandis que la partie qui l’unit avec le corps de la pulpe est étranglée.
11 y a bien peu de personnes parmi nous qui ne sachent quelque chose de la souffrance provoquée par l’action de tirer l’air d’une dent cariée et douloureuse — ou, en d’autres mots, par la succion de cette dent — qui soustrait la partie exposée de la pulpe à la pression atmosphérique et laisse les vaisseaux sans appui pour résister à la force de la circulation. Le résultat immédiat de cette action est de pousser la pulpe contre ou à travers l’ouverture et dans quelques cas de produire la rupture des vaisseaux. L’écoulement de sang qui en résulte détend parfois les vaisseaux et abat l’inflammation pendant quelque temps. Ce que nous pouvons produire à
volonté s’obtient à un degré plus ou moins grand sans notre intervention; et l’étendue de la saillie de Ja pulpe, ainsi que le degré d’étranglement amené par la forme et le diamètre de l’ouverture de la cavité de la pulpe régleront jusqu’à un certain point l’intensité de la douleur provoquée par Uintlammation.
Traitement. — Le traitement de l’inflammation aiguë de la pulpe dentaire dépendra de la période où la maladie est parvenue au moment où le malade réclame du secours et de l’état général de la couronne de la dent et des parties environnantes. Si l'on est autorisé à croire que l’inflammation n’a pas envahi le périoste alvéolaire, le traitement curatif peut être adopté avec beaucoup de chance de succès; mais si l’on constate que la pulpe est en voie de désorganisation et que la suppuration a commencé dans l’alvéole, l’extraction de la dent est le seul moyen sûr et expéditif d’enrayer la maladie. Si, pour une cause ou l’autre, 'cette opération est inadmissible, la douleur qui accompagne la formation du pus peut être calmée par l’emploi de la décoction de pavots conservée dans la bouche et en ouvrant librement les tissus qui recouvrent la racine dentaire, dès que le pus est formé. Une ou deux sangsues appliquées sur la gencive oflriront souvent quelque avantage, mais j’ai été assez souvent désappointé dans le résultat. Le remède aggravait le mal plutôt qu’il ne l’atténuait, et la formation du pus, pas plus que son écoulement, ne s’en trouvait hâté d’une manière évidente. Le traitement de l’abcès alvéolaire formera l’objet d’un chapitre suivant ,et c’est alors que nous discuterons la marche à suivre pour la conservation de l’organe ainsi affecté.
Dans le cas où la maladie serait limitée à la pulpe, il s’agit de voir si la couronne de la dent est en assez bon état pour qu’il soit à propos de la conserver ou si, lorsqu’on a affaire à une dent de devant, la racine doit être conservée pour supporter une couronne artificielle, au moyen d’un pivot. Ces questions se résoudront, en prenant en considération l’état général des gencives, l’idiosyncrasie du malade, et la condition de la dent relativement au degré de développement de ses racines.
Les gencives sont-elles boursouflées et dans un état morbide, le malade est-il sujet aux névralgies de la face et des mâchoires, eston en droit de supposer que les racines ne sont pas pleinement développées et que l’ouverture de l’extrémité de chaque racine n’a pas atteint son dernier degré de contraction, il sera à propos d’en-
MALADIES DE LA PULPE
lever la dent. En l’absence de toute condition défavorable, on peut adopter un plan de traitement capable d’amener la conservation de l’organe. Ce plan consiste à appliquer un escharotique pour détruire rapidement le germe, dans le but d’obturer la cavité de la pulpe et de remplacer par de l’or ou quelque autre substance la partie détruite de la couronne dentaire. L’arsenic, appliqué de la ' manière déjà décrite, est le meilleur agent capable de produire ce résultat. La douleur provoquée parla maladie est rarement aggravée par l’arsenic; loin de là, il n’est pas rare de voir la violente douleur pulsative se transformer presque immédiatement en une sensation douloureuse, sourde, qui disparaît au bout de quatre ou cinq heures.
Inflammation chronique de la pulpe deniaire. — Cauges.
— üymptômeg. — L’inflammation chronique de la pulpe dentaire peut survenir indépendamment de la carie ou de la lésion mécanique d’une dent, mais au point de vue pratique on peut supposer qu’elle dépend d’une ouverture de la cavité de la pulpe et qu’elle coïncide presque toujours avec elle. Cette maladie diffère de la forme aiguë en ce que les symptômes ont un caractère moins actif et aussi par les conséquences qu’elle entraîne. La douleur est rarement de longue durée ou rarement très-intense quand elle existe. Elle survient généralement à intervalles irréguliers, le caractère périodique ne se voit que dans des cas exceptionnels ; ce qui n’empéche ces inQammations partielles de la pulpe dentaire d’avoir une tendance toute particulière à produire des névralgies erratiques, dont la véritable origine peut être masquée par l’absence complète d’odontalgie locale. Un changement soudain de température, l’application d’une substance irritante, telle que le sel ou le sucre, amènent généralement un paroxysme de douleur qui peut ne durer que quelques minutes ou plusieurs heures.
Légiong auatomiqueg. — L’examen attentif d’une dent qui produit les symptômes précédents fera voir que la pulpe, au point mis à nu, a pris une couleur rouge foncé, est extrêmement sensible quand on la touche avec un instrument, et saigne avec la plus grande facilité. Si l’on vient à extraire la dent et qu’on en brise la couronne de manière à découvrir la pulpe, on verra l’inflammalion limitée à la partie qui était exposée, le reste de l’crgane ayant conservé sa coloration pâle normale. Duns la forme aiguë, la totalité du germe aurait été injectée de sang et l’on n’eût dislin-
gué la parlie exposée qu’à l’intensité plus grande de sa coloration.
Suivons les diverses conséquences de l’inflammation chronique, notre attention sera attirée tout d’abord par la transformation du caractère de la partie de la pulpe mise à nu ; cette partie est devenue actuellement un organe de sécrétion; un liquide purulent ou séreux s’exhale de sa surface, la quantité et la nature de l’écoulement variant avec l’état général du sujet et avec le degré d’irritation auquel la parlie malade s’est trouvée exposée de temps à autre.
Dans cette condition de la pulpe, la douleur n’est pas un symptôme nécessaire ; c’est là un fait qu’il importe de ne pas perdre de vue, car si l’on supposait que le germe n’est pas mis à nu, parce que le malade n’a pas souffert de sa dent et qu’on fît une obturation, il est plus que probable que l’organe serait perdu. L’obturation emprisonnerait la matière de l’écoulement, dont l’accumulation provoquerait en très-peu de temps une attaque d’inflammation aiguë de la totalité de la pulpe. Il est donc très-important, avant de commencer le traitement d’une dent cariée, de s’assurer si la pulpe est exposée ou non. L’historiqiie du cas ne permettra pas toujours de résoudre la question et la situation de la dent, ou la position delà cavité produite par la carie peut être telle qu’il serait difficile de faire un examen satisfaisant. Toutefois, la présence de cette odeur phosphatique spéciale, dont nous avons déjà parlé, est un indice assez positif de l’exposition de la pulpe et de la sécrétion produite par la surface du germe mise à nu ; et d’ailleurs cela suffit pour que l’on s’abstienne de faire immédiatement une obturation permanente.
Un second résultat de l’inflammation chronique c’est la formation d’une ulcération d’un caractère très-douloureux et très-irritable, à la surface de la pulpe mise à découvert; un troisième, c’est le développement de granulations qui peuvent croître au point de constituer une masse plus volumineuse que la pulpe elle-même et capable dans certains cas de remplir complètement la cavité produite parla destruction de l’émail et de la dentine. On décrit généralement cet état sous le nom de polype de la pulpe dentaire. Celte excroissance morbide n’est pas nécessairement très-sensible. Elle saigne facilement et sécrète un produit d’odeur repoussante.
11 y a encore d’autres effets produits par l’indammation chronique de la pulpe. Ainsi le germe peut disparaître peu à peu sans déterminer de douleur, si bien qu’aucun symptôme n’attire l’at-
MALADIES DE LA PULPE
lention du malade. Le praticien trouva la cavité pulpaire vide.
Efforts réparateurs. — Les conséquences de Finflammalion mentionnées jusqu’ici ont une tendance destructive, mais la maladie s’accompagne cependant ordinairement d’efforts réparateurs. Ainsi le développement de nodules de dentine dans la substance de la pulpe coïncide presque toujours avec l’apparition de la carie ; et il n’y a aucune raison de supposer que cette formation soit arrêtée dans la partie relativement saine, bien que la surface exposée de la pulpe soit enflammée. Mais on s’est demandé si cette surface mise à nu pouvait subir la calcification. Dernièrement M. Arnold Rogers a mis à ma disposition une préparation qui, selon moi, tranche la question. Un ma’ade était venu le prier de lui enlever les racines d’une première molaire dont la couronne avait été brisée plusieurs mois auparavant, dans une tentative d’extraction de la dent qui était cariée et douloureuse. La douleur avait dis-
iFig. 192. — Représente les racines et le collet d’une dent molaire supérieure, dont la couronne s’était brisée dans une tentative d’extraction. Quelque temps après, on enleva les racines et l’on put constater qu’une masse de dentine secondaire se projetait hors de la cavité de la pulpe et recouvrait le pourtour de ce qui restait cle cette cavité. A côté de cette pièce, déposée au musée de la Société odonlologique, on en trouve une autre dont l’histoire est exactement semblable. Dans ce dernier cas, on pensa que la gencive s’était cicatrisée entièrement ou à peu près sur les racines et la pulpe exposée, offrant ainsi à la pulpe un moyen de protection.
paru après la fracture et l’on avait laissé les racines en place. C’est au bout de quelques mois qu’elles devinrent douloureuses, on les enleva. La pièce [fig. 192) montre que la dent s’était brisée en travers vers le milieu de la cavité de la pulpe, d’où nous voyons maintenant saillir une masse de dentine secondaire. Cette masse non-seulement se projette hors de la cavité, mais recouvre et cache les saillies aiguës produites par la fracture. Il est évident que dans ce cas la vitalité de la pulpe s’était conservée, que cet organe avait augmenté de volume à la suite de l’ac- •cident et s’était calcifié ensuite..
On ne saurait démontrer avec évidence que la dentine secondaire puisse se former dans d’autre tissu que la pulpe dentaire. Dans le cas qui nous occupe, la dentine secondaire franchit les limites ordinaires de la cavité de la pulpe; nous sommes donc autorisé à admettre que la pulpe elle-même s’était hypertrophiée. Maintenant, la dent était douloureuse avant qu’on fît la première opération, on est donc en droit de supposer que le germe était en ce moment plus ou moins enflammé. Ces faits, tout en provenant d’un cas unique, autorisent à conclure qu’il est des circonstances où la pulpe dentaire, après avoir été malade et mise à nu, peut cependant se convertir en dentine secondaire. Le fait établi, il s’agit de préciser la nature des circonstances qui favorisent cette action réparatrice.
' Dans le cas précité, la dentine secondaire était exposée à la vue, lorsque le malade s’adressa à M. Rogers, mais la pulpe, pendant le cours de sa calcification, devait, selon moi, être protégée d’abord par un coagulum sanguin, puis par un revêtement parfait de tissu organisé. Autrement, la pulpe aurait probablement été lésée et finalement détruite par la mastication.
Fig. 193. — Première molaire permanente de la mâchoire supérieure dont la pulpe s’était calcifiée, sauf à la partie supérieure et au côté mis à découvert.
Je ne connais aucun cas offrant une exacte analogie avec le précédent, mais l’on peut trouver, en fendant un certain nombre de dents, des exemples qui montrent que la masse pulpaire s’est calcifiée, bien que la transformation soit restée incomplète au point mis à découvert. Selon moi, il arrive quelquefois que la calcification précède la marche de la carie, de manière à protéger la pulpe et à l’empêcher d’être mise à nu. Mais ces dents-là ne sont pas extraites, aussi n’a-t-on jamais occasion de les examiner anatomiquement.
Pliénomènes sympathiques. — Nous avons déjà fait allusion
MALADIES DE LA PULPE
à ce fait que l’inflammation chronique de la pulpe peut ne pas déterminer de douleur dans la dent elle-même, tout en provoquant des névralgies sympathiques de la tête et de la face, capables de s’étendre dans le cou et jusqu’à l’épaule. Je me rappelle un cas où le malade endurait de violentes souffrances dans la tête et la face à intervalles assez réguliers. La douleur revenait le soir et durait six ou huit heures. On la regarda pendant quelques semaines comme l’effet d’un tic douloureux ou d’une migraine. Les médicaments internes ayant échoué^ on enleva une dent de sagesse de la mâchoire supérieure qui était cariée, mais non douloureuse; à partir de ce moment, la douleur faciale disparut. La pulpe était exposée et enflammée au point correspondant à une ouverture de la cavité pulpaii’e.
Traitement. — 11 faut agir dans l’inflammation chronique de la pulpe d’après les mêmes principes généraux que nous avons exposés à propos de la forme aiguë de cette maladie. La médication n’offre que fort peu de chances de succès quand le mal a dépassé les limites de la pulpe, et il serait inutile de tenter la conservation d’une dent dont la couronne ne saurait être obturée d’une manière efficace, excepté peut-être s’il s’agissait d’une dentdedevant, dont il serait bon de conserver la racine. Dans le cas de polype de la pulpe, le traitement préservateur échouera généralement à cause de la coïncidence de l’agrandissement de l’ouverture située à l’extrémité de la racine et de l’état morbide des vaisseaux et des autres tissus qui traversent cet orifice.
Mais quand la maladie est strictement limitée à la pulpe et que les symptômes sont purement locaux, on a des chances de réussite, pourvu toutefois que le malade veuille bien se soumettre au traitement nécessaire. On peut détruire le germe à l’aide de l’arsenic ou par d’autres moyens, et obturer la cavité ; mais on doit profiter de la grande tendance qu’a la pulpe à former de la dentine secondaire pour se mettre à l’abri de nouvelles lésions, quand bien même le traitement à suivre demanderait plus de temps et causerait plus d’ennuis que dans le cas où le germe aurait été détruit tout d’abord. La conservation d’une partie delà pulpe et par conséquent de la vitalité de la dentine, rend la dent beaucoup moins sujette aux abcès de l’alvéole qu’elle ne le serait avec la mortification complète du germe. Ce mode de traitement nous oblige à diriger nos moyens médicamenteux sur la surface exposée de la pulpe,
en vue d’arrêler l’écoulement qu’elle produit quand elle a été soumise à une inflammation chronique. L’application journalière de l’aloool camphré ou d’une solution alcoolique de mastic sur un
tampon d’ouate amènera, avec de la persévérance, l’efTet désiré
dans la majorité des cas. Le coton, quand on le retirera de la dent, sera d’abord fortement imprégné de l’odeur phosphatique spéciale, mais peu à peu l’odeur diminuera, et aura disparu complètement après un certain temps. La partie du coton qui est en contact avec la pulpe, tachée d’abord par la sécrét'on morbide, cessera de se colorer, avec la cessation de l’écoulement. Un autre mode de traitement, tout aussi efficace et plus satisfaisant entre mes mains, en ce qu’il exige moins de temps et que l’agent médicamenteux a besoin d’un renouvellement moins fréquent, consiste dans l’application d’une masse molle composée de tannin et de gutta-percha réduits en consistance gélatineuse à l’aide du chloroforme. Le tannin par son action astringente arrête l’écoulement, la gutta-percha agglomère le tannin et en assure le contact avec la pulpe. Tout en durant plusieurs jours, cette espèce d’obturation molle finit par disparaître graduellement; malgré cela, elle demande à être renouvelée moins souvent que le coton imbibé d’alcool.
Mais les agents les plus précieux sont l’acide phénique pur et le thymol; ils s’appliquent sur un petit tampon d’ouate que l’on a soin d’emprisonner dans Tintérieur de la dent, à l’aide d’une boulette plus volumineuse trempée dans la solution de quelqu’une des résines employées dans ce but.
Une fois le traitement commencé, il faut appliquer sans interruption les agents médicamenteux, quels qu’ils soient, autrement on aurait bien peu de chances de réussite. Il est inutile d’appliquer l’astringent un jour, et de laisser le lendemain la cavité ouverte et la pulpe sans moyen de protection.
11 va de soi qu’avec une large perforation de la cavité de la pulpe, toute espèce d’obturation molle se moulerait, à une pression trèsmodérée, sur la surface exposée du germe et porterait douloureusement sur elle. C’est à cette circonstance et au manque de persévérance de la part des malades, quand les dents pourraient être conservées, qu’il faut attribuer beaucoup d’insuccès dans le traitement de cas qui au début s’annonçaient favorablement. En admettant qu’on arrive à un résultat heureux, il serait bien difficile de dire à l’avance le temps nécessaire au traitement. J’ai vu d(S
MALADIES DE LA PULPE
exemples où tout indice de sécrétion de la pulpe disparaissait eu quinze jours. Par contre j’ai rencontré des cas nombreux qui résistaient complètement à la solution alcoolique des résines aussi bien qu’aux astringents et à toute espèce de traitement en dehors de la desiruction radicale de la pulpe elle-même. Cette incertitude dans le résultat est dû sans nul doute en parlie à la difficulté qu’on éprouve à voir le tissu attaqué et à apprécier l’état du mal.
Le cautère actuel, appliqué au moyen de la batterie électrique, a autrefois obtenu une certaine faveur. Il y a environ 18 ans j’ai essayé le fil chauffé à blanc dans le traitement d’un grand nombre de cas, mais comme il n’arrivait à produire aucun avantage permanent, l’emploi de la batterie a été ensuite abandonné. Comme moyen de desiruction de la totalité du germe, il est plus douloureux que l’arsenic et moins complet dans son action, à cause de la difficulté qu’on éprouve à introduire le fil dans la cavité de la pulpe du corps et des racines des dents.
Les défenseurs de celte méthode veulent que la surface exposée du germe soit carbonisée, opération qui réduit une surface sécrétante à une espèce de coque dure et sèche, et par conséquent privée momentanément de sa faculté sécrétoire. Il s’agit alors d’obturer la dent en emprisonnant le tissu carbonisé; car, si l’on attend, l’escarre sera expulsée et laissera au-dessous d’elle une nouvelle surface sécrétante. Et par le fait on reviendrait à l’état de choses qui existait avant l’application du cautère. Vient-on cependant à obturer la dent immédiatement, l’escarre se séparera-t-elle comme le font d’ordinaire les escarres, c’est-à-dire par suppuration? ou bien se détachera t-elle par desquamation? Si le traitement réussit, le tissu brûlé doit se détacher suivant ce dernier procédé, ou rester en rapport avec le tissu vivant. Dans les cas que je traitai de la sorte, je vis la suppuration se produire et les dents se perdre, conséquence fatale de l’action inflammatoire qui gagnait le périoste. U se peut qu’on rencontre des circonstances favobles à l’action du cautère électrique, mais comment les reconnaître? C’est parce qu’il est impossible d’arriver sur ce point à une connaissance précise que l’opérateur est forcé de renoncer à l'emploi d’un agent dont il est incapable de prévoirie résultat indirect, aussi cet agent est-il arrivé graduellement à un abandon complet.
Quand la pulpe exposée a cessé de sécréter, il faut obturer la cavité de la dent; le plus tôt est le mieux. Dans le cours de l’opéra-
lion, on doit prendre garde tout à la fois de comprimer la pulpe et de soumettre la dent à des manipulations inutiles. La force né- i cessaire à la production d’une aurification et le pouvoir conducteur i si rapide des amalgames, rendent ces deux procédés inadmissibles. Le désavantage des derniers peut être évité en coiffant la pulpe avec une substance non conductrice. Toutefois on réussira mieux en se servant pour l’obturation de la gutta-percha. Cette matière préparée pour les usages dentaires nous offre un moyen excellent d’éviter à la pulpe la sensation des changements de température; elle est facile à appliquer; elle s’oppose d’une manière parfaite à l’introduction des aliments et de la salive, et elle est facile à enlever aux premiers signes d’inflammation qui surviendraient dans la pulpe. Une semblable obturation doit être considérée comme temporaire dans ses effets. Elle durera plusieurs mois, même un an ou deux ; mais il ne faut pas chercher à la faire durer aussi longtemps. Dans certains cas, il est tout à la fois plus commode et préférable d’employer l’oxychlorure de zinc comme matière obturatrice; sa durée moins grande n’est pas une objection; d’un autre côté, on court moins de risque de déranger, pendant son introduction, la substance que l’on a dû insérer d’abord pour protéger la pulpe, car il importe d’éviter avec grand soin que le germe soit en contact avec le sel. Au bout de trois ou quatre mois, si la dent ne donne aucun signe d’une susceptibilité anormale, on doit extraire la gutta-percha et la remplacer par une obturation permanente. Il est bon de ne pas hâter l’opération définitive, il vaudrait mieux réintroduire de la gutta-percha dans le cas où la sensibilité ou toute autre indication amènerait à douter de la capacité de la dent à supporter l’introduction ou la présence d’une obturation métallique.
Malgré l’adoption de toutes les précautions raisonnables enverra échouer au bout de trois ou quatre mois un certain nombre de cas qui paraissaient d’abord marcher à merveille. La dent devient tout à coup sensible, le malade éprouve un sentiment de tension, bientôt remplacé par une douleur pulsative, caractères ordinaires de l’inflammation aiguë de la pulpe. 11 faut enlever le plombage ou extraire la dent. Dans le premier cas, on peut détruire la pulpe à l’aide de l’arsenic, en supposant que la maladie se borne à la substance de la dent et procéder exactement comme pour le traitement de l’inflammation aiguë de la pulpe. .
MALADIES DE LA PULPE
I Les progrès de l’âge amènent dans la pulpe un certain degré I d’atrophie et des dégénérescences variées. Ainsi il devient impossible I de distinguer les artères des veines; les tuniques de ces vaisseaux ! prennent de la rigidité et sont distendues par des sels calcaires qui I se déposent irrégulièrement surelles. Ces vaisseaux deviennent encore le siège de thromboses, et souvent les caillots se désorganisent et laissent voir dans leur intérieur des cristaux de cholestérine. En même temps, les troncs nerveux subissent la régression graisseuse, et la couche odontoblaste perd ses caractères distinctifs.
Les mômes résultats sont parfois la conséquence de l’irritation de la pulpe, môme dans la jeunesse ; ajoutons qu’à la suite de la destruction d’une partie du germe par la suppuration, la portion restante subit généralement une dégénérescence I plus ou moins étendue, fait qui donne l’explication du peu de dou- I leur qu’entraîne la disparition de pulpes ainsi dégénérées.
INFLAMMATION DU PÉRIOSTE ALVÉOLAIRE
Inflammation du périoste alTeolaire. — DiYÎsion. — Les
maladies inflammatoires qui peuvent affecter la membrane qui tapisse les alvéoles ou le périoste intra-alvéolaire (1) des dents, se divisent en deux groupes :
Le premier (A) comprendra l’inflammation générale de la membrane alvéolaire affectant l’alvéole de chaque dent ou tout au moins de la majorité des dents également et qui est produite par un état constitutionnel, tel que le rhumatisme, la présence du mercure ou de quelque autre agent dans l’économie, etc.
L’inflammation locale de l’alvéole d’une ou deux dents et dépendante d’une cause locale formera le second groupe (B).
(A). — La périostite delà région maxillaire reconnaît des causes variées : ainsi elle peut résulter de l’inhalation des vapeurs phosphoriques et aboutir à la mortification de l’os sous-jacent (nécrose phosphorée). D’autres fois elle sera une manifestation scrofuleuse, ou un accident syphilitique ou rhumatismal. Dans tous les cas il se fait entre l’os et le périoste un épanchement de sérosité qui tantôt se résorbe, tantôt dégénère en pus ou s’organise en fibrine ; cette dernière peut s’ossifier et produire une exostose. Ce mode de terminaison, comme l’a fait remarquer M. Wood, est plus fréquent dans la périostose rhumatismale que dans les formes strumeuses et syphilitiques, parce que dans la première affection la fibrine a plus de tendance à s’organiser, par suite la nécrose est beaucoup moins à redouter que dans les autres variétés.
{Symptômes. — Une odontalgie intense est l’un des symptômes du début de la périostite rhumatismale qui, comme les autres manifestations de cette diathèse, est fort affectée par l’état de l’atmosphère ; la tendance au gonflement ou à lasuppuration n’est pas con-
(1) On emploie ce mot pour distinguer le périoste qui tapisse les alvéoles des dents de celui qui recouvre les parois extérieures des alvéoles.
INFLAMMATION DU PÉRIOSTE ALVÉOLAIRE. 431
sidérable; au contraire, dans la périostite scrofuleuse, la douleur est souvent légère, et la tuméfaction est ordinairement prononcée.
Audébutde V inpimmation générale du périoste intra-alvéolaire, le premier indice de la présen-ce de la maladie se trouve dans les dents. Le malade éprouve dans ces organes une sorte de malaise qui le porto à les faire grincer fortement les unes sur les autres. Cette pression des dents contre leurs alvéoles provoque un soulagement momentané, mais la sensation de malaise revient rapidement, et avec le temps la pression fait éprouver presque de la douleur. Puis les dents ont une tendance à devenir douloureuses quand un courant d’air froid passe sur elles ou que des liquides chauds ou froids en altèrent la température. La maladie progressant, chacune des dents parait allongée et vacillante et ne peut plus servir à la I mastication sans déterminer une douleur considérable. Le malade ! se restreint de lui-mâme aux aliments mous et ne le fait même I qu’avec quelque prudence. L’examen de la bouche permettra de constater que la maladie s’est étendue de l’intérieur au revêtement extérieur des alvéoles et aux gencives. Ces dernières sont d’une couleur foncée, elles sont épaissies et vasculaires, leur bord libre a une coloration plus intense que les parties environnantes. Chaque dent saisie entre le pouce et l’index peut se mouvoir légèrementde droiteà gauche;cet ébranlement est dû àl’épaississementde la membrane alvéolaire et à l’élévation de la dent au-dessus de son niveau normal provoquée par le gonflement du périoste. L’intensité de ces symptômes variera d’un jour à l’autre suivant que l’état général sera meilleur ou pire. Quand la maladie est de nature essentiellement* rhumatismale (et c’est à cette forme que s’applique plus spécialement la description qui précède), elle s’avance rarement au delà de cet état congestif du système vasculaire avec épanchement de lymphe plastique dans les parties environnantes. Ce n"est que dans les cas les plus graves que la suppuration s’établit, et encore la sécrétion purulente se borne-t-elle à cette partie de la membrane alvéolaire qui s’unit à la membrane muqueuse au collet des dents. Le pus s’échappe entre la gencive et les dents, et la pression exercée sur la première parvient généralement à le faire apparaître au niveau du collet. Cet état diffère complètement de ce qu’on voit dans l’abcès alvéolaire ou dans l’abcès des gencives. Ici le pus se forme au collet de la dent et s’échappe facilement; dans les abcès en question, il se produit dans le voisi-
nage de la racine, il est emprisonné dans l’alvéole et il faut qu’il se fraye un passage soit à côté de la dent, soit à travers la paroi al éolaire jusqu’à la surface de la gencive.
Eiésions anatomiques. — L’inflammation prolongée de la membrane alvéolaire peut n’amener que la résorption des alvéoles, et c'est ce que l’on voit le plus communément en même temps que l’ébranlement et la perle des dents qui en sont .la conséquence ; mais il ne manque pas d’exemples qui montrent que la suppuration chez les sujets débilités et strumeux, peut entraîner l’ulcéra’^ tion des parties molles et la nécrose du bord alvéolaire amenant quelquefois la perte d^une partie considérable de la mâchoire.
J’ai vu un petit nombre de cas où l’action inflammatoire aboutissait à la production de granulations volumineuses qui s’élevaient ■en enserrant les dents dont la couronne se trouvait en grande partie recouverte et cachée par la production morbide. Les malades se plaignaient de douleur et de sensibilité des dents et ne pouvaient aucunement s’en servir pour la mastication des aliments.
Quand l’inflammation du périoste alvéolaire tient à un état rhumatismal de l’économie, l’indication principale de la maladie peut parfois se limiter aux dents et aux gencives, mais l’état anormal de ces parties, affectées de la sorte, constitue difficilement un caractère spécifique. Le malade ne manquera pas d’attribuer l’apparition delà maladie à la boisson qu’il a bue, au froid qu’il a pris; il vous dira qu’il a laissé ses dents exposées à l’air, et que quelques jours suffiront pour rétablir les choses dans leur état normal.
Il y a cependant des cas de périostite alvéolaire qui présentent un caractère spécifique, ont une cause spécifique et suivent une marche spécifique. Un des effets produits par l’empoisonnement mercuriel, c’est la congestion du système vasculaire du périoste alvéolaire. Les dents deviennent sensibles, s’allongent, s’ébranlent, et riialeine prend l’odeur repoussante du mercure. Que le malade reste exposé plus longtemps à l’influence du poison, de larges escarres se formeront sur les parties enflammées et des parties des alvéoles avec les dents qu’elles contiennent seront perdues. Au contraire, si le mercure cesse d’agir quand l’action inflammatoire, tout en étant bien marquée, n’est pas encore très-intense, la maladie rétrocédera peu à peu.
Le docteur Watson mentionne les substances suivantes comme capables de produire le ptyalisme. Les préparations d’or, de cuivre.
INFLAMMATION DU PÉRIOSTE ALVÉOLAIRE. 433
d’antimoine et d’arsenic; puis l’huile de ricin, la digitale, l’iodure de potassium et l’opium; l’huile de croton donnée intérieurement, l’eau régale appliquée à l’extérieur ont été aussi mentionnés comme pouvant parfois produire de semblables résultats.
Une salivation modérée, qui ne ?e reproduit qu’une fois ou deux, ne saurait causer que peu de désordres; mais quand le ptyalisme dure longtemps ou qu’il est provoqué fréquemment, il peut se produire des lésions permanentes dans les organes de la mastication. Des inflammations répétées ou de longue durée du périoste alvéolaire amèneront la résorption des alvéoles, la rétraction des gencives, puis les dents, ayant ainsi perdu leur implantation, tomberont longtemps avant le temps normal.
L’étendue des lésions sera en rapport avec l’espace de temps pendant lequel l’économie s’est trouvée sous Uaction mercurielle; mais l’idiosyncrasie du malade exercera une influence encore plus considérable. On en voit chez qui une dose unique de calomel ou même une seule pilule bleue produira la salivation ; une deuxième, une troisième amèneront la formation de larges escarres avec la nécrose d’une partie plus ou moins étendue du bord alvéolaire. Par contre, il y en a d’autres chez qui il est extrêmement difficile d’amener le ptyalisme.
La destruction par gangrène des parties molles de la région alvéolaire de la bouche, conséquence d’une inflammation qui a débuté aux gencives et dans le périoste intra-alvéolaire, est quelquefois si étendue que les cicatrices consécutives attirent les joues fortement en bas et les fixent solidement aux maxillaires, de manière à limiter les mouvements de la mâchoire et à empêcher le malade d’ouvrir la bouehe assez grande pour la facile introduction des aliments solides.
Traitement. — Le traitement de l’inflammation générale du périoste alvéolaire, quand elle résulte d’un mauvais état de l’économie, doit tendre à l’amélioration de la constitution. Le désordre local dépend-il du rhumatisme, on administrera les médicaments qui peuvent soulager cette alTeclion tels que les alcalins, avec des fomentations et des fumigations de la bouche, la privation des liqueurs fermentées; dans certains cas, Uiodure de potassium à hautes doses entravera la marche du mal de la façon la plus manifeste; la maladie a-t-elle un caractère strumeux, on donnera les médicaments anti-scrofuleux ; si elle dépend d’un affaiblissement de
To.mes, Chirurgie dentaire. ^ ^
la constitution, un régime généreux, le quinquina ou quelque autre tonique doué d’une égale activité, se montreront avantageux.
Les cas qui participent de ce dernier caractère et qui cèdent rapidement à un traitement généreux prédominent vers la fin de la saison à Londres, parmi les personnes qui s’abandonnent trop à la pratique des affaires. ,
Pour aider au traitement général, il est utile de recourir à quelque médication locale. Dans la période congestive, on frottera les gencives soir et matin, ou plus souvent encore, avec du tannin finement pulvérisé; on peut encore les badigeonner avec la teinture d’iode. Quand les sécrétions buccales ont une odeur repoussante, quand il se forme du pus entre les dents et les gencives, le mélange de à de chlorure de zinc avec 30 grammes
d’eau procurera du soulagement, à la condition de le conserver dans la bouche pendant deux ou trois minutes toutes les quatre ou six heures. L’inflammation est-elle légère, une solution de borax dans de l’eau de Cologne constitue un composé agréable et salutaire; mais quand la suppuration est établie ou que des escarres se sont formées, la solution de chlorure de zinc (dont on règle la force suivant les cas), produira un effet beaucoup plus rapide et plus satisfaisant. La fétidité qui existe dans ces cas-là est immédiatement enlevée par le zinc, et les parties en suppuration s’améliorent d’une manière évidente, pourvu qu’on ait soin de fortifier l’état général. L’inflammation provoquée par une cause générale s’entretient quelquefois par suite de maladie de deux ou trois dents. Dans ce cas, quelle que soit la nature de cette maladie, et en l’absence d’un moyen de guérison rapide et absolu, il faudra enlever les dents.
B. luflammatiou locale du périoste qui recouvre les racines d’une ou deux dents. — C’est une maladie qu’il convient d’étudier sous la forme active ou aiguë (et) et sous la forme chronique (6).
Nous rangerons dans la première les cas qui se terminent par un abcès de l’alvéole pour les distinguer de la forme chronique, dans laquelle le périoste reste enflammé sans aller jusqu’à la suppuration, excepté au point où la gencive et le périoste se confondent. Ces derniers cas formeront la deuxième catégorie.
a. — Étiologie. — La périoslite aiguë limitée aux alvéoles d’une ou deux dents est ordinairement en rapport avec une maladie préexistante de la dent ou des dents impliquées dans l’inflam-
INFLAMMATION DU PÉRIOSTE ALVÉOLAIRE.
malion et en est la conséquence manifeste. On rencontre toutefois des exemples attestant que cette maladie peut s’établir dans les alvéoles de dents complètement exemptes de carie et sans aucune autre condition morbide apparente; ces cas sont probablement sous la dépendance de l’une ou l’autre des causes de la périostite générale que nous venons d’énumérer. Quelle que soit la cause déterminante, les symptômes ne présentent que peu de variété, excepté au point de vue de l’intensité, de la rapidité avec laquelle les différentes phases de l’inflammation succèdent les unes aux autres et . de l’étendue suivant laquelle lesparties voisines se trouvent envahies.
tS^mptomes. — L’action inflammatoire s’établit en produisant généralement un sentiment de léger malaise et de tension, un besoin impérieux de presser contre les dents opposées ou d’ébranler à Laide des doigts dans son alvéole la dent affectée. Une pression légère et soutenue de la racine dans la mâchoire procure du soulagement, mais le malaise revient avec la disparition de la pression. Cette sensation de malaise est bientôt suivie d’une douleur sourde et profonde, et la dent paraît plus longue que ses voisines. Le besoin d'ébranler la dent dans son alvéole continue jusqu’au moment où la maladie a rendu les parties tellement sensibles, que la pression ne saurait plus être supportée et que le malade ne pourrait même plus fermer la bouche fortement sans douleur.
L’existence de la maladie de l’alvéole apparaît bientôt dans la gencive qui se tuméfie et devient sensible, en face des racines de la dent dont le périoste est affecté. En môme temps que ce dernier symptôme et souvent même avant son apparition, le bord libre de la gencive prend une coloration rouge foncé, sans douleur, sans la moindre sensibilité, à peine un léger gonflement. Le collet de la dent paraît entouré d’un anneau rouge bien défini. Ce symptôme existe d’ordinaire dès la première période ; mais à mesure que la maladie avance, cet anneau rouge se confond avec l’inflammation générale de la gencive. l>a douleur devient plus sévère, mais conserve son caractère sourd et fatigant et, tout en n’étant pas toujours constante, elle est rarement absente pendant plusieurs heures consécutives.
Abcè§ con§écutif. — Si l’on n’entrave pas les progrès du mal, le périoste se détache du cément, et cette séparation commence au niveau de Louverture de la racine pour remonter plus haut. Dans l’intervalle ainsi formé, du pus s’épanche fourni par la surface de séparation du périoste. La racine à cet endroit perd sa vitalité et
TRAITÉ DE CIimURGIE DENTAIRE.'
baigne dans le pus, dont la qnantité augmente peu à peu et se loge dans l’alvéole dilaté par l’expansion de l’abcès aux dépens de l’os. L’étendue de cette excavation alvéolaire varie suivant les cas. L’alvéole peut se dilater à un degré très-limité autour de la pointe de la racine, il peut aussi former une large cavité dépassant en étendue celle que l’on voit représentée dans la figure 194. Le volume de l’abcès dépendra de l’activité symptomatique, du temps pendant lequel le pus se trouvera emprisonné et de l’état général du malade.
Fig» 194. — Mâchoire supérieure dans laquelle on voit une excavation de l’os produite
par un abcès alvéolaire.
Dès que la suppuration s’est établie, le produit cherche à s’écouler au dehors.. Le périoste, détaché du collet de la- dent, peut livrer un passage au pus qui, suivant la paroi alvéolaire, s’échappe au bord libre de la gencive, ou bien une perforation peut se faire dans la muraille alvéolaire par laquelle le contenu de l’abcès s’introduira dans la substance de la gencive. A cette période de la maladie, nous avons affaire à une sorte d’abcès double, à un abcès en bouton de chemise^ dont une partie est située dans la gencive et l’autre dans l’alvéole, ces deux divisions communiquant enscinble par une petite ouverture de la paroi alvéolaire. Si la maladie est abandonnée à elle-même, le contenu de l’abcès se fera jour tôt ou tard et s’échappera au dehors. Quant au temps nécessaire pour cela, il dépendra de la situation du mal, de l'état des parties avant l’apparition de la maladie et de la condition générale du sujet. Chez les personnes de constitution vigoureuse, la formation d’un abcès al-
INFLAMMATION DU PÉRIOSTE ALVÉOLAIRE.
véolaire s’accompagne bien vile de la lumélaclion delà gencive et de la sortie du pus. Chez les gens aiïaiblis, la maladie marche avec plus de lenteur; les produits de la suppuration s’accumulent, un abcès considérable se forme aux dépens quelquefois des alvéoles de plusieurs dents adjacentes. Des ravages considérables peuvent se produire de la sorte avant que la nature, par l’ouverture spontanée de l’abcès, ait procuré du soulagement. Le pus, au lieu de s’échapper dans l’intérieur de la bouche, peut s’ouvrir un chemin du côté de la face, ou dans la cavité de l’antre. Naturellement ce dernier cas ne saurait se voir que lorsqu’on a affaire à des abcès nés vers les dents bicuspides ou molaires de la mâchoire supérieure: j’ai pourtant eu l’occasion d’observer ce passage du pus dans l’antre d’Highmore, à la suite de l’extraction d’une incisive centrale nécessitée par un abcès alvéolaire. Avant l’opération, les symptômes de l'abcès du sinus maxillaire n’étaient que peu marqués. Mais il n’est pas de dent, de l’alvéole de laquelle un abcès ne pu’sse gagner la face. On voit quelquefois un abcès en rapport avec la racine d’une incisive inférieure s’ouvrir sous le menton, et plus rarement en avant du menton.
Les abcès provoqués par l’éruption difficile ou la carie des dents de sagesse viennent s’ouvrir tantôt, en dedans de la bouche, au niveau des canines ou des bicuspides; tantôt en arrlère,*du côté du pharynx {Transaction^ of the Ocîont'd. Society, 1838, p. 53); il n’est pas rare de les voir s’accompagner de désordres généraux très-considérables; une autre complication fréquente, c’est le resserrement des mâchoires,, sorte de trismus, dont on cite un cas de neuf mois de durée et qui ne céda qu’à l’extraction de la dent.
On possède une observation d’abcès, provoqué par une première molaire, qui commença par s’ouvrir une issue au-dessous de la mâchoire; le pus, obéissant aux lois de la pesanteur, descendit entre les muscles du cou et détermina une seconde ouverture; enfin plus tard deux trajets fistuleux s’ouvraient au-dessous de la clavicule.
Mais on a vu la mort meme résulter de ces abcès; ainsi Robert (Conférences de Clinique chirurg., Paris, 1800) rapporte un cas d’abcès, provoqué par une dent de sagesse inférieure, qui entraîna une nécrose du maxillaire et une infiltration purulente dans les muscles du cou, accidents auxquels le malade finit par succomber.
Celle conséquence fatale de la nécrose partielle de la mâchoire.
amenée par des abcès alvéolaires considérables, a eu lieu dans plusieurs cas, mais la discussion de ce sujet sera mieux placée au chapitre consacré à la Nécrose.
Les abcès, provoqués par les molaires ou les bicuspides inférieures, qui viennent s’ouvrir à la face, ont généralement leur orifice au-dessous des points d’attache du muscle buccinateur; quant aux collections purulentes formées au voisinage des dents de sagesse, souvent après avoir fusé entre les muscles et l’os, elles vont déboucher à l’angle de la mâchoire. Dans les cas de rupture de l’abcès à l’extérieur, on constatera généralement que l’extrémité des racines dentaires dépasse le niveau où la membrane muqueuse se réfléchit de la joue sur les gencives (Salter). Dans certaines circonstances, la poche de l’abcès peut, suivant la remarque de M. Salter, se transformer en kyste séreux; c’est une terminaison que l’on voit survenir dans toutes les régions du corps, mais qui s’accompagne parfois, dans la mâchoire, de conséquences particulières; en eflet, le kyste peut se développer entre les lames de l’alvéole et produit ainsi une tumeur enkystée du maxillaire.
La suppuration des ganglions lymphatiques, en rapport anatomique avec la partie, est une suite fréquente de l’abcès alvéolaire, particulièrement chez les sujets strumeux.
Le pus d’un abcès alvéolaire d’une incisive supérieure peut fuser quelquefois entre l’os et le périoste de la voûte palatine pour aller s’ouvrir à la surface du voile' du palais; d’autres fois le périoste se détachera d’un côté de la voûte palatine, et l’accumulation de la matière purulente fera bomber les tissus mous jusqu’au niveau de la couronne des dents.
La pression occasionnée par l’abcès qui passe souvent à l’état chronique, peut déterminer la résorption d’une portion de l’apophyse palatine du maxillaire supérieur; ce fait s’est présenté dans un cas que j’ai eu l’occasion d’observer dans ces derniers temps. Pour une raison dont on ne se rend pas très-bien compte, le pus qui vient former un abcès à la voûte palatine provient presque toujours d’une incisive latérale. On a cité récemment une observation dans laquelle le pus s’écoulait en arrière du voile du palais; le point de départ de la collection purulente était le voisinage de la racine d’une incisive latérale.
L’ouverture de l’abcès, soit spontanée, soit faite par la main du chirurgien, forme époque dans la maladie. A dater de ce moment,
INFLAMMATION DU PÉRIOSTE ALVÉOLAIRE.
les symptômes se dissipent graduellement, la douleur s’en va, la tuméfaclion diminue avec rapidité, laissant une petite ouverture à travers laquelle le pus continue de s’écouler. Les tuniques de l’abcès se rétractent peu à peu et viennent rejoindre la racine dont elles s’étaient écartées. Toutefois l’union entre les deux parties ne se rétablit jamais d’une manière intime. En môme temps que la surface interne des enveloppes de l’abcès se rapproche de la racine dentaire, la surface extérieure s’épaissit et remplit l’espace qui, sans cela, serait resté libre entre la dilatation alvéolaire et l’affaissement de l’abcès : quand on extrait des dents qui ont provoqué un abcès alvéolaire, quelquefois les tuniques de l’abcès viennent intégralement, c’est une occasion qui s’offre ainsi d’observer les conditions dont nous venons de parler.
Tels sont donc les symptômes qui, dans le cours ordinaire de la maladie, caractérisent la marche d’un abcès alvéolaire. Des cas
exceptionnels se rencontrent de fois à autre, dans lesquels les symp-
tômes locaux s’accompagnent de graves symptômes conslitutionnels, allant parfois jusqu’à la fièvre et au délire. Mais ces cas sont relativement rares; c’est môme une chose étonnante de voir les dégâts que peut subir le bord alvéolaire avec si peu de trouble soit local, soit général. Un abcès qui serait enfermé dans la substance d’un autre os, comme à son début l’abcès alvéolaire se trouve emprisonné dans la mâchoire, retiendrait le malade à la chambre pendant des semaines au lieu d’un mal de dent et d’une fluxion qui durent deux ou trois jours dans l’abcès de l’alvéole.
Il n’est pas rare de voir un abcès de la voûte palatine passer à l’état chronique et rester pour ainsi dire ignoré du malade pendant des mois, voire môme des années.
Variétés à évolution nioinâ rapide. — La périostite alvéolaire I peut cependant parcourir ses diverses périodes avec plus de lenteur.
' Un temps considérable peut séparer le début de l’inflammation de la formation du pus; pendant cet intervalle le malade éprouvera des attaques intermittentes de violente douleur, qui ne se limite pas toujours à la dent seule, mais gagne souvent la face et la tôte où la sou ffrance est quelquefois bien plus intolérable que dans la dent môme.
Dans les cas de ce genre, on trouvera fréquemment qu’une exostose dentaire, peu considérable parfois, mais pourtant visible, a commencé à la surface de la racine recouverte par le tissu enflammé ou dans son voisinage immédiat.
Dans d’autres cas, la séparation du tissu enflammé ne se fait qu’à la pointe de la racine à travers le canal de laquelle pénétre le pus;: mais cette pénétration ne donne qu’un soulagement partiel, le périoste n’en continue pas moins de s’épaissir et l’alvéole de se distendre devant l’augmentation de volume de la membrane malade. La douleur est intermittente et simule souvent dans son genre le tic douloureux. Cette description s’applique plus généralement aux chicots qu’aux dents dont la couronne n’est détruite qu’en partie; et il n’est pas rare de trouver les extrémités de plusieurs chicots contigus dans un état semblable.
Mais la périostite alvéolaire peut prendre un autre caractère; ses débuts peuvent être tellement insensibles, elle peut marcher à la suppuration avec tant de lenteur et si peu de souffrance, que le malade ne soit instruit de sa présence qu’au moment où il découvre une tumeur à la gencive, ou quand le contenu de l’abcès s’échappe dans la bouche; c’est un incident si insignifiant que le malade n'y songe plus jusqu’à ce que, pour une cause ou l’autre, le canal qui conduit à l’alvéole, où la maladie sommeille, se ferme et qu’il se forme une nouvelle collection purulente. De nouveau, ce pus se fait jour à la surface, et le malade ne songe plus à rien. Mais tôt ou tard la maladie prend une forme plus active qui oblige d’extraire la dent.
On a vu des cas de cette nature passive provoquer des douleurs sympathiques, il faut donc avoir cela présent à l’esprit. Souvent aussi la gencive, au niveau de l’alvéole affecté, s’épaissit, se couvre de petites nodosités et prend une apparence marbrée.
L’ouverture fistuleuse d’un abcès alvéolaire chronique se trouve située parfois à l’extrémité d’une sorte de papille allongée, qui se projette en dehors de la gencive dans une étendue de 0‘“, OOo à 0, 01. Cette saillie peut être flexible et retomber flasque sur la gencive contiguë, ou bien elle peut prendre le caractère d’une granulation dure et compacte.
Chaque fois que l’inflammation a la forme aiguë dès le principe ou qu’elle le prend par la suite et que l’état général est peu favorable, l’action morbide peut, et cela arrive souvent, s’étendre au périoste du corps de la mâchoire et, à moins d’étre réduite rapidement, occasionner l’épaississement de l’os ou, ce qui est pis, se terminer par la nécrose d’une portion considérable. J’ai vu les trois quarts de la mâchoire inférieure se perdre par l’extension d’une
INFLAMMATION DU PÉRIOSTE ALVÉOLAIRE.
inflammalion qui avait débuté dans le périoste alvéolaire d’une seule dent. Dans des cas plus favorables, la maladie peut se borner à envahir les dents adjacentes et en entraîner la perte. Mais, dans la grande majorité des cas, l’inflammation ne s’étend point; le pus se fraye un chemin à l’extérieur, puis une ouverture fîstuleuse de la gencive, avec un léger épaississement dés parties environnantes, reste pour témoigner de la place de l’abcés.
Je possède dans ma collection plusieurs pièces- qui prouvent qu’une inflammation aiguë du périoste dentaire peut naître dans l’alvéole en rapport avec une dent, sans qu’on puisse remonter à la cause, — qu’il peut se former une cavité alvéolaire considérable, la dent correspondante et les parties voisines se trouvant, autant qu’on en peut juger, dans leur état normal. Toutefois dix-neuf fois sur vingt, la maladie accompagne l’inflammation de la pulpe dentaire, en est la conséquence ou l’extension, ou bien résulte de la nécrose totale ou partielle de la racine d’une dent altérée.
Traitement. — On commencera par nettoyer complètement la cavité de la pulpe et les racines, et l’on introduira un pansement d’acide phénique, ou de thymol, que l’on renouvellera chaque jour.
La saignée locale ne produit souvent aucun soulagement dans l’inflammation de la pulpe ; mais, quand le périoste dentaire devient le siège du mal, c’es't notre meilleur remède. Adoptée à une période suffisamment rapprochée du début, la saignée locale manque rarement de donner du soulagement et il n’est pas rare de la voir arrêter court la périostite. Une ou deux sangsues suffisent; on les applique sur la gencive (à l'aide d’un tube spécial) en face de la racine de la dont atï'ectée; on peut administrer en même temps un apéritif.
On fera des badigeonnages énergiques et répétés de teinture d’iode sur la gencive, au niveau de la dent affectée ; les applications de teinture d’aconit de Fleming sont aussi avantageuses, mais l’emploi dans la bouche d’un médicament aussi puissant exige une certaine prudence.
L’action inflammatoire s’est-elle exercée pendant un jour ou deux, il est probable que l’on ne pourra éviter la suppuration, surtout quand l’affection a gagné la gencive. Dans ce cas, on doit extraire la dent, et si l’on est en droit d’admettre l’existence du pus dans l’épaisseur de la gencive, il faut inciser librement la partie.
Dans certaines circonstances, le dentiste peut être assez embarrassé sur la question de l’extraction de l’organe. Il n’est pas toujours évident par exemple que la dent soit la source originelle de la maladie, qui peut ê(re une manifestation rhumatismale, strumeuse ou syphilitique; d’un autre côté, le malade a peut-être été déjà atteint de nécroses syphilitiques en d’autres régions, et chez lui de légères plaies peuvent avoir de la tendance à aboutir à Uulcération. Si l’on est en droit de reconnaître dans la lésion locale une détermination du rhumatisme, on devra se garder d’extraire les dents lors même qu’elles seraient très- ébranlées, parce qu’il y a beaucoup de probabilités en faveur d’une terminaison favorable. Au con- . traire, a-t-on affaireà un accident scrofuleux ou syphilitique, on peut enlever sans hésiter les dents cariées; en effet, l’opération ne saurait être aussi nuisible que la conservation de pareils organes qui, en restant comme sources d’irritation, ne pourraient que provoquer l’extension du mal. Ajoutons que des dents même saines, enveloppées dans une périostite de caractère syphilitique ou strumeux, se trouvent fort compromises par la nécrose de leurs alvéoles qui ne manquera pas de survenir au bout d’un certain temps, aussi n’a-t-on souvent rien de mieux à faire que d’enlever ces organes lorsqu’ils sont fortement ébranlés.
L’extraction de la dent, avec quelque adresse qu’elle soit faite, n’amène pas toujours la cessation de la souffrance; loin de là, la douleur augmente parfois pendant quelque temps, ce qui provient sans doute de la déchirure des tissus enflammés. La durée ultérieure de la souffrance sera généralement proportionnée à l’étendue de l’inflammation et à l’intensité de la névralgie sympathique qui existait antérieurement.
Quand il survient ainsi de la douleur à la suite de l’extraction, l’alvéole vide devra être épongé avec une boulette de coton peu serrée, et trempée dans le phénol sodique ou dans la préparation suivante qui peut en tenir lieu :
"if Acide pliénique glacé . 1 partie
Liqueur de potasse . 1 —
Eau . 8 —
C’est un moyen qui procure d’ordinaire un soulagement trèsconsidérable; dans le cas où la douleur aurait de la tendance
INFLAMMATION DU PÉRIOSTE ALVÉOLAIRE.
à revenir, on pourrait laisser le coton en place pendant un jour ou deux. Mais ce séjour du coton dans l’alvéole est souvent inutile, et il suffit d’une ou deux applications du liquide pour dissiper l’acuïté de la souffrance. Ce procédé peut pourtant échouer; dans ce cas, on conseillera au malade de tenir dans la bouche une décoction forte et chaude de pavots, qu’il renouvellera chaque fois qu’elle ne lui paraîtra plus chaude. Il faudra qu’il continue ainsi jusqu’à l’apaisement de la douleur; ce qui, dans les cas les plus graves, peut aller jusqu’à une heure ou deux.
Dans le cas où il ne serait pas opportun d’enlever la dent, il faut faire tout ce qu’il est possible pour apaiser la douleur et ramener la maladie à l’état passif. Quand il y a des raisons de supposer que le pus n’est pas formé, on peut appliquer une sangsue à la gencive et donner un apéritif; mais, si l’on voit un gonflement circonscrit au niveau de la dent, il est à peu près certain que le pus cherche sa voie à l’extérieur, il faut alors en hâter la sortie à l’aide d’une incision.
L’instrument le plus convenable pour l'opération est un bistouri à double tranchant, à lame courte et forte que l’on enfoncera avec force de manière à traverser même l’os spongieux, s’il est possible, pour atteindre l’abcès. Cette ouverture anticipée de l’alvéole épargnera au malade de grandes souffrances, qui, dans la majorité des cas, cessent avec la perforation de l’os, qu’elle soit effectuée par les efforts de la nature ou par l’art. Quand la sensibilité et la tuméfaction générale sont considérables, on procure un grand soulagement au malade en incisant largement les tissus mous et en ouvrant l’os au niveau de la pointe de la racine à l’aide d’un foret assez gros et bien affilé. Une sensation facile à distinguer annonce le moment où l’instrument est arrivé sur la racine; l’opération est d’ailleurs beaucoup moins douloureuse qu’on pourrait le supposer.
Avant de faire l’incision, on peut badigeonner la gencive avec la solution suivante :
% Teinture d’iode . | ^ , ,
. ,, . . 1 aa part. eg.
Teinture d aconit de Fleming . |
puis, sur la plaie, on peut passer un pinceau trempé dans l’acide phénique , est-il besoin d’ajouter qu’il importe de ne pas appliquer la teinture d’aconit sur une surface saignante, si l’on veut éviter
l’action délétère de cette substance énergique; d’autant mieux que les effets en sont très-variables suivant la susceptibilité des différents individus.
Quand les symptômes aigus auront cédé, il restera une petite ouverture fistuleuse pour l’écoulement du pus, à moins qu’il ne sorte à travers la racine. Il est parfaitement possible que les tuniques d’un abcès, situé dans l’alvéole dilaté, embrassent l’extrémité nécrosée de la racine et cessent de sécréter ; dans ce cas la gencive reviendrait complètement à son état normal, laissant l’extrémité de la dent dans une condition tout à fait analogue à celle d’un corps étranger enkysté. Mais celte terminaison, selon moi, n’est pas commune, et il ne faudrait pas y compter quand on voit les racines se mouvoir légèrement en les pressant.
h. — Li*iiiflammation chronique du périoste dentaire limitée à la membrane alvéolaire d’une ou deux dents ressemble dans ses caractères à cette forme morbide qui a été décrite sous le titre d’inflammation générale du périoste alvéolaire; elle n’en diffère que par l’étendue et par la cause qui est locale.
Quand la maladie a traversé les premières périodes, il est assez difficile de déterminer si elle a pris naissance dans la gencive ou dans lepérioste. Au début, lebordlibredelagenciveestcongestionné, légèrement gonflé et saigne facilement. Si on ne l’interrompt pas dans sa marche, l’inflammation passe des tissus qui entourent le collet de la dent vers ceux qui environnent la racine. La dent s’ébranle, le bord alvéolaire se résorbe et la gencive s’affaisse. Peu à peu l’organe perd son implantation et tombe. En général, la maladie est peu douloureuse, il n’y a de souffrance qu’autant qu’on soumet la dent ébranlée à une certaine force. Le malade peut ainsi perdre une dent, puis une autre, surtout quand il est âgé, jusqu’à ce que la bouche soit complètement dépouillée.
L’inflammation peut cependant prendre une forme plus active. On verra alors sourdre du pus sécrété par les tissus malades, et des granulations peuvent s’élever du bord de l’alvéole ou de son intérieur. Ainsi on voit parfois la suppuration s’établir autour des racines de plusieurs dents saines chez des personnes scrofuleuses, ou syphilitiques, comme nous l’avons déjà dit plus haut ; c’est une terminaison qui se présente surtout au voisinage des incisives.
Parmi les causes déterminantes de la périostite chronique on peut citer l’accumulation du tartre, une ligature placée au collet de la
INFLAMMATION DU PÉRIOSTE ALVÉOLAIRE. 445
dent, ou une pression exercée obliquement par un organe antagoniste.
Le traitement dépendra de la nature de la cause déterminante. Si l’on découvre une cause locale, il faut avant tout l’éloigner ; puis des astringents, tels que le taniiin, appliqués sur les gencives, aideront à ramener la partie dans une meilleure condition. Chez les sujets âgés, le traitement ne produit qu’une amélioration passagère, surtout si l’antagonisme des dents siipérieures et inférieures se trouve dérangé par la perte d’un membre important de l’une ou l’autre série. Mais si l’on constatait qu’une dent allongée ou mal placée exerce une pression fâcheuse sur son antagoniste ou sur une dent voisine, et détermine ainsi l’intlammation de l’alvéole de ces dernières, il faudrait limer la coupable ou l’extraire.
Nous avons supposé jusqu’à présent que Faction inflammatoire embrassait toute la circonférence de l’alvéole et s’étendait dans toute sa profondeur, et ce n’est pas l’ordinaire de voir la maladie limitée à une portion seulement de la racine d’une dent saine ou présenter plus d’intensité sur un point que sur les autres ; cependant il y a des exceptions.
Quand on a affaire à une inflammation limitée de la sorte, la maladie présente quelque différence dans son aspect; elle est généralement en corrélation avec un chicot, après la destruction de la couronne dentaire par la carie. Le périoste de l’extrémité de l’organe s’épaissit et offre des nodosités ; l’alvéole se dilate avec les progrès du mal jusqu’à ce que l’alvéole adjacent soit ouvert. Cet état produit quelquefois beaucoup de douleur, qui ne se limite pas toujours au siège de la maladie et souvent ne se fait même nullement sentir dans l’alvéole affecté, mais dans la mâchoire, dans l’os malaire ou dans l’oreille. Le bord alvéolaire se résorbe rerement, aussi la racine reste-t-elle solidement en place.
Quand il existe une rangée de trois chicots dont un seul a son périoste enflammé d’une manière chronique à son extrémité, il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, de trouver le coupable, à moins qu’il ne se ré\èle par la sensibilité à la pression ou que le bord de la gencive ne soit entouré d’un cercle rouge, symptômes qui ne sont pas constants.
Cet état boursouflé de la membrane dentaire (qu’on appelle souvent état fongueux) coexiste quelquefois avec l’exostose dentaire et d’autres fois avec la nécrose, mais dans ce dernier cas la maladie a
de la tendance à prendre la forme active et à se terminer par un abcès alvéolaire.
Il n’y a pas dans ce cas de traitement possible, il faut enlever la dent.
Quand un malade éprouve des douleurs dans la mâchoire, la face ou l’oreille, sans pouvoir indiquer le siège positif de son mal, mais qu’on le voit disposé à incriminer les dents, il convient d’enlever les chicots qui existent dans la bouche ; le périoste de l’un d’eux, sinon de tous, peut être épaissi et altéré, mais on ne saurait en être sûr qu’après leur extraction. Très-souvent le tissu malade adhère plus fortement à la dent qu’à l’alvéole, aussi vient-il avec la dent quand on l’arrache.
Une maladie s’étant établie dans les membranes qui servent à maintenir les dents, il est toujours difficile d’en reconnaître l’origine, car à peine le périoste est-il attaqué que la gencive contiguë s’affecte à son tour, et vice versa. Cette remarque s’applique môme aux tumeurs qui naissent en cette région. Une tumeur peut naître dans la gencive, ou s’élever de l’intérieur de l’alvéole d’une dent, ou débuter dans le périoste qui tapisse la surface extérieure des alvéoles ; or, dans ces cas, la production morbide se décrit d’ordinaire sous le titre de tumeurs des gencives, c’est une convention à laquelle nous resterons fidèle ici, à cause de sa commodité.
NÉCROSE DES MACHOIRES
La mortifîcaüon et la séparation définitive de portions des bords alvéolaires se voient très-souvent à un degré modéré; la marge des alvéoles peut s’exfolier après une extraction, quelque habileté qu’on ait apportée dans l’opération; l’accident n’a d’ailleurs d’autre inconvénient que de prolonger le travail de cicatrisation. Mais la nécrose n’est pas toujours aussi limitée ; le maxillaire peut être frappé de mort dans toute la portion alvéolaire et même dans toute la hauteur de l’os. Les causes de cette mortification sont trèsnombreuses, et il est quelquefois impossible de les reconnaître.
Ainsi dans un cas que j’ai eu l’occasion d’observer récemment, la canine supérieure du côté gauche se montra douloureuse et lé-
Fig. 195. — Canine supérieure gauche ; au sommet de sa racine adhère un fragment d’os nécrosé dont la face supérieure^ excayée, faisait partie du plancher nasal. Sur le côté de la racine, se yoit ime surface lisse, légèrement déprimée (un peu exagérée sur le dessin) qui provenait peut-être de la résorption déterminée par la pression d’une dent voisine ; on remarque encore un léger sillon d’érosion à la partie antérieure du collet ; mais on ne voit d’ailleurs aucune autre lésion morbide capable d’expliquer la nécrose.
gèrement vacillante; la douleur s’accrut, on vit apparaître un peu de gonflement, et du pusse mit à sourdre autour de la dent. Le peu d'espoir qu’on avait de sauver celle-ci en détermina l’extraction ;
, l’organe sortit avec un fragment d’os nécrosé adhérant au sommet de la racine; la face supérieure du séquestre était creusée d’une cavité à surface lisse (/tt/. 195). On constata qu’il s’agissait d’une portion
du plancher nasal; l’ouverture laissée par ce fragment osseux permettait à l’air de passer librement et, quand le malade buvait, les liquides pénétraient dans le nez.
L’avulsion de la dent remonte à quelques années ; l’ouverture accidentelle a été couverte par une pièce adaptée aux dents artificielles que porte le malade. On a paré ainsi aux inconvénients d’une communication entre la cavité nasale et la bouche ; mais bien que l’oritice se soit beaucoup rétréci, il ne montre pas de disposition à s’obturer d’une manière complète.
Le trait le plus remarquable de cette observation, c’est l’impossibilité absolue de trouver la cause du mal; le malade était un homme sain, d’âge moyen, sans antécédents syphilitiques ; la dent ne présentait qu’une très-petite perte de substance et avait été aurifiée avec succès plusieurs années auparavant. 11 n’y avait pas eu de violence extérieure ; en un mot, rien ne pouvait expliquer l’origine de la lésion.
Dernièrement, à the Dental Hospital, j’ai eu à soigner un autre cas de nécrose survenue sans cause assignable. Ici, le séquestre, beaucoup plus volumineux, s’étendait de la deuxième molaire inférieure du côté droit à l’incisive latérale du même côté, et comprenait le trou mentonnier ainsi qu’une portion du canal dentaire inférieur. Les dents contenues dans la partie mortifiée étaient toutes saines, et le malade, qui paraissait être de très-bonne foi, ne; put nous éclairer en quoi que ce fût sur l’origine de la maladie. Rien n’indiquait que la syphilis fût en jeu.
Étiolo^^ie. — La cause immédiate de la nécrose est la périostite qui détermine un épanchement purulent entre l’os et le périoste ; quant à la cause éloignée, il est possible d’y remonter, dans un grand nombre de cas.
Ainsi chez les enfants de diathèse strumeuse, des portions étendues sont souvent frappées de nécrose; or, le point de départ du mal peut être, et est souvent, selon moi, une dent cariée. La pulpe dentaire s’enflamme^ l’inflammation gagne le périoste intra-alvéolaire et de là s’étend au corps de la mâchoire.
Une cause très-fréquente de nécrose est la syphilis constitutionnelle qui peut amener la destruetion d’une partie quelconque de la mâchoire (voy. pag. 160), bien que son siège de prédileetion semble être l’apophyse palatine du maxillaire supérieur. Une tumeur gommeuse se forme à la voûte palatine, la matière épanchée dé-
NÉCROSE DES MACHOIRES
génère et se liquéfie rapidement, puis détachant le périoste de l’os, elle amène la nécrose et la perforation de la voûte ; il n’est pas rare de voir l’action morbide débuter sur le plancher des narines et de là gagner la voûte palatine.
Comme nous le disions plus haut, la nécrose de la porlion alvéolaire, s’étendant quelquefois jusqu’au corps de l’os, peut provenir de l’influence d’une dent malade, complication rare cependant chez les individus sains. Il n’est pas très-rare de voir la stomatite ulcéreuse amener l’exfoliation de petites lamelles osseuses; à vrai dire, c’est un accident qui peut être la conséquence de toutes les variétés d’ulcération des gencives ; les ulcérations dues à la salivation mercurielle, au scorbut, le noma ont une tendance spéciale à produire la mortification des maxillaires. Les fièvres exanthématiques se compliquent souvent de nécroses très-étendues ; l’action des vapeurs de phosphore donne lieu à une forme grave de la maladie, forme qui présente plusieurs caractères spéciaux.
Les violences mécaniques entraînent souvent la mort de portions plus ou moins considérables des maxillaires; ainsi à la suite de plaies par armes à feu, de fractures, il se détache fréquemment des séquestres volumineux; le môme accident résulte quelquefois de l’avulsion maladroite des dents. Ainsi un malade s’est présenté dernièrement à the Dental Hospital avec une fracture de la mâchoire inférieure s’étendant delà première molaire à l’incisive latérale du côté opposé. La fracture, produite par une tentative infructueuse d’extraction de la première molaire, avait séparé complètement la portion alvéolaire de la base de la mâchoire. Je ne pus savoir si l’opérateur s’était servi du davier ou de la clef; je fixai le fragment à l’aide d’une attelle de gutta-percha moulée sur les couronnes des dents. Mais la réunion échoua ; des abcès s’ouvrirent sous le menton ; puis la partie détachée se nécrosa et finit par être éliminée.
On a vu cependant la nécrose survenir après l’extraction de dents faite avec la plus grande adresse ; gardons-nous donc de mettre sur le compte du défaut d’habileté tous les accidents de ce genre ; j’e dirai plus, c’est que dans la grande majorité des cas, les causes prédisposantes de la nécrose existaient au moment de l’opération, l’extraction de la dent n’y est pour rien ; si l’organe n’eût pas été arraché, l’os ne se serait pas moins mortifié, peut-être même la nécrose eût-elle été plus étendue. On ne saurait s’appuyer sur la moindre raison pour conseiller de différer l’avulsion d’une dent
Tomes, Chirurgie dentaire, 2
dans le cas où les tissus environnants sont en état d’inflammation aiguë ou de suppuration ; l’organe est-il la cause excitante du mal, arracliez-le sans perdre un moment, autrement vous seriez inexcusable; l’opinion contraire est partagée par un certain nombre de médecins, elle ne l’est à aucun degré par les dentistes; et comme elle n’a aucun fondement, il faut la mettre au rang des erreurs populaires.
Terminaison fatale. — On cite des cas de mort, à la suite de nécrose consécutive à l’extraction dentaire. On trouve, par exemple dans la Pathologie Jer Zcihne de Wedl (page 173) une observation empruntée cà M. Leynseele dans laquelle une portion de la mâchoire inférieure s’était brisée pendant cette opération ;' le pus, fusant le long de la mâchoire, gagna la base du crâne en suivant la branche ascendante; puis, pénétrant par les trous ovale, rond et épineux dans la cavité encéphalique, il provoqua une méningite mortelle.
Un cas non moins malheureux fut la conséquence d’une tentative infructueuse d’extraction d’une dent molaire supérieure; une périostite suppurée s’établit autour de la dent et s’étendit rapidement au corps de la mâchoire; quinze jours après le séquestre se détachait facilement, mais des frissons de sinistre augure apparurent et le malade succombait à la fin du mois à la pyémie, qui avait occasionné une pleuro-pneumonie (1).
Robert (2) rapporte également un cas de nécrose consécutive à un abcès provoqué par une dent de sagesse inférieure ; comme complication survint une « infiltration purulente» du côté correspondant du cou, et le malade ne tarda pas à succomber.
ISiége. — On voit cette maladie survenir à tous les âges cbe la vie^ mais plus souvent chez les enfants que chez les adultes; et chez les premiers elle se présente, à mon avis, plus communément à la mâchoire inférieure qu’à la mâchoire supérieure.
Chez les enfants, le séquestre se limite généralement aux alvéoles d’une ou deux dents temporaires et aux cryptes contenant les dents permanentes correspondantes ; et c’est au niveau des molaires temporaires que la maladie a son siège le plus fréquent. Cette règle ^ offrira toutefois de nombreuses exceptions. L’os nécrosé peut être éliminé et laisser derrière lui la dent ou les dents permanentes en voie de développement, injuriées quelquefois, mais non détruites.
[{) Deutsche Yierleljahrschrift, 1872.
(2) Conférences de clinique chirurgicale. Paris, 1860.
NÉCROSE DES MACHOIRES
4ol
Dans l’cige adulte, la maladie peut intéresser une partie quelconque de l’arcade alvéolaire et se manifester à. toute période de la vie. Je l’ai rencontrée chez des jeunes gens, chez des personnes d’âge moyen et chez des vieillards.
Symptômes. — Les symptômes de la nécrose sont, au début,im- * possibles à distinguer de ceux de la périostite, mais le diagnostic s’établit à mesure que la maladie avance. Au lieu de former une tumeur locale et circonscrite, la gencive au niveau de l’os malade s’épaissit d’une manière générale, s’engorge et prend une couleur rouge foncé; du pus s’échappe à son bord libre. Au bout d’un certain temps, la gencive se détache de l’alvéole dont la marge se trouve mise à nu. I.a dent ou les dents correspondantes s’ébranlent et tombent. Peu de semaines suffisent pour que les alvéoles nécrosés se détachent de l’os vivant sous-jacent et se trouvent libres dans l’épaisseur de la gencive tuméfiée, baignant dans le pus.
L’affection débute généralement par une douleur qu’on attribue à une odontalgie : plus tard arrive le gonflement douloureux des joues; ce symptôme se voit surtout dans la nécrose phosphorée qui, cà cause de certaines particularités, réclame une description spéciale.
Lorsque le pus, sécrété en grande abondance autour du séquestre, ne trouve pas une issue facile du côté de la bouche, il va souvent déboucher au-dessous du menton, ou même au niveau de la clavicule après avoir fusé au-dessous des aponévroses du cou.
I%fécro§e piio§phoréc. — Les mâchoires sont le siège d’une forme spéciale de nécrose que l’on a observée maintes et maintes fois chez les personnes que leur genre d'occupations expose à l’action des vapeurs de phosphore. Les observations sont si nombreuses, leur historique est tellement clair, que le rapport de causalité entre la substance en question et l’affection qui nous occupe n’est point douteux. L’opinion suivant laquelle le maxillaire inférieur serait plus souvent atteint que le supérieur, opinion reproduite parpresque tous les auteurs, n’est pas justifiée par les statistiques; en effet, sur cinquante-un cas rassemblés par Von Bibra, cinq fois la nécrose portait sur les deux mâchoires; parmi les quarante-six autres cas, le maxillaire supérieur seul était affecté dans vingt et un, et l’inférieur seul dans les vingt-cinq restants.
11 est un fait en rapport avec l’origine de la maladie qui a un intérêt tout particulier pour le chirurgien dentiste; je veux parler du mode d’action de la substance délétère qui, selon toutes les pro-
babilités, s’exerce bien localement, mais a besoin pour ses premières manifestations d’une surface déjà dilacérée. Aussi le phosphore pénètre- t-il ordinairement jusqu’à l’os, à travers l’alvéole d’une dent extraite, ou par l’intermédiaire d’une dent cariée, la mise à nu de la pulpe étant, selon M. Salter (1), le seul moyen qu’ait le poison d’arriver aux alvéoles.
On ne saurait, dit-on, citer un seul cas de nécrose phosphorée chez les personnes dont les dents étaient saines; tandis qu’un grand nombre d’ouvriers qui avaient travaillé impunément pendant des années n’ont été atteints qu’à la suite de caries dentaires. Les expériences de Von Bibra confirment complètement cette manière de voir : après avoir exposé des lapins à l’influence des vapeurs de phosphore, il n’a pu constater aucune lésion tant que les dents et les mâchoires restaient intacts, mais la nécrose se montrait rapidement lorsque les maxillaires étaient mis à découvert soit par l’avulsion des dents, soit de toute autre manière.
On ne voit guère cette affection que chez les personnes employées à la fabrication des allumettes chimiques ; cependant M. Paget cite une observation où la maladie fut provoquée par l’inhalation de vapeurs de phosphore, traitement prescrit empiriquement pour un état de dépression nerveuse; M. Heath de son côté (op. dL,p. 115) emprunte à Grandidier l’observation d’une nécrose de ce genre offerte par un enfant âgé seulement de six semaines. Ici les dents n’étaient pas encore sorties, ce qui rend encore le cas plus remarquable, puisqu’on est presque forcé d’admettre que l’agent délétère a opéré à travers une surface intacte.
Cette forme de nécrose est peut-être la plus grave de toutes; et ce n’est guère que par son intensité qu’elle diffère des autres variétés de nécroses.
La tuméfaction des parties molles est très-considérable; la peau prend une coloration rouge des plus intenses et devient très-luisante ; la suppuration est abondante ; le pus s’échappe en grande partie dans la bouche, mais donne parfois naissance à des ouvertures fistuleuses extérieures. La formation du pus s’annonce par du frisson, de la pyrexie et, dans les cas graves, par du délire; cette période bien établie, les symptômes généraux s’abattent, toutefois la santé du malade n’en souffre pas moins à un haut degré de l’impossibi-
(1) Ilolraes’s of Surgenj, vol. IV, p. 39.
NÉCROSE DES MACHOIRES
lité où il est de prendre des aliments solides, de la déglutition de pus en voie de décomposition et de l’épuisement. La gangrène des parties molles ou l’érysipèle, survenant comme complication, peut terminer les souffrances du malade. Cependant, la guérison a lieu dans la majorité des cas; les malheureux en sont quittes pour une mortification osseuse considérable. Lorsque c’est le maxillaire inférieur qui est atteint, il se développe autour du séquestre une quantité considérable de nouveau tissu osseux; tandis qu’à la mâchoire supérieure, cette nouvelle formation est légère ou nulle.
Le dépôt osseux qui accompagne la nécrose pbosphorée présente un aspect particulier qui l’a fait comparer à la pierre ponce; il se présente, avons-nous dit, en quantité considérable, cependant il y a des exceptions; ainsi, dans l’exemple représenté figure 196, il fait
Fig, 196. Mâchoire provenant d’un ouvrier employé à la fabrication d’allumettes
chimiques, âgé de trente-cinq ans. et qui mourut atteint de nécrose phosphorée. L’os est altéré à partir de la base de la branche montante du côté gauche jusqu’à un point situé un peu au delà de la symphyse.
évidemmentdéfaut. Cecasde nécrose pbosphorée est encore exceptionnel en ce sens que l’affection s’est limitée à une portion de la mâchoire ; le plus souvent, tout le corps de l’os est envahi, les branches ascendantes seules restent intactes. 11 est naturellement impossible de dire jusqu’où le mal se serait étendu si le malade avait vécu; toutefois, sur la pièce, la nécrose ne dépasse pas la ligne médiane, bien qu’on n’y voie encore aucune tentative de séparation.
Le nouvel os formé autour du séquestre lui constitue rarement une gaine complète, le plus souvent c’est une sorte d’auget dans lequel repose la partie mortifiée.
Le séquestre demande généralement un temps fort long pour se détacher, souvent un an ou davantage ; mais le chirurgien doit se garder, sous aucun prétexte, de l’enlever avant qu’il se soit sé-
paré. Son seul devoir consiste à soutenir les forces du malade à l'aide d’un régime généreux et de toniques; ajoutons toutefois que la durée du mal commande d’éviter les drogues autant que possible. On fera dans la bouche des injections fréquentes avec des lotions de liquide de Condy ou de phénol sodique.
Le docteur Garretson conseille d’introduire dans les fistules des boulettes d’ouate, pour accélérer le décollement du périoste, qui à cette période est inévitable.
Le malade pourra avaler de grandes quantités de pus, il n’en est pas moins désirable d’éviter la formation de fistules externes, et de favoriser l’évacuation de la matière par la bouche, pour se sous; Iraire aux immenses ennuis des fistules ouvertes k l’extérieur.
A la mâchoire supérieure la récidive est plus à redouter, mais la marche du mal n’est pas aussi violente qu’au maxillaire opposé et les séquestres peuvent être enlevés beaucoup plus tôt.
M. Saller dit que, dans celte variété de nécrose, la maladie n’a pas grande tendance à s’étendre ; toute la région affectée estatteinte à la fois, dès le principe, c’est à-dire, au moment de la première attaque d’inüammation aiguë.
Vécrose exantliémateuse. — Pendant la période de convalescence des fièvres éruptives, particulièrement de la scarlatine, on voit chez les enfants se mortifier des portions du bord alvéolaire de la mâchoire, qui très-souvent renferment les dents permanentes en voie de développement.
La marche du mal n’est pas violente en général; et il suffit d’enlever les fragments à mesure qu’ils se détachent. Cependant Otto Weber (1) rapporte des observations de cas beaucoup plus graves, où, par suite de l’infiltration excessive des parties molles, la gangrène était imminente; dans des cas semblables il faudrait faire des incisions libres et profondes. La maladie présente une symétrie remarquable, affectant les deux côtés de la bouche également; elle apparaît le plus souvent vers l’âge de cinq ou six ans, on l’a vue cependant à un âge plus avancé. Les musées de différents hôpitaux renferment plusieurs exemples de nécrose de la mâchoire consécutive à la fièvre continue.
Le traitement ne varie guère dans les différentes formes de nécrose; lorsque la maladie est à la période de périostite, mena-
(1) Lehrbuch der allgemeinen und specialen Chirurgie.
NÉCROSE DES MACHOIRES
cant d’aboutir à la nécrose, on fera de larges incisions sur les gencives enflammées, et le malade recourra fréquemment à remploi de fomentations de pavot. Il importe d’enlever immédiatement toutes les dents ou racines capables d’enlretenir l’irritation, sans se préoccuper le moins du monde du degré de violence de l’infiammation qui les enveloppe ; quant au praticien qui, obéissant au préjugé qui commande de ne pratiquer l’extraction qu’aprés l’apaisement de l’inflammation, n’oserait suivre notre conseil, il s’expose à attendre un moment qui ne viendra jamais, et je ne crains pas d’affirmer que son expectation fera le plus grand tort au malade en lui enlevant les chances d’échapper à des désordres plus sérieux.
Une fois la période de mortification arrivée, il n’y a pas d’hésitation possible, il faut enlever la dent qui a provoqué la maladie; mais que faire de celles qui se sont trouvées impliquées par l'extension du mal ? leur avulsion immédiate n’est pas toujours 'opportune.
On a en effet cité des cas de dents vacillantes et dont la conservation paraissait désespérée qui, après l’éloignement du séquestre, se consolidèrent parfaitement soit dans l’os restant, soit dans des alvéoles développés plus lard.
Le séquestre représenté figure 197 contient les alvéoles des ca-
Fig. 197. — Séquestre contenant la symphyse (6) et les alvéoles des canines et des bicuspides. D’après un dessin de M. de Morgan [Lect. on Dental Phys, and Surgery, by J. Tomes).
nines et des biscupides; l’observation du cas auquel il se rapporte a été lue par M. Sharp à la Société médico-chirurgicale (1), en voici le résumé :
(1) Medico-chirur. Trans., vol. XXVII, p. 432.
La maladie avait débuté par une douleur de dent, six mois auparavant; un abcès alvéolaire formé ensuite avait déterminé une ouverture fistuleuse sous le menton. Les téguments de cette dernière région s’ulcérèrent dans une étendue considérable, et, au bout de deux mois, on jugea que le séquestre s’était détaché. Après avoir réuni en une seule plaie les fistules qui existaient sous le menton, on enleva facilement à l’aide d’un davier la portion nécrosée, représentant environ les deux tiers du maxillaire inférieur. Les dents, à l’exception d’une biscupide qui avait été extraite, conservèrent leurs positions et, malgré la destruction de leurs alvéoles originels, prirent un certain degré de solidité.
M. rieath (op. dt., p. I tt3) a recueilli plusieurs autres observations dans lesquelles les dents, gardant une certaine fermeté après l’enlèvement du séquestre qui contenait leurs alvéoles, rendaient encore service au malade; par contre, il'en a rassemblé d’autres où les dents restèrent assez vacillantes pour qu’on fût ensuite obligé de les extraire. M. Heath rapporte encore un cas dans lequel les dents conservèrent de la solidité après une nécrose très-étendue de la table externe de la portion alvéolaire, la table interne, restée intacte, ayant pu servir de support.
On admet généralement que la reproduction de l’os à la suite de la nécrose s’effectue à l’aide du périoste; et c’est bien certainement cette membrane qui, dans la plupart des cas, fait les frais du tra vail régénérateur; cependant M. Thomas Smith (t) a rencontré un exemple de nouvelle formation osseuse, dans lequel, à son avis, le périoste n’aurait été pour rien.
M. Salter (2), après avoir fait remarquer que la mâchoire inférieure de nouvelle formation a de la tendance à se résorber et à se réduire à une simple barre de tissu osseux, ajoute : « ce serait une question intéressante au double point de vue théorique et pratique de savoir jusqu’à quel point l’on peut s’opposer à la résorption de l’os supplémentaire en lui permettant d’agir à l’aide de dents artificielles. » Un fait curieux, c’est que la réparation osseuse est rare, si elle se fait jamais, à la suit-ede la nécrose du maxillaire supérieur; bien que chez les enfants, et plus particulièrement après la nécrose exanthémateuse, la brèche se comble souvent à l’aide de tissu fibreux.
f l) s. Bartholomew’s hospital Reports, vol. I.
(2) Holmes’s Dictionary of Surgery, vol. IV.
NÉCROSE DES MACPIOIRES.
Oq voit parfois Taltération d’une dent temporaire déterminer une inflammalion capable, chez un sujet scrofuleux ou débilité, de , s’étendre, d’englober à la fin une grande portion de la mâchoire et d’aboutir à la nécrose. Les 'dents, soit permanentes, soit temporaires, implantées dans le séquestre sont généralement perdues. On doit A M. Oliver Chalk plusieurs observations dans lesquelles des portions de la mâchoire, renfermant les dents temporaires et les cryptes des organes permanents, furent frappées de mort. Un nouvel os finit par prendre la place de celui qui avait élé éliminé, et la mâchoire redevint parfaite. Dans plusieurs de ces cas, des dents permanentes apparurent de la manière la plus inattendue, comme si les dents, aussi bien que l’os, s’étaient reproduites. Mais dans chacun des exemples où se présenta ce résultat insolite, on avait attendu, avant de retirer le séquestre par l’ouverture préexistante, qu’il se fût parfaitement détaché et qu’il fût devenu tout à fait libre. Les phénomènes, en ce qui concerne les dents, peuvent s’expliquer autrement qu’en supposant le développement d’une seconde série de dents permanentes.
La partie mortifiée se détache dans tous les cas de l’os vivant par la résorption de la couche de tissu interposée ; ajoutons que la face du séquestre qui était en rapport avec les parties molles présente des traces de résorption dispersées dans toute son étendue. D’un autre côté, les ouvertures des cryptes s’élargissent considérablement sous l’influence du môme processus. La connexion qui existe entre les parois de la crypte et le sac de la pulpe dentaire en voie de développement n’est que légère à l’état normal; elle peut s’affaiblir encore, dans les cas auxquels nous faisons allusion, sous l’action de la maladie. Or, en présence des conditions précédentes, il n’est pas improbable que les germes des dents permanentes demeurassent adhérents aux parties molles, pendant que les cryptes comprises dans le séquestre disparaissaient avec lui; dans cette hypothèse, on comprend comment les dents en voie de formation se trouveraient de nouveau entourées du nouvel os. Cette manière d’interpréter les résultats extraordinaires des observations de M. Chalk est rendue probable par l’absence de faits bien authentiques d’apparition d’une seconde série de dents permanentes.
Mais à quelque explication que l’on s’arrête, personne, je pense, ne contestera que, dans les cas où la nécrose de la mâchoire a lieu pendant la présence des dents de lait, il importe d'attendre que le
séquestre soit complètement détaché de l’os contigu aussi bien que des parties molles, avant d’en essayer l’extraction j et de respecter autant que possible les tissus voisins, dans l’enlèvement de la partie mortifiée, afin délaisser les dents permanentes, qui ont pu être épargnées par la maladie, dans les conditions les plus favorables à leur formation et à leur évolution ultérieure.
Avant que la partie nécrosée se sépare de l’os vivant, une couché de ce dernier doit se résorber; c’est un travail que nous avons déjà décrit à propos de la chute des dents temporaires. C’est une opération qu’il faut laisser à la nature. L’on ne saurait intervenir directement; cependant l’œuvre du praticien est d’aider la nature en surveillant l’état général, en éloignant toute cause d’irritalion locale et en tenant la partie affectée dans une extrême propreté. Pour cela on peut se servir d’une solution de chlorure de zinc au 1/100®. Ces lotions exciteront une action salutaire et diminueront beaucoup, si elles n’enlèvent pas complètement l'odeur fétide qui accompagne la suppuration associée avec une mortification osseuse ; des solutions diluées de permanganate de potasse rendraient des services analogues : on peut engager le bec d’une seringue dans les trajets fistuleux pour les déterger d’une manière efficace.
Une fois le séquestre détaché du corps de la mâchoire, si l’on voyait qu’il fût engagé dans les parties molles, quelques coups de bistouri le mettraient en liberté. L’expulsion de l’os nécrosé amène, on peut le dire, la fin du traitement. L’action inflammatoire des gencives et des tissus voisins, une fois la source de l’irritation enlevée, cède rapidement et la bouche recouvre bientôt son état normal.
Mais il importe d’enlever le séquestre dès qu’il est devenu libre ; la négligence de cette opération pourrait amener la formation de clapiers et de fusées jmrulentes. Ainsi M. Cattlin rapporte une observation dans laquelle une portion mortifiée de la mâchoire, après être descendue dans des cavités abcédées, fut enfin enlevée au-dessous delà clavicule; de son côté, M. Wood insiste avec force sur le danger que peut faire courir Uexpeclation prolongée. Nous avons déjà dit que souvent les dents permanentes en voie de développement se perdent dans le séquestre qui se détache à la suite des fièvres éruptives.
Non-seulement les dents permanentes peuvent s’exfolier, maison
NÉCROSE DES MACHOIRES
a encore vu la mâchoire inférieure être expulsée en totalilé. M. Pollock a décrit et représenté un cas de ce genre ( 1 ) ; il n’y avait plus trace de maxillaire inférieur, qui, au dire des parents, avait été éliminé lorsque le malade avait deux ans. La difformité n’était pas aussi considérable qu’on aurait pu s’y attendre (2).
(1) Art. Diseases of the Mouth (Holmes’s Diclionary of Surg ery^ 2^ édition).
(2) M. Guéniot {Gaz. des hop., n« 1, 1873) rapporte un cas de nécrose presque totale du
maxillaire inférieur, chez une enfant de deux ans et demi avec un os de nouxclle formation incomplet. {Note du trad.)
RÉSORPTION DES ALVÉOLES
Résorption des alvéoles. — Patliog^énie . La diminution graduelle des bords alvéolaires, accompagnée d’une rétraction correspondante des'gencives, marche du même pas que les dégénérés-* cences générales qui sont le triste privilège de la vieillesse. Le collet des dents se met à découvert, la gencive s’affaisse et s’affaisse encore, jusqu’à ce que les racines soient mises à nu dans toute leur longueur et que les dents finissent par tomber. Ce déchaussement des dents ne s’accompagne d’aucune altération des dents elles-mêmes. Les racines n’ont plus de cément et deviennent translucides comme delà corne blanche et conservent ce caractère quand elles sont tout à fait sèches, différant ainsi des dents normales, dont les racines, lorsqu’elles sont parfaitement desséchées, sont complètement opaques. Dans celles-ci, l’opacité tient à la dessiccation des fibrilles dentinaires et à la vacuité des canalicules, qui en est la conséquence. Dans les autres les fibrilles de l’ivoire se sont calcifiées plus ou moins complètement et ne sauraient se rétracter, quand la dentse dessèche ; aussi en l’absence d’espaces intertubulaires dans la substance de la dentine, cette dernière conserve nécessairement sa transparence. Dans cet ensemble d’altérations anatomiques, il est difficile de déterminer quelle est celle qui a la priorité et si elles ont entre elles une relation de cause à effet. Il est très-présumable que la calcification de l’ivoire dans les racines des dents de vieillards est la première condition de l’affaiblissement vital de la dent, qui se trouve ainsi ramenée dans une certaine mesure à l’état de corps étranger et que l’atrophie graduelle de l’alvéole et de la gencive n’est que la conséquence de cet affaiblissement de la vitalité d’un organe dont ils sont des parties accessoires. Cette explication convient parfaitement, selon moi, quand il s’agit de personnes ayant dépassé l’age moyen et dans certains autres cas ; mais on pourrait lui objecter les cas où, par suite de la disparition de leur couronne, les racines ont perdu une partie considérable de leur vitalité, sans que l’atrophie des gencives et des alvéoles en soit la
RÉSORPTION DES ALVÉOLES
conséquence. Selon moi, cette différence dans le résultat tient aux conditions qui sont différentes. Quand les alvéoles s’atrophient, les racines dentaires sont à peu près dépourvues de cément, tandis que, lorsque les alvéoles et les gencives restent intacts, le cément conserve lui-même son intégrité. On en trouvera des exemples chez les sujets jeunes ou d’âge moyen dont les dents, après s’être cariées, se sont brisées au ras de la gencive, dont le niveau se maintient pendant un certain temps. Tôt ou tard cependant le bord alvéolaire se rétracte et la gencive le suit.
On peut encore voir les dents perdre leurs alvéoles dans d’autres circonstances. J’ai observé dernièrement un cas où, sans atrophie appréciable des gencives, l’ensemble des dents de devant s’étaient ébranlées d’une manière extrême et avaient fini par tomber. Les alvéoles s'étaient résorbés complètement ou avaient subi une dilatation considérable, sans qu’il fût possible de découvrir ni dans les dents ni dans les parties environnantes aucune lésion manifeste. Les gencives n’étaient pas plus vasculaires qu’à l’état normal; dans les dents, rien qui rappelât cet aspect de la corne translucide dont nous avons déjà parlé; la cause du mal était évidemment trop obscure pour être constatée.
On peut rencontrer des cas d’atrophie des bords alvéolaires plus limitée que dans les exemples précédents. La lame externe ou la I lame interne seule peut disparaître. La figure 198 représente une pièce sur laquelle la paroi labiale correspondant aux dents de devant de la mâchoire supérieure s’était résorbée.
Des altérations analogues se voient aussi dans d’autres parties des maxillaires, mais la perte est relativement insignifiante. Ce sont les dents les plus saillantes, c’est-à-dire situées le plus en dehors, dont les alvéoles se résorbent le plus volontiers; dents, dont les racines ne sont recouvertes que par une faible épaisseur de tissu osseux et de parties molles. On en voit un exemple dans le cas représenté ici {fig. 1 98). La canine supérieure droite a perdu la totalité de la paroi antérieure de son alvéole, pendant que l’incisive latérale contiguë, qui se trouve sur un plan postérieur, a conservé la partie correspondante de son revêtement alvéolaire. Les dents canines étant, parmi les dents de devant, les dernières à se placer sont exposées, quand Tos maxillaire est étroit, à occuper une -position' antérieure dans l’arcade dentaire. On peut suivre facilement le trajet de la racine et l’on peut reconnaître le peu d’épaisseur de l’os et de la gencive qui
en recouvre la face antérieure. C’est sur les racines d’une dent placée de la sorte que la paroi antérieure et saillante de l’alvéole se résorbe le plus souvent. La surface labiale de la racine est mise à nu dans
Fig. 198. — Mâchoires supérieure et inférieure, provenant d’un sujet âgé de trente ans, et montrant une résorption étendue des bords alvéolaires des dents antérieures.
la plus grande partie de sa hauteur, la dent n’a plus, pour se maintenir dans le maxillaire^ que la paroi postérieure ou linguale de l’alvéole. Cette position saillante et presque sans appui semblerait expliquer la disparition prématurée du côté externe de l’alvéole,
Fig. 199. — Mâchoire inférieure d’un enfant mâle mort à l’âge de six ans, montrant les résultats de la résorption des alvéoles des dents temporaires. (Cette figure a été omise à la page 60, où se trouve représenté le maxillaire supérieur du même sujet.)
mais de temps à autre on rencontre des cas où cette explication ne saurait s’appliquer d’une manière satisfaisante. J’ai dans ma collée-
RÉSORPTION DES ALVEOLES.
lion une pièce où la série des dents de la mâchoire supérieure est complète et dont les dents sont saines et bien rangées, cependant le coté labial de l’alvéole d’une bicuspide manque complètement.
Étiolog^ie. — Dans bon nombre de cas, il est très-difficile de trouver une cause capable d’expliquer d’une manière satisfaisante la disparition prématurée des bords alvéolaires. L’intlammation des gencives, la périostite, l’accumulation du tartre près du collet des dents et l’irritation consécutive du bord des gencives amènent comme effet secondaire la résorption des parties ; mais nous voulons parler des cas de résorption alvéolaire qui n’ont été ni précédés ni accompagnés d’une maladie évidente des tissus mous qui entourent l’alvéole. L’usage répété d’une brosse à dents par trop dure hâtera la perle d’un alvéole saillant dont la gencive correspondante paraît s’étre étalée en couche mince sur le collet de la dent.
Quand on a affaire à une résorption générale des alvéoles, en questionnant le malade on trouvera le plus souvent que semblable malheur s’est rencontré sur d’autres membres antécédents de la famille et que la prédisposition à la chute prématurée des dents, par suite de la rétraction de leurs alvéoles, est héréditaire.
Les dents qui n’ont point d’antagonistes dans la bouche sont peutêtre plus sujettes à se perdre de la sorte que celles dont le fonc tionnement est parfait; et il n’est pas très-rare de voir tomber ainsi les bicuspides et les molaires, alors que les dents antérieures conservent leur solidité d’implantation.
tS:rmptônie8. — L’un des premiers indices qui signalent l’arrivée de celte lésion est un épaississement qui arrondit le bord de la gencive ; celle-ci perd son adhérence intime avec le collet de la dent.
Dans le sillon qui en résulte, entre le collet dentaire et le bord libre de la gencive, apparaît généralement un peu de pus et presque toujours il existe un anneau mince de tartre dur et foncé, que l’on ne parvient à voir qu’en écartant la gencive de la dent. A mesure que la maladie fait des progrès, l’organe se détache des parties molles à une profondeur considérable, et permet d’insinuer, entre la racine de la dent et l’alvéole, un bout du fil connu sous le nom de cordonnet de dentiste. A cette période, il se fait généralement une sécrétion abondante, caractérisée par une fétidité particulière ; l’haleine du malade a elle-même une odeur nauséeuse qui suffit souvent à faire reconnaître à quoi l’on a affaire, avant toute inspection de la bouche.
Comme complication, on constate souvent une névralgie intense qui se relie de la manière la plus étroite à l’inflammation chronique des gencives et peut.résulter de l’affection scorbutique ou de la ■ salivation mercurielle.
Les causes et la pathogénie de la maladie sont très-obscures; on la voit souvent attaquer des personnes parfaitement saines, qui ont traversé péniblement la période moyenne de la vie et dont les dents n’ont pas le moins du monde souffert de carie.
Traitement. — Toutes les dents ainsi dépouillées de leur périoste, sans espoir de retour, doivent être enlevées, à mesure que la maladie montre de la tendance à s’étendre d’une dent affectée aux dents voisines.
Le tartre dur, compacte, qui encercle le collet, de la dent au-dessous ou au niveau du bord gingival doit être détaché avec soin ; non, comme l’ont supposé quelques auteurs, parce qu’il est une cause de la maladie, — c’est un dépôt secondaire, qui ne se serait jamais fait sans une affection préexistante, — mais parce qu’il est une source d’irritation.
Lorsque la suppuration est abondante, on touchera le sillon qui sépare la dent de la gencive, avec un fragment de chlorure de zinc solide, et l’on recommandera au malade d’y passer, au moins une fois le jour, un pinceau de poils de chameau, trempé dans une solution de chlorure de zinc au 1/100, ou dans le phénol sodique ; on peut substituera celui-ci le mélange suivant : —
^ Acide phénique . 1 partie
Liq. de potasse . .... 1 —
Eau . 8 —
Dans le cas où l’on croirait devoir recourir aux astringents, voici une formule excellente : —
^ Glycérolé d’acide pliénique .
Glycérolé de tannin .
iîà 15 grammes.
Les gencives sont-elles fortement congestionnées, on peut les inciser largement et les badigeonner fréquemment avec la teinture d’iode.
Dans quelques cas peu nombreux on obtient de très-bons résul-
RÉSORPTION DES ALVÉOLES. 4(55
lais; mais, en règle générale, la lliérapeutique est à peu près impuissante.
En l’absence d’une cause évidente du mal, on ne peut que conseiller au malade l’emploi d’une brosse douce, d’un dentifrice modérément astringent ; des soins capables d’entretenir les dents bien nettes; en môme temps on lui recommandera d’éviter d’irriter le bord libre des gencives par des frictions intempestives.
L’emploi du cordonnet sera très-utile pour juger s’il faut oui ou non enlever une dent vacillante; arrive-t-on à le faire pénétrer jusque dans le voisinage de la racine, en contournant au moins la moitié de la circonférence de l’organe, on n’aura que bien peu de chances de le voir se raffermir.
Tomes, Chirurgie dentaire.
■ HYPERTROPHIES DE LA PORTION ALVÉOLAIRE
