TUMEURS DES GENCIVES

La bouche présente plusieurs variétés de tumeurs, naissant soit des gencives elles-mêmes, soit des tissus sous-jacents, c’est-à-dire du périoste alvéolaire ou de l’os aux bords des alvéoles. Le polype ou fongus de la gencive^ l’hypertrophie gingivale, les tumeurs vasculaires et l’épulis en constituent les formes principales.

I*olype ou fondus de la gencive. — Il n’est pas rare de trouver une cavité située à la face interne ou externe d’une dent remplie d’une masse vasculaire semblable par la couleur et l’apparence générale à la gencive contiguë. Cette excroissance peut provenir de la pulpe dentaire (voy, page 422); plus souvent cependant, elle s'élève de la gencive qui sépare les dents, ou, suivant le

Magitot (1), du périoste qui revêt le collet de la dent.

Un examen attentif montrera que la dent s’est cariée jusqu’au niveau et même au-dessous du bord gingival laissant une marge aiguë, déchiquetée, capable d’agir comme source d’irritation; que la gencive, s’élevant d’un pédicule aplati, s’est étendue et a rempli la cavité dentaire; en d’autres termes, qu’une tumeur s’est produite sous l’influence d’une irritation locale.

La structure de ces productions ressemble beaucoup à celles des tissus dont elles émanent. Elles sont en majeure partie formées de tissu fibreux, avec des noyaux et des cellules fusiformes ; la surface est recouverte de papilles très-hypertrophiées et d’un épithélium mince.

La douleur ne s’associe pas nécessairement avec elles, quoiqu’elle existe souvent. Les tumeurs ainsi placées sont très-exposées à se trouver poussées contre le bord déchiqueté de la dent qui a provoqué leur apparition et à en être blessées; la partie ainsi injuriée peut devenir douloureuse, surtout quand l’ulcération s’en empare. I.e malade est incapable de distinguer la Couleur produite de la

(1) Docteur E. Magitot, « Mémoire sur les tumeurs du périoste dentaire, » page 58, tig. 7, 7 a.

sorte, de celle qui résulte de Tinflammation du germe dentaire.

Laisse-t-on la nouvelle production suivre son cours, elle s’élève généralement au niveau de la surface triturante des dents adjacentes, empêchée de s’étendre davantage par l’action de la dent opposée. Excisée, elle se reproduira sans cesse; mais si l’on enlève la dent cariée, ou qu’on la réduise au niveau de la gencive, nonseulement la masse cessera de se développer, mais la tumeur existante diminue rapidement et finit par disparaître.

Pour traiter certaines cavités situées sur les surfaces interne ou externe des dents, il est souvent nécessaire de réséquer les côtés d’une ou de plusieurs dents jusqu’au niveau de la gencive, laissant ainsi un intervalle cunéiforme. Dans cet espace la gencive s’avancera quelquefois et elle peut alors se trouver lésée par les aliments que l’acte de la mastication pousse dans l’intervalle ainsi produit. La douleur qui en résulte est ordinairement mise sur le compte de l’opération que les dents ont subie et peut être facilement prise pour un mal de dent ordinaire. L’absence d’une cavité dans laquelle la production morbide pourrait se trouverau moins partiellement à l’abri de la pression paraît en limiter la croissance, car il est rare de rencontrer dans ces intervalles cunéiformes autre chose que de très-petites excroissances ; c’est une circonstance que nous pouvons utiliser dans le traitement de celte maladie.

Traitement. — Les dents cariées qui peuvent loger un polype, sont ordinairement trop malades pour qu’on puisse les traiter avantageusement. Mieux vaut les enlever; celte opération non-seulement éloigne un organe inutile, mais amène la guérison de la maladie de la gencive.

L’avulsion de la dent amène souvent le polype ; on constate alors qu’il adhère au collet de l’organe par un pédicule aplati (voy. D"" Magitot, fig. loc. cit.). Si, par une raison spéciale, on tenait à conserver la dent, il faudrait réprimer la tendance de la tumeur à se reproduire à l’aide d’escarrotiques.

Quand la gencive qui sépare deux dents, obturées convenablement, devient malade, on peut agir de plusieurs manières. Les racines des dents contiguës divergent ordinairement dans leur trajet alvéolaire, une seconde divergence se produit par suite de la résection des côtés de la couronne. 11 y a donc un endroit resserré au point où se termine l’excision de la dent ou des dents. C’est quand la gencive s’élève au-dessus de cette partie qu’elle devient incom-

ÉPULIS.

mode. Le but du praticien doit être, soit par la compression, soit au moyen d’un escarrotique, de ramener la gencive à sa position normale, — au niveau de la constriction formée comme nous venons de le dire ou même un peu au-dessous. La réduction de la gencive à ses limites naturelles ne saurait suffire à produire la guérison; il faut que la pression soit continuée jusqu’au moment où l’on a vaincu la tendance de la gencive à s’élevet*. Peut-être y aurait-il utilité à employer le cautère électrique pour la première partie de l’opération. Quant à moi je me sers du sulfate de cuivre, ou j’emploie seulement la compression ; la poudre de Vienne, réduite en pâte épaisse à l’aide de glycérine, constitue un excellent escarrotique pour les cas de ce genre; c’est, à mon -avis, le moins irritant et le meilleur, à tous égards, à employer dans la bouche.

Kpulis. — Les lumeurs qui naissent du bord libre des gencives, de quelque nature qu’elles soient, on reçu le nom général d’épuUs

Cependant, d’un commun accord, les auteurs tendent à restreindre l’emploi de ce terme à une forme particulière de tumeur, qui commence à apparaître au bord de la gencive, et très-souvent à cette partie qui existe entre deux dents dont la séparation augmente graduellement avec le développement de la tumeur. Mais cet intervalle ne suffit pas toujours à contenir cette production nouvelle qui, par degrés insensibles, finit par s’étaler sur les surfaces labiale ou linguale des gencives ou sur les.deux à la fois. Le point d’attaclie, d’abord limité.à la portion infer-dentaire de la gencive, peut ne point s’élargir avec l’accroissement de la tumeur, ou bien la base peut s’étendre graduellement surle bord alvéolaire. Lu d’autres termes, l’épulis peut avoir une large implantation, ou s’attacher par un pédicule étroit et aplati. Les racines de la tumeur se trouvent dans le tissu fibreux sous-muqueux ou dans le tissu mou que contiennent les canaux de llavers du maxillaire; en se développant la tumeur pousse devant elle la membrane muqueuse qui la recouvre. I.es tumeurs nées dans le tissu fibreux, ont le plus souvent ellesmêmes une structure fibreuse, et le voisinage de l’os fait que trèssouvent elles contiennent des pointes osseuses. Cette production osseuse peut être complètement détachée du bord alvéolaire ou en être une expansion et, dans tous les cas, la surface de cette partie de la mâchoire est ordinairement plus rugueuse qu’à l’état normal. Quant à la vascularité, l’épulis ne diffère généralement guère de la gencive adjacente; il en est de même pour la densité.

Quaad la production noorbide atteint un volume considérable, il s’établit des conditions secondaires qui compliquent et modifient dans une certaine mesure le caractère de la maladie. Non réprimée par un traitement chirurgical la tumeur, d’abord petite et sans grand inconvénient, augmente de volume, envahit généralement l’espace réservé à la langue, ou gagne la voûte palatine et, recouvrant une dent ou deux, gêne à la fois la mastication et l’articulation. La surface se trouve lésée soit par les dents de la mâchoire opposée, soit par celles dont elle recouvre les couronnes. La partie injuriée s’ulcère et sécrète un produit abondant et fétide; le malade n’éprouve plus alors simplement de l’inconvénient, mais il endure, sinon des souffrances aiguës, au moins une grande incommodité. Les caractères extérieurs de ces ulcérations ressemblent parfois singulièrement à ceux des affections malignes, la ressemblance augmente encore quand il survient une hémorrhagie; mais il est très-rare de voir l’épulis dégénérer en cancer (1).

Tels sont les caractères généraux de l’épulis. A l’égard de la structure, on peut distinguer ces tumeurs en plusieurs variétés : 1° celles qui sont composées de tissu fibreux entremêlé de cellules fibro-plastiques; 2® celles où domine le tissu fibreux élastique, dont les fibres, comme celles du tissu jaune élastique, ont un diamètre assez uniforme, se recourbent en arc quand on les rompt, et résistent complètement à l’action de l’aide acétique; 3° celles qui sont composées de cellules myéloïdes. M. Meath mentionne une variété ayant l.e caractère du « Sarcome à cellules géantes », et une autre dont la structure se rapproche de celle del'épithélioma. J’ai eu occasion de rencontrer les deux premières variétés ; la troisième a été décrite et figurée par M. Hutchinson [Transactiojis of the Pathological Noczeè?/, vol. VIII, page 380) qui en a donné la description suivante : — « A l’examen, (( l’épulis présentait tous les caractères d’une tumeur myéloïde à « un degré fort remarquable. Sa section était très-vasculaire et « offrait des colorations variant du rouge foncé à la couleur « chamois et une teinte jaune légèrement verdâtre toute particu- « lière (xanthoïde de Lebert). Dans sa substance se trouvaient ça (( et Li des masses détachées d’os mou, spongieux. Au microscope « on constatait la présence d’un grand nombre des corps voluini-

(1) On trouve, d ais les Trans, de la Société pathologique, vol. 12, une observation dans laquelle une épulis parut s’ètre transformée en épithélioma. BI. Adams enleva le maxillaire, mais la reproduction du carcinome dans la })eau amena la mort du malade.

ÉPULIS.

« neux et à noyaux multiples qui caractérisent ces tumeurs; beau- « coup avaient une forme trés-irréguliére et étaient trés-ramifîés. »

Il est souvent très-difficile, sinon' impossible, de découvrir la cause de l’épulis d’une manière satisfaisante. Quelquefois cependant l’examen de la tumeur révèle une source d’irritation à laquelle on peut avec assez de probabilité faire remonter l’origine du mal. Dans un cas traité par M. de Morgan, la tumeur contenait une masse osseuse isolée qu’un examen minutieux montra enfouie et engagée dans le tissu fibreux qui constituait l’épulis plutôt qu’adhérente avec ce lissu. Après avoir été dégagée de la tumeur, on soumit cette masse osseuse à l’examen microscopique, où elle montra manifestement les caractères suivants : — Tout l’ensemble de la surface portait les marques de la résorption, en même temps que la substance de l’os présentait les caractères histologiques du tissu normal.

Ces caractères ainsi que les dimensions du fragment osseux attestaient assez qu’il avait dû jadis appartenir à l’alvéole sous-jacent, dont il s’était détaché par voie de résorption; ainsi détaché, il était devenu une source d’irritation qui avait déterminé le développe-

Fig. 207. — Épulis fendue pour montrer la racine d’une dent qui se trouve au centre de la tumeur. (Figure extraite des « Lectures on Dental Physiology and Surgery » by Tomes},

ment de l’épulis. Dans un cas publié antérieurement, un chicot dentaire, dont la couronne s’était hrisée cinq ans auparavant, fut trowvé au centre d’une épulis {fig. 207) {Lectures on Dental Dkysiol, and SiirQ,), Mais il peut se développer de véritable tissu osseux au milieu des éléments fibreux d’une épulis, exactement comme on

Tomes, Chirurg\o dentaire.

voit l’os constituer une nouvelle production en diverses autres situations ; M. Ileatli en a donné deux observations (!).

Traitement. — Quel que soit le siège primitif d’une épulis, il est indubilable que la production envahit généralement le périoste interne ou externe; malgré qu^’elle paraisse au début de son développement se limiter à la gencive, elle a réellement des racines plus profondes, c’est là l’hypothèse la plus vraisemblable.

L’excision complète de la tumeur est le seul traitement sur lequel on puisse compter; et pour être sûr de faire une ablation radicale, il importe de détacher avec elle une portion plus ou moins considérable de l’os sur lequel elle est implantée. Quand la maladie a pris naissance entre deux dents saines, il peut être nécessaire d’enlever l’un ou l’autre de ces^ organes, pour rendre la base de la tumeur accessible.

Lorsqu’on néglige d’emporter avec la production morbide une partie de sa base osseuse, il est à peu près certain qu’elle repullulera, aussi est-ce une pratique des plus vicieuses de se contenter de détacher l’épulis avec le bistouri et de cautériser la surface de section avec le nitrate d’argent ou de l’enlever à l’aide d’une ligature. Quand elle paraît n’avoir avec l’os que des attaches superficielles, on peut ruginer la surface de ce dernier avec la gouge ou le ciseau ; mais lorsqu’elle a, comme on le voit plus souvent, une origine plus profonde, il faut exciser une portion de l’arcade alvéolaire avec des cisailles. La perte d’une partie considérable du bord alvéolaire de la mâchoire n’entraîne, dans les cas de ce genre, aucun dommage appréciable; c’est d’ailleurs une partie qui se résorbe dans une mesure étendue, avec les progrès de l’âge ; aussi est-il préférable d’en emporter un peu plus que moins pour se mettre à l’abri d’une récidive. On n’aura jamais besoin de dépasser les limites de la portion alvéolaire de la mâchoire, car c’est la seule envahie même dans les cas d’épulis d’aspect le plus formidable.

L’hémorrhagie est rarement inquiétante; la cautérisation au fer rouge en ferait d’ailleurs facilement justice.

Tumeur papilluire de la g^encive. — C’est une maladie fort rare, dont M. Salter a donné la description in Guy’s Hospital Reports pour 1806; elle consiste en une hypertrophie locale des

(1) « Injuries and Diseuses of the Jaws (2® édit., p. 193).