PATEOLCGIE ET ÉTIOLOGIE DE LA CARIE DENTAIRE

La profusion des écrits et la diversité des opinions avancées sur ce po'nt sont aujourd’hui si considérables qu’il nous a paru peu convenable de surcharger le texte d’un résumé de ces matières; d’un autre côté, le dentiste consacre tant de temps à combattre la carie et ses ed'ets qu’un manuel de chirurgie dentaire qui passerait sous silence cette branche du sujet serait manifestement incomplet,

liyp oihèges Slip la nature de la carie, — Les signes physiques de la carie ont déjà été décrits (page 359 et seqA, aussi sera-t-il suffisant de faire allusion à certains autres caractères en rapport avec les théories auxquelles ils ont donné naissance. Les idées actuelles sur la nature delà carie dentaire peuvent, dans un but de commodité, se résumer dans les trois doctrines suivantes :

La première la considère comme une « maladie » réelle, un phénomène vital, strictement comparable aux conditions morbides d’autres parties du corps plus richement organisées.

La seconde admet qu’elle est en grande partie l’effet d’une action d’ordre purement chimique, bien que pour ceux qui la défendent il y ait des apparences fort constantes qui ne sauraient s’expliquer que d’après l’hypothèse d’une action vitale.

La troisième la regarde comme résultant complètement et absolument d’une action chimique; dans cette opinion, l’altération n’est modifiée à aucun degré par la connexion de la dent avec un organisme vivant.

Il fut un temps où pour la grande majorité des auteurs la carie dentaire était une affection inflammatoire, une vraie « maladie » de l’ivoire, et dans cette hypothèse on donnait à la maladie le nom « d’odontite » ; telle était l’opinion de Ilunter, Cuvier, Fox, T. Bell et autres; Neumann et Hertz l’ont fait revivre dans ces dernières années.

A l’appui de cette idée, on invoquait l’existence de la prétendue corie interne ; or, s’il existe quelque donnée indiscutable à l’égard de la carie, c’est qu’elle part toujours de la surface et qu’on ne l’a jamais vue s’établir en un point dépourvu de communication avec l’extérieur.

Neumann croit que dans les tuméfactions variqueuses des tubes dentinaires (Voy. page 3G3) on peut voir des signes non douteux de prolifération

cellulaire et il eu tire des comparaisons avec les affections inflammatoires et ulcératives des parties molles. Wedl [Pathologie der Zahne^ p. 333) s’éloigne fortement de cette manière de voir et est d’avis que les apparences peuvent facilement s’expliquer d’une autre manière.

Mais, sans parler de l’impossibilité apparente de la production de semblables lésions dans un tissu comme celui de la dentine, cette théorie a contre elle tant d’évidence et si peu de témoignages en sa faveur, qu’elle n’a pas besoin de nous retenir plus longtemps.

Hertz [S'irchow's Archiv, Bd. xli) cependant, ayant comparé des tranches de dents cariées avec des préparations de dents ramollies par des liquides acides, fut amené à conclure à l’existence de différences réelles, consistant principalement dans le gonflement et la dégénérescence graisseuse des fibres de l’ivoire, indices de quelque action vitale.

A l’appui de la théorie suivant laquelle la plupart sinon tous les phénomènes de la carie peuvent être produits par une action chimique, sans l’intervention des forces vitales, on a rassemblé un ensemble de preuves considérables et concluantes. En premier lieu, son point de départ est toujours la surface ; elle s’établit tantôt dans une fissure, tantôt en quelque point où les tissus sont défectueux, mais jamais elle ne naît en un point qui ne soit pas exposé aux influences extérieures.

D’un autre côté, l’emploi du papier de tournesol prouve qu’en maint endroit de la bouche il existe une réaction acide ; et des expériences accomplies hors de la bouche ont mis hors de doute que des acides très-dilués, végétaux aussi bien que minéraux, ont le pouvoir de décalcifier rapidement la dentine et l’émail.

Les lésions anatomiques de la carie sont d’ordre purement chimique. — La question qui reste à résoudre est de savoir s’il y a des apparences qui ne sauraient s’expliquer sans l’intervention des forces vitales. Or, avant d’arriver à la discussion de ce point, peut-être est-il bon de s’entendre sur la signification précise de la force « vitale ».

On n’a pas la moindre raison de supposer que les lois ordinaires de l’action chimique et physique soient suspendues dans l’organisme ; au contraire, les progrès de la science apportent chaque jour de nouveaux témoignages prouvant que les phénomènes du développement et de la nutrition concordent rigoureusement avec ces lois. Mais nous n’en sommes pas pour cela plus avancés sur la connaissance du mystère de la vie ; la force vitale nous échappe complètement ; tout ce que nous savons, c’est que les diverses actions d’ordre chimique et physique s’établissent et se coordonnent dans le corps vivant par une impulsion dont nous ignorons entièrement la nature. Dire que c’est par l’action du système nerveux, ne fait que reculer un peu plus la difficulté, car que savons-nous de précis sur la force nerveuse? Rien.

Aussi lorsque, dans les pages suivantes, nous ferons intervenir « l’action vitale », faudra-t-il entendre simplement une influence dont l’apparition,

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dans le sujet particulier qui nous occupe, dépend de la part que prend, la dent dans la constitution d’un organisme vivant.

Dans certaines bouches, l’ivoire des défenses d’hippopotame ou d’éléphant, naguère employé pour les dents artificielles, s’attaquait très-rapidement : ainsi le docteur Magitot {Traité de la carie dentaire^ 18G7,p. 102)cite l’observation d’une dame chez laquelle des appareils de ce genre, après un séjour de huit à dix. mois, avaient subi les altérations suivantes : toute la masse est devenue transparente et comme ambrée; prise entre les doigts, elle est flexible et spongieuse, et exhale une odeur fade, nauséabonde ; en certains points se voient de vastes cavités noires. Les gencives étaient boursouflées et fongueuses et il restait dans la bouche un certain nombre de racines dentaires ramollies. Les dents humaines appliquées comme appareils de prothèse, soit sur pivots, soit sur plaques, deviennent souvent le siège de carie; les dents de ce genre sont surtout sujettes à s’attaquer à la surface qui est en contact avec la gencive, bien qu’il ne soit pas extraordinaire d’y voir se former des cavités interstitielles. Néanmoins certains auteurs se sont refusés à admettre l’identité du travail destructeur dans ces pièces artificielles avec celui qui se présente sur les dents vivantes ; d’autres, tout en admettant une similitude fondamentale, croient qu’on peut observer certaines différences.

Les apparences que l’on a supposées indiquer une action vitale dans la carie sont principalement les deux suivantes : la structure en « tuyaux de pipe », visible sur des coupes transversales (Voy. p. 2G0) qui semble être due à un grand épaississement des parois des canalicules et l’oblitération de ces tubes entre la carie et la cavité de la pulpe, qui donne lieu à l’apparence d’une zone claire et transparente, le cône de résistance.

Neumann {Archiv fur klin. Chirurg., Bd. VI) croit que l’épaississement apparent des parois des canalicules est un réel épaisissement des gaines dentinaires au dépens de la gangue fondamentale et que les fibres prennent part à ce travail, pour finir par oblitérer le canalicule ; il n’aurait vu que dans un seul exemple la calcification des fibrilles.

Dans la première édition de cet ouvrage, l’auteur disait qu’à son avis les gaines épaissies devaient être considérées comme la restauration des contours des cellules formatrices et qu’il était difficile d’expliquer l’apparence en supposant qu’un liquide dissolvant avait trouvé accès à travers les canalicules et pénétré à une profondeur variable autour d’eux (page 2G1). Mais, maintenant qu’on connaît la nature résistante des gaines dentinaires de Neumann, cette difficulté qui gisait dans le fait que les parois des tubes sont les dernières à disparaître, à mesure que la carie amène la désintégration du tissu, cette difficulté n’existe plus. Voici une explication qui pourrait parfaitement être la vraie ; un liquide dissolvant, atteignant la dcntine, opère la décalcification complète ou partielle de la substance fon damentale qui entoure immédiatement les canalicules; comme l’indice de

réfraction des gaines dentinaires ne diffère que peu, si tant est qu’il en diffère^ de celui de la gangue décalcifiée environnante^ ces gaines ne sont pas visibles sur une section transversale; mais en vertu de leur pouvoir considérable de résistance, elles finissent par devenir isolées par suite de la destruction de la substance fondamentale qui les entoure. Et si, du moins autant que je sache, personne n’a réussi à imiter précisément les caractères microscopiques de la carie dentaire par l’action d’acides dilués hors de la bouche, il n’y a là rien de bien surprenant quand on se rappelle la complexité des conditions auxquelles une dent est exposée dans la cavité buccale.

Mais Leber et Rottenstein {Recherches sur la carie dentaire. Paris, 18G8) ont donné des figures représentant des préparations d’une dent humaine qui s’était cariée, tandis qu’qlle était portée comme pièce artificielle, dans lesquelles la dilatation des canalicules et l’épaississement de leurs parois apparentes se voient d’une manière extrêmement remarquable ; voilà donc deux caractères qui, tout au moins, sont produits par des causes purement externes à la dent et n’ont rien à voir avec la vitalité de cet organe.

De son coié VJ qû.\ {Pathologie der /Ài’me^ p. 326) donne une description, avec figures à l’appui, des apparences microscopiques offertes par la carie ainsi produite sur des dents artificielles ; il en résulte, d’une manière indubitable, que le processus est identique avec celui qui se présente sur une dent en rapport avec des parties vivantes. Les canalicules en chapelets portent des rangées de globules semblables à des perles et présentent, lorsqu’ils ont été isolés par la décalcification et l’ébullition, les renflements variqueux si caractéristiques de la carie.

Puisque le caractère de la carie, au moins dans son action destructive, s’est rencontré mainte et mainte fois sur l’ivoire en général et en particulier sur les dents humaines employées comme appareils de prothèse dentaire, il faut bien avouer que des témoignages écrasants se réunissent pour prouver que la carie, envisagée comme processus de désintégration, n’a rien à voir avec les relations de la dent avec le corps vivant. Toutefois, c’est également un fait d’observation journalière que la pulpe, sensible, pour ainsi parler, à la marche de la carie vers elle, réagit et provoque un dépôt de dentine secondaire sur la paroi de la cavité pulpaire qui est menacée de l’envahissement du mal. Ce phénomène est donc une preuve de la tentative que fait le germe pour lutter contre la marche de l’altération ; ou, pour parler d’une manière plus précise, nous dirons que le stimulus ou l’irritation transmise à la pulpe amène dans cet organe l’élaboration de nouveaux matériaux calcaires.

Comme l’irritation excitée par la carie est ainsi capable de provoquer dans la pulpe le travail de calcification, il n’y aurait rien d’extraordinaire à supposer qu’elle pût avoir un effet semblable sur le contenu des canalicules dentaires; tel est le phénomène dont on crut voir la traduction dans la zone transparente située au voisinage de la portion cariée.

APPENDICE

Zone de transparence. — Nous avons déjà dit, dans le corps de l’ouvrage, que l’on trouve le plus souvent autour de la partie attaquée par une carie commençante une zone de dentine transparente ayant l’aspect d’un halo, comme le montre la figure 2G3.

Fig. 2G3. — Représente une zone transparente de dentine, en^ironnant à une courtedistance la portion d’hoire attaquée par la carie.

Cette région de transparence exagérée, située presque toujours dans un endroit intermédiaire entre la partie cariée et la cavité de la pulpe, ne présente pas invariablement la forme régulière ci-dessus; elle peut représenter un cône dont le sommet se dirige du côté de la pulpe et la base du côté de la cavité, ou des bandes et des taches hyalines sans forme bien déterminée. Le tissu de cette zone répond parles apparences qu’il offre, soit à l’œil nu, soit au microscope, à l’ivoire des racines dentaires des vieillards ou de racines saines, qui, à la suite d’un séjour prolongé dans la bouche, ont acquis cet aspect corné, translucide particulier. L’opacité comparative de la dentine normale desséchée dépend simplement de la différence entre l’indice de réfraction de l’air contenu dans les canalicules et celui de la substance fondamentale; et la diminution de la différence entre ces deux indices, quelle que soit la cause qui la produise, se traduira par une plus grande transparence du tissu.

Ainsi cette translucidité peut s’exagérer soit par l’oblitération des canalicules résultant de la calcification de leur contenu, soit par la décalcification de la substance fondamentale, qui, en diminuant son indice de réfraction, le rapprocherait davantage de celui de l’air contenu dans les canalicules.

La véritable nature de cette zone transparente tire un autre intérêt de ce fait qu’elle est le dernier témoignage restant de l’action supposée d’ordre vital ; nous avons montré que les autres phénomènes se rapportent tous à

APPENDICE

des causes purement externes, de sorte que celui-ci est le seul qui nous reste à discuter.

Dans la première édition de cet ouvrage, l’auteur attribuait la translucidité à l’exclusion de l’air des canalicules par la calcification des fibrilles ; c’est encore un point en litige, aussi avons nous conservé ces passages de l’ancienne édition sans grand changement, tout en ne nous dissimulant pas la valeur des arguments opposés.

En faveur de l’hypothèse de la calcification des fibrilles dentinaires, on peut d’abord invoquer sa probabilité prima facir ; nous savons (voy. p. 240), que la calcification progressive se poursuit lentement, longtemps après l’achèvement apparent de l’ivoire; or, comme il est hors de doute que l’irritation de la carie donne lieu à une suractivité fonctionnelle de la pulpe qui lui fait sécréter de nouveaux matériaux calcaires, il semble très-naturel d’admettre qu’elle aurait le même effet dans les canalicules.

D un autre côté, se trouve la ressemblance d’aspect de la zone transparente avec celui des racines de dents de vieillards, que des analyses chimiques positives montrent beaucoup plus riches en sels calcaires que la dentine normale ordinaire.

Le docteur Magitot (/oc. cit. 1, croit que les fibrilles dentinaires deviennent oblitérées par la calcification et considère ce phénomène comme l’indice de la résistance que soutient la pulpe contre l’envahissement de l’altération.

Cependant le professeur Wedl, tout en attribuant l’augmentation de la transparence à l’exclusion absolue de l’air des canalicules, parle de la calcification des fibrilles comme « noch p)roblemaiische » {Pathologie dev Zahîie, p. 334) ; et, en traitant avec le carmin des tranches desséchées, prises sur des racines d’aspect corné des dents de vieillards, cet auteur a constaté qu’elles conservaient la faculté d’imbibition, la matière colorante pénétrant complètement les canalicules, qui paraissaient cependant imperméables à l’air. MM. Leber et Rottenstein contestent également l’existence de la calcification des fibrilles, attribuant la transparence à la disparition des sels calcaires et prétendant que le tissu translucide est manifestement moins dur que la dentine environnante {op. cit.^ p 39).

Mais l’argument le plus puissant contre l’hypothèse qui attribue la zone de transparence è l’oblitération des canalicules par la calcification n’a pas encore été mentionné, le voici : quand la carie s’empare de dents humaines, appliquées comme appareils de prothèse, sur pivots ou sur plaques, on peut y retrouver toutes les apparences de la carie ordinaire., savoir, les zones de couleur foncée, l’épaississement et la tuméfaction variqueuse des canalicules, l’état granuleux des fibrilles, et aussi la zone claire^ transparente (Wedl, op. cit., pp. 320 et 334).

L’abandon presque complet aujourd’hui des dents humaines dans les appareils de prothèse ne m’a permis de recueillir sur ces dents un nombre suf-

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fisant d’exemples de carie, pour que je puisse me prononcer très-catégoriquement sur ce point ; toutefois, si j’en juge d’après ceux que j’ai vus, j’incline à croire que la zone transparente n’est pas moins constante sur elles que sur les dents vivantes ; le docteur Magitot est cependant d’une opinion contraire : « Cette zone, dit-il, ^le se rencontre pas, comme on le pense bien, dans la carie produite artificiellement, dont elle constitue précisément à peu près la seule différence. » {Op. cit., p. 26.)

Des masses globuleuses de sels calcaires se trouvent parfois dans les canalicules au voisinage de la cavité cariée; mais, comme elles se rencontrent sur les dents mortes aussi bien que sur les dents vivantes, il faut probablement ' les expliquer comme des dépôts provenant de solutions salines et non comme le témoignage d’une action vitale. Disons plus, alors même qu’il serait démontré péremptoirement que les fibrilles dentinaires s’oblitèrent par un travail de calcification, ce ne serait pas encore là une preuve absolue d’une action vitale ; car on sait, et c’est un fait que nous avons déjà indiqué (page 248), que l’albumine est apte à former en dehors du corps, avec les sels calcaires, des combinaisons qui ont une structure définie. Des observations précédentes, il appert que, en l’absence d’apparences caractéristiques qui permettent de distinguer la carie survenant sur les dents vivantes de celle qui attaque les dents mortes, l’hypothèse d’une action vitale, modifiant d’une manière quelconque la maladie, doit, ce semble, être abandonnée in toto^ et qu’à proprement parler la carie dentaire ne saurait avoir de « pathologie » ; aussi pouvons-nous passer immédiatement aux considérations étiologiques.

Étiolos;ie. — Les résultats des expériences de Wescott, Allport, Mantegazza, Magitot, Leber et Rottenstein, concordent pour prouver que lion seulement les acides minéraux, mais encore les acides végétaux, môme en solutions affaiblies, ont le pouvoir de soustraire aux dents leurs sels terreux. Les divers acides agissent cependant d’une manière différente sur les dents ; ainsi quelques-uns attaquent presque exclusivement l’émail, tandis que d’autres, laissant ce tissu intact, désorganisent l’ivoire et le cément. Dans ses expériences, le docteur Magitot {Truité de la carie dentaire.^ p. 108) est arrivé à quelques résultats fort instructifs. Les dents restèrent soumises à l’action des divers réactifs pendant de très-longues périodes, deux années en moyenne; tantôt elles étaient libres dans le liquide, tantôt elles étaient protégées par une couche de cire à cacheter, perforée sur un point seulement, de manière à localiser l’action du liquide.

Dans des solutions de sucre, les dents présentèrent des altérations offrant à l’œil nu tous les caractères de la carie ; la destruction fut beaucoup plus considérable dans une solution additionnée d’un fragment de matière animale pour en activer la fermentation ; tandis que, dans une troisième expérience, l’addition de quelques gouttes de créosote dans le but de ralentir la fermentation a limité la destruction à l’émail dans les points où il était en

Tomes, Chirurgie dentaire.

contact avec ce liquide, Taltération n’ayant pénétré dans l’ivoire qu’à une profondeur modérée. Dans ces expériences, la solution avait acquis, au ternie de l’essai, une réaction franchement acide. Dans une solution de glucose, additionnée de quelques gouttes de créosote, et dans une solution de sucre de lait, les dents ne subirent aucune*altération ; les liquides étaient restés neutres. Le même résultat négatif fut observé dans une solution de sucre de canne filtrée et portée à l’ébullition dans un ballon de verre dont le col avait été étiré et fermé à la lampe ; les dents avaient été introduites préalablement dans le liquide bouillant. De ces expériences et de nombreux essais analogues faits par d’autres observateurs, il résulte que le sucre n’exerce directement, c’est-à-dire en sa qualité même de sucre, aucune action destructive sur les dents, mais que les divers produits de fermentation qui en dérivent ont l’influence la plus désastreuse. M. Mantegazza est arrivé, par des procédés différents, à des conclusions à peu près semblables ; les dents furent séchées et pesées avant et après l’expérience, pour s’assurer de la perte en sels qu’elles avaient subie. Sous l’influence de ferments azotés (mat. albuminoïdes, etc.), les principaux produits de la fermentation du sucre sont l’acide lactique, puis l’acide butyrique, et quelques-uns de ses dérivés, acides propionique, valérique, etc.

Comme confirmation de ces conclusions, des dents furent soumises à l’action de l’acide lactique ; la solution au 1/1 000® n’avait déterminé aucune altération* appréciable au bout de deux années ; mais à un degré de concentration plus élevé, au l/lOO®, cet acide agit d’une manière énergique et uniforme sur tous les tissus dentaires; les racines étaient devenues gélatiniformes ; Témail était crayeux, friable aux points exposés ; toute la masse offrait une coloration généralement brune. « L’acide lactique doit être considéré comme un des altérants les plus fréquents qui se rencontrent dans la bouche ; outre qu’il s’y produit, comme on voit, spontanément, il s’y trouve porté en d’autres circonstances, par exemple dans les matières des vomissemenis, dans le mal de mer, les maladies, etc., et l’on sait que le suc gastri- (jue contient à l’état libre une très-notable proportion d’acide lactique. » (Magitot, p. 1 1 3.)

Nous ne saurions reproduire ici, eu détails, les résultats de toutes les expériences avec les différents acides employés ; disons cependant que l’acide butyrifjue se rapproche beaucoup de l’acide lactique par le mode et l’énergie de l’altération qu’il produit et la coloration qu’il apporte aux tissus, et que les acides citrique et malique, auxquels tant de fruits doivent leur saveur et leur acidité, sont des agents décalcificateurs d’une grande puissance. A propos du dernier, qui est généralement en abondance dans le cidre, ajoutons que des dents plongées dans des tonneaux de cette boisson, avaient complètement disparu au bout de deux ou trois ans.

L’acide carbonique, à la pression de cinq à six atmosphères, agit comme un faible dissolvant, mais à volume égal d’eau et de gaz, il est complètement

APPENDICE

inerte. L’albumine et les substances albuminoïdes ne sauraient faire éprouver par elles-mêmes aucune altération aux dents ; mais l’influence des pro- . duits de leur fermentation, tels que les acides butyrique et valérique est incontestable.

Les sucres, par leurs produits de fermentation, les produits de putréfaction de l’albumine et des substances albuminoïdes; les acides lactique, citrique, malique et carbonique attaquent l’ensemble des tissus dentaires uniformément ; tandis que l’alun, l’acide oxalique et les oxalates acides ne désorganisent que l’émail et que les acides acétique et tartriqiie, et les tartrates acides agissent spécialement et exclusivement sur l’ivoire et le cément. D’autres observateurs ont également constaté que le chlorure, le perchlorure et le sulfate de fer altèrent les dents.

M. Coleman {Transac. of Odontolog. Society. 1862) a trouvé que le liquide résultant de l’addition de fragments de pain et d’une petite quantité de salive à l’eau, dans lequel des dents étaient placées, avait une action assez énergique, pour qu’après un séjour de vingt jours, on pût détacher de la surface des lamelles d’ivoire ramolli.

Sans insister davantage sur cette partie du sujet, il est permis de conclure qu’il existe dans la bouche des agents parfaitement capables de ramollir les tissus dentaires et de les dépouiller de leurs matériaux calcaires ; mais il est un caractère de la carie des dents qui ne se laisse pas expliquer facilement, je veux parler de l’altération de coloration qui donne aux parties altérées une teinte plus ou moins foncée. Cette altération, mise d’ordinaire sur le compte de quehjue changement des composés organiques de la dent, est assez difficile à interpréter de la sorte, lorsqu’on voit l’émail, si pauvre en matière organique, souvent taché non moins profondément que la dentine.

On a invoqué, pour expliquer les phénomènes de la carie dentaire, d’autres • influences que la dissolution purement chimique.

Ficinus le premier, je crois, a signalé dans l’ivoire carié la présence presque constante d’un cryptogame appelé leptothnx huccali'i (Robin). On trouve cette algue non-seulement à la surface, mais dans l’intérieur môme des canalicules, où elle a probablement une part considérable dans la production de cette apparence en chapelets, à laquelle nous avons déjà fait allusion ; elle s’insinue également dans les fentes et fissures de la dentine cariée et pénètre quelquefois jusque dans les espaces interglobulaires.

On peut encore découvrir d’autres parasites végétaux ; ainsi le mycélium de l’Oïdium albicans se voit souvent ; une autre forme, à laquelle on a donné le nom « de Protococcus dentalis », a été décrite par Schrott comme un agent producteur de la carie.

Pour Leber et Rottenstein {Recherches si^r la carie dentaire. 1868), ce cryptogame — le leptothrix — serait un agent actif de la carie, et ces autèurs disent qu’on peut en découvrir la présence dans les canalicules au delà de la zone d’ivoire ramolli. Sans repousser complètement l’influence des

acide?, ils prétendent qu’une fois le ramollissement opéré par les acides sur un point de la surface de l’émail ou de l’ivoire, le cryptogame trouve là un terrain favorable à son développement et que, sous son influence, la destruction marche bien plus rapidement qu’elle n’eût pu le faire sous la seule action dissolvante de l’acide.

Ils concluent à l’existence de deux influences principales dans l’œuvre de la carie dentaire : l’une est l’action des acides, l’autre le rapide développement d’un parasite végétal. Avant la production d’une perte réelle de substance, à la période qu’ils désignent sous le nom de « carie sèche proprement dite », ils n’ont jamais découvert le leptoihrix ; et le mal produit jusqu’à ce moment est attribué par eux, tout entier, à l’action dissolvante des acides. Mais, dès qu’il s’est fait une perte de substance, la présence du leptothrix est constante ; sous son influence, la désintégration des tissus marche plus vite qu’elle ne l’eût fait sous celle des acides seuls, et c’est ainsi que ces auteurs expliquent la différence observée entre les progrès de la carie dans l’émail, où le cryptogame ne se développe point, et dans l’ivoire, où se trouvent des conditions favorables à sa production.

Quand la carie est arrivée à la période de ramollissement, les canalicules sont, comme nous l’avons déjà dit, irrégulièrement dilatés, et l’on trouve dans leur intérieur une masse moléculaire que sa coloration, sous l’influence de l’iode et d’un acide, identifie avec le leptoihrix. Cette observation, rapportée d’abord par MM. Leber et Rottenstein, a éié pleinement confirmée par le professeur Wedl, qui, toutefois, pense que le développement du parasite est consécutif à la décalcification complète du tissu, et par conséquent ne saurait jouer un rôle actif dans la désorganisation.

Il n’est pas très-facile de se former une opinion exacte sur la part prise par le cryptogame ; sa présence est fort constante et on le voit s’insinuer le long des canalicules et dans les fissures, de manière à pénétrer à une profondeur considérable ; quant à décider s’il a par lui-même le pouvoir de creuser des cavités, ou s’il se contente d’envahir des espaces libres formes préalablement sous d’autres influences, c’est à peu près impossible. Cependant comme le leptoihrix peut se trouver abondamment dans toutes les parties de la bouche, on peut facilement s’en expliquer la présence constante dans un lieu aussi favorable que celui offert par une dent cariée, sans lui attribuer aucun rôle dans la production de la maladie.

Pour M. Bridgman {Transact. Odontol. Soc., vol. III), tous les phénomènes de la carie dentaire s’expliqueraient par une action électro-voltaïque ; malheureusement les principes sur lesquels repose sa théorie sont beaucoup trop indéfinis pour conduire à quelque chose comme une preuve logique. La discussion complète du sujet exigerait de notre part une excursion dans le domaine de la physique, beaucoup trop grande pour les proportions de cet ouvrage ; nous pouvons cependant aborder quelques points

APPENDICE. 601

de la thèse, d’autant mieux que cette théorie a en grande partie échappé à la critique.

Au début même elle paraît impliquer une notion quelque peu erronée des relations intimes qui existent entre les forces physiques ; je veux dire, qu’elle n’est guère en liarmonie avec les idées les plus récentes, qui considèrent les phénomènes électriques, l’action chimique, la chaleur, et môme le mouvement, comme de simples différences dans la manifestation de la « force» et comme capables de se convertir réciproquement les unes dans les autres. Pour se soutenir, cette théorie de la carie s’appuie ensuite sur l’hypothèse de la présence constante des manifestations électriques, et les considèrent comme une cause, et non pas comme un effet. Il est parfaitement vrai que l’électricité est convertible en action chimique, mais il ne l’est pas moins que l’action chimique peut se ti-ansformer en électricité ; de telle sorte que ces deux modalités peuvent être à l’égard l’une de l’autre dans le rapport de cause à effet. Mais la présence de l’action chimique est loin de nous autoriser à dire qu’elle dépend du travail électinque ; il est préférable de la considérer comme la manifestation d’une force qui, si elle ne s’était pas dépensée en travail chimi(iue, aurait pu apparaître soit sous forme d’électricité, soit sous celle de chaleur. Cependant l’acceptation de la théorie de M. Bridgman nous obligerait à considérer l’électricité comme l’agent prédominant, sinon comme le principe moteur, dans tous les actes du développement, de la nutrition ou de la croissance, dans le règne animal aussi bien que dans le règne végétal, et à lui donner ainsi un ascendant que rien ne justifie sur les autres forces physiques.

Si nous passons maintenant à l’application de la théorie, nous rencontrons d’abord l’idée hypothétique suivant laquelle le derme et les vaisseaux sanguins seraient électro-négatifs, tandis que l’épithélium ou l’épiderme serait électro-positif, et l’assimilation que fait l’auteur de ces deux genres de tissus à des électrodes (o;j. czY., p. 380). Nous ne trouvons d’autres motifs pour asseoir cette opinion, que le fait de la réaction acide indiquée quelquefois par le papier de tournesol appliqué sur l’épiderme (la sueur intervient-elle dans ces cas?); quant à la comparaison avec les électrodes, elle ne repose absolument sur rien et tombe à plat; en effet, des électrodes ne sauraient exister que comme une partie d’un cercle voltaïque parcouru par un courant électrique, état de choses qui ne se retrouve nullement dans les relations existant entre le derme et l’épiderme.

Ensuite, l’argumentation prétend que, puisque l’ivoire remplace l’épithélium dans le cas particulier de la papille dentaire, les relations électriques des deux tissus doivent être semblables (p. 383). Cette manière de voir semble impliquer l’hypothèse que des parties homologues conserveront leur homologie sous le rapport fonctionnel; or, cela est réfuté par des exemples innombrables que nous fournit l’anatomie comparée. Mais, sans même tenir compte de cette objection, la dontine ne saurait être assimilée à l’épithélium

ni fonctionnellement, ni liomologiquement ; elle appartient essentiellement au derme et, s’il était valable, c’est à l’émail, et non à la dentine que s’appliquerait l’argument de M. Bridgman.

Il nous serait impossible d’examiner une à une les propositions avancées dans le mémoii-e en question ; contentons-nous d’ajouter que, si la théorie de M. Bridgman était exacte, lorsqu’elle soutient qu’il existe dans les dents un état de polarité électrique, état capable de produire la carie, on comprendrait difficilement comment une seule dent échapperait à la destruction ; de fait elle renfermerait en elle-même une disposition entraînant nécessairement sa désorganisation. Disons encore que les recherches expérimentales, entreprises pour déterminer les conditions électriques d’autres parties du corps, ont donné des résultats tellement imprévus que, dans l’état actuel de nos connaissances, toute tentative pour prédire ou déterminer, d’après des idées purement théoriques, les conditions électriques d’une partie quelconque de l’organisme, doit nécessairement aboutir au néant.

Nous en avons peut-être dit assez pour prouver que c’est parmi les trans* formations chimiques qui se passent dans la bouche, qu’il faut rechercher les influences productrices de la carie dentaire. 11 a été démontré que la décomposition des aliments peut fournir des acides capables de soustraire à l’émail et à l'ivoire leurs sels terreux, et l’on sait que le mucus buccal présente non rarement une réaction acide.

Le professeur Wedl est d’avis que l’on n’a pas reconnu au mucus visqueux de la bouche le rôle qui lui appartient ; et l’on trouve, dans la première édition de cet ouvrage, mention de ce fait que, lorsqu’il existe un grand nombre de dents cariées, les gencives sont ordinairement tuméfiées, vasculaires et recouvertes de mucosités épaisses, filantes et visqueuses.

Ajoutons que, dans les bouches où le mucus, etc., est facilement et promptement enlevé par la langue ou par d’autres moyens, la carie est trèsrare.

11 semble encore que, d’une pulpe en décomposition, peuvent émaner des acides capables de ramollir l’ivoire; ainsi AIM. Leber et Rottenstein [op. ofL,p. 1 1), citent un cas dans lequel trois incisives s’altérèrent profondément dans leùr coloration, sans aucune rupture de la surface; cette altération avait été consécutive h un coup. En forant ces organes, on constata le ramollissement et la décomposition complète de la totalité de l’ivoire de la couronne. M. Scheller rapporte deux cas analogues.

C’est peut-être l’observation de dents semblables qui a donné naissance à l’idée des caries « centrales » ou « internes » ; mais cette condition n’a que peu ou point de rapports avec la carie proprement dite.

Certains auteurs ont prétendu que la membrane de Nasmyth est le siège fréquent de la carie commençante, et ont émis l’opinion que la coloration verdâtre que l’on voit souvent autour du collet des dents chez les enfants, était due à la désintégration par cette cause de la culicula dentU (Fi-

APPENDICE

cinus), dans laquelle on finit par découvrir des filaments de leptothrix.

Que la cuticule soit perméable aux liquides, c’est un fait qui se révèle manifestement par le soulèvement de cette membrane lorsqu’on plonge la couronne dentaire dans un acide ; mais, grâce à sa nature résistante^ il est peu probable qu’elle devienne elle-même le siège de la carie. D’ailleurs, la coloration verdâtre que l’on constate au collet des dents, chez les enfants, disparaît souvent spontanément, sans laisser derrière elle de résultats fâcheux ; d’un autre côté, on trouve parfois de semblables altérations de coloration sur les dents de certains animaux à l’état sauvage.

La fréquence de la carie n’est pas la môme pour les diverses espèces de dents; en premier lieu, les supérieures sont plus souvent atteintes que les inférieures — le rapport serait, d’après le docteur Magitot, de 3 : 2, tandis que des tableaux plus étendus du docteur Hitchcock (I) donnent le rapport de 1,9: 1 , ou approximativement ? : 1. — Toutefois cette proposition rencontrerait une exception pour les premières et deuxièmes grosses molaires, chez lesquelles la carie est plus fréquente à la mâchoire inférieure. En ce qui concerne les côtés opposés d’une même mâchoire, la différence n’est pas assez çotablc pour être prise en considération, et pour mériter de figurer dans les tableaux ci-dessous. Le docteur Hitchcock {loc, cit.) donne l’analyse suivante de 10,000 cas :

Incisives centrales .

Incisives latérales .

2101 supérieures.

88 inférieures.

1827 sup.

127 inf.

Canines .

Premières bicuspides.

Deuxièmes bicuspides Premières molaires..

1038 sup.

203 inf.

1388 sup.

483 inf.

1713 sup.

870 inf.

2273 sup.

2126 inf.

Deuxièmes molaires

Troisièmes molaires

Totaux. . .

( supérieures. 13126 J inférieures . 68 64

I 1673 sup.

( 1910 inf.

( 899 sup.

i 1023 inf.

Voici un autre tableau de la répartition de la carie dentaire suivant les diverses espèces de dents, sur 10,000 — emprunté au docteur Magitot.

Incisives centrales

612 sup.

30 inf.

(1) Wedl’s Palholngy of lhe Teeth, p. 399. Translated by \V. Boardman M. D. and ndited by T. B. llitchock, 31. D., D. 31. D. 1872.

Incisives latérales . 777

Canines . blo

Premièi’es bicuspicles. . . . . 1310

Deuxièmes bicuspicles . 1310

Premières molaires . 3330

Deuxièmes molaires . 1736

Troisièmes molaires . 360

Analyses de 2,638 cas d’extractions dentaires par suite de carie ou de lésions consécutives (Lectures on dental Pliiisioloqv and Surqery . by J. Tomes, F. R. S. 1848 ) :

Incisives centrales . Î5

— latérales . . 62

Canines . 36

Premières bicuspicles . 227

Deuxièmes — 393

Premières molaires . 1090

Deuxièmes — 575

Troisièmes — 230

Les tableaux dressés par d’autres observateurs concordent, en somme, avec les deux derniers; celui du docteur Hitchcock en diffère par quelques particularités intéressantes. Ainsi on n’y retrouve pas ces chiffres élevés qu’indiquent la plupart des autres tableaux comme représentant la proportion de la carie des premières molaires; et comme son tableau comprend des aurifications aussi bien que des extractions, on ne saurait expliquer cette particularité par les soins que les Américains ont l’habitude d’apporter de bonne heure à leurs dents.

Les deux sexes offrent dans la prédisposition à la carie une différence manifeste : la femme y est plus exposée que l’homme ; la proportion en est pourtant incertaine, faute de données suffisantes; aussi les auteurs arrivent-ils à des estimations fort différentes.

L’âge des sujets exerce également une influence prononcée ; ainsi, quand la carie ne s’est pas montrée avant l’âge de vingt-cinq ans, on a de fortes chances d’immunité jusque vers la cinquantième année, époque où, concurremment avec d’autres manifestations de décadence physique, les dents redeviennent de nouveau fort sujettes aux atteintes de la carie.

Certaines conditions physiologiques et pathologiques favorisent la pro-

I 747 sup,

( 30 inf.

j 4'i5 sup.

I 70 iiif.

j 940 sup.

I 370 inf.

( 810 sup.

l 500 inf.

( 1540 sup.

1 1810 inf.

f 6;0 sup.

I 1016 inf.

( 220 sup.

! 110 inf.

APPENDICE

duction de la carie; ainsi la grossesse exerce une influence désastreuse sur les dents ; et souvent, dans le cours de quelque maladie grave, on voit un nombre considérable de dents^ saines jusque-là, être atteintes de carie à marche rapide. Le professeur Wedl (op. cü.) énumère la dyspepsie, le cancer de l’estomac, le diabète, la scrofule, le rachitisme, la phthisie et les aphthes comme favorisant le développement de cette altération. J’ai moimême eu l’occasion récente de voir la presque totalité des dents envahie par la carie durant une attaque grave et prolongée de fièvre rhumatismale, bien que jusqu’alors (le malade avait atteint l’âge de quarante ans) les dents fussent restées saines. Démarquons à ce propos qu’on impute souvent aux médicaments l’action nuisible, dans des cas où c’est plutôt l’état général du malade qui a provoqué les ravages de la carie. Ainsi, par exemple, il est fréquent de voir de grandes destructions des dents chez de jeunes femmes anémiques, et souvent on les met sur le compte du fer qu’elles ont pris en quantités considérables sous forme de chlorures. Cependant, lorsque les malades n’ont pas le soin de se rincer convenablement la bouche après avoir pris des médicaments acides, il n’est pas impossible que les dents en ressentent l’influence ; mais il ne faut pas oublier que l’état constitutionnel qui a nécessité l’emploi prolongé de substances comme le fer, prédispose singulièrement à l’invasion de la carie.

La stomatite aiguë exerce parfois l’influence la plus désastreuse sur les dents; et toutes les conditions qui peuvent déterminer la congestion de la membrane muqueuse buccale auront une action pernicieuse. C’est ainsi que la dyspepsie et d’autres désordres de la muqueuse intestinale affectent les dents.

Pendant un grand nombre d’affections aiguës, notamment dans les fièvres, il se produit, par suite d’une suppression plus ou moins complète de la salive, une grande sécheresse de la bouche, en même temps qu’il se fait une hypersécrétion muqueuse et une chute constante de lamelles d’épithélium, explication du dépôt saburral qui s’accumule sur la langue et autour des dents; il est aisé de comprendre l’influence préjudiciable qu’exercent ces conditions sur les organes de la mastication.

Certaines substances alimentaires paraissent avoir une action fâcheuse directe; ainsi l’on a constaté que chez les enfants, dont les nourrices avaient l’habitude de calmer les cris en leur donnant une « sucette » (petit nouet de linge contenant du sucre et du lait), les couronnes des incisives supérieures s’étaient rapidement détruites, bien que d’ordinaire les molaires eussent résisté. Les cuisiniers et les confiseurs sont particulièrement sujets à la carie dentaire. Le docteur Magitot {op. cit.) a également signalé la fréquence de cette altération chez les populations qui font usage du cidre.

Le docteur Richardson dit que les dents des teinturiers en fourrures, qui se trouvent si exposés aux vapeurs de l’acide nitrique, sont fréquemment détruites.

La fumée du tabac exerce-t-elle une action préservatrice sur les dents? c’est ce dont il est permis de douter; cette opinion, si largement répandue, ne repose sur rien de précis, et il n’est pas difficile de trouver des cas de destruction excessive des dents chez des fumeurs de profession.

Il est incontestable que Ton peut hériter de ses parents de certaines prédispositions anatomiques et fonctionnelles qui favorisent le développement de la carie ; cette tendance est tellement prononcée, que Ton voit chez les divers enfants de certaines familles les dents correspondantes se détruire, lorsqu’ils arrivent à un âge déterminé.

La prédisposition héréditaire, si fortement accusée dans certaines familles, s’étend à des races tout entières, et il est probable qu’elle est due souvent à un développement défectueux. Voici ce que dit à ce sujet le professeur Wedl : « S’il esi vrai que les conditions géologiques et climatiques et les divers modes d’alimentation qui s’y rapportent, jouent un rôle aussi prépondérant dans Tétiologie de la carie, il devient impossible de comprendre comment des étrangers appartenant h des races différentes, qui sont exposés aux mêmes influences que les indigènes, conservent cependant la structure typique de leurs dents aussi bien que de leur organisation, et continuent â fournir la proportion des caries dentaires particulière à leur race. Ce phénomène se remarque chez les races slaxes isolées de l’empire d'Autriche et chez les descendants des Celtes en Franco. » A cette remarque, le docteur Hitchcock ajoute la suivante : « Comme les conditions géologiques, climatiques et sociales exercent une influence prédominante sur laoroissance et le développement des diverses races, aussi bien au moral qu’au physique, il est évident que le développement des organes dentaires ne saurait se soustraire à l’empire des mômes causes. Ici (en Amérique), où le courant annuel de Témigration amène un grand nombre d’étrangers, les caractères typiques des races s’effacent d’ordinaire après une ou deux générations, les descendants possèdent alors toutes les particularités des Américains et leurs dents paraissent tout aussi sujettes k la carie que celles de ces derniers. »

Le professeur Broca et le docteur Magitot ont fait des recherches sur la fréquence relative de la carie dans les grands groupes anthropologiques ; plus tard, elles ont été reprises plus en détail, par le docteur Muminery.

Le docteur Magitot (1) rappelle, d’une manière générale, que les races nègre et arabe sont douées d’une dentition relativement belle et résistante ; que les races caucasiques paraissent plus particulièrement disposées à la carie, tandis que les races mongoliques tiennent â peu près le milieu. Les races métisses y semblent plus exposées que les races restées relativement pures. Il en est de même de celles qui sont transportées hors de leur sol originaire.

Une recherche faite dans les collections anthropologiques du Muséum

(1) Traité de la carie dentaire, p. 60, 1867.

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(l’Histoire naturelle de Paris, lui a permis de constater que les crânes des populations indigènes du Mexique, du Pérou, delà Patagonie ne présentent aucun exemple de carie ; il en a été de même de ceux provenant de l’Aus-' tralie, de Madagascar, de la Nouvelle-Calédonie, etc. La collection des crânes malais et javanais du professeur Wrolik n’en présente pas davantage. Il a trouvé un nombre de caries assez notable sur les crânes des momies et des hypogées; parmi les nations modernes, il remarque que les Islandais en paraissent à peu près exempts.

Chez les anciennes populations autochthones de l’Europe, la carie, selon une observation du professeur Brooa, paraît avoir été beaucoup moins fréquente qu’aujourd’hui (1). Chez elles l’usure des dents est très-prononcée; mais cette usure ne suffisait pas à elle seule à prévenir les ravages de la carie, car de toutes les collections de crânes que possède la Société d’anthropologie, il n’en est aucune où la carie soit aussi fréquente et l’usure des dents aussi prononcée que sur la collection des quatre-vingts crânes basques, (Magitot, op. cit.).

Le docteur Magitot [op. cit., p. 65) emprunte à M. Broca des documents qui prouvent qu’en France les descendants de la race celtique ont une immunité relative contre la carie dentaire (contraste frappant avec les nombreuses altérations que présentent les descendants de la race kymris.

M. Mummery (2), postérieurement aux recherches du docteur Magitot, a examiné un très-grand nombre de crânes anciens et a réuni en tableaux les résultats suivants :

La carie sê rencontre sur 2,94 pour 100 des anciens Bretons du type dolichocéphale, sur 21,87 pour 100 des Bretons brachycéphales, sur 2 8,67 des Romano-Bretons, 15,78 des Anglo-Saxons et 4 1,06 des anciens Égyptiens. Ces moyennes paraîtraient indiquer que la fréquence de la carie est en relation assez intime avec les habitudes de luxe des divers peuples; ajoutons que la contraction des mâchoires se rencontre sur trois crânes romanobretons ; altération complètement inconnue chez les sauvages.

Parmi les races modernes, les Esquimaux, les Indiens de l’Amérique du Nord, les Arabes, les Africains, les habitants de la Nouvelle-Zélande, les Cafres et les Indiens du Nord se distinguaient par une denture généralement saine ; tandis que les Chinois, certains Indiens de l’Amérique transplantés dans les villes, les tribus indiennes du Sud, et les insulaires de la mer du Sud fournissaient des exemples de caries en nombre considérable.

Il paraît hors de doute que les pi'ogrès de la civilisation ont une influence prédisposante dans la production de la carie, sans qu’on puisse en préciser encore le mode d’action.

La carie apparaît très-rarement chez les animaux ; quand on la rencontre,

(1) chez CCS populations, la carie paraît avoir été au moins aussi fréquente qu’aujourd’hui, dit au contraire M. Broca. [Note du Traducteur.)

(2) Transact. of the Odontol. Society, nevv’ seiies, vol. II.

c’est ordinairement chez ceux qui sont passés à l’état de domesticité (1) ^ ainsi on l’a observée chez le cheval. On l’a pourtant rencontrée, selon le 'docteur Magitot, chez les singes anthropomorphes à l’état sauvage.

Personne jusqu’ici n’a encore pu réaliser artificiellement tous les caractères histologiques de la carie, en soumettant les dents à l’action de réactifs hors de la bouche, c’est un anneau qui manque encore dans la chaîne des témoignages pour que l’évidence soit complète ; toutefois les données que nous possédons suffisent pour nous faire apprécier assez exactement la nature de la carie dentaire.

Les faits qui précèdent nous permettent, je crois, de poser les conclusions suivantes :

La carie est l’effet de causes externes ; les forces dites « vitales » n’y jouent aucun rôle.

Cette altération est due à l’action dissolvante d’acides générés par les fermentations qui surviennent dans la bouche ; la part du mucus buccal - dans le travail de désorganisation n’est probablement pas sans importance v une fois la désintégration commencée sur quelque défectuosité congénitale de la surface, l’accumulation de parcelles alimentaires et de produits de sécrétion dans la cavité redoublera l’activité du travail morbide en fournissant de nouvelles quantités d’acides.

(l) Nous avons déjà indiqué l’état tuméfié et spongieux des gencives qu’offrent parfoisles animaux nourris à l’étable (page 4 8o).