ACCIDENTS RÉSULTANT DE L’EXTRACTION

à l’aide d’une pince à racines, la dent et le crochet de l’apophyse ptérygoïde furent également séparés; des fibres des muscles ptéi^goïdiens externe et interne vinrent aussi et peuvent se voir sur la pièce où elles adhèrent encore à l’os. Comme résultats définitifs de cet accident, le malade, après avoir eu sa santé atteinte pendant quelque temps, devint complètement sourd du côté lésé et resta avec une gêne permanente des mouvements de la mâchoire. L’inflammation avait sans doute gagné la trompe d’Eustache, et altéré aussi les ligaments et les muscles auxquels le maxillaire inférieur donne attache. »

Il n’a pas paru nécessaire de parler spécialement de l’extraction des dents temporaires, mais il se présente quelquefois une complication sur laquelle l'attention peut être dirigée avec avantage.

Fig. 261.

Deux fois à ma connaissance, il est arrivé qu’en extrayant une deuxième molaire temporaire de la mâchoire inférieure, la dent permanente correspondante, embrassée par les racines de l’organe temporaire, est venue avec lui. Dans chacun de ces cas, la gencive s’était enflammée consécutivement à une maladie de la pulpe de la dent de lait, et il est probable que dans les deux cas les bords alvéolaires avaient été aussi beaucoup sinon complètement détruits par la résorption. 11 est bon de savoir que cet accident fâcheux peut se présenter à la suite d’une inflammation de la gencive’ et du périoste alvéolaire d’une certaine durée, mais je ne saurais dire quels moyens préventifs on pourrait lui opposer.

On voit encore parfois, comme le remarque M. Salter [loc. cfL), des dents temporaires unies l’une à l’autre par du tissu fibreux qui en embrasse le collet ; mais l’extraction de plus d’une dent pour une cause semblable n’a pas grande importance, cet accident ne pouvant survenir qu’à une époque où les racines seraient déjà résorbées en majeure partie.

SouYent, lorsque la couronne d’une dent est perdue depuis longtemps, il arrive que les dents limitrophes se penchent sur l’espace vide, et l’on cite de nombreux exemples où, en voulant extraire l,a racine, l’opérateur était tout étonné de faire sortir en même temps une dent saine (le plus souvent une bicuspide). Dans le cas où l’on pourrait avoir à redouter un pareil accident, on devrait appuyer solidement l’index ou le pouce sur la dent en danger, et tirer le chicot du côté qui offre le plus chance de faire éviter l’autre dent.

Nous avons déjà noté le passage d’une racine dentaire dans l’antre d’Highmore, pendant une tentative d’extraction (Voy. Affections du sinus maxillaire)’, un accident exactement semblable, à cela prés que la racine, au lieu de s’engager dans le sinus, avait pénétré dans une cavité creusée par un abcès osseux, a été rapporté par M. Salter dans le mémoire auquel nous avons déjà fait plusieurs fois allusion. Si l’on avait affaire à des accidents de ce genre, il faudrait aller à la recherche de la racine et l’enlever, en se rappelant toutefois que, lorsque l’ouverture est considérable, le débris a de la tendance à s’y diriger par son propre poids, ce qui en facilite l’extraction.

M. Salter donne encore des exemples de perte de la sensibilité dans les régions innervées par la branche maxillaire inférieure, par suite de la contusion de ce nerf dans des extractions difficiles des dents de sagesse. Ordinairement, cet engourdissement n’est qubine affaire de quelques jours, mais dans l’un de ces cas la lèvre, et le menton ne reprirent jamais leur sensibilité normale.

On doit à Tierlink une observation remarquable, dans laquelle on voit une dilatation de la pupille et un affaiblissement de la vision résulter de l’avulsion d’une dent bicuspide ; de l’extrait d’opium placé dans l’alvéole vide amena la disparition de ces symptômes. Une suite très-commune de l’extraction dentaire, c’est l’exfolialion de l’extrémité du bord alvéolaire; cet accident ne manque jamais de se présenter quand une suppuration abondante a précédé l’a-

ulsiondela dent; il a encore une tendance particulière à survenir dans les cas où, pour déloger l’organe, l’on a déployé une force insolite ou fait des tentatives prolongées. Aussi est-il très-fréquent après l’enlèvement de dents de sagesse fortement serrées, et l’on ne saurait en aucune manière l’attribuer au manque d’adresse de la part de l’opérateur.

HÉMORRHAGIE CONSÉCUTIVE A L’EXTRACTION

llémorrliag^ie des alvéoles. — Nous avons parlé de l’écoulement de sang prolongé des gencives à propos des maladies de celte partie du système dentaire. C’est de riiémorrhagie consécutive à l’extraction des dents dont nous avons à traiter maintenant. Ordinairement le sang cesse de s’écouler de l’alvéole une demi-heure après l’enlèvement de la dent ; mais on a cité de loin en loin des cas isolés où l’hémorrhagie n’a pris fin qu’avec la vie de l’opéré; entre ces deux extrêmes, les cas dans lesquels l’écoulement de sang ne s’arrête qu’avec de grandes difficultés et au prix de l’affaiblissement considérable du malade, sans être communs, ne sont nullement rares.

Avant de poursuivre notre description, il est peut-être bon de rechercher quelles sont les conditions qui peuvent provoquer ces conséquences fâcheuses à la suite d’une opération aussi simple et aussi peu dangereuse dans l’état ordinaire.

Quand une blessure insignifiante donne lieu à une hémorrhagie plus abondante et d’une durée plus considérable que la nature de la lésion ne pouvait le faire supposer, le cliirurgien se trouve en face d’une idiosy^ncrasie ou condition permanente de l’économie spéciale au malade, ou bien d’un état temporaire du fluide sanguin, ou encore d’un état particulier des vaisseaux eux-mêmes. Toutefois il règne encore bien de l’obscurité sur la pathogénie de l’hémophilie ou diathèse hémorrhagique (1); on Ta expliquée par un manque de coagulabilité du sang et par une diminution de la contractilité des vaisseaux capillaires, c’est à peu prés à cela que se bornent nos connaissances sur ce sujet. Il y a des personnes qui ont toujours beaucoup de peine à arrêter le sang qui s’écoule d’une blessure même légère ; chez elles l’extraction d’une dent provoque généralement une hémorrhagie prolongée. Un de mes

U) Voy. M. F. Mason, in « Monthly Rcview of Dental Surgery ». August, 1872.

Tomes, Chirurgie dentaire. , t

malades éprouvait beaucoup d’ennuis d’une dent bicuspide inférieure très-ébranlée, mais il craignait de la faire enlever, parce que, chaque fois qu’on lui avait arraché des dents, l’hémorrhagie avait (oujours été difficile à arrêter. La bicuspide vacillante fut cependant extraite; et le sang cessa de couler au bout d’une demi-heure. Le malade s’en retourna chez lui ; mais il n’avait pas encore achevé un court trajet en chemin de fer, que l’alvéole recommençfîit à saigner, et bien des heures s’écoulèrent avant que l'hémorrhagie s’arrèlât tout à fait. La diathèse hémorrhagique était dans ce cas très-prononcée et indépendante de la santé générale. L’élat des vaisseaux ou du sang devait différer de celui d’un individu d’une santé parfaite, mais la différence n’était pas suffisanle pour porter atteinte à la santé générale du malade.

Chez certaines personnes la disposition aux hémorrhagies profuses ne se présente qu’cà une période relativement avancée de la vie ; ce sont dans ce cas les vaisseaux eux-mêmes qui sont coupables ; leurstuniques s’étant incrustées de sels terreux, sont devenues rigides et ont perdu le pouvoir de se contracter. D’autres fois la tendance hémorrhagique dépend d’un état anormal du sang, de la présenced’une maladie du sang, comme on dit pour certaines affections.

Le scorbut et le purpura en senties plus frappants exemples, et l’un des traits caractéristiques de ces maladies, c’est que le sang a perdu la faculté de se coaguler.

Chez un sujet sain, quand un vaisseau sanguin de moyen calibre estdivisé, les deux bouts se contractent et le sangsecoagule à lasurface de la plaie. C’est ainsique l’hémorrhagie s’arrête. Mais quand les vaisseaux ont perdu leur pouvoir normal de contraction, ou que le sang ne peut plus se coaguler, l’hémorrhagie ]5eut compromettre la vie du malade, même à la suite d’une extraction de dent.

Quand la diathèse hémorrhagique existe, il faut éviter d’extraire les denjs, aussi bien que les autres opérations sur les parties molles, sauf dans le cas de nécessité absolue. Malheureusement, dans la pratique de la chirurgie dentaire, on n’est quelquefois instruit de cette disposition de l’économie que par l’occurrence d’une hémorrhagie alvéolaire prolongée, ou c’est le malade qui nous l’apprend après l’extraction de l’organe.

Traitement. — Les cas d’hémorrhagie alvéolaire que j’ai eu à soigner ont été arrêtés facilement à l’aide du matico. Après avoir enlevé le sang coagulé, on introduit dans l’alvéole d’une manière

HÉMORRHAGIE CONSÉCUTIVE A L’EXTRACTION

plus ou moins serrée, une feuille de celle piaule que l’on a préalablement ramollie dans l’eau chaude et roulée. Quelques plumasseaux de charpie sont ensuile placés sur la gencive; le malade les retient en position en fermant la bouche ; cela suffit pour maintenir le matico dans l’alvéole jusqu’à la cessation complète de l’hémorrhagie. En examinant la bouche le lendemain, j’ai souvent trouvé que la feuille était retenue dans l’alvéole par le sang qui s’était coagulé à sa surface et dans ses plis.

Dansl’emploi du matico, le succès dépend beaucoup du soin avec lequel la feuille est appliquée. Lorsque celle-ci a été bien ramollie, on la coupe en bandelettes d’une largeur égale à la profondeur de l’alvéole vide; puis on roule les bandelettes de manière à leur donner à peu près la forme d’un cigare, dont le volume doit s’adapter à la capacité de l’alvéole. La feuille doit se rouler, le côté rugueux en dehors. On prend les boudins avec la pince à aurification et on les introduit, assez serrés, jusqu’au fond de l’alvéole, en ayant soin de faire pénétrer d’abord le bout le moins gros, t.orsqu’il a affaire aux bicuspides supérieures, l’opérateur doit aplatir quelque peu le rouleau de feuille de matico, et s’assurer soigneusement, avant de l’introduire, si la racine est bifurquée; dans ce cas, il commencera par remplir chacune des deux cavités avec un petit cylindre. Grâce à ces précautions, la feuille de matico agit à la manière d’un tampon, aussi bien que comme astringent; et je ne sache pas qu’elle ait jamais échoué dans les cas où l’application avait été faite d’une manière satisfaisante. Supposons cependant que ce moyen ne réussisse pas, on devra essayer le tamponnement fait avec soin. 1/alvéole étant débarrassé du sang qui l’obstruait, on peut y introduire un peu de matico, et par-dessus de petites boulettes de charpie que l’on tasse avec soin l’une après l’autre, jusqu’à ce que l’alvéole soit complètement rempli. On met ensuite sur la gencive assez de charpie pour que les dents de la mâchoire opposée ou la mâchoire elle-même, si les dents manquaient, produisent en fermant la bouche une pression convenable à la surface de l’alvéole qui fournissait le sang. Pour maintenir cette pression, il ne faudrait pas se fier à la volonté du malade. 11 vaut mieux poser un bandage, une simple mentonnière, assez serré pour empêcher la bouche de s’ouvrir. L’usage des escharotiquos dans le traitement de l’hémorrhagie est très-nuisible. Ils détruisent les parties avec lesquelles on les met en contact, et, comme on ne peut limiter leur action à l’intérieur de

l’alvéole qui fournit le sang, la surface de la blessure peut s’étendre et, si le caustique ne produit pas l’etfet qu’on en attendait, les difticultcs du traitement s’accroissent par' suite de l’augmentation d’étendue de la surface saignante.

Chez un enfant qui eut une hémorrhagie à la suite de l’extraction d’une molaire temporaire de la mâchoire inférieure, on employa en vain la pierre infernale et l’essence de térébenthine. Quand je vis le malade, le sang s’échappait à la fois de l’alvéole et de la gencive environnante dont la surface avait été emportée par le caustique. L’hémorrhagie céda à la feuille de matico appliquée avec soin comme nous l’avons dit plus haut.

S’il fallait recourir à quelque autre hémostatique, je donnerais la^préférence au persulfate de fer et en môme temps j’administrerais intérieurement l’acide gallique avec l’acide sulfurique à hautes doses. On pourrait encore donner le sulfate de soude à doses purgatives, que l’on ferait suivre de perchlorure de fer. Un médicament également précieux contre l’hémorrhagie, c’est l’acétate de plomb combiné avec l’opium (Pii. plumbi cum opio).

Dans les cas plus rebelles il peut être nécessaire de recourir à un appareil mécanique pour produire la compression. Le docteur Roberts et le docteur Reid d’Edimbourg ont décrit chacun un instrument ad hoc. La compression s’obtient àl’aide d’une barre mobile et convenablement recourbée, qui s’attache à une monture fixée à la mâchoire inférieure ou à la tête suivant que le siège de l’hémorrhagie est à la mâchoire supérieure ou à la mâchoire inférieure. Cet appareil mécanique permet de graduer la pression et de la maintenir sans mettre à contribution les efforts du malade.

En l’absence d’appareil de ce genre, on peut, en une heure ou deux, estamper une plaque de métal qui s’adapte à la surface de la gencive ou mouler suivant la forme voulue une pièce de laque en écailles. Il faut naturellement que l’appareil dépasse la surface saignante ets’adapteexactcmentsur la membrane muqueuse environnante, sur laquelle elle appuierasolidement àl’aide de plumasseaux de charpie maintenus en position par la pression des mâchoires.

Dans l’un des cas fatals que possède la science, on lit dans l’observation que le suintement sanguin se faisait par toute la surface, mais il est probable que c’était là une conséquence de l’emploi d’escharotiqucs. On finit par lier la carotide du malheureux, sans parvenir à arrêter l’hémorrhagie.

HÉMORRHAGIE CONSÉCUTIVE A L’EXTRACTION. 045

Quand on a affaire à un malade qui a déjà eu, à la suite d’extrac-

lion deulaire, une hémorrhagie considérable, il importe de ne pas

le perdre de vue jusqu’à l’arrêt complet de l’écoulement du sang :

souvent môme j’ai la précaution de placardes tampons de matico

sans attendre que la nécessité surgisse, et en prévenant le malade de les retirer le deuxième jour. Cette méthode ne m’a pas paru retarder sensiblement la cicatrisation des gencives.

ANESTHÉSIE

L’administration des anesihésigues n’est pas du domaine du chirurgien dentisie proprement dit, aussi est-ce un sujet qui serait un hors-d’œuvre dans cet ouvrage. Il y a cependant quelques points qui le concernent directement, tels que les moyens de maintenir la bouche ouverte, etc.

Pour les opérations qui s’accomplissent sous l’influence du chlo-

Fig. 262. — Instrument imaginé par M. Cattlin pour ou\rir la bouclie cpiancl, par une cause quelconque, les mâchoires sont devenues rigides. Il se compose de deux tiges que l’on fait glisser l’une sur l’autre à l’aide d’une crémaillère et d’un pignon et qui sont maintenues en position par un cliquet à ressort que l’on voit en *. Les lames ou mors sont en acier comme chacune des tiges dont elles sont la continuation, et sont recouvertes de corne. Le manche ou pignon est représenté détaché du corps de l’instrument.

roforme, nous appellerons l’aüention du lecteur sur une forme utile de spéculum destiné à ouvrir la bouche, quand la mâchoire

ANESTHESIE

inférieure a pris une rigidité forcée {fig. 262). Cet instrument se compose de deux lames aplaties qui s’emboîtent réciproquement comme un bec d’oiseau, r4nférieure s’engageant dans une concavité de la lame supérieure. L’acier dont se compose chacune de ces lames et qui leur donne leur solidité est revêtu de corne, et l’on met un petit morceau de gutta-percha sur la surface contre laquelle les dents doivent appuyer. Des mors ou lames de l’instrument parlent deux tiges rectangulaires d’acier, dont ils sont la continuation. Ces tiges s’emboîtent réciproquement et se meuvent l’une sur l’autre, au moyen d’une crémaillère et d’un pignon. La séparation des lames se fait à l’aide d’un manche mobile et leur rapprochement s’exécute à l’aide d’un cliquet à ressort. l a construction de l’instrument se comprendra facilement d’après l’inspection de la figure 262.

Mais les avantages qui accompagnent l’emploi du protoxyde d’azote sont si grands que, sauf pour les cas les plus graves et les opérations prolongées, on a à peu près abandonné le chloroforme. Cependant la courte durée de l’anesthésie produite par le premier agent exige que la bouche soit maintenue largement ouverte avant de commencer l’inhalation.

Pour les cas ordinaires, les bâillons à ressort, construits en vulcanite, répondent admirablement au but; mais il est parfois difficile sinon impossible de trouver dans la bouche une place où ils soient bien assujettis, sans embarrasser l’opérateur.

Le bâillon si bien imaginé par M. Hutchinson présente en outre l’avantage de maintenir la langue abaissée ; mais, si les dents antérieures ne sont pas solides, elles courent le risque d’être arrachées par la fermeture spasmodique des mâchoires. Cet accident est même arrivé une fois entre mes mains ; heureusement, j’avais l’intention d’enlever ces dents, sous une nouvelle inhalation du gaz, aussi le malade ne se douta-hil aucunement de cette extraction accidentelle.

Le bâillon ne se laisse pas toujours disposer sans dilticulté dans les bouches à peu près privées de dents; en pareille circonstance, on se trouvera souvent très bien de gouttières étendues de liège à fine texture, creusées avec la lime.

Ce sont là des détails qui concernent d’ordinaire la personne chargée d’administrer l’anesthésique ; mais un point auquel l’opérateur ne saurait apporter trop d’attention, c’est d’enlever de la bouche toutes les racines ou débris dentaires. Avec le davier, la

chose est facile ; il suffit que l’opérateur ne lâche jamais le chicot ou la dent avant de l’avoir mis sûrement en dehors de la cavité buccale. Il n’en est plus de même avec l’^lévatoire; cet instrument expose au danger de voir les fragments tomber dans le larynx; qu’on n’oublie pas que la mort a été, dans plusieurs cas, le résultat du passage de corps étrangers dans le larynx ou la trachée pendant l’administration du protoxyde d’azote. Une racine dentaire peut traverser le larynx et descendre dans la trachée ou môme jusque dans, les bronches, puis être rejetée ensuite dans des efforts de toux, sans autre conséquence fâcheuse; mais c’est là un accident exceptionnellement heureux, et l’on a vu, je le répète, des désordres fatals résulter de la môme cause. Des accidents mortels ont été également provoqués par l’introduction dans le larynx du bâillon ou de fragments détachés de cet appareil. Un accident de ce genre peut d’autant mieux passer inaperçu au moment même, que les malades, sous l’influence du gaz, présentent très-souvent un aspect livide et des symptômes asphyxiques.

Comme le grand danger consiste dans le passage en arrière de corps étrangers, il importe que l’opérateur soit attentif à ne pas perdre de vue un seul instant la dent qu’il est en train d’extraire; opère-t-il avec l’élévatoire, il faut qu’avec la main gauche il s’empare du chicot au moment où il est soulevé de son alvéole.

L’anesthésie générale provoquée par l’inhalation des vapeurs chloroformiques ou éthérées ou par le protoxyde d’azote ne réclame pas ici une bien longue discussion, d’autant mieux que, comme le malade soumis à l’influence d’un agent anesthésique quelconque demande le soin exclusif et toute l’attention d’une personne spéciale, l’opérateur ne doit jamais se charger à lui seul de l’administration d’un agent de ce genre; cette opération ne saurait donc appartenir le moins du monde aux fonctions du praticien en sa qualité de chirurgien dentiste. Les agents capables de produire l’insensibilisation ont pris place parmi les nombreuses substances employées par le chirurgien ; et leurs mérites respectifs sont soumis à une discussion complète dans les ouvrages consacrés à la matière médicale et à la thérapeutique. Néanmoins, il n’est pas hors de propos de dire quelques mots à l’égard du dernier anesthésique mentionné, le protoxyde d’azote, qui, en raison de sa grande sûreté, a, dans les opérations dentaires, presque entièrement supplanté le chloroforme.

ANESTHESIE

Pour assurer les meilleurs résultats, il faut apprendre au malade à respirer profondément et régulièrement, et surtout à expirer d’une manière complète; il importe encore que le patient conserve la quiétude la plus absolue aussi bien durant l’inhalation que pendant la période où il revient à lui.

L’opérateur et la personne chargée de l’administration du gaz doivent se tenir hors de vue du malade^ pour lui éviter tout trouble de l’esprit pendant la période de demi-conscience. Un moyen très-commode pour administrer le protoxyde d’azote, c’est l’emploi des bouteilles de fer forgé dans lesquelles il a été comprimé, et d’où le gaz arrive à l’embouchure (ou pièce faciale) par l’intermédiaire d’une poire de caoutchouc de Cattlin. L’embouchure modifiée de l’appareil imaginé par M. Clover pour les inhalations ‘ chloroformiques, que l’on emploie généralement pour l’admislration du protoxyde d’azote, est, en somme, celle qui présente le plus d’utilité.

11 importe d’avoir à sa disposition une quantité considérable de gaz ; il est aussi avantageux que la pression du gaz contenu dans la poire de caoutchouc excède de beaucoup la pression atmosphérique, pour diminuer le risque de la pénétration de l’air par suite d’un défaut d’adaptation de l’embouchure en quelques points des téguments.

Les bâillons à ressort, naguère si fort en vogue, sont extrêmement commodes ; mais il est arrivé un accident par suite de la rupture de l’un de ces appareils; aussi, à mon avis, est-il préférable de se servir de bâillons faits d’une seule pièce, qui courent beaucoup moins le danger de se briser : lorsqu’ils sont adaptés avec soin, ils sont fort peu exposés à se déplacer et à laisser la bouche se fermer.

A-t-on plusieurs dents à enlever sous une seule inhalation, •on commencera par celles qui sont le plus reculées dans la bouche, et par celles du bas avant les dents de la mâchoire supérieure ; grâce à cette précaution les dents qui restent à enlever sont moins masquées par le sang qui s’écoule des alvéoles des organes déjà extraits.

Le passage d’un courant électrique à travers une dent qu’on veut arracher a été proposé comme moyen de produire l’anesthésie locale. Beaucoup de praticiens ont établi des expériences dans le but de déterminer la valeur de cet agent, mais les résultats publiés jusqu’ici ne concordent pas assez pour permettre de conclure que

le courant électrique a été trouvé généralement utile comme producteur d’anesihésie locale dans les opérations dentaires. Le courant élecirique, comme les réfrigérants, ne saurait être avantageux que dans des cas exceptionnels; et comme l’on a constaté que les avantages qui peuvent résulter de l’emploi de l’un ou de de l’autre de ces moyens doivent dans chaque cas se déterminer par l’expérience, le grand inconvénient qui accompagne l’application d’un froid assez intense pour produire la congélation, et ^accroissement de douleur que provoque souvent le courant électrique ont, après la chute de l’engouement produit par la nouveauté des méthodes, amené le chirurgien dentiste à en abandonner l’usage.

APPENDICI-: