DIVISION

à l’aide d’une pince courbe à sa partie antérieure, il saisit une lèvre de la division à une demi-ligne environ de son bord , soulève ce dernier, et, à l’aide d’un bistouri étroit, il détache cette lèvre, de haut en bas, des parties auxquelles elle adhère. Pour opérer la réunion il se sert d’aiguilles presque droites, qui sont portées dans la bouche à l'aide d’une pince. Les fils, qui doivent être noirs et trempés d’huile, sont rapprochés à l’aide des deux indicateurs, que l’on introduit au fond de la bouche, puis réunis à l’aide d’un nœud chirurgical et d’un nœud simple, et enfin coupés tout près du nœud.

Ebet (p. 81) se sert, pour faire la suture, d’aiguilles courtes, droites, à deux tranchons, portées au fond de la bouche avec une pince courbée latéralement.

Ooniges propose une longue aiguille à pointe recourbée en forme de crochet, fixée dans un manche obliquement courbé en bas; un peu en arrière de la pointe de l’aiguille se trouve l'ouverture qui porte le fil. lorsqu’une des lèvres a été traversée d’arrière en avant , une pince ou un crochet dégage un des fils qui se trouvent dans la plaie ; l’aiguille retirée en arrière , mais sans être désenfilée , traverse la lèvre du cité opposé , et le fil est retiré de l’aiguille. Warren a adopté le même procédé. Schmidt en a exposé les inconvéniens dans le journal de Graefe (l). WCrneche se sert de la même aiguille; seulement elle est fixée à un manche de baleine. — • Lésenberg (2) a proposé une aiguille en tout semblable à celle ’ de Donigcs; seulement elle peut être munie d'un couvrepointe.

les appareils pour nouer le fil ont été modifiés par ces mêmes praticiens. Wernecke conduit le nœud jusqu’au point de suture A l’aide de deux petites sondes légèrement bifurquées, puis il coupe les deux extrémités du fil. Ebel se sert de petits tubes, et Doniye ç d’un serre-nœud particulier.

Dicffenbach (3), après avoir saisi avec un crochet les bords delà division, les rafraîchit à l’aide d’un bistouri ; il en enlève, de bas en haut , l’épaisseur d’une ligne, et traverse les lèvres de la division avec une aiguille particulière qui conduit un fil de plomb, lequel étant tordu réunit la plaie. Il coupe ensuite ce fil métallique à quelques lignes du voile du palais, etsa partie tordue est reportée en haut afin qu’elle n’irrite point la racine de la langue. — Dieffenbach assure encore la guérison en plongeant un bistouri dans la muqueuse du voile du palais, à un deini-pouce des points de suture ; il (ait ainsi deux ouvertures qui s’étendent jusqu'au bord postérieur des parties osseuses. Cette opération fait cesser subitement toute espèce de tension, et les bords qui ont été réunis se trouvent ainsi relâchés, et s'agglutinent facilement. Le fil métallique ne coupe pas les parties, ne détermine pas de suppuration, et le malade respire facilement par les ouvertures faites avec le bistouri , la tuméfaction qui survient au voile du palais gênant souvent beaucoup la respiration. — Le malade peut sans crainte avaler des alimens liquides. Le voile du palais a , par suite de la tuméfaction inflammatoire, gagné en substance, et les granulations qui se forment au pourtour des ouvertures latérales les ferment complètement entre le dixième et le quinzième jour (4).

Krimer (5) se sert, pour rafraîchir les lèvres de la division, d’une pince à polypes et d’un simple bistouri; il introduit les fils à l’aide d'une aiguille qui, comme celle de Lésenbergj peut-être munie d’uu couvre-pointe.

(1) Journal de Graefe e t JPalther, vol. V,cah. ll,pag. 338.

(2) üiss. de staphyloraphiâ quidam. Rostochii, 1827.

(3) . Journal cité, février 1826.

(4) Magasin de Rusl, vol. XXIX, pag. 49L.

(5) Journal de Graefe et Wallher , vol. X, pag. 622.

Bruty (1) se sert d’un tenaculum palatii analogue au tenaculum labii de Beint.

Nous ne ferons aussi que mentionner l’aiguille proposée par Schwerdt (2) pour l’introduction des fils.

Bon/ils (3), après avoir avivé les lèvres de la division , détache de la voûte palatine un lambeau en forme de V, en un point correspondant à la division congénitale , et attache ce lambeau â l’aide de la suture entrecoupée.

Pour maintenir la bouche ouverte et la langue déprimée pendant l’opération, les moyens artificiels dont on se sert en général, tels que l’introduction de liège entre les molaires, ou le catagoglosse de Suchet ’(4) , ainsi que l’application d’un crochet mousse dans l’angle de la bouche, sont tous inutiles. La dépression de la langue à l’aide d’une spatule est d’autant plus dangereuse que cet instrument excite souvent de violons accès de toux. La volonté ferme du malade suffit ordinairement. Il faut cependant recommander de laisser très-souvent reposer le malade pendant le cours de l’opération, et de lui faire souvent laver la bouche avec de l'eau froide, en partie pour arrêter l’hémorihagie , en partie pour en chasser les mucosités qui s’y attachent.

681. Après l’opération Giuefe recommande de veiller à ce que les points de suture ne se défassent pas. Les mucosités qui s’amassent au fond de la gorge doivent être retirées à l’aide d’injections, de plumasseaux de charpie : un ou deux grains d’extrait de belladone , dissous dans très-peu d’eau, et donnés en une seule fois, soulagent beaucoup le malade. Dans les premiers jours de l’opération on prescrit un vin généreux, que l’on fait prendre par cuillerée à café, des jaunes d'œufs et des lavemens nutritifs ; on soutient les forces vitales de la plaie en la touchant avec de l’acide bydro-chlorique, du naphle, avec un composé de teinture d’euphorbe, de cantharides et de myrrhe, en parties égales. Si le sujet a une constitution torpide , on se sert de teinture de poivre de Cayenne, etc. On n’enlève les aiguilles que lorsqu'elles sont en majeure partie détachées, ou on les laisse se détacher d’elles-mêmes. Si l’adhérence ne se fait qu’en partie , on prescrit au malade des gargarismes de vin rouge, et on touche souvent la partie qui ne s’est pas cicatrisée avec du miel rosat, de la teinture de myrrhe et du borax; on peut permettre des alimens liquides et fortitians ; on empêche le malade de parler. Si l’ouverture qui persiste n’est que de deux ou trois lignes, elle se ferme quelquefois lorsqu’on continue à en toucher les bords avec de l’acide k\dro-chlorique. Si ce moyen ne réussit pas, on doit, trois ou quatre semaines après la cicatrisation, appliquer de nouveau un point de suture. Mais, si la réunion ne se fait sur aucun point, les bords se cicatrisent bien vite par l’emploi du vin rouge en gargarismes, et des moyens que nous avons indiqués plus haut. Toutefois la division est ordinairement moindre.

Dieffenbach a un procédé particulier pour fermer ce reste de division : il fait , de chaque cêté de l’ouverture , parallèle-

(1) Même journal, vol. IX, pag. 323, planche Ilf.fig. 2.

(21 Mémoire déjà cité, planche IV, fig. 7.

(3) Journal de médecine, décembre 1836, page 297.

(4) Journal complément, du bict. des sciences mCdic. , nov. 1822.

Dü VOILE DC PALAIS,

meut à elle, et à une ligne de distance de son bord , une Incision qui pénètre toute l’épaisseur du voile du palais. Far là les lèvres de l'ouverture sont rapprochées , et la réunion s’opère.

682. Roux fait la stapbyloraphie de la manière suivante : il prend des fils munis , à chacune de leurs extrémités, d’une aiguille courbe. Ces aiguilles sont, à l’aide d’une pince, introduites d’arrière en avant, à trois lignes et demie ou quatre lignes du bord de la division; puis, à l’aide de la pince, il saisit leurs pointes, et les ramène au dehors ; il applique d’abord un point de suture à la partie inférieure, un autre à la partie supérieure, et, si l’étendue de la division le nécessite, un troisième à la partie moyenne.

Lorsque les fils sont introduits, il repousse leurs anses en arrière, saisit, avec une pince, le bout inférieur de la division , l’attire un peu en avant, et , avec un bistouri droit boutonné , il en détache, de bas en haut, un lambeau d’une demi-ligne de largeur. lien fait autant pour l’autre lèvre de la division. Ces deux incisions se réunissent en haut. En serrantles fils, etfaisant deux nœuds simples, ilopère la réunion ; pendant que l’on fait le second nœud, le premier est saisi avec une pince pour qu’il ne se relâche pas; les fils sont coupés tout près du nœud.

Après l’opération le malade ne doit ni parler ni manger. 11 ne doit pas rejeter sa salive au dehors, mais il doit la laisser couler sur sa lèvre, où elle est leçue par un linge. 11 faut qu’il évite tout ce qui pourrait le faire tousser, éternuer ou rire. A la fin du troisième jour on peut retirer le fil supérieur; mais il faut attendre le quatrième jour pour retirer l’inférieur. Pour enlever ces fils on saisit le nœud avec une pince, on coupe le fil sur l’un des côtés, i et on le retire du côté opposé. Alors seulement on peut permettre de la bouillie , mais en petite quantité, et encore doit-elle être prise avec beaucoup de prudence. On ne doit autoriser des alimensplus consistans que lorsque la cicatrice a acquis plus de solidité.

Ebel ( page 86 ) se sert , pour rafraîchir les bords de la

! division, d’un bistouri avec lequel il incise de bas en haut après avoir fixé la luette avec une pince.

Alcock (1), emploie de forts ciseaux pour ce temps de l’opération. — Roux se sert aussi quelquefois de ciseaux courbés à angle obtus tout près de leur articulation.

Alcock opère à plusieurs reprises de manière à ne jamais rafraîchir et réunir qu’une partie de la division. Dans un cas la réunion complète n’eut lieu qu’après cinq opérations suc- I cessives. Dans les quatre premières il s’était servi de la su- 1 t.ure entrecoupée, et, dans la dernière, de la suture entortillée.

Dans un cas où la division du voile du palais étajt complij quée decelledes parties osseuses, et où les bords de la division étaient trop éloignés pour être mis en contact , Roux , après avoir avivé et placé les points de suture, fit deux incisions I horizontales par lesquelles le voile du palais était séparé de la voûte osseuse , puis il rattacha, à l’aide de ligatures, la solution qu’il venait de faire, et, par ee moyen, les deux moitiés du voile du palais purent être réunies.

(1) Transaet. of lhe apolhecairies and surgon , etc. , of England. Londres , 1882.

Dans un autre ca3, où la division du voile du palais éLait compliquée d’bne énorme division de la voûte osseuse, et où il était impossible de faire le rapprochement des deux moitiés du voile, Iirimer (1) fit, de chaque côté, à quatre lignes des bords de la division, deux incisions longitudinales , qui se rencontraient en avant, et qui , en arrière , embrassaient ce qui restait du voile du palais. Par ces incisions se trouvaient ' circonscrits des lambeaux de parties molles qui avaient une forme triangulaire, à base dirigée en arrière; puis il les disséquait de manière à séparer la muqueuse des parties sousjacentes. Lorsque l’hémorrhagie eut cédé à des lavages faits avec une dissolution d’alun, les lambeaux cutanés furent réfléchis en dedans, en sorte que leur face palatine formait la base des fosses nasales ; puis il fit la suture d’après la méthode ordinaire.

Le procédé de Dieffenbach (2) est plus simple : après avoir réuni la division du voile du palais, il dissèque les parties molles qui se trouvent sur le bord de la division des parties osseuses , enlève le bord osseux, et réunit les lèvres de la plaie avec un fil de plomb.

£ Smith (3) emploie une aiguille en fer de lance courbée en demi-cercle de cinq lignes de diamètre, et montée sur un manche. Cette aiguille est munie, sur une de ses arêtes, derrière l'angle obtus ou fer de lance , d’une simple coche , dans laquelle on engage le fil . et dont l’angle postérieur est moins saillant que l’antérieur pour qu’il n’accroche point les parties molles. Après avoir placé un bouchon entre les molaires , on introduit l’aiguille au fond de la bouche, et on la fait pénétrer d'arrière en avant dans la luette , qu’on fixe avec une pince mousse. Le fil ciré , qui s’était maintenu dans la coche tant qu'elle marchait d’arrière en avant , s'en échappe dès qu’elle marche d’avant en arrière ; dans le cas contraire on le saisit avec la même pince qui avait tenu la luette immobile ; on passe de la même manière une autre ligatureà travers le bord du palais div.sé pour rafraîchir les bords du voile ; ou tire en avant le fil qui traverse la luette ; le voile devient alors horizontal , et l’excision de son bord est pratiquée facilement à l'aide de ciseaux ou d'un bistouri à lame étroite.

On procède de la même manière pour faire passer l'autre extrémité des ligatures dans la portion opposée du voile; seulement, pour en rafraîchir le bord, il faut avoir soin de tirer au dehors de la bouche l’anse de fil qui va d’un côté A l’autre pour nôtre point exposé à la couper; il est facile ensuite de faire, avec les extrémités de cbaquefll, un nœud qu’on pousse, avec les deux indicateurs, jusqu'au fond de la bouche, puis on coupe les fils près des nœuds.

Ce procédé me parait un des plus simples et des plus faciles à mettre en usage ; le fi 1 des ligatures que l’on fait servir pour tendre la luette rend la section moins pénible et plus sûre.

{Note du traducteur) J.

683. Les différons procédés dont nous venons de parler pour pratiquer la stapbyloraphie comptent tous des succès ; les plus simples sont ceux qui consistent à rafraîchir les bords de la division ancienne à l’aide du bistouri en fixant le voile du palais avec une pince, et dans lesquels la réunion se fait à l’aide d’aiguilles presque droites qui conàuisent un fil ordinaire ou un fil métallique comme celui dont se sert Dieffenbach. Giîaefe et Schwerdt reprochent aux fils de plomb d’être trop durs et de comprimer les parties, d’être trop lourds et de les déchirer, de ne pas empêcher que les parties étreintes ne soient cou-

(1) Journal de Gracfe, vol. X, page 625.

(2) Magasin de Rust, vol. XXX, page 388.

(3) North amcrican Archives of medical and surgical sciences, oet. 1834.