Ces fistules sont déterminées par la lésion

de la glande salivaire ou de son conduit qui ne s’est pas guéri par première intention: par une ulcération de ces organes; par l’oblitération du canal au moyen de quelques concrétions pierreuses : dans ce dernier cas une tumeur fluctuante se déclare , augmente peu à peu, s’ouvre, et donne issue à de la salive.

846. Le traitement des fistules salivaires varie suivant que la fistule part du conduit excréteur ou de la glande elle-même.

847. Celles qui partent de la glande ( ce’que l’on connaît au moyen d’une sonde introduite par la bouche dans le conduit de Sténon ) peuvent être guéries par la compression permanente , qui diminue la sécrétion de la glande : pour cela il suffit d’appliquer une compresse graduée d’un pouce et demi de hauteur, et de la maintenir par quelques tours de bande. Chaque fois que l’appareil est renouvelé on fait des frictions camphrées autour do la glande, et on louche l’ouverture de la fistule avec du nitrate d’argent. Quelquefois aussi l’emploi des caustiques suffit seul pour amener la guérison.

848. Le traitement des fistules du conduit de Sténon consiste ou à rétablir le cours naturel de la salive , ou à pratiquer une ouverture artificielle qui conduit la salive dans la bouche.

849. Le rétablissement du canal naturel n’est possible que lorsque la solution de continuité n’est pas si ancienne qu’elle ait rendu l’extrémité du conduit imperméable à la salive ; ce dont on peut s’assurer par l’introduction d’une sonde dans l’orifice buccal du conduit de Sténon, ou par des injections faites dans la fistule. Les moyens proposés pour obtenir la guérison sont : 1° la réunion , au moyen de points de suture, des bords de la solution de continuité, alors qu'elle est récente ; 2° l’introduction d’un cordonnet de soie dans le conduit de Sténon et jusqu’à la fistule ; on le relire lorsqu’on croit le conduit suffisamment dilaté, et alors la fistule se ferme ou spontanément ou sous l’emploi d’un caustique (1) ; 3° la compression du conduit salivaire entre la fistule et la glande ; un gonflement œdémateux de cette dernière et des parties environnantes survient , et la glande s’atrophie bientôt par l’action des résolutifs (2) ; 4° la cautérisation de la fistule avec du nitrate d’argent, ou l’introduction d’un mastic fait avec du sublimé, de la croûte de pain réduite en poudre et une décoction de racine de guimauve. L’escarre qui survient doit être recouverte d’une compresse trempée dans de l'alcool, et soutenue par une légère compression : par là on arrive quelquefois à empêcher la salive de passer par la fistule, et à la forcer de suivre l’extrémité du canal sécréteur; mais souvent aussi cette compression détermine l’oblitération et l’atrophie complète du conduit de Sténon; Desault et Richter cherchaient , par une compression permanente excr-

(1) Louis et Morand, Mémoiros de FAcad. de chirurgie déjà cités.

(2 ~) Maisonneuve , Mémoires de i'Acad. de chirurgie, T. m, p. 452

FISTULES SALlYAlîlES.

céesurla glande elle-même , à atrophier cet organe, et à détruire ses fonctions.

Louis et Morand sont les premiers qui aient cherché et qui aient réussi à dilater le conduit naturel ; lorsque le diamètre du canal permet encore d’y introduire facilement un stylet , dit Boyer (1 ), on renverse un peu la joue en dehors; on porte dans le conduit de Slénon un stylet d'Anel} qu’on tâche de faire sortir par l’ouverture fistuleuse. Lorsqu’il paraît au dehors, on le saisit., et on l’entraîne ainsi que le fil qu’on y a préalablement attaché; on noue les deux bouts de ce fil sur la joue. Le lendemain on fixe à l'extrémité du fil qui correspond à l'orifice accidentel un petit séton composé de deux brins de soie seulement, et on l’entraine dans le conduit en tirant l’autre extrémité du fil. Chaque jour on renouvelle le séton, et on en augmente la grosseur afin de dilater par degrés le canal rétréci; on en continue l’usage jusqu’à ce qu’on ait obtenu l'elfet désiré. Louis (2) conseille de conserver le séton jusqu’au moment où la cicatrice est parvenue près de la mèche : après l’avoir coupé au niveau de la joue, on tirerait de quelques lignes seulement le bout qui est dans la bouche; en conservant la mèche dans le canal on assurerait la filtration de la salive pendant que l'ulcère extérieur achèverait de se consolider.

Mais, si l’introduction du stylet présentait beaucoup de difficultés, ou pourrait tenter de le faire passer par l’ouverture fistuleuse, qui même pourrait être agrandie par une légère application de caustique. On est quelquefois obligé, pour introduire ce stylet, de porter, à l’exemple de Louis , les doigts indicateur et. médian dans la bouche afin de soulever la joue sur les côtés de l’extrémité du stylet , et de donner aux parties une direction {Suis favorable. Dans les cas où on voudrait introduire un séton un peu gros on diminue les difficultés en plaçant deux doigts sur la joue , dans la direction du canal, l’un au dessus, et l’autre au-dessous, afin de l'étendre en tirant sur la joue-de la commissure des lèvres vers l’oreille.

(Note du traducteur. )

Se/ireger (3) a observé un cas de fistule de ce genre qui s’oblitéra par la compression exercée à l'aide d’une branche métallique qui prenait son point d’appui au sommet de la tête et par l’emploi simultané de la cautérisation à l’aide du nitrate.

Dans les cas de fistules salivaires qui résisteraient à tous les moyens employés, Viborg (3) propose de faire une incision partant de l’arcade zygomatique , et dirigée directement en bas : par là le commencement du conduit de Slénon serait mis à découvert , compris dans une ligature , et la plaie pansée avec du diachylon. Des expériences faites par Viborg sur des animaux appuient sa proposition ; le conduit salivaire ayant été lié , la parotide se gonfle ; mais la tuméfaction disparait peu à peu , et elle est suivie de l’atrophie de la glande.

850. Pratiquer un conduit salivaire artificiel est le traitement ordinaire et indiqué de ces fistules lorsque la solution de continuité est déjà ancienne,

(1) Maladies chirurgicales, T. VI , page 288.

(2) Mémoires de l’Acade'mie de chirurgie , T^IX , in-12 , page 86.

— Même recueil , T. V.

Duphénix , Morand , Louis , Mém. de l’Acad. de chirurg. , T. lll.

A tli y Opuscules scientifiques de la Société pontificale de Bologne , T. 111 , 1818.

Mirault , Archives générales de médecine , T. XX, 1827.

Viborg , Sammlung von Abhaudlungen fur Tbieraerzte. Copenh. 1797 , vol. 11 , page 33.

(3) Grundnîss der ebirurg. Operationen , part. I , page 84.

que la fistule est environnée de callosités , et que l’extrémité du conduit de Stjénon a cessé d’être perméable à la salive. Plusieurs méthodes opératoires ont été proposées :

1° On ravive avec le bistouri les bords calleux de la fistule ; dans cette fistule on conduit un trocart muni de sa canule ; arrivé au conduit naturel , il est plongé dans la joue dans une direction oblique de bas en haut et d’arrière en avant ; le doigt ou un morceau de liège est introduit dans la bouche pour préserver les organes qui y sont contenus du contact de l’instrument. Ce trocart est retiré , et dans la canule qui est restée on introduit une corde à boyaux ; puis on retire la canule; on donne alors quelque chose à mâcher au malade afin que la salive, arrivant en plus grande abondance, fasse découvrir l’ouverture du conduit salivaire ; puis on réiléchit et on fait entrer à une profondeur de six lignes environ , dans cette ouverture , l’extrémité externe de la corde à boyaux ; on fait de nouveau mâcher le malade afin de s’assurer si la salive passe entre le ■corps étranger et les parois du conduit ; si cela n'arrivait pas , ou devrait chercher à introduire une corde plus mince. Quant à l’extrémité inlerno de la corde , on la ramène au dehors par l’angle de la bouche , et on la fixe à la joue à l’aide d’une bandelette de diachylon. On rapproche et on met en contact exact, avec du diachylon, les bords de l’ouverture fistuleuse ; on met ensuite de la charpie , et on fait quelques tours de bande , qui , passant sur la tête , embrassent le menton. L’appareil ne doit être renouvelé que lorsqu’on croit que la réunion s’est faite , c’est-à-dire au bout de trente ou quarante heures. Quelques heures plus tard on retire le corps étranger.

De Roy (l ) , qui a conçu l’idée de former un conduit artificiel en perçant la joue , se servait d’un fer rougi au feu , qu’il enfonçait directement de dehors en dedans. 11 préférait le cautère actuel à l’instrument tranchant pour produire une perte de substance qui permit à ce nouvel émissaire de se perpétuer.

Duphœnix , au lieu d’employer le cautère actuel, se servit avec succès d’un bistouri, qu’il dirigea de haut en bas , et d’arrière en avant. Il plaça , dans la moitié interne de la plaie , une canule deslinée à prévenir la réunion en dedans , et à porter la salive dans la bouche jusqu’à ce que la plaie extérieure fût cicatrisée; les bords de cette plaie furent affrontés par plusieurs points de suture.

A. Monro , prenant une grosse alêne de cordonnier , en plaça la pointe sur l’orifice naturel du conduit de Slénon , et perça la joue obliquement de dedans en dehors , et d'avant en arrière , en suivant à peu près la direction connue de ce canal ; puis il passa un séton , qui fut supprimé quand la nouvelle route fut bien établie.

AlU (2) introduit, dans la plaie faite par un trocart, un cylindre de plomb qu’il fend en trois parties du côté de la bouche , et dont il écarte les languettes sur la membrane muqueuse. Cette canule ne doit pas arriver jusqu’à la peau , et elle est maintenue du côté extérieur par un fil qu’on attache autour de l’oreille correspondante. Après un temps

(1) Boyer , T. VI , page 292.

(2) Bégin , Diclionu. de méd. et de chirurgie pratiques ,

T, Vin, page. 218. (Note du traducteur.)

S1STILTS BIM AIRES.

suffisant ce RI est -coupé, la canule retirée avec l’ongle , du coté de la bouche, et la fistule interne est définitivement ■établie.

■Percy ( 1 ) fait entrer d’abord par l'ouverture fistuleuse ■une certaine longueur de fit de plomb dans la portion du canal qui repose sur le masséter, tandis que l’autre extrémité, passant sous l’orifice fistuleux , traverse la joue par une ouverture artificielle , et est repliée en dedans de la bouche , où une médiocre com|«resssion extérieure , la serrant entre la membrane buccale et les dents, suffit pour la rendre invariable. Par ce moyen on n'a besoin de recourir ni aux caustiques ni à la suture; plusieurs feuilles d’or appliquées sur l’orifice fistuleux suffisent pour le fermer exactement.

2° On perfore la joue comme dans le cas précédent ; on introduit dans la canule du trocart une corde à boyaux ou un fil métallique ; on fait un nœud aux deux extrémités, et on laisse ce corps étranger en place pendant quatre ou six semaines. Au bout de ce temps on le retire ; on ferme l’ouverture fistuleuse par le ravivement de ses bords et du diachylon. Afin de rendre l’ouverture artificielle plus ferme on a proposé de passer un fil trèsépais enduit d’abord d’un onguent digestif , et plus tard de médicaraens secs; on lui imprime tous les jours des mouvemens de rotation jusqu’à ce qu’il n’y ait plus aucune suppuration; alors on procède à l’oblitération de l’ouverture fistuleuse. Lorsqu'elle est petite , on la touche plusieurs fois avec du nitrate d’argent , ou , lorsqu’elle est grande et calleuse , on ravive ses bords avec le bistouri , et on les affronte avec du diachylon. On a encore proposé d’entretenir l’ouverture interne à l’aide d’une canule d’argent ou de plomb.

3U Au fond de la fistule , à travers la paroi interne de la joue, et en deux endroits différens, on plonge obliquement un trocart, et, par chacune de ces deux ouvertures, on fait passer une extrémité d’un fil de plomb , de manière à ce que sa partie moyenne se trouve au fond de la fistule , et que ses deux bouts qui sont dans la cavité buccale puissent être tordus ensemble, et coupés ensuite tout près de la paroi interne de la joue. L’ouverture de la fistule est fermée à l’aide d’une suture entortillée. La salive , en suivant la direction des bouts du fil de plomb , est conduite dans la bouche ; la plaie extérieure se ferme , et le fil métallique tombe de lui-même dans la bouche en coupant les parties qu’il a embrassées. — Ce procédé a sur les autres l’incontestable avantage de ne pas rendre nécessaire le renouvellement d’un appareil.

Croserio (2), au lieu de faire, comme Déguisé et Bêclard, une perforation de dehors en dedans , et une autre de dedans en dehors , propose de faire la deuxième de dehors en dedans avec un trocart dont la canule n’aurait aucun bord saillant , ce qui permettrait de la faire sortir par la bouche après qu’on aurait fait passer le fil de plomb.

Consultez ;

Déguisé, Journal de médecine, etc. , par Corvisart, elc. , vol. XXI.

(1) Boyer , Maladies chirurg. , T. VI , pag. 296.

(2) Archives générales de médecine, mai 1825, pag

Bêclard, Archives générales de médecine, octobre 1824, page 285.

Richerand , Histoire des progrès récens de la chirurgie , page 38.

V ernes , Journal général de médecine , novembre 1828 page 270.

851. Il est toujours indispensable que le malade tienne la mâchoire inférieure toujours en repos , et qu’il ne prenne que des alimens liquides , portés dans la bouche à l’aide d’une sonde pendant tout le temps qu’un appareil sera appliqué sur l’ouverture fistuleuse. Quelquefois l’insuccès d’une opération contre la fistule salivaire reconnaît pour cause une dent cariée , qu’il faut constamment extraire avant de recommencer l’opération.

852. La tuméfaction du conduit de Sténon , et qui détermine une tumeur fluctuante, ne doit pas être confondue avec les autres tumeurs de la joue. Lorsqu’elles sont dues à l’obstruction du conduit, on pourrait peut-être les guérir par l’introduction d’une petite sonde. Mais, lorsqu’il est impossible d’en introduire une , il faut ouvrir la tumeur d’un coup de lancette donné dans la paroi interne de la joue. Si un calcul salivaire s’est formé dans ce conduit , on l’extrait par une incision faite sur lui , mais du côté de la cavité buccale. Cette ouverture sert au passage de la salive , et ne se ferme jamais.

B. Fistules biliaires.

J. A. L. Petit, Mémoires de l’Académie de chirurgie, T. I.

Petit (lils). Meme recueil , T. II.

Faget, Idem, T. 1.

Morand, Idem, T. II — lit.

853. Ces fistules biliaires sont le résultat d'une solution de continuité qui affecte la vésicule biliaire ou l’un de ses canaux, après toutefois qu’il s’est formé des adhérences entre le péritoine et la partie affectée. Par l’ouverture de la fistule il sort de la bile ; et , quoique , dans certains cas, celte perte de bile soit très-considérable , il est rare qu’elle détermine des accidens fâcheux. On voit souvent celle fistule se fermer spontanément : c’est ce qui arrive quelquefois lorsqu’un calcul biliaire qui obstruait le canal est tombé dans le duodénum ; souvent elle s’ouvre de nouveau , et le malade éprouve du soulagement. Le plus ordinairement celte fistule a son siège dans la région du foie ; quelquefois cependant son ouverture externe en est à une assez grande distance.

854. Les causes de ces fistules sont ordinairement des rétentions de bile ( [hydrops vesiculœ feilcœ) dans la vésicule ; dans le principe il se forme , audessous des fausses côtes , une tumeur circonscrite, uniforme , fluctuante , qui se développe lentement , détermine de la douleur. Cette douleur quelquefois précède là tumeur ; au début de la maladie elle

FISTULES STEJICORALES.

n’est pas très-vive. La tumeur diminue souvent par ia pression ; dans d’autres cas elle diminue spontanément alors même que la vésicule est très-pleine , ce qui tient à ce qu’une partie de la bile se verse dans le canal intestinal : dans ce cas il y a des selles bilieuses et des coliques. Ces phénomènes différenciant la rétention de bile de l’abcès du foie. Lorsque la tuméfaction de la vésicule devient considérable , cet organe s’enflamme , forme des adhérences avec le péritoine , s’ulcère , détermine une ouverture par laquelle la bile s’échappe. Des causes de cette rétention sont ordinairement des calculs ; un abcès peut également ulcérer la vésicule ou son canal excréteur : dans ce cas , lorsque la fistule s’est établie, il en sort du pus mêlé à la bile.

855. Le traitement de la fistule biliaire réclame avant tout l’éloignement de sa cause ordinaire, c’està-dire du calcul. Pour reconnaître son existence on porte avec beaucoup de précaution une sonde au fond de la fistule. Lorsque cela est fait, la fistule S’oblitère ordinairement d’elle-même en peu de temps. Pour extraire ces calculs il est le plus souvent indispensable de dilater la fistule , ce que l’on fait avecle plus d’avantage avec une corde à boyaux, qui , dilatant avec lenteur , ne détruit point les adhérences du péritoine , et empêche les épanchemens de bile dans l’abdomen. On doit assez dilater la fistule pour qu’on puisse y introduire une pince à anneau guidée sur l'indicateur de la main gauche. Lorsque la pince est arrivée au calcul , on le charge, et, dès qu’on l’a saisi , on imprime à la pince un mouvement de rotation afin de s’assurer qu’on n’a point saisi une partie de la membrane qui tapisse la cavité. On doit avoir soin de ne pas laisser la fistule se fermèr si on craint qu’il existe encore des calculs; si cette précaution était omise, la fistule ne tarderait pas à s’ouvrir de nouveau. — Lorsque tous les calculs sont extraits, la fistule se ferme bientôt par l’emploi d’un simple appareil , de légères cautérisations et d’une faible compression. Pendant ce traitement on doit administrer des remèdes capables de combattre la tendance de la bile à former j des concrétions , et veiller à ce que les fonctions digestives se fassent régulièrement.