LUXATIONS DB L’HUMÉRUS

dehors, l’acromion s’y oppose; si c'est en dedans, la tête de l’os est arrêtée par la tète du biceps , par le coraco-brachial et l’apophyse coracoïde. Aussi pense-t-il (page 187) que la luxation se fait presque toujours en bas. Déjà Hippocrate avait avoué que jamais il n’avait vu de luxation du bras qu’en dessous. Duverney avait dit : u Si ceux qui ont contredit ce sentiment avaient bien examiné la cavité d’où l’os doit sortir, et la situation où se trouvait le malade au moment de la luxation, ils auraient facilement reconnu leur erreur » ; et ailleurs il ajoute : « La tête de l’os sort toujours en dessous. » Fabrice d’ Aquapendenle pense aussi que l’humérus ne peut se dénouer qu'en dessous , c’est-à-dire qu’en bas, parce que là ne se trouvent aucunes défenses comme aux autres endroits.

Si ces assertions , émises par des observateurs d’une aussi grande autorité, ne suffisent pas pour prouver que la luxation primitive de l’épaule ne peut avoir lieu qu’en bas, elles sont plus que suffisantes pour démontrer que la luxation en bas est de beaucoup la plus fréquente. Cependant il ne faut pas croire que la tète de l'humérus, bien qu’elle sorte le plus souvent par la partie inférieure de l’articulation , reste audessous de la cavité glénoide; car, pour peu qu’il reste de la partie supérieure de la capsule articulaire, ce qui a presque toujours lieu , la tète de l’humérus ne peut s’abaisser assez pour rester sur la côte de l’omoplate; et, dès que le coude est rapproché du tronc , ou bien la tète remonte dans sa cavité, ou bien elle se porte en dedans et en avant. C’est ce qui a fait dire à Mctlgaigne (l) que presque toutes les luxations en bas des auteurs ne sont que des luxations en avant ou sous-eoracoïdiennes.

A. Cooper (2) admet encore une quatrième luxation, mais qui est incomplète : la tète de l’humérus est portée en avant contre l’apophyse coracoïde; la partie antérieure de la capsule articulaire est déchirée,

94 1 . Lorsque la tête de l’humérus est luxéeew bas, elle peut, par l’action des muscles, être déviée eu dedans , et être peu à peu portée en haut jusqu’à la clavicule ; mais elle ne peut être déviée en dehors à cause du triceps brachial. Dans la luxation en dehors un déplacement consécutif analogue à celui-ci ne peut avoir lieu à cause de l’épine du scapulum : c’est pourquoi, dans la luxation de l’humérus, la tête de cet os peut être placée : 1° en bas ; 2° en dehors ; 3° en dedans ; 4° en dedans et en haut. Les deux premières positions sont toujours le résultat d’une luxation primitive ; la troisième , celui d’un déplacement quelquefois primitif , le plus souvent consécutif; la quatrième est toujours consécutive. A. Cooper croit cependant que, lorsque les muscles se sont une fois contractés , et que la force qui détermine la luxation a cessé, il ne peut pas y avoir de déplacement consécutif, mais que l’os affecte primitivement la position où on le rencontre. — Un changement de position consécutif peut encore avoir lieu par suite de la résorption que détermine la compression.

942. Ces différentes espèces de luxations sont caractérisées par les symptômes suivans :

un

(1) Journal des progrès, 1830.

Rapport de Lisfranc, Gazet. médic., T. lit, 1835 , page ®25. {Note du traducteur .)

(2) OEuvres chirurg., traditc’. de Chasswgnac et Richelot, page 109.

Dans la luxation en bas le membre affecté est

peu plus long , ne peut être que très-légèrement porté en dehors ; tout autre mouvement cause de vives douleurs. Quelquefois néanmoins , chez les vieillards, le relâchement des muscles permet des mouvemens un peu moins bornés; le coude est éloigné du corps, quelquefois appuyé sur la hanche; le malade se penche du côté de la luxation , tient l’avant-bras à demi fléchi; l’acromion est saillant; au-dessous de lui le deltoïde se laisse déprimer; 1 épaule a perdu sa convexité ; l’axe du bras est dirigé vers la fosse axillaire ; celle-ci est remplie par la tête de l’humérus déplacée. Cette dernière circonstance cependant n’a lieu que lorsqu’on éloigne le coude du corps. Assez souvent, dans les premiers mouvemens qu’on fait exécuter au bras , on entend une espèce de crépitation due à l’exsudation qui s’est faite ou à un épanchement de synovie : celte crépitation , qui n’est jamais aussi apparente que celle des fractures , disparaît à mesure qu’on prolonge les mouvemens. La compression exercée par la tête de l’humérus sur le plexus axillaire produit quelquefois l’insensibilité , l’engourdissement et la paralysie des doigts.

Dans la luxation en dedans on trouve que le coude est éloigné du corps et légèrement porté en arrière; la direction de l’axe du bras répond à la partie moyenne de la clavicule ; les mouvemens du bras en arrière causent peu de douleurs ; ceux en avant au contraire en font éprouver de très-vives. Au-dessous du grand pectoral on sent la saillie arrondie que forme la tète de l’humérus ; le membre conserve sa longueur naturelle , quelquefois il est un peu plus court ; l’épaule est très-aplatie , surtout à sa partie postérieure ; l’avant-bras n’est plus, comme dans le cas précédent, à demi fléchi .

Dans la luxation en dehors le eoude est porté en dedans et en avant; l’aplatissement de l’épaule est surtout sensible à la partie antérieure ; la tête de l’humérus forme une saillie dans la fosse sous-épineuse ; le bras peut , sans beaucoup de douleurs , être porté en avant; mais tout autre mouvement lui est interdit.

Dans la luxation incomplète , lorsque la tête de l'humérus est portée en avant contre l’apophyse coracoïde, on trouve, à la partie postérieure de l’articulation, une dépression assez sensible, et on peut facilement reconnaître que la moitié postérieure de la cavité glénoide est vide; l’axe du bras est dirigé en dedans et en avant; les mouvemens inférieurs du membre conservent toute leur intégrité; seulement le membre ne peut être porté en haut, car l’humérus vient s’arcbouter contre l’apopbyse coracoïde ; près de cette apophyse on sent d’une manière très-évidente la tête de l’humérus qui suit les mouvemens de rotation qu’on imprime au corps de l’os.

11 est très-difficile, pour ne pas dire impossible, de déterminer , dans une luxation de l’humérus , si le déplacement en dedans est primitif ou consécutif ; les questions que l’on adresse au malade sur les phénomènes qui se sont succédé peuvent quelquefois cependant conduire à la connaissance de ce fait.

943. Les luxations de l’humérus sont produites par une force étrangère qui agit sur le bras , et la

edxations dk l'humérus.

position qu’affecte la tète de l'os en se luxant de'pend seulement de la position du bras au moment où cette cause agit, et du sens dans lequel elle a agi. Les muscles qui peuvent avoir quelque influence sur la luxation en bas sont : le grand pectoral , le large du dos et le grand rond. Elle peut encore être favorisée par l’action du deltoïde : quelques observations prouvent en effet qu’elle peut avoir lieu dans l’effort que le bras fait pour lever un pesant fardeau.

Les désordres des parties molles, dans la luxation du bras, se bornent le plus souvent à la déchirure de la membrane capsulaire dans une assez grande étendue et à la contusion des parties voisines. On a pourtant observé des cas de luxation en dedans où lé muscle sous-scapulaire avait été déchiré ; d’autres , où il y avait paralysie du bras , gonflement œdémateux de cette extrémité ; paralysie du muscle deltoïde ; quelquefois ces altérations étaient la suite immédiate de la luxation, et d’autres fois elles en étaient un effet consécutif ; assez souvent enfin on a rencontré la fracture du col de l’humérus unie à la luxation.

944. Les phénomènes inflammatoires que détermine la luxation de l’humérus sont ordinairement peu sérieux lorsque la réduction est faite de bonne heure. Si la luxation est abandonnée à elle-même , les mouvemens du bras sont très-bornés ; la tète de l’os est de jour en jour plus fortement maintenue dans sa fausse position par l’action des muscles et par les adhérences qu’elle contracte avec les parties molles; bientôt les mouvemens du bras ne dépendent plus que de la mobilité du scapulum , et , au bout de quatre, cinq ou six semaines, les efforts les plus puissans et les mieux dirigés ne sauraient réduire la luxation.

945. Pour en opérer la réduction, lorsqu’elle est encore possible, le scapulum doit être tenu immobile, le bras suffisamment étendu, et la tête de 1 os poussée vers la cavité par la même route qu’eile avait suivie pour en sortir; le malade doit être assis sur une chaise (dans quelques cas très-difficiles il est plus avantageux de le coucher sur un lit) ; une serviette ou un drap ployé, en cravate , sera fixé par son centre au niveau de l’articulation du poignet, de manière à ce que les extrémités dirigées vers lesdoigt s puissent être saisies par des aides. Dans la fosse axillaire on place un coussin très-dur (en balles d’avoine et de forme conique d’après Dupuytren) , épais , suffisamment long pour dépasser le bord des muscles grand pectoral et large du dos. Au-dessous de ce coussin on fait passer un drap, ployé en cravate, dont le milieu correspond à la basse du coussin, et dont les extrémités passent, l’une sur le côté antérieur, et l’autre sur le côté postérieur de la poitrine , de manière à ce qu’elles viennent se rencontrer au-dessus de l’épaule saine ; onles donne à tenir à des aides. Pour affermir encore plus le scapulum on passe un deuxième drap dont le milieu correspond à l’acromion de l’épaule luxée, et dontlesexlrémitéspassant, l’une en avant et l’autre en arrière de la poitrine, viennent se réunir au-dessus de la hanche du côté opposé, et sont confiées à un aide chargé de les maintenir dans cette di-

rection ; ou bien encore on fixe l’épaule au moyen d’un de ces bandages qu’on appelle rétracteurs, proposés par Pitschel (1) , Mennel (2), Eckoldt (3), Schneider (4) , A. Cooper (5) , etc. , à travers lesquels se trouve une ouverture pour laisser passer le bras. Le chirurgien , se tenant au côté externe du membre affecté , commande et dirige l’extension.

Dans la luxation en bas elle doit être faite directement en dehors ; et, lorsqu’elle a été suffisamment exercée,, le membre doit être porté en bas et en avant jusqu’à ce qu’il ait atteint la partie latérale du tronc : pendant ce temps le chirurgien, appuyant son ventre contre le coude du malade , saisit à deux mains la partie supérieure de l’humérus, et en dirige la tête dans la cavité articulaire.

Dans la luxation en dedansles efforts de réduction doivent être faitsen dehors et en arrière, puis lebras est porté en avant et en bas jusqu’à ce qu’il se trouve passer obliquement sur la partie antérieure du thorax, et le chirurgien favorise la rentrée de la tête articulaire en saisissant, d’une main, le coude, et, de l’autre, la partie supérieure de l’humérus, et exerçant, sur la première , une pression de dehors en dedans, et, sur la deuxième, une pression de dedans en dehors.

La luxation en dehors exige des efforts dans le sens opposé de la précédente.

Selon Duverney le bras ne se luxe ordinairement que lorsqu’il est écarté des côtes : J.-L. Petit (page 163) a également avancé que le bras ne se luxe jamais tant qu’il est appliqué contre la poitrine. Ces opinions , confirmées par l’expérience de tous les jours, portent à poser les conclusions suivantes : la luxation de l’humérus ne peut se faire que le bras étant élevé plus ou moins : aussi l’extension nécessaire à la réduction doit toujours être faite dans une direction analogue à celle où était le bras au moment de l’accident. Dans cette position le deltoïde, le sus-épineux et le sous-épineux sont relâchés, et ce sont eux qui mettent le plus d’obstacles à la réduction, c’est par cette raison que l’on voit quelquefois des luxations tout à fait récentes se réduire avec la plus grande facililé en portant le bras malade dans la position horizontale et les doigts dans l’aisselle. Le bras ne doit jamais être ramené dans sa direction naturèlle avant que la tète de l’humérus ne soit rentrée dans la cavité d’où elle était sortie. La tète de l’humérus rentre dans sa cavité bien plus par l’effort des muscles que par suite de la force qu’on emploie pour l’y faire rentrer.

D’après ce qui vient d’être dit, les avantages de la méthode de réduction proposée par Motte apparaissent dans tout leur jour. Cette méthode a été modifiée plusieurs fois par Motte , suivant les circonstances particulières dans lesquelles il se trouvait. Lorsqu’il avait à sa disposition un nombre suffisant d’aides , il agissait de la manière suivante. C’est lui-même qui parle (page 209) : « Je fis asseoir le malade sur une chaise ; ensuite je plaçai sur l’épaule lésée une serviette pliée un peu étroit pour qu’elle ne portât que sur l’omoplate. Quatre confrères assis par terre , tenaient les bouts de la serviette pour faire la contre-extension; je plaçai, vers le milieu

(1) Anatom. und chirurg. Aenmerkungen. Dresde, 1784.

(2) Loder’s Journal, vol. m, cab. 1T, page 300.

(3) Kœliler’s Anleitung zum Verbande. Leips. 1796 , page 299, pi. VIH, fig. 8, 9.

(4) Loder’s Journal, vol. ITT, cah. III, page. 469.

(5) Traduct. de Chassaignac et Richelol , page 95.

LUXATIONS DE L’HUMÉUCS.

rfa corps, une autre serviette qui croisait ta première; un autre chirurgien , placé du côté opposé à la malade, tenait les deux bouts ; celle-ci ne devait servir qu'à fixer le corps dans le moment des extensions. Je plaçai , près du malade, du côté de la luxation, une tablesolide sur laquelle jemontai; ensuite je pris le bras malade, que j'empoignai, avec mes deux mains, vers la partie inférieure et près du coude: je le relevai en tirant doucement jusqu’à ce qu’il fut près de la tête ou dans une ligne parallèle au corps; alors je fis une extension plus forte. De cette manière l’extension se faisait sur tous les muscles également, et la contre-extension n’en gênait aucun parce qu’elle ne portait que sur l’épaule; alors j’abaissai le bras, et la tète de l’os était rentrée dans sa cavité. »

Dans les cas où il était seul pour réduire une luxation (page 212) il faisait coucher le malade sur un lit un peu bas, avec l’attention de placer le bras luxé sur le bord du lit; ensuite il plaçait une chaise sur le même bord du lit, mais audessus de la tête du malade; avant de s'asseoir il commençait par relever le bras en tirant doucement en arrière ; lorsqu'il était arrivé près de la tète, il plaçait, après s’être assis , son pied gauche , sans soulier, sur l'épaule malade pour faire la contre-extension , tandis que, avec ses deux mains , il tenait le poignet du bras luxé par où il faisait l’extension, et la réduction s’opérait. — La réduction faite (page 215), il ne relâchait pas de l’extension jusqu’à ce qu’il eût fait placer, lorsque l’occasion le permettait, une main ferme sous l’aisselle, à l’endroit de l’articulation, par la crainte que la tête de l’humérus ne ressortit de sa cavité lorsqu’il rabaisserait le bras. 11 prenait surtout cette précaution lorsqu’il supposait qu’un grand délabrement s’était fait aux parties environnantes de l’articulation.

Rust (1) a modifié celte méthode de la manière suivante : le malade est assis par terre ; un aide, à genoux près de lui, du côté sain, saisit l’épaule malade de ses mains en en passant une sur la poitrine, et l’autre sur le dos ; et, tandis que cet aide déprime fortement l’épaule , le chirurgien , placé du côté malade, saisit le bras par son articulation carpiradiale, le porte d’abord dans l’extension; puis, continuant les tractions, il lui fait décrire un cercle en le ramenant jusqu’audessus de la tête, c'est-à-dire jusqu’à ce qu’il soit dans une direction parallèle à l’axe du corps; alors il exerce de fortes tractions, comme s’il voulait enlever le malade par le bras; et, dans ce même moment de l’opération, la tête articulaire rentre dans sa cavité. Si cela n’a pas lieu, le chirurgien abandonne l’extension à un aide; et, se mettant lui-même à genoux près du malade , il place ses deux pouces au-dessous de la tête luxée, et, la poussant en haut, il la remet en place. Appuyant alors fortement un de ses pouces sur la tête replacée, il saisit, avec son autre main, le bras au niveau de son articulation liuméro-cubitale, le ramène lentement en bas. Si alors la tète articulaire n’était pas encore complètement en place, elle s’y remettraitinfailliblement, le bras agissant comme une bascule sur le pouce resté dans l’aisselle.

946. La forme naturelle que reprend l'articulation, la cessation des douleurs, les mouvemens libres du bras dans toutes les directions , sont des signes certains que la réduction est complète. Pour combattre la tendance qu’a l’humérus à se luxer de nouveau on empêche les mouvemens du bras au moyen de quelques tours de bande qui assujettissent le bras au tronc , et de qeulques autres qui, passant sur l’épaule, contournent le coude. Pendant les premiers jours on fait sur l’épaule des applications

(1) Magaz. fur diegesammte Ileilkunde , vol X, page 184.

Leonharclt } Dlss. de melhodo Mothianâ humerum reponendi. Berol., 1820.

froides pour combattre les effets de la contusion : s’il reste un état paralytique du bras (ce qu’on a toujours à redouter lorsque, au moment où la luxation s’est produite , un sentiment de froid , de faiblesse et de pesanteur s’est manifesté dans le bras), on doit avoir recours aux frictions, aux douches, aux vésicatoires, aux moxas, etc. Ces mêmes moyens doivent aussi être mis en usage contre la paralysie du deltoïde.

947. En se conformant aux préceptes que nous venons de donner on pourra en général réduire toutes les luxations de l'humérus. Si la contraction musculaire est trop grande , on doit s'appliquer à la vaincre par les moyens que nous avons précédemment indiqués (§ 910). Beaucoup de praticiens ont prétendu qu’une déchirure trop petite de la membrane capsulaire pouvait être un obstacle à la réduc. tion : d’après eux ce serait à ce cas qu’on aurait à faire lorsque la tête de l’os reprend sans bruit sa place naturelle pour en ressortir presque aussitôt. Il faudrait alors faire exécuterau membre des mouvemens en sens divers afin d’augmenter l’ouverture de la membrane; mais de nombreuses recherches ont démontré que celte opinion est sans fondement.

948. Outre les méthodes de réduction que nous avons indiquées, il en est encore qui méritent de fixer notre attention :

1° Dans les luxations récentes on fait étendre le malade sur une table peu élevée ou sur un sopha , de manière à ce que le bras malade se trouve sur le bord ; au-dessus du coude on fixe un mouchoir ou une serviette; l’opérateur, se tenant sur un pied, place la plante de son autre pied dans l’aisselle malade , saisit le mouchoir fixé au bras, fait l’extension pendant trois ou quatre minutes, et la réduction s'opère facilement. Si on a besoin d’une extension plus considérable , on peut en confier le soin à deux ou trois personnes pendant qu’on fait soi-même la contre-extension avec le pied maintenu dansl’aisselle; afin de relâcher le muscle biceps on peut mettre l’avant-bras dans la flexion.

Dans ce procédé ce qui détermine surtout la rentrée de la tête de l’humérus c’est moins l’alongement du membre par les tractions qu’on exerce que l’écartement latéral produit par le pied entre les deux ôsqui chevauchent l’un sur l’autre; l’humérus, sur lequel agit la puissance exlensive, appuyant sur le pied de l’opérateur par sa partie latérale interne, se meut à la manière d’un levier de premier genre, dans lequel la puissance est à l’extrémité inférieure de l’humérus, la résistance à la tête de l’os déplacée, et le point d’appui sur la partie latérale du pied. C’est pour augmenter l’écartement latéral, et par conséquent la force du point d’appui , que probablement Bertrand i conseille à l’opérateur de s’asseoir entre les jambes du malade étendu sur son lit, et de se servir du pied gauche s’il a affaire au bras droit, et du pied droit s’il a affaire au bras gauche.

Pour les avantages et les inconvéniens de cette méthode voyez :

Cliassaignac et Richelot , Traduct. d’A. Cooper , page 93.

Paolo Cumano , Annali univ. di med., T. LX1X.

Bertrand/, Institut, chirurg., T. V.

(Note du traducteur .)