D’après Kluge (1) le malade doit être étendu
Sickf Diss. de luxatione femoris. BeroL, 1825, pige 26
LUXATIOSS DU FÉMUR.
sur une table basse recouverte d’un matelas; un drap ployé en cravate est passé autour de la cuisse , qu’on a eu soin d’entourer de compresses; les deux extrémités de ce drap sont préalablement confiées à un aide placéprès delà tète du malade. Un deuxieme drap est passé autour du bassin , et ses extrémités sont remises à un autre aide placé du côté sain. Un troisième drap, passant entre les crêtes iliaques et les grands trochanters , est attaché au-dessous de la table : ce drap est destiné à empêcher le bassin d’abandonner le matelas. Un aide fléchit la jambe sur la cuisse afin de relâcher les muscles fléchisseurs; il la porte dans l'abduction afin de placer les muscles fessiers dans le relâchement ; enfin il imprime au genou un mouvement de rotation en dedans , par lequel la tête du fémur, toujours maintenue par la partie supérieure de la capsule articulaire, est ramenée à sa direction primitive; alors, en tirant un peu sur le genou , la tête du fémur rentre dans sa cavité. Si cette simple traction ne suffisait pas, le chirurgien placé du côté malade , employant les deux mains ou une serviette , ferait la coaptation.
D’après Rusl (1) le malade est fixé comme dans le procédé de KlugCj un drap ployé en cravatte sur la partie supérieure de la cuisse; cette dernière saisie par un aide vigoureux , au-dessus du genou qui est dans la flexion , puis portée en liaut afin de rapprocher la tête du fémur de la cavité cotyloïde. Cela fait, on opère i’extension en portant le membre dans l’abduction, et la réduction s’opère sans qu’on ait besoin de recourir à une force extensive considérable.
984. Pour faire la réduction des luxations du fémur à l’aide de la poulie on procède de la manière, suivante :
Dans la luxation en haut et en arrière on couche le malade sur une table ; on passe une sangle entre les parties génitales et la partie supérieure de la cuisse ; puis, après avoir rapproché en haut et en dehors les deux chefs , on les attache à un crochet fixé en arrière du malade ; au-dessus du genou on ambrasse la cuisse avec une courroie bien ouatée, au bord inférieur do laquelle sont attachées plusieurs autres courroies que l’on fixe au crochet de rappel de la poulie. Le genou légèrement fléchi, mais sans l’être jusqu’à angle droit, est placé de manière à croiser un peu celui du côté opposé. On fait alors lentement agir la poulie jusqu’à ce que tout l’appareil soit tendu , et que le malade accuse de la douleur ; on maintient pendant un instant le membre dans ce degré d’extension pour fatiguer les muscles; on fait de nouveau agir la poulie jusqu’à ce que le malade accuse de nouvelles douleurs, et ainsi de suite jusqu’à ce que la tête soit déplacée; dès qu’elle est arrivée au niveau de la cavité colyloïde , on maintient le membre dans le degré d’extension où il se trouve, puis on fait subir au genou et au pied un mouvement de rotation en dehors, mais sans employer beaucoup de force. Souvent il est nécessaire de porter le bras au-dessous de la partie supérieure de la
(1) Rfchter's Haiulbuch, page 700.
cuisse pour soulever la tête du fémur afin de lui faire gagner sa cavité.
Dans la luxation en bas et en dedans , le malade étant couché sur le dos, on fixe son bassin comme dans le cas précédent ; on saisit le membre luxé audessus des malléoles, et on ramène le pied au devant du pied du côté sain. En général il convient de fixer un peu plus le bassin à l’aide d’une seconde sangle qui, passant autour de lui, croise la première. Si la luxation existe depuis plusieurs semaines, il est plus convenable de faire coucher le malade sur le côté sain ; de fixer le bassin comme il est indiqué plus haut ; d’attacher la courroie d’extension à la partie inférieure de la cuisse; d’élever cette dernière pendant qu’on abaisse le pied. Cependant il ne faut pas que la jambe soit portée trop en avant, caria tête du fémur passerait au-dessus de la cavité cotyloïde.
Dans la luxation en arrière et en bas le malade est couché sur le côté ; les courroies extensives et les sangles contre-extensives sont fixées comme dans les cas précédens , et on commence l’extension lorsque la cuisse du côté malade croise par son milieu celle du côté sain. Pendant l’extension un aide, ayant passé une serviette ployée en cravate autour delà partie supérieure de la cuisse , cherche , d’une main , à entraîner cette dernière en haut pendant que , de l’autre main, il appuie sur le bassin.
Dans la luxation en haut et en dedans le malade est couché sur le côté , son bassin fixe , et l’extension faite au-dessus des malléoles ; les tractions sont exercées en arrière ; une serviette passée autour de la partie supérieure de la cuisse sert , comme dans le cas précédent , à porter la tête du fémur dans sa cavité.
A. Cooper , planche III, fig. 1, 2, 3, 4.
Souvenl la réduction de la luxation en haut et en dedans se fait plus vite et plus facilement par le procédé do Paletta que par la méthode précédente.
985. On est averti que la réduction est faite par le bruit que fait la tête du fémur en rentrant dans sa cavité ; par la longueur et la direction normale du membre ; par la cessation des douleurs , et enfin par la liberté des mouvemens du membre. Quelquefois il arrive que la jambe sur laquelle on vient de réduire une luxation est un peu plus longue que celle du côté sain : cela tient à une tuméfaction des ligamens articulaires. Lorsqu’on se sert de la poulie, il est rare que la tête, en rentrant dans sa cavité, détermine le bruit que nous avons signalé , et on ne peut s’assurer que la réduction est faite qu’en abandonnant l’extension. Lorsque l’on a abandonné l’extension, et que l’on s’aperçoit que la réduction n’est pas faite , il faut faire immédiatement de nouvelles tractions avant que les muscles aient eu le temps de se contracter. Pour empêcher que la luxation ne se reproduise il suffit d’envelopper la cuisse d’un bandage roulé , et de faire garder le lit au malade. Selon les circonstances on met en usage
LUXATIONS DU FÉMUR
les antiphlogistiques locaux et généraux , et on ne permet au malade de se lever et de marcher que lorsque la douleur a complètement disparu , ce qui arrive ordinairement entre le vingt-cinquième et le trentième jour.
986. Nous devons parler ici de la luxation congénitale du fémur en haut et en dehors , dans laquelle la tête déplacée occupe la fosse iliaque externe. Cette luxation , dont avait déjà parlé Hippocrate , et plus tard Paletta (1) , a été étudiée et décrite avec plus de soin par Dupuytren. Dans quatre cas que j’ai eu occasion d’observer j’ai pu me convaincre de l’exactitude des faits relatés par ce grand praticien. Cette luxation se différencie des autres luxations du fémur, et surtout de sa luxation spontanée , 1° en ce qu’en général elle se rencontre des deux côtés à la fois (2) ; 2° en ce qu’elle n’est précédée d’aucun signe de coxalgie ; 3° enfin en ce que le plus souvent elle ne se manifeste qu’aux i premiers essais que fait l’enfant pour apprendre à marcher, et lorsqu’il se livre à des mouvemens trop fatigans.
Dans cette luxation le membre est raccourci ; la tète du fémur est située en haut et en arrière ; le grand trochanter est saillant ; presque tous les muscles de la partie supérieure de la cuisse sont rétractés vers la crête de l’os des îles , où ils forment, autour de la tête du fémur, une espèce de cône dont la base est à l’os iliaque, et le sommet au grand trochanter ; la tubérosité de l’ischion est aban- ! donnée par ces muscles et presque dénudée ; le membre est dévié en dedans ; le talon et le jarret sont dirigés en dehors; la pointe du pied et le genou, en dedans; les cuisses sont dirigées obliquement de haut en bas , et de dehors en dedans ; et celte obliquité est d’autant plus grande que l’individu est plus avancé en âge , et que le bassin a plus de largeur : de là résulte une tendance des fémurs à se croiser inférieurement. La partie supérieure et interne de la cuisse ferme un angle aigu et rentrant au point où elle s’unit au bassin ; la totalité du membre, et surtout ses parties supérieures, sont frappées de maigreur; les mouvemens du membre sont très-bornés ; ceux d’abduction et de rotation le sont plus que les autres; les extrémités inférieures sont arrêtées dans leur développement , et ne sont nullement en rapport avec le tronc et les membres thoraciques ; la brièveté et la gracilité de ces membres sont rendues plus frappantes encore par la largeur du bassin, dont le développement n’a nullement souffert.
La partie supérieure du tronc est fortement portée en arrière ; la colonne le vire est très-saillante en avant; le bassin est situ„ ‘sque horizontalement sur les fémurs. Les indiviuus affectés de cette luxation ne touchent le sol que par la pointe des pieds ; lorsqu’ils marchent , ils se dressent sur la pointe des pieds , inclinent fortement la partie supé-
(1) Exercitationes palhologicæ, page 88.
(2) Ella a été observée â une seule cuisse, Re'pert. général d'anatomie et de physiologie, 1827, trim. Ilf, page 222.
ricure du tronc vers le membre qui doit supporter le poids du corps , détachent du sol le pied opposé, et transportent péniblement ce poids d’un côté sur l’autre. Dans ces mouvemens on voit toujours la tête du fémur qui reçoit le poids du corps s'élever dans la fosse iliaque externe , le bassin s’abaisser , et tous les signes du déplacement devenir plus saillans de ce côté , tandis qu’ils diminuent sensiblement de l’autre. — Dans la course et le saut l’énergie de la contraction musculaire et la rapidité du transport du poids du corps d’un côté à l’autre rendent ces phénomènes presque insensibles.— Dans la position horizontale on peut alonger ou raccourcir à volonté les membres affectés ; il suffit de légères tractions sur l’extrémité des fémurs ou de les refouler vers le bassin. Tous ces déplacemens s’opèrent sans la moindre douleur et avec la plus grande facilité.
987. Dans les cas où Dupuytren a pu disséquer les cadavres d'individus atteints de cette maladie , il a constaté que tous les muscles sont remontés et refoulés vers la crête de l’os des îles ; que , parmi ces muscles, les uns ont un développement remarquable , les autres sont amoindris et atrophiés ; que quelques-uns de ces derniers sont réduits à une sorte de tissu fibreux et jaunâtre ; la partie supérieure du fémur a conservé sa forme et ses dimensions ; seulement le côté interne et antérieur de cet os a quelquefois un peu perdu de sa forme arrondie ; la cavité cotyloïde ou manque lout-à-fait , oa n’offre pour tout vestige qu’une petite saillie osseuse, irrégulière , où on ne trouve aucune trace de cartilage diarthrodial , de capsule synoviale , de rebord fibreux , et qui est environnée de tissu cellulaire résistant , et couverte par les muscles qui viennent s’insérer au grand trochanter ; une fois seulement il a rencontré le ligament rond , trèsalongé , aplati supérieurement , et comme usé dans certains points par la pression et les frottemens de la tête du fémur : celle-ci était logée dans une espèce de cavité très-superficielle, presque dépourvue de rebord, et située dans la fosse iliaque externe.
Paletta a trouvé la partie inférieure et antérieure de la cavité cotyloïde recouverte d'un ligament ; la partie postérieure et supérieure de cette même cavité remplie par une substance graisseuse; la tête articulaire ronde , entourée d’une capsule très-résistante, possédant encore son ligament rond, qui se confondait avec le tissu graisseux qui était dans la cavité, mais tellement aiongé qu’il permettait tous les mouvemens d’ascension et d’abaissement de la tête du fémur. La dépression dans l’os iliaque à l’endroit où reposait la tête déplacée n’était pas encore formée , chez un enfant mort, seize jours après la naissance ; d’où il semble résulter que l’absence de la cavité cotyloïde n’est que consécutive , et que ces luxations peuvent très-bien être le résultat de la position particulière du fœtus , ou des efforts auxquels il est soumis pendant l’accoucheinent.
