X. Luxations du fémur

A. Cooper , Traduction déjà citée, page 0.

Hey , Pratical Observations, page 312.

Bloxham , London médical Gaz., août 1833.

Arloing , Gazette médicale de Paris, 1832, page 621.

Bellingliam , The Lancet, mai 1834.

Boyer , Blaladies chirurgicales, T. IV, page 80.

Dupuytren. Répertoire d’anatomie et de physiologie, etc., T. il , page 82.

972. La luxation du fémur peut avoir lieu dans quatre directions différentes : 1° en arrière et en haut, dans la fosse iliaque externe ; 2° en dedans et en bas , dans le trou ovale ; 3° en arrière et en bas, dans l’échancrure ischiatique; 4° en haut et en avant, sur la branche horizontale du pubis. — La première de ces luxations est la plus fréquente ; la seconde est moins commune; la quatrième, plus rare, et la troisième enfin est la plus rare de toutes; elle a même été totalement niée par plusieurs pathologistes. — Dans chaque luxation du fémur la capsule articulaire est déchirée ainsi que le ligament rond ; ce dernier cependant peut rester intact dans la luxation en bas et en dedans.

A. Cooper place les luxations du fémur dans un ordre différent par rapport à leur fréquence. D’après lui la luxation en arrière et en haut se rencontrerait le plus souvent ; puis viendrait celle en arrière et en bas , et enfin celle en dedans et en bas. Selon lui celle en haut et en avant serait la plus rare.

973. Dans la luxation en haut et en arrière la tête du fémur se glisse sur la face externe de l’os iliaque, et se loge entre la face externe de l’os des îles et le muscle petit fessier. La jambe est raccourcie d’un pouce et demi à deux pouces et demi ; les orteils sont dirigés vers le tarse du côté opposé; le genou et le pied, tournés en dedans ; le membre ne peut être porté dans l’abduction; mais l’adduction dans laquelle il se trouve peut encore être augmentée, c’est-à-dire que la jambe du côté malade peut croiser celle du côté opposé. Lorsqu’il n’y a ni épanchement considérable ni tuméfaction , on peut facilement , dans la rotation du genou en dedans, sentir distinctement la

(1) Journal des connaissances médico-chirurgicales , novembre 1834.

(1) Gazette des hôpitaux, T. IX, n° 153, page 612, 1835.

(!Vote du traducteur.)

LUXATIONS DU FÉMUR

tête du fémur dans la fosse iliaque externe; le grand trochanter est peu saillant, et plus rapproché de la crête iliaque ; la hanche a perdu sa forme arrondie; l’extension du membre, telle qu’on pourrait le faire avec les mains , ne saurait la reporter à sa longueur naturelle. Si on abandonne cette luxation à ellemême, le membre conserve sa direction en dedans ; le malade ne peut marcher que sur la pointe du pied. Malgré ce raccourcissement notable du membre, le malade recouvre peu à peu la faculté de marcher. Plus tard on trouve que la tête du fémur est un peu aplatie ; qu’elle est située au côté externe de l’os iliaque ; qu’elle s’y est creusée une cavité, et qu’elle est entourée d’une masse osseuse de nouvelle formation, j Le petit et le moyen fessier sont distendus , converi tis en un masse cellulo-fibreuse ; la cuisse a perdu de son volume. — Cette luxation est produite par une chute ou par le choc d’un corps étranger qui tend à porter la cuisse en dedans et en avant. Elle a lieu ! avec d’autant plus de facilité que l’action qui agit sur la cuisse la rencontre à une plus grande distance de l’articulation coxo-fémorale, et que , au moment de i cette rencontre, les muscles fessiers sont plus tendus.

974. Dans la luxatian en bas et en dedans la tête du fémur entre dans le trou ovale. Quoique la forme i de la cavité colyloïde semble favoriser cette espèce de luxation, on la rencontre rarement : c’est qu’elle ne peut-être produite que par une chute qui, surprenant 1 les deux jambes éloignées l’une de l’autre , tendrait encore à augmenter l’abduction. Le membre luxé est plus long de deux à trois pouces. Si la main est portée contre le périnée sur le côté interne et supérieur de la cuisse , on sent assez manifestement la tête du fémur; le grand trochanter est moins saillant que dans l’état normal; le corps, courbé en avant à cause de l’extension des muscles psoas et iliaque interne; l’extrémité luxée est portée en avant lorsque le corps est redressé ; le genou est dans l’abduction , et ne peut , sans de vives douleurs , être ramené près de celui du côté opposé ; le pied est ; également dans l’abduction, mais il n’est tourné ni plus en dedans ni plus en dehors que dans l’état normal ; la cuisse est dans la même immobilité que si ! elle était adhérente au bassin. Si cette luxation est négligée, le membre conserve cette même immobilité et cette même déviation. Cependant on a observé, dans cette luxation , le muscle obturateur externe tout à fait détruit, la membrane obturatrice convertie en une masse osseuse dans la quelle la tête du fémur étaitlogée comme dans une cavité articulaire, et dans laquelle elle pouvait exécuter certains mou- Yemens.

Ollivier (1), décrit une luxation du fémur directement en bas. Les signes qu’il indique comme lui étant propres sont les suivans : la cuisse est légèrement fléchie; elle est dans une le'gère rotation en dedans, et portée dans l’abduction ; la jambe fléchie et le pied sont dans une rotation forcée en dehors; une ligne perpendiculaire abaissée de l’épine iliaque

(1) Nouvelle espèce de luxât, du fémur. Archives de médecine. Paris, 1824,

viendrait rencontrer le condyic interne du fémur; il n’y a aucun alongement notable du membré; les muscle couturier et tenseur du fascia font une légère saillie ; la portion externe du triceps est tendue ; dans l’aine on remarque une profonde dépression; le grand trochanter est tourné en bas et en arrière; la fesse est arrondie et saillante ; la main ne découvre nulle part la tête du fémur. L’extension de la cuisse est impossible , la jambe seule peut être étendue; les mouvemens d’adduction, quoique douloureux et bornés, sont néanmoins possibles; l’abduction peut être aisément augmentée.

975. La luxation en arrière et en bas dans laquelle la tête du fémur vient se loger dans l’échancrure ischiatique est extrêmement rare , ce qui tient à ce qu’elle ne peut se produire que lorsque la cuisse est fortement portée sur le ventre en croisant la direction de la cuisse du côté opposé ; position forcée dans laquelle on se trouve rarement. Boyer regarde cette luxation comme étant consécutive à celle en haut et en arrière , lorsque la cuisse est portée dans un mouvement violent de flexion et d’adduction. Dans cette luxation la tête articulaire repose sur le muscle pyramidal , entre le bord de la partie supérieure de l’échancrure ischiatique et le ligament sacro-ischiatique , un peu au-dessus de l’axe de cette échancrure. Il est très-difficile de reconnaître cette luxation, parce que souvent la longueur et la direction du membre n’ont subi qu’une très-légère modification. Ordinairement le membre est raccourci d’un demi pouce environ, le grand trochanter est un peu en arrière de sa place accoutumée ; la tête du fémur ne peut être sentie que chez les sujets très-maigres, lorsqu’on porte la cuisse aussi en avant que possible; le genou et le pied sont tournés en dedans, mais pas autant cependant que dans la luxation en haut et en avant ; si le malade est debout , la pointe seule de son pied peut atteindre le sol ; le genou est porté un peu en avant , et peut être facilement fléchi ; le membre est immobile dans la position qu’il a affectée.

976. Dans la luxation en haut et en dedans la tête du fémur pénètre au-dessous du ligament de Poupart , et s’appuie sur la branche horizontale du pubis. Cette luxation est rare ; elle est déterminée par une force étrangère qui agit en poussant le membre en arrière et le bassin en avant : lorsque par exemple , le pied , se portant hardiment en avant, rencontre un creux auquel on ne s’attendait pas, la partie supérieure du corps est fortement portée en arrière , mais le bassin l’est en avant. Le diagnostic est plus facile que dans toute autre luxation de la cuisse; le membre est fixé dans une extension forcée, dans l’abduction et dans une forte rotation en dehors : il est plus court d’environ un pouce. Le grand trochanter est peu saillant et rapproché de la crête iliaque ; on sent la tête de l’os sur la branche horizontale du pubis ; la fesse est tendue et aplatie ; les vaisseaux cruraux sont poussés en dedans; leurs pulsations sont très-apparentes , même à l’œil ; toutes les tentatives que l’on fait pour fléchir la jambe ou pour la porter en dedans réveillent de vives douleurs. Dans des luxations anciennes de cette espèce on a trouvé que la tête du fémur, engagée sous le liga-

LUXATIONS DU FÉMUR

ment de Pour art, était altérée, aplatie, et qu’autour de son col il s’était formé une espèce de collier osseux.

Quant aux signes différentiels de la luxation du fémur ctde la fracture de son col, voyez le § 619.

Malgaigne (1) est fermement convaincu que toutes les luxations primitives du fémur produites par une violence extérieure sont incomplètes ; il s'appuie sur ce que :

1° En produisant toutes les variétés de luxations coxofémorales sur le cadavre , l’articulation étant dans les conditions normales , on ne peut obtenir que des luxations incomplètes, même en déchirant les trois quarts de la capsule;

2° Les symptômes donnés par les luxations incomplètes sont absolument les mêmes que ceux décrits par tous les auteurs pour les prétendues luxations complètes; tandis que, si la tête est complètement luxée , les symptômes sont fort différens;

3° Il est impossible de comprendre le mécanisme de la réduction parles méthodes le plus généralement employées si on admet que ces luxations sont complètes ; tandis que tout est clair et évident en plaçant les os dans la condition des luxations incomplètes;

4° H est impossible de comprendre les réductions spontanées observées par quelques chirurgiens, hors dans les cas de luxations incomplètes;

6° Enfin la théorie actuelle des luxations coxo-fémorales n’est appuyée sur aucun fait.

Malgaigne ne nie pas la possibilité des luxations accidentelles primitives complètes, mais il nie qu’il en existe un seul cas démontré par l’autopsie.

11 est vrai que, dans beaucoup de cas de luxations anciennes non réduites, on les a trouvées incomplètes; mais quelquefois aussi elles ont été trouvées complètes. Malgaigne admet, pour ces derniers cas, un déplacement consécutif dit, non à l’action musculaire, mais à la pression du corps, dans la marche, sur la tête demi-luxée du fémur; pression qui tend à la faire glisser dans un sens ou dans un autre.

Enfin ce praticien admet, contrairement à l’opinion générale, que c’est en avant et en bas que la tête du fémur peut s’écarter le moins de sa cavité; que c’est en dehors et en haut qu’elle peut s’en éloigner davantage ; ce qui tiendrait, selon •lui, à la différence de longueur des portions de la capsule restées intactes.

cette théorie , qui, comme on le voit, détruit de fond en comble l’ancienne théorie , mérite de fixer l’attention des anatomo-pathologistes.

977. Pour ce qui a trait au pronosticdesluxalions de la cuisse, les accidens ne sont ordinairement pas plus fâcheux que ceux qui surviennent dans les luxations de l’articulation scapulo-liumérale ; car, le plus souvent, la tuméfaction et l’inflammation disparaissent aussitôt que la réduction s’est opérée ; cependant, dans certains cas exceptionnels, on a vu l’inflammation passer à la suppuration, et déterminer la mort de l’individu. (A. Cooper, pag. 5.)

La réduction de ces luxations est plus difficile que celle de toute autre luxation , surtout chez les individus robustes. La luxation en dedans et en haut et celle en dedans et en bas sont ordinairement plus faciles à réduire que celles en arrière. La réduction

(1) Gazette médicale, T. IV, page 139, février 1S36.

( Note du traducteur.)

s’opère avec d’autant plus de facilité que les tentatives sont faites de meilleure heure. Jusqu à quelle époque est-il prudent de faire ces tentatives? celte question est fort difficile à résoudre, car elle dépend de la constitution du sujet et des circonstances dans lesquelles il se trouve : dans quelques cas on a pu faire la réduction plusieurs mois après l’accident, et, dans d’autres cas, quelques semaines ont suffit pour les rendre irréductibles. Nous avons exposé plus haut jusqu’à quel pointles mouvemens delà cuisse étaient possibles dans les diverses luxations de la cuisse , nous n’y reviendrons pas.

Marx (1) cite un cas de luxation du fémur réduite par Dapuylren soixante dix-huit jours après sa formation : la réduction d’une luxation dans cette articulation fut faite (2) au bout de trois mois; nous trouvons encore un cas de réduction faite par Ptafft (3), au bout de deux ans , et une autre faite par Cabanis (4), au bout de vingt-six mois.

978. La réduction des luxations de la cuisse rencontre toujours de puissans obstacles dans la violente contraction des muscles; aussi est-il, dans cette luxation, beaucoup plus important que dans toute autre de chercher à annihiler celte contraction par des moyens capables d'agir sur toute l’économie. On fait au malade une saignée aussi abondante que sa constitution le permet; on le place dans un bain chaud , et on lui donne, toutes les dix minutes, un grain d’émétique jusqu’à ce qu’il survienne des nausées. Cependant la constitution du malade devra guider le praticien, et lui faire juger s’il doit procéder à la réduction avant l’emploi de ces moyens préparatoires, et s’il doit les employer lorsque les premières tentatives de réduction ont été infructueuses.

979. La réduction s’opère par une extension et une contre-extension convenables faites ou par des aides ou à l’aide de machines. Les chirurgiens français préfèrent le premier procédé, et les Anglais, le second; c’est aussi ce dernier que je regarde comme le plus sûr et le plus convenable , surtout lorsque la luxation est ancienne.

980. L’extension et la contre-extension par les aides se font de la manière suivante : le malade est étendu sur une table ; un drap ployé en cravate, de quatre pouces environ de largeur, sera placé, par sa partie moyenne, à la partie antérieure de la jambe, au-dessus des malléoles, après toutefois qu’on aura garni cette région de charpie ou de coton ; les extrémités du drap seront ensuite croisées en arrière de la jambe , fixées et confiées à des aides. Un drap semblable sera passé au côté interne de la cuisse du côté sain ; un de ses chefs , ramené en avant au-dessus de la fesse, ces deux chefs sont ensuite réunis, et confiés à de nouveaux aides. Afin de fixer encore

(1) Mémoire cité pins haut, page 46.

(2) London medical and physical Journal , T. LIX, page

(3) Richter’s Ribliotek, vol. VI.

(4) Gufcnol, Mémoires de l’Académie de chirurgie, T. v,

page 804. ( Note du traducteur. )

LUXATIONS DU FÉMUR

mieux le bassin on passe un troisième drap entre la crête iliaque et le grand trochanter du côté malade, et ses extrémités, ramenées du côté sain, sont confiées à de nouveaux aides. Le nombre des aides doit être le même pour l'extension et pour la contreextension ; le chirurgien , placé au côté externe du membre luxé , commande etdirige l’extension.

Dans la luxation en dehors et en haut l’extension doit être faite obliquement de dehors en dedans, et un peu d'arrière en avant. Lorsqu’elle est portée à un degré suffisant, le chirurgien pousse, de ses deux mains , en bas et en dedans , le grand trochanter pour faire rentrer la tête du fémur dans sa cavité. Dans la luxation en dedans et en bas l’extension doit d’abord être faite en dehors , et , pendant que le chirurgien pousse le grand trochanter en haut et en dehors , ses aides , sans cesser l’extension , dirigent la partie inférieure du membre en dedans. Dans la luxation en haut et en dedans l’extension doit être faite presque selon l’axe du corps , et la tête de l’os doit être poussée en bas et en dehors. Dans la luxation en arrière et en bas , lorsqu’elle est , ainsi que Boyer veut qu’elle soit toujours, le résultat d’un déplacement consécutif à la luxation en haut et en dehors , on doit porter d’abord la tête dans la direction de son déplacement primitif, et ensuite on doit diriger l’extension et la coaptation comme dans la luxation en haut et en dehors.

981. Wattmann , Kluge et Rusx ont proposé diverses méthodes qui ont pour but de diminuer la contraction musculaire , d’empêcher le frottement des os, et qui par conséquent rendent inutile l’emploi de forces extensives aussi considérables.

982. D’après Wattmann (1) le malade est couché sur le dos de manière à ce que le pied du côté sain prend un point d’appui au bois de son lit ; un aide , appuyant sur le genou, empêche la flexion de cette jambe ; dans les cas seulement où les muscles offrent trop de résistance, une serviette passant autour du bassin est fixée à une des traverses du lit. Un cuissard muni de courroies sert pour abaisser le col du fémur. Il suffit d’un ou deux aides pour faire la réduction.

Dans la luxation en bas et en dedans le cuissard est fixé autour de la cuisse, aussi haut que possible, de manière à ce que la boucle se trouve en avant : un aide saisit le membre luxé au-dessus des malléoles , et en tirant sur lui , il le porte un peu en bas , et le tient fixé dans cette position. Le chirurgien , prenant avec la main qui se trouve la plus près du malade, un point d’appui sur l’os des îles, passe l’autre main au-dessous du cuissard de manière à ce que sa direction au-dessous de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles croise l’axe de la cuisse sous un angle droit ; puis, employant la force qu’il juge convenable, il exerce des tractions de dedans en dehors, dans une direction parallèle à une ligne qui, passant à un travers de main en arrière de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles du côté sain,

(1) Cuber Verrenkung »m HüfigeVnkenke , etc. Vienne ,

viendrait aboutir au sommet de la même éminence dn côté malade. D’après cette méthode les fléchisseurs et les extenseurs sont peu tendus , et les rotateurs ne se tendent qu’au moment où la tête du fémur s’est rapprochée de la cavité cotyloïde ; ces muscles entrant alors en contraction tous en même temps , la tête luxée reprend sa position normale.

Dans la luxation en haut et en dedans un aide saisit le membre malade au-dessus des malléoles , le porte en le soulevant au côté externe do la jambe saine , et le tient fixé dans cette position , mais sans tirer sur lui ; le chirurgien , saisissant le cuissard comme dans le cas précédent , exerce des tractions dans le sens d’une ligne qui , parlant du sommet de l’épine antérieure et supérieure du côté sain , viendrait aboutir au grand trochanter du côté malade , par conséquent en dehors et en bas. Au moment où les orteils du côté malade, qui jusqu’alors étaient dirigés en dehors, commencent à se diriger en avant, l’aide qui tient la jambe au-dessus des malléoles exerce de légères tractions selon la direction de l’axe du membre afin de solliciter la rentrée de la tête dans sa cavité; les muscles rotateurs qui se contractent achèvent le reste.

Dans la luxation en bas et en arrière un aide saisit la jambe malade au-dessus des malléoles, la porte au-dessus de la jambe du côté sain, et la tire un peu en bas. Le chirurgien exerce par degrés, mais fortement, à l’aide du cuissard, des tractions en dehors et en avant dans le sens d’une ligne qui, parlant de deux travers de main en arrière de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles du côté sain , viendrait rencontrer l’épine antérieure et supérieure de l’os iliaque du côté malade. La traction dans ce sens doit être continuée jusqu’à ce que la jambe ait exécuté autour de son axe un mouvement de rolationen dehors ; les muscles rotateurs, qui alors sont très-tendus , portent la tête du fémur dans sa cavité.

Dans la luxation en haut et en arrière l’extension de la jambe peut être faite avec force dans la direction du membre et en bas, tandis que le chirurgien , à l’aide du cuissard , exerce des tractions en bas et en dehors ; ou bien encore un aide , saisissant le membre par son côté interne au genou et au-dessus des malléoles, fait l’extension en le portant lentement en avant jusqu’à ce que la cuisse fasse un angle droit avec l’axe du corps , et jusqu’à ce que le bord interne du grand Trochanter soit arrivé au-dessous de l’épine antérieure et supérieure de l’os iliaque. La jambe alors subit un mouvement très-fort etsponlané de rotation autour de son axe , et les orteils , qui étaient dirigés en dedans, sont portés en avant et même un peu en dehors : par ce seul mouvement de rotation, que l’on ne doit point gêner en tenant trop fortement le membre, la tête du fémur se rapproche du bord de la cavité cotyloïde. L’aide abaisse alors lentement le membre jusqu’à ce qu’il soit arrivé pu lit , sur le même plan que la jambe du côté sain, et la réduction est opérée.