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1 007 . Les hernies abdominales peuvent se former en un point quelconque des parois de l’abdomen , pour peu qu’elles cèdent ou qu’elles soient le siège d’une solution de continuité. Les plus souvent on les rencontre dans les parties de ces parois où se trouvent des ouvertures naturelles pour le passage des vaisseaux, des nerfs, etc.

1008. Si nous examinons les ouvertures par lesquelles se font ces hernies , nous trouverons 1° des hernies inguinales ; 2° des hernies crurales ; 3° des hernies ombilicales ; 4° des hernies du trou ovalaire; 5° des hernies iscliiatiques ; 6° des hernies ventrales, qui se font à la périphérie de l’abdomen , dans des points autres que ceux où se trouvent les ouvertures que nous venons d’indiquer ; 7° des hernies du périné ; 8° des hernies du vagin ; 9° des hernies du rectum. Dans ces trois dernières les viscères contenus dans l’abdomen ou dans le bassin font saillie , à travers le périné , dans le vagin ou dans le rectum.

Les hernies inguinales , crurales et ombilicales sontlesplus fréquentes; les autres sont plus rares.

1009. Les organes de l’abdomen qui sont le moins solidement fixés sont ceux qui constituent le plus souvent les parties herniaires. Ce sont : l’épiploon , l’intestin grêle, le gros intestin, l’estomac, la vessie, l’ovaire, l’utérus, etc. On rencontre quelquefois dans une hernie des organes dont la position normale est très-éloignée de l’endroit de la hernie ; quelquefois ces organes ont été entraînés par des parties herniaires auxquelles elles adhéraient ; d’autres fois ils ont été attirés par le péritoine qui les enveloppe en partie. Si on tient compte des organes qui forment ces hernies , on divisera ces dernières en hernie de l’intestin, entérocèle ; de l’épiploon, épiplocèle; de l’estomac, gastrocèle ; de la vessie, cystocèle, etc. Plusieurs organes peuvent se trouver ensemble dans la hernie, par exemple l’intestin et l’épiploon : alors elle est désignée sous le nom de cntéro-épiplocèle , etc.

1010. Lorsqu’un viscère sort de l’abdomen, il est ordinairement enveloppé d’un sac (saccus lierniosus ) formé par un prolongement du péritoine. Dans quelques cas très-rares ce sac manque , par exemple, lorsque la hernie est le résultat immédiat d’une action extérieure ; que , à l’endroit où elle se produit, a existé une solution de continuité. Dans d’autres cas ce sac a pu se déchirer ou avoir été détruit par suite d’un travail d’absorption. Ce sac peut encore ne pas exister lorsque les organes qui constituent la hernie ne sont pas en majeure partie recouverts par le péritoine, tels que la vessie, le gros intestin, etc. ; mais, si ces viscères sont entraînés au loin à travers l’ouverture qui leur livre passage , ils entraînent à leur suite le péritoine , auquel ils sont adhérens , et ce dernier forme un vérita-

ble sac dans lequel d’autres viscères peuvent s'engager.

1011. La cavité du sac est en communication par une ouverture avec la cavité abdominale ; la partie la plus rétrécie du sac, celte qui se trouve entre cette ouverture et la partie la plus renflée, a reçu le nom de collet du sac ; la partie la plus éloignée de l’ouverture s’appelle le fond du sac , et la partie intermédiaire , le corps du sac. Le sac herniaire est recouvert de plusieurs couches dont la nature et le nombre varient suivant l’endroit où la hernie s’est produite ; sa surfacè externe contracte rapidement des adhérences avec le tissu cellulaire qui l’environne , et c’est ce qui fait que le sac reste au dehors lorsque les parties herniaires ^rentrent dans l’abdomen.

1012. Le sac herniaire est sujet à bien des modifications. Le péritoine dont il est formé conserve quelquefois toutes ses propriétés de membrane séreuse; et, lorsque, dans des hernies anciennes, le sac est épaissi et comme lardacé , cela tient le le plus souvent à une altération , à un épaississement du tissu cellulaire qui recouvre la face externe; dans quelques cas cependant le péritoine lui-même s’épaissit, et devient presque cartilagineux. Celte altération est le résultat de l’irritation et de la compression qu’exercent les intestins chaque fojs qu’ils sortent de l’abdomen ou qu’ils y rentrent : aussi la rencontre-t-on surtout dans les hernies anciennes qui sont mal contenues par le bandage. Le collet du sac est aussi la partie où elle survient en premier lieu. Les contractions du collet du sac ou l’épaississement du tissu cellulaire qui le recouvre peuvent former un rétrécissement , et , si , dans ces circonstances, la hernie prend un nouveau développement, on trouve que le sac herniaire est divisé en deux ou plusieurs lobes par un ou plusieurs rétrécissemens. Ces altérations ne sont pas toujours en rapport avec le volume de la hernie : ainsi , dans des hernies très-volumineuses , on trouve que le sac est très-mince , si mince même qu’à travers les tégumens on peut voir les mouvemens péristaltiques de l’intestin. Dans les hernies ombilicales trèsvolumineuses le sac est souvent très-mince , tandis que, dans les petites hernies crurales, ses parois sont très-épaisses. La dégénérescence du tissu cellulaire qui recouvre le sac peut donner lieu à des tumeurs de nature très-variée.

1013. Le volume des hernies varie beaucoup : quelquefois elles contiennent la majeure partie des viscères de l’abdomen ; d’autres fois elles sont si petites qu’il faut le plus grand soin pour les découvrir. Dans quelques cas on y rencontre un intestin d’une certaine étendue, et, dans d’autres, une seule circonvolution.

1014. Souvent on rencontre plusieurs hernies sur un même individu ; rarement on en voit deux au même endroit ayant chacune un sac particulier. Il n’est pas rare de voir, dans les hernies de la vessie ou de tout autre viscère non enveloppé du péritoine, se former un sac aux dépens de ce dernier, qui a été entraîné , et des intestins descendre dans ce sac. Un

HERNIES ABDOMINALES

double sac herniaire est très-rare , et n’est possible que dans la hernie inguinale ; et , dans ce cas, c’est une hernie avec son sac qui s’est formée dans la tunique vaginale, dont les parois ne s’étaient pas rapprochées.

1015. Les hernies peuvent être libres, mobiles , c’est-à-dire qu’elles peuvent rentrer d'elles-mêmes ou sous l’influence d’une légère pression ; elles peuvent être immobiles, c’est-à-dire qu’elles peuvent ne pas rentrer, ce qui peut tenir aux adhérences que les viscères ont contractées entre eux ou avec le sac herniaire , à un étranglement qui s’est formé, ou enfin à quelque autre altération dont les parties herniaires sont le siège.

1016. Eu égard à l’époque à laquelle les hernies se sont formées, on les divise en congénitales et acquises. Les premières se font dans les prolongernens du péritoine restés ouverts ; les secondes , dans ces mêmes prolongemens qui cèdent après s’être oblitérés, ou en un point quelconque de la paroi abdominale.

1017. Les causes des hernies abdominales sont prédisposantes et déterminantes.

La prédisposition à cette affection est congénitale ou acquise : elle consiste dans une faiblesse des parois de l’abdomen et dans une grande dilatation des ouvertures naturelles de cette cavité. Celte prédisposition peut reconnaître pour cause l’obésité ; une hydropisie abdominale ; la grossesse ; un amaigrissement rapide ; des cicatrices suites de plaies, et surtout de plaies contuses ; certaines altérations des viscères de l’abdomen ; l’amas des matières fécales dans les intestins ; l’abus des boissons affaiblissantes , etc.

Les causes déterminantes sont : toute espèce d’efforts qui nécessitent une forte contraction des parois de l’abdomen et l’abaissement du diaphragme ; efforts qui ne peuvent avoir lieu sans une grande pression des viscères sur les parois abdominales ; un coup ou une chute sur l’abdomen; de fortes compressions circulaires de cette région ; le soulèvement de fardeaux pesans ; le travail de l’accouchement ; certaines professions, etc.

Plus les causes prédisposantes des hernies sont grandes , moins la cause déterminante a besoin d’énergie. Chez les individus qui y sont fortement prédisposés cette affection survient souvent sans cause déterminante connue. — Dans certaines contrées les hernies sont très-fréquentes, et, dans ces cas, il faut en accuser le climat, le genre de vie, et le genre de travaux auxquels se livrent les habilans. — Enfin les hernies sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme , et on les rencontre plus souvent à droite qu’à gauche.

1018. Les signes d’une hernie abdominale mobile sont les suivans : une tumeur qui a paru tout d’un coup, ou qui s’est développée lentement: elle est indolente, élastique, de forme variée, suivant l’ouverture par laquelle elle s’est faite ; la peau qui la recouvre n’a subi aucun changement; enfin une légère compression suffit pour la faire rentrer ; elle rentre même spontanément lorsque le malade se

couche sur le dos, mais elle reparaît ou augmente à la suite d’un effort quelconque , lorsque le malade tousse, éternue, etc., ou lorsqu’il vient de prendre ses repas. A ces signes se joignent quelquefois des accidens du côté des voies digestives, des selles peu fréquentes, des douleurs dans l’abdomen, de la constipation, des envies de vomir, etc. Mais, dès que la tumeur est rentrée, tons ces phénomènes disparaissent , et il survient ordinairement une évacuation alvine. Lorsque la hernie est petite et profondément située , le diagnostic peut être très-difficile ; il faut faire un examen des plus attentifs, bien interroger le malade sur les antécédens et sur le mode de développement de la tumeur.

1019. Il est souvent difficile , souvent impossible de reconnaître quelles sont les parties qui sont renfermées dans un sac herniaire : cela tient aux différentes altérations que peuvent avoir subies les parties, et aux cliangemens qui sont survenus dans les enveloppes du sac.

1020. L’entérocèle est caractérisé par une tumeur élastique régulière à sa surface ; augmentant lorsque les intestins sont remplis ; faisant entendre, au moment où elle rentre , un gargouillement que le malade sent quelquefois dans la tumeur elle-même; enfin par les accidens qui sont propres à la suspension du cours des matières fécales.

1021. L 'épiplocèle est une tumeur irrégulière qui offre la consistance de la graisse , a souvent la forme d’un cordon ou mieux encore d’un cylindre ; sa base est large ; elle se développe lentement; elle est difficile à faire rentrer, ne fait entendre aucun gargouillement , et détermine de légères tractions sur l’estomac.

1022. Lecystocèle diffère des précédentes tumeurs en ce qu’il offre de la fluctuation, une tension plus grande lorsque le malade retient longtemps les urines, une diminution notable lorsqu’il les’ rend. Si on comprime la tumeur, le malade éprouve des envies d’uriner ; quelquefois elle ne diminue pas par l’émission des urines ; mais , si alors on la comprime , le malade éprouve de nouveau l’envie d’uriner. — Dans celte affection la vessie est plus ou moins tiraillée , plus ou moins altérée ; quelquefois il y a rétention complète des urines , et on remarque que, pour introduire le cathéter, il faut lo guider dans une certaine direction. Lorsque le cystocèle est compliqué d’une hernie de l’intestin ou de l’épiploon , les symptômes du cystocèle sont unis à ceux de ces hernies. — Il n’est pas rare de voir se former un calcul dans la partie de la vessie qui fait hernie.

1023. La position de la hernie , sa nature et certaines altérations de fonctions pourront aider à reconnaître quel est le viscère qui forme hernie dans les cas autres que ceux dont nous venons de parler. — Les symptômes sont multiplcslcrsque plusieurs viscères se trouvent réunis dans un même sac.

1024. Une hernie , sous quelque forme qu’elle se présente , est toujours une maladie qui mérite de fixer l’attention; abandonnée à elle-même, elle prend de jour en jour un volume plus considérable

IIERNIES ABDOMINALES.

si la nature des parties environnantes le permet. Les accidens locaux et généraux augmentent, et les viscères peu vent descendre en si grande quantité que la majeure partie des organes de l’abdomen peuvent être contenus dans le sac. Les altérations (§ 1012) qui peuvent survenir dans la structure du sac ou dans celle des parties herniaires peuvent empêcher ces dernières de rentrer dans l’abdomen , et constituer un étranglement.

1025. Par suite de l’irritation lespartiesherniaires peuvent former des adhérences entre elles ou avec le sac : ces adhérences peuvent se faire à l’aide d’une substance gélatineuse interposée , à l'aide d’un tissu libio-celluleux ou d’une substance charnue ; souvent elles n’existent qu’en certains points , souvent dans une si grande étendue que toutes les parties herniaires semblent ne former qu'une seule et même masse. Les hernies épiploïques forment plus facilement des adhérences que les hernies intestinales.

Les adhérences qui se sont établies entre le sac et les viscères ne doivent pas être confondues avec celles qui unissaient les viscères au péritoine avant la formation de la hernie: ces dernières précédaient la hernie, les autres lui sont consécutives.

1026. La partie de l’intestin qui se trouve dans la hernie est ordinairement épaissie, et quelquefois aussi notablement rétrécie. Cet épaississement des membranes de l’intestin peut reconnaître pour cause le développement plus grand de la membrane musculeuse produit par les efforts très-grands qu’elle fait pour expulser les matières fécales contenues dans la partie herniaire ; elle peut encore avoir pour cause la stase du sang dont ces membranes sont le siège , ou encore la déposition de lymphe.

L’épiploon est souvent aussi très-altéré sous le rapport de sa structure et de sa forme. Au niveau du collet du sac il est ordinairement dur et épaissi, souvent analogue à une corde , souvent roulé sur lui-même; souvent toute la portion de l’épiploon qui fait hernie est tuméfiée et couverte d’excroissances, souvent aussi considérablement indurée.

1027. Lorsque , dans une hernie , l’équilibre entre les parties contenantes et les parties contenues cesse , il y a étranglement ( incarceratio ) des parties herniaires. Cet équilibre peut être détruit 1° par le rétrécissement de l’ouverture par laquelle se fait la hernie ; 2° par le volume croissant des parties herniaires , et 3° par l’une et l’autre de ces deux causes.

1028. L’étranglement de la hernie peut être produit par l’ouverture de la paroi abdominale qui livre passage à la hernie , et par le collet du sac.

Ainsi, qu’une hernie se forme tout à coup, ou qu’elle prenne subitement un grand développement, si les parties aponévrotiques qui forment le pourtour de l’ouverture sont trop distendues , elles compriment circulairemenl les viscères en cherchant à reprendre leur position naturelle en vertu de leur élasticité, et non en vertu d’une contraction qui leur serait propre. Le rétrécissement de celte ouverture parait aussi pouvoir être produit par la con-

traction spasmodique de la paroi abdominale, surtout dans les hernies inguinales , et cela par l’action des muscles oblique interne et transverse qui forment l’ouverture par laquelle elles se font.

Le sac peut être la cause de l’étranglement, soit à son collet, soit en différens points de son corps, par suite des rétrécisscmens et des strictures qui peuvent l’étreindre (§ 1012); dans d’autres cas le sac se déchire , et les viscères , sortant par l’ouverture qui vient de se former, peuvent s’étrangler.

1029. Les intestins peuvent déterminer un étranglement 1° par une augmentation rapide du volume des parties herniaires ; 2° par suite de l’amas des matières fécales dans ces mêmes parties; 3° par suite de l’entrelacement et de l’entortillement de ces parties ; 4° enfin par suite d’une tuméfaction inflammatoire.

1030. Il est souvent difficile, souvent impossible de reconnaître la véritable cause de l’étranglement; les circonstances suivantes peuvent cependant guiderle chirurgien : 1° dans les hernies qui se forment rapidement, immédiatement après une solution de continuité, ou, dans les cas de peu d’extensibilité de l’anneau, lorsqu’une partie plus considérable d’intestin descend subitement, l’étranglement se fait le plus souvent par l’anneau.

A ces circonstances tirées du commémoratif Dupuytren ajoute : « Lorsque l’étranglement a lieu à l’anneau , la tumeur formée par la hernie ne s’étend pas au-dessus de ce point ; tout le trajet du canal parcouru par la heÇnie est vide, souple , indolent au toucher , et l’anneau paraît dur, serré , tendu. » ( Notes du traducteur.)

2° On peut présumer que l’étranglement a lieu par le collet du sac, ce qui arrive, dans le plus grand nombre des cas, pour la hernie inguinale du moins, lorsque la hernie a été longtemps contenue par un bandage, et qu’elle ressort tout d’un coup; lorsque l’anneau n’est pas tendu quoique la tumeur herniaire le soit beaucoup , et lorsqu’une tumeur se forme en arrière de l’anneau après les tentatives de réduction.

Dupuytren ajoute pour le diagnostic de celte espèce d’étranglement : « Le canal est constamment plein , dur , douloureux , et offre au toucher la sensation d’une tumeur cylindrique; il est quelquefois possible d’insinuer le doigt entre les parties déplacées et l’anneau. »

(Note du traducteur.)

3° La déchirure du sac ou l’inflammation des parties qu’il contient pourra être regardée comme la cause de l’étranglement, suivant la nature et l’énergie de la cause qui aura agi sur la tumeur.

4° L’engorgement des matières fécales dans les intestins peut aussi déterminer l’étranglement, surtout dans les hernies anciennes. L’entrelacement des intestins et l’étranglement qui en est le résultat ne peuvent être reconnus par aucun signe avant l’opération.

Dupuytren, Leçons orales, T. L, page 557.

HERNIES ABDOMINALES

1031. Quelle que soit la cause de l’étranglement, les symptômes qu’il présente et la marche qu’il suit sont très-variés ; aussi distingue-t-on : 1° l’étranglement aigu ; 2° l’étranglement spasmodique ; 3° l'étranglement lent ou chronique.

1032. Y*1 étranglement aigu (incarceratio acuta, inflammatoria ,) consiste dans la constriction circulaire des parties herniées, par suite de laquelle nonseulement toute espèce de communication cesse entre la cavité du sac et la cavité abdominale, mais encore la circulation du sang et des autres liquides est interrompue. Aussi, dans cette espèce d’étranglement, tous les accidens sont, dès le principe, très-violens. La hernie devient tout de suite extrêmement douloureuse; la tumeur est petite, mais fort dure ; les douleurs s’étendent à tout l’abdomen, augmentent beaucoup à la pression ; le ventre est très-ballonné. II survient bientôt des vomissemens, de la constipation, une fièvre très-violente. Tous ces symptômes augmentent rapidement, et la gangrène survient immédiatement.

1033. L'étranglement spasmodique est surtout caractérisé parla rémission des accidens. La hernie, quoique tendue , n’est pas douloureuse ; les selles sont supprimées ; il n’y a pas ordinairement do vomissemens , et, s’il en survient, ce n’est le plus souvent qu’après l’ingestion des boissons. Le pouls est petit , concentré ; la respiration pénible ; ces accidens acquièrent souvent en peu de temps un très-haut degré d’intensité , puis disparaissent bientôt. La constitution du sujet et le commémoratif peuvent aider le diagnostic. Chez les sujets nerveux, chez les femmes hypocondriaques , ou hystériques, ces symptômes se déclarent le plus souvent sans aucune cause déterminante. Le refroidissement, surtout celui des pieds , et tout ce qui peut occasionner des coliques spasmodiques , ilatueuses ou bilieuses , peuvent déterminer ce genre d’étranglement. Par suite de cette affection spasmodique des parois abdominales et des intestins les viscères herniés sont immobiles dans le sac.

1034. L’étranglement par suite d’amas de matières fécales dans les parties herniaires se rencontre le plus souvent dans les hernies anciennes et trèsvolumineuses , lorsque l’anneau de la hernie est très-large , et qu’il a perdu toute son élasticité. La hernie n’est pas douloureuse , supporte facilement un taxis très-fort et longtemps prolongé ; il survient souvent des nausées, des rapports, des vomissemens, de la constipation. Cette espèce d’étranglement peut durer pendant longtemps.

Dans lesétranglemens spasmodiquesetchroniques il survient à la longue des phénomènes inflammatoires qui ajoutent encore à leur gravité.

1035. Lorsque l'étranglement n’est pas levé, on doit craindre la gangrène de la partie étreinte ; et cette complication est d’autant plus à redouter que l’étranglement et l’inflammation sont plus considérables. Les viscères qui constituent la hernie sont souvent frappés de gangrène sans qu’il existe aucun changement à l’extérieur. Mais assez souvent, dès que la gangrène s’est déclarée, la tumeur diminue

de tension, et devient moins douloureuse; la peau prend un aspect bleuâtre et noir en certains endroits; l’épiderme se détache ; la douleur de l’abdomen et les vomissemens cessent ; les forces du malade diminuent ; les pouls devient petit et irrégulier ; une sueur froide recouvre les membres et le visage ; les traits s’altèrent, l’intelligence se dérange ; plus tard la tumeur s’ouvre , et il s’en écoule des matières extrêmement infectes. Le plus souvent la gangrène est un phénomène précurseur de la mort, dans quelques cas cependant les malades réchappent : dans ces cas la partie gangrenée est éliminée ; les extrémités de l’intestin divisé contractent des adhérences avec le péritoine, et il s’établit un anus contre nature.

1036. Lorsque l’épiploon est seul étranglé, les accidens ne sont pas ordinairement aussi graves, parce qu’il endure la compression mieux que les intestins, et il la supporte avec d’autant plus de facilité qu’il est plus altéré dans sa structure. Cependant l’inflammation qui s’empare de la partie étranglée peut s’étendre aux autres viscères de l’abdomen ; et , quoiqu'il n’existe pas de constipation , il n’y a pas moins des rapports et des vomissemens. L’épiploon étranglé peut s’enflammer, suppurer, se gangrener. La suppuration est assez rare ; néanmoins on a vu se former, au-dessus delà partie étranglée , des abcès qui se sont ouverts dans la cavité abdominale. La gangrène qui s’empare de l’épiploon n’a le plus souvent aucune influence notable sur l’état général du malade ; la partie frappée de gangrène se détache et est éliminée ; la partie restée saine contracte des adhérences avec le pourtour de l’anneau.

1037. Le traitement des hernies varie suivant l’état où se trouvent les parties au moment où le chirurgien est appelé. — Dans les hernies mobiles les parties doivent être repoussées dans l’abdomen, et maintenues dans celte cavité.

1038. Le repoussement de la hernie ( taxis, repositio,) réussit le mieux le malin , lorsque les intestins sont vides. Pour faire cette opération il faut placer le malade dans une position telle que les parois de l’abdomen soient aussi relâchées que possible, et la partie où se trouve la hernie, très-élevée : ainsi le malade sera dans la sunination , le siège élevé, les genoux fléchis , et le corps penché du côté de la hernie. Avant les tentatives de taxis il faut vider la vessie et le gros inleslin à l’aide d’un lavement ou d’un purgatif. Le taxis consiste dans une pression graduée et régulière sur toute la tumeur dans la direction du canal parcouru par les parties déplacées. Souvent le taxis réussit facilement ; d’autres fois il faut exercer une pression capable de faire rentrer d’abord une seule partie de la tumeur; il faut , pendant les tentatives de réduction , recommander au malade d’éviter tout effort capable de faire entrer les muscles de l’abdomen en contraction.

1039. Lorsque la hernie est complètement rentrée , on empêche qu’elle ne sorte de nouveau à l’aide d’une compression régulière permauenle exer-

HEKNIES ABDOMINALES.

cée sur l’anneau à l’aide de bandages particuliers ( bracheria ).

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1040. Les bandages herniaires sont élastiques ou non élastiques. Les derniers sont composés d’uno lanière de cuir, etc., et d’une pelote. Lorsqu’ils sont appliqués, ils ne peuvent suivre tous les mouvemens des parois de l’abdomen , se déplacent facilement, ne s’opposent pas par conséquent à la sortie des viscères, et, s’ils sont serrés davantage , ils occasionnent une pressiori douloureuse. Ces inconvéniens suffisent pour faire rejeter complètement celte espèce de bandages.

1041. Les bandages herniaires élastiques se composent 1° d’un ressort ; 2° d’une pelote , et 3° d’une lanière de sustentation.

Le ressort est formé d’une branche mince et unie d’acier bien trempé destinée à décrire, autour du côté malade, un arc semi-elliptique. A l’extrémité antérieure de ce ressort se trouve soudée une plaque d’acier dont la face interne est matelassée avec du colon ou du crin. Cette partie est désignée sous le nom de pelote. A l’extrémité postérieure du ressort se trouve attachée la lanière de sustentation destinée à contourner le corps en arrière , et à venir s’attacher à un bouton ou à un crochet fixé à la face antérieure de la pelote. Tout cet appareil est recouvert d’une peau de buffle , et matelassé tout le long de sa surface interne pour empêcher que sa pression ne devienne incommode.

1042. Le bandage herniaire doit, dans toutes ses parties , être confectionné avec le même soin ; la force du ressort doit être en rapport avec la force de résistance qu’il est appelé à surmonter ; et le ressort lui-même doit s’adapter exactement à la forme des parties sur lesquelles il doit reposer. La largeur de la pelote doit être en rapport avec le volume de la hernie, et l’angle sous lequel elle rencontre le ressort doit être tel qu'il lui permette de s’appliquer à plat sur la surface qu’elle doit recouvrir : c’est pour faciliter cette application qu’ont été inventées les pelotes mobiles. La face de la pelote qui est rembourrée ne doit être ni trop molle ni trop dure, et la convexité qu’elle forme doit être telle qu’elle s'applique régulièrement sur toute l’ouverture des parois de l’abdomen. Lorsque la courroie de sustentation ne peut seule suffire à maintenir le bandage en place , on doit lui adjoindre une lanière qui, passant entre les cuisses , va se rattacher après le bandage en arrière, « et une bretelle si ceia était nécessaire. »

Pour qu'un bandage soit bien fait il est indispensable qu’on en prenne la mesure pour chacun des cas en particulier où l’on veut l’appliquer. Pour prendre cette mesure on se sert d’un fil, que l’on contourne autour du corps en partant du point où se trouve la hernie ; ou bien encore on se sert d’un fil de fer double et tordu , que l’on conduit dans la même direction en lui faisant prendre les courbures que le bandage doit avoir. La mesure prise doit toujours être plus longue qu’il ne faut d’un pouce environ à cause des différentes enveloppes que le bandage doit avoir.

1045. Lorsque la réduction de la hernie est faite, on fait l’application du bandage de la manière suivante: le malade est couché sur le dos; les doigts du chirurgien doivent maintenir la hernie réduite jusqu’au moment où la pelote du bandage sera placée sur l'anneau ; le bandage entoure le corps, et l’extrémité où se trouve la courroie est ramenée en avant, et fixée au bouton ou crochet de la pelote. Ensuite on fait tousser le malade ; on le fait lever et marcher afin de s’assurer que les viscères ne peuvent plus se déplacer. La première application du bandage doit toujours être faite par le chirurgien ; les autres peuvent être faites par le malade; il faut bien lui recommander de se coucher sur le dos pour en faire l’application , et de la faire de préférence le matin. Le malade doit, lorsqu’il le peut, avoir plusieurs bandages afin de pouvoir en changer dès que cela devient indispensable. Les points sur lesquels porte le bandage doivent, dans le principe, être souvent lavés avec de l’eau-de-vie jusqu’à ce que les tégumens se soient accoutumésà sa pression. S’il survient des excoriations , les parties où elles se trouvent doivent être souvent lavées avec de l’eau blanche , et frottées avec du cérat ; du linge fin doit être mis entre elles et le bandage.

1044. Différentes affections, qui peuvent se rencontrer sur les points que le bandage doit nécessairement comprimer, empêchent quelquefois de l’appliquer ; il en est de même d’une hernie qui n’aurait pu rentrer complètement. Les hernies volumineuses sont souvent très-difficiles à maintenir réduites , et , lorsqu’on y parvient, on voit souvent de nouvelles hernies se former en d’autres lieux.

Chez les enfans le bandage élastique ne détermine aucun accident , quoique quelques praticiens l’aient avancé ; il doit toujours , chez les enfans, être préféré au bandage non élastique.

1045. Si des adhérences empêchent une hernie de rentrer en totalité , il faut se servir d’un bandage à pelote concave. Lorsqu’une hernie est trèsvolumineuse , et qu’il est impossible de la faire rentrer même en partie , on doit mettre en usage un suspensoir qui la contienne bien exactement, et qui a pour but et pour effet d’empêcher la sortie d’une nouvelle quantité d’intestins. La supination prolongée , une alimentation légère et peu abondante, des laxatifs et, dans quelques cas , des fomentations froides faites pendant longtemps , peuvent opérer peu à peu la réduction , ainsi que j’ai pu m’en convaincre par deux cas de hernies très-

IIEllNIES ABDOMINALES.

volumineuses et irre'ductibles. Ce traitement est le seul indiqué dans les cas de hernies très-volumineuses qui , par suite de la contraction des parois de l’abdomen , ne pourraient plus trouver dans cette cavité la place nécessaire pour les contenir.

1046. Lorsque la hernie est maintenue réduite par un bandage , le sac herniaire revient peu à peu sur lui-même; la compression permanente qu’exerce le bandage détermine une légère inflammation qui finit par amener l’occlusion complète du collet du sac et la cure radicale de la hernie. C’est ce qui arrive ordinairement chez les enfans, souvent chez les adultes , et jamais chez les vieillards. Précisément à cause de ce rétrécissement graduel du collet du sac pendant l’emploi du bandage , il ne faut jamais cesser de le porter , à moins qu’on ne soit bien convaincu que la cure radicale est opérée ; car, si une anse d’intestin venait à se glisser dans le collet rétréci du sac, l’étranglement serait imminent. Pendant que le malade porte un bandage, il doit éviter toute espèce d efforts.

1047. Si la hernie est étranglée , le traitement doit varier suivant la cause qui a déterminé l’étranglement : celui qui est aigu est moins dangereux que les étranglemens spasmodique et chronique.

1 048. L’étranglement inflammatoire réclame avant tout la saignée , surtout si les accidens sont graves, le sujet robuste, la hernie et l’abdomen très-douloureux. Un pouls petit, les extrémités froides, la face blême , loin d’être , au début de la maladie , des contre-indications à la saignée, sont au contraire autant de signes précurseurs d’une violente inflammation de l’abdomen. Plus tôt la saignée est pratiquée, plus la quantité de sang retirée d’une seule fois est abondante (alors même que la syncope surviendrait ) , et plus ses effets sont prompts et énergiques. Les sangsues appliquées aux environs de la hernie et des fomentations froides sur la hernie fréquemment répétées sont souvent aussi très-utiles. Lorsque, par suite de ces moyens, la hernie est devenue moins tendue et moins douloureuse , on doit procéder au taxis en se conformant aux préceptes donnés plus haut (§ 1038) . Dans cette espèce d’étranglement les médicamens internes et surtout les purgatifs ne peuvent être que nuisibles; les lavemens au contraire sont utiles.

1049. L’ étranglement spasmodique réclame des bains chauds ; des fomentations chaudes aussi sur le ventre ; des frictions sur la même partie avec un liniment dans lequel entrent l’opium , le camphre , l’extrait de jusquiame ; toutes les demi-heures , un quart de grain d’ipécacuanha , ou tout autre vomitif porté seulement à une dose capable d’exciter des nausées ; des purgatifs, et surtout le sel anglais avec de l’huile de lin et de l’opium ; des lavemens faits avec une infusion de feuille de tabac ( on doit choisir de préférence un tabac très-fort ; continuer pendant longtemps ces lavemens : l’infusion se fait avec une demi-once ou même une once de tabac dans une livre d’eau ) ; des applications froides sur la hernie, ou des instillations de naphte. Cela fait , on procède au taxis.

1050. h’ étranglement chronique qui est dû à un amas de matières fécales peut être très-avantageusement combattu par les purgatifs , les lavemens irritans (d’eau et de vinaigre), différens sels en solution, l’émétique, le tabac en infusion, et les applications froides sur la hernie. Le taxis doit surtout avoir pour but de faire rentrer, parties par parties, les matières fécales accumulées dans les viscères herniés.

Consultez à ce sujet :

Rusl’s Magazin, vol. XXIX, cahier II.

1031. Mais, comme ces différens étranglemens peuvent se trouver réunis, il est clair que le traitement doit alors participer de celui qu’on mettrait en usage pour chacun d’eux séparément.

Si la réduction s’opère, les accidens disparaissent d’ordinaire très-vite , et il survient bientôt une selle soit spontanément, soit sous l’influence d’un léger purgatif. Si les accidens inflammatoires persistent , on doit les combattre par un traitement approprié. Mais que la réduction ne s’opère pas à l’aide des moyens sus-indiqués , et qu’aucun changement favorable ne survienne dans la hernie, qu’au contraire elle devienne plus dure, plus douloureuse, il est imprudent de continuer le taxis, il faut immédiatement procéder à l 'opération.

On a aussi appliqué le galvanisme à la réduction des hernies : V oyez à ce sujet :

Archives générales de médecine, oct. 1826.

1052. Le moment opportun de l’opération est en général indiqué par la nature de l’étranglement, par l’intensité et la durée des accidens, par la constitution du malade et l’action des traitemens qu’on a mis en usage. Lorsque l’étranglement est inflammatoire , la hernie petite , qu’elle est survenue subitement par suite de l’action d’une cause extérieure; lorsque l’étranglement est au collet du sac (§ 1028), que le sujet est jeune et vigoureux, l’opération ne peut être différée d’un instant. Dès que la réduction ne s’est pas opérée sous l’influence du traitement que nous avons indiqué , et dès que la douleur de la hernie ne laisse aucun espoir de la voir rentrer , l’opération, dans ces cas , est souvent indispensable dans les huit ou dix heures qui suivent l’étranglement. Dans les étranglemens spasmodique et chronique l’opération peut, il est vrai , être différée plus longtemps , cependant il ne faut pas trop s’obstiner à vouloir faire rentrer la hernie ; il vaut infiniment mieux , dès que les moyens les plus énergiques ont été mis en usage , procédera l’opération que de compromettre gravement la vie de l’individu en se livrant à une espérance qui le plus souvent est illusoire. L’opération est encore impérieusement réclamée dès que les accidens inflammatoires se sont déclarés , surtout si le malade est dans un âge avancé.

1053. L’opération de la hernie étranglée présente plusieurs temps :

1° L’incismn de la peau; 2° la dissection du sac

HERNIES ABDOMINALES

et son ouverture ; 3° le débridement du collet du sac ou celui de l’anneau ; 4° la réduction des viscères déplacés.

Avant l’opération il faut vider la vessie , raser la partie si cela est nécessaire, placer le malade sur une table étroite recouverte d’un matelas ; il faut que son siège et sa poitrine soient élevés , et les parois abdominales convenablement relâchées ; ou bien encore on peut le placer sur le bord de la table de manière à ce que ses pieds reposent sur deux, chaises placées à cet effet près de la table.

1054. La peau qui recouvre la tumeur doit être soulevée de manière à former un pli transversal. Un aide soutient un des bouts de ce pli ; l’opérateur saisit, d’une main, l’autre extrémité, et, de l’autre main , qui est armée d'un bistouri , il en fait l’incision. A l’aide d’une sonde cannelée introduite sous chacun des angles de la plaie , on l’agrandit en haut et en bas, de manière à ce qu’elle dépasse la tumeur dans ces deux directions. Si la peau est trop tendue pour qu’il soit impossible de la soulever, et de former le pli que nous avons indiqué , on fait une incision sur la peau en la tenant tendue à l’aide du pouce et de l’indicateur de la main gauche, qui tendent à la porter de chaque côté de la tumeur. Comme il existe des hernies sans sac , et d’autres dans lesquelles le sac est déchiré , l’incision de la peau doit être faite avec beaucoup de précautions , et on doit , autant qu’on le peut , se servir de la sonde cannelée.

1055. La dissection du sac doit être faite avec beaucoup de soins; car les parties qui le recouvrent varient beaucoup , et sont souvent altérées , quand la hernie est ancienne. Dans les endroits où on n’a à redouter aucune lésion importante , et dans ceux où on sent la fluctuation que détermine le liquide amassé dans le sac , on peut saisir avec une pince les parties qui le recouvrent , les soulever et les couper en dédolant. On divise ainsi toutes les couches une à une jusqu’à ce que l’on soit arrivé au sac, que l’on reconnaît à son aspect luisant. Le sang qui s’écoule pendant celte opération doit toujours être soigneusement épongé. Le sac herniaire doit aussi être soulevé avec la pince , et ouvert avec le bistouri conduit de la même manière. Par l’ouverture que l’on a pratiquée il s’écoule ordinairement un peu de sérosité , ou bien l’on aperçoit l’épiploon à la surface de l’intestin. Le luisant et le poli de l’intestin annoncent au chirurgien qu’il est arrivé dans le sac. Il saisit alors avec une pince une des lèvres de l’ouverture faite au sac, et l’agrandit avec dés ciseaux à extrémités mousses jusqu’à ce qu il puisse y introduire le doigt, qui lui sert à conduire la lame des ciseaux ou d’un bistouri boutonné, avec lequel il augmente l’incision en haut et en bas. Lorsque 1 on a fait l’ouverture du sac en un poir.l où il existe des adhérences , on agrandit l’incision dans un sens quelconque jusqu’à ce que le doigt puisse être introduit pour détruire les adhérences si elles ont peu de consistance ; si elles sont membraneuses , on peut les couper avec le bistouri; si elles sont très-résistantes et charnues , on se

comportera comme nous indiquerons plus bas (§ 1062).

1056. Dans beaucoup de cas, lorsque l’étranglement n’est pas considérable , ou qu’il dépend de la position particulière des viscères , de leur entrelacement , ou de la compression circulaire de l’épiploon , on peut faire rentrer les parties déplacées en les désentortillant , ou en attirant un peu au dehors la partie de l’intestin qui se trouve étranglée , et en exerçant une légère compression sur les matières qu’elle contient, afin de les faire rentrer séparément. Si l’intestin se trouve étranglé dans une déchirure de l’épiploon , on la dilate ; et , si on ne peut pas le faire dans une assez grande étendue , on l’agrandit avec le bistouri.

1057. Si ces moyens ne réussissent pas pour rendre la réduction possible , on doit s’appliquer à faire cesser l’étranglement : on y parvient par l’incision ou par la dilatation.

1058. L’opération qui a pour but de lever l’étranglement par l’ incision ( débridement ) se fait de la manière suivante : un aide éloigne avec précaution les intestins de l’endroit où on veut pratiquer l’incision ; le chirurgien attire un peu au dehors le sac herniaire en le saisissant entre le pouce et l’indicateur de la main gauche ; puis il glisse , entre l’intestin et le collet du sac , la pulpe de l’indicateur delà même main. Saisissant alors, delà main droite, un bistouri courbe, étroit et boutonné, il le fait glisser à plat sur l’indicateur resté dans la plaie. Le tranchant du bistouri est ensuite dirigé vers le point où l’incision doit avoir lieu ; l’étranglement est coupé , soit en imprimant au manche du bistouri un mouvement de bascule , soit en appuyant l’indicateur sur le dos du bistouri. Mais, si l’étranglement est tellement considérable qu’il soit impossible d'introduire la pulpe du doigt , on attire un peu au dehors le collet du sac , et on fait passer, entre l’intestin et la partie qui forme l’étranglement, une sonde cannelée plus ou moins courbe, suivant les circonstances ; la cannelure de la sonde doit être dirigée du côté de l’étranglement : on saisit alors la sonde entre les doigts de la main gauche de manière à ce que leur pulpe, appliquée sur les intestins, puisse les éloigner de la sonde; enfin le bistouri boutonné est conduit dans la cannelure. Si l’étranglement est situé profondément , il serait peut-être plus sûr d’attirer les intestins au dehors afin de l’apercevoir. La direction de l’incision doit toujours être telle qu’elle ne puisse atteindre aucune partie importante. Cette incision doit être assez grande pour permettre au doigt indicateur d’arriver sans aucun effort au-delà du point qui formait l’obstacle. Le doigt doit , après l’incision , être enfoncé jusque dans l’abdomen afin qu’on puisse s’assurer s’il n’existerait pas un second étranglement ; ce cas arrivant, il faudrait le lever à l’aide d’une seconde incision.

On a propose divers instrumens pour l’incision delà partie rjui constitue l’él rangement; nous ne ferons que citer la sonde ailée de Môry, les bistouris cachés de Bienaise et de

UE11MES ABDOMINALES

te Cat , les bistouris courbes de Pott, Richler, A. Cooper , Oupuytren ( tranchant convexe ) , et le bistouri ailé de Chaumas.

Voyez :

Sabatier publié par Sanson et Be/jin , 1832, vol. III, page 492.

1059. La dilatation, qui ne doit être employée que dans les cas où il est impossible d’éviter , avec le bistouri , des organes imporlans , se fait ou avec le doigt introduit dans le sac; ou avec certains instrumens inventés dans ce but ; ou bien encore à l’aide d'un petit crochet qu’on introduit avec précaution entre l’intestin et l’obstacle, et avec lequel on lait la dilatation jusqu’au point où il est possible d’opérer la réduction des parties.

1060. Lorsque l’obstacle à la réduction est levé, qu’il dépende du collet du sac ou de l’anneau, la nature des parties contenues dans la hernie indiquera la manière dont la réduction doit être faite. Souvent elle se fait sans la moindre difficulté ; souvent aussi l’intestin doit être déroulé , et ensuite doucement comprimé : c’est ce qui arrive lorsqu’il contient beaucoup de gaz ou de matières fécales. Dans tous les cas il faut , après le débridement , attirer un peu au dehors l’intestin afin de s’assurer de l’état de la partie qui était comprimée. On fait la réduction avec le doigt oint d’huile ; les parties qui sont sorties les dernières doivent être repoussées les premières ; le mésentère , avant les intestins ; ces derniers, avant l’épiploon. Toutes ces parties doivent être successivement repoussées avec les plus grandes précautions, et dans la direction de l’ouverture par laquelle elles sont sorties. Lorsqu’il ne reste plus aucune partie au dehors , on doit introduire l’indicateur jusque dans l’ahdomen afin de bien s’assurer que toutes les parties qui étaient déplacées sont rentrées dans cette cavité.

1061. La réduction est rendue difficile , et quelquefois impossible, 1° à cause des adhérences; 2° à cause de l’altération des parties ; 3° à cause de la gangrène.

1062. Les parties déplacées peuvent être unies entre elles par une substance gélatineuse , qu'il est facile de détruire avec le doigt. Si les adhérences sont filamenteuses, on les coupe avec le bistouri : pour cela on les tend légèrement , et le tranchant du bistouri qui va les diviser doit être toujours dirigé plus près du sac que des intestins. Si au contraire des adhérences charnues se sont établies entre le sac et les organes déplacés , on doit se conduire différemment selon qu’elles ont lieu entre le sac et l’épiploon ou entre le sac et l'intestin.

Dans le premier cas l’épiploon doit être coupé , avec le bistouri ou les ciseaux , aussi près que possible du sac. Si l’épiploon est adhérent au sac dans une grande étendue , on le divise seulement jusqu'au niveau du collet du sac , et on l’enveloppe dans un linge enduit de cérat. Dès que l’état intlammatoire a disparu, on le coupe aussi près que possible de l’anneau herniaire. ( D’après Scarpa on doit le comprendre dans une ligature , que l’on serre tous les jours un peu plus jusqu’à ce qu’il soit divisé.)

Souvent l’épiploon rentre dans l’abdomen pendant le temps qu’il est enveloppé dans le linge.

Dans le second cas on laisse, lorsque le débridement est fait, les intestins en place ; on les recouvre de compresses trempées dans une décoction de mauves , et on arrose souvent l’appareil avec le même liquide. On remarque souvent que cette partie d'intestin rentre peu à peu dans l’abdomen. S'il en reste une portion dans l’ouverture de l’abdomen, elle se couvre de bourgeons charnus, et contracte des adhérences avec les tégumens. Le même traitement doit être mis en usage contre les adnérences naturelles qui existent quelquefois entre le sac et l’intestin s’il est impossible de faire rentrer ce dernier.

1063. Lorsque l’épiploon est ramassé en un paquet qu’il est impossible de déployer , il faut se garder de vouloir le faire rentrer dans l’abdomen , parce qu'il faudrait trop agrandir l’anneau , et parce que aussi cette masse , altérée dans sa structure , pourrait exciter dans l’abdomen une inflammation et même de la suppuration. Le conseil que l’on donne ordinairement dans ces cas est de lier l’épiploon au-dessus de la partie altérée , de le couper au-dessous de la ligature , et de faire rentrer la partie saine et la ligature dans la cavité abdominale en ayant soin de retenir les fils au dehors, et de les y maintenir fixés. Mais cette ligature de l’épiploon constitue elle-même un nouvel étranglement.

Des expériences sur les animaux etde nombreuses tentatives faites sur l’homme démontrent que l’épiploon peut être coupé et replacé dans l’abdomen sans être lié , et sans déterminer aucun accident. Seulement , lorsque des vaisseaux fournissent du 6ang à la surface traumatique , il faut les lier isolément, et retenir les fils au dehors, ou en faire la torsion. On a aussi conseillé de laisser au dehors la portion malade de l’épiploon ; mais cette pratique a l’inconvénient de déterminer des tiraillemens de l’estomac , etc. Lorsqu’enfin l’épiploon est frappé de gangrène , on enlève la partie malade avec des ciseaux , et on agit comme dans le cas précédent.

1064. La couleur foncée , violette ou même noirâtre des intestins ne doit pas s’opposer à la réduction. Quelques praticiens conseillent, dans ces cas, de passer, à travers le mésentère , une ligature que l’on retient au dehors afin de maintenir , près de l’ouverture abdominale, l’intestin, que l’on fait rentrer dans le but de ménager une issue facile aux matières stercorales dans le cas où la gangrène s’emparerait ultérieurement d’une partie de l’intestin.

1065. Mais , lorsque l’intestin a perdu son éclat, qu’il est gris cendré, qu’il est ramolli, et que sa membrane externe se détache par lambeaux , la gangrène s’en est réellement emparée, et alors il faut, si la partie malade est petite, y donner un coup de lancette , passer un fil à travers le mésentère, faire rentrer l’intestin, et tenir fixée auprès de l’ouverture de l’abdomen la partie gangrenée ; si au contraire toute une anse intestinale est affectée de gangrène; si la continuité du tube digestif est

REUNIES ABDOMINALES

interrompue , toute la partie affectée doit être enlevée avec des ciseaux; l’inflammation , qui a dü se développer avant la gangrène, a déjà fixé la partie saine de l'intestin au collet du sac , et peut prévenir tout épanchement dans la cavité abdominale.

1066. Lorsque, dans l’intestin qui forme la hernie , il se trouve un corps étranger susceptible de faire naître des accidens , il faut faire une incision , et l’extraire. Si l’intestin est tellement rétréci ou altéré qu’il ne soit plus capable de livrer passage aux matières fécales , on doit l’exciser , passer une ligature à travers le mésentère , et fixer dans l’ouverture par laquelle la hernie s est produite la partie saine de l’intestin.

1067. Si, dans une hernie ancienne, volumineuse , on est sûr , avant l’opération , que les adhérences sont tellement nombreuses, et l’altération des parties déplacées telle que la réduction ne pourra être faite , il faut faire une incision sur la région de l’anneau ; mettre à nu le collet du sac , 1 ouvrir , débrider et laisser la hernie en place. Quelques opérateurs ont conseillé de débrider l’anneau seulement , sans ouvrir le sac , et de faire rentrer ce dernier avec les intestins ; mais cette pratique doit en général être rejetée, ou du moins on ne doit l’admettre que dans les cas de hernies extrêmement volumineuses et récemment formées , et dans ceux où on est sûr que les parties déplacées sont adhérentes au collet du sac , et étranglées par l’anneau. Dans la majorité des cas les adhérences entre le sac et l’ouverture aponévrotique sont tellement intimes qu’il est impossible de faire glisser entre eux la pointe d’un bistouri boutonné , surtout lorsque les malades ont déjà porté un bandage.

1068. Dès que les viscères ont été replacés dans la cavité abdominale , que la plaie et les parties voisines ont été nettoyées , les lèvres de la solution de continuité doivent être rapprochées avec du diachylon ou à l’aide de quelques points de suture, recouvertes de plumasseaux de charpie , et le tout maintenu par un bandage convenable. Le malade est ensuite couché dans une position qui favorise le relâchement des parois abdominales , la poitrine élevée , et les jambes à demi fléchies ; il doit garder le repos le plus absolu, et prendre des boissons mucilagineuses. Quelques heures après l’opération, il survient ordinairement une selle spontanée : si cela n’avait pas lieu , on prescrirait de l’huile de ricin, du calomel , etc. , et un lavement huileux ; s’il n’y a aucun symptôme inflammatoire , on pourrait prescrire une potion huileuse avec addition de sel anglais. L’appareil doit être renouvelé aussi souvent que cela devient nécessaire ; il doit aussi exercer une légère compression sur l’anneau. Dès que la plaie est cicatrisée , il faut appliquer un bandage hernaire approprié.

S’il survenait des accidens inflammatoires , on devrait les combattre par des antiphlogistiques. Mais, si celte inflammation était le résultat d’un étranglement qui persisterait ou d’un nouveau qui se serait formé ; si l’ouverture abdominale était douloureuse à la pression , le doigt introduit dans la plaie devrait

chercher à faire rentrer la partie qui pourrait encore être engagée dans le canal herniaire. Si malgré cela les accidens de l’étranglement persistaient, ils pourraient être dus à un entrelacement des viscères dans l’abdomen , à des adhérences qu’ils auraient contractées entre eux, ou à un rétrécissement : dans ces cas il faudrait provoquer leur sortie par la plaie en faisant tousser le malade , ou même aller les chercher en introduisant le doigt dans la cavité abdominale. Si enfin l’étranglement persistait encore plusieurs jours après l’opération , et si , à cause des adhérences qui existaient au moment de cette opération, les intestins ont été laissés au dehors, on pourrait , avec la lancette , agrandir l’ouverture de l’intestin déjà existante , ou en pratiquer une.

1069. Si les intestins sont gangrenés , on se contente de les couvrir de compresses trempées dans un liquide mucilagineux ; et , lorsque la partie mortifiée a été éliminée , et que la partie saine a contracté des adhérences avec le péritoine ; qu’en un mot il s’est formé un anus anormal ou une fistule stercorale, on doit veiller à ce que les matières fécales aient une issue libre ; recouvrir l’ouverture avec un plumasseau ; éviter toute espèce de compression; prescrire au malade une nourriture fortifiante, mais facile à digérer; administrer souvent des lavemens et de légers purgatifs.

1070. Déjà, depuis longtemps, on s’est occupé de la cure radicale des hernies réductibles , et surtout des hernies inguinales : pour atteindre ce but plusieurs moyens ont été proposés : 1° le cautère actuel ou des caustiques appliqués sur l’endroit qui livre passage à la hernie , et l’on croyait que la cicatrice qui se formerait oblitérerait l’ouverture ; 2° une ligature ou un fil d’or, (point doré), qu’on passe à travers le collet du sac ; 3° la séparation du sac d’avec les parties environnantes, la constriction de son collet à l’aide du point doré , à l’aide de la suture ( suture royale ) ou tout simplement la ligature ordinaire.

1071. Tous ces moyens sont dangereux, et n’amènent pas une guérison certaine , parce qu’ils ne déterminent pas l’oblitération de l’ouverture par laquelle se fait la hernie. Ces objections ont d’autant plus de poids que nous possédons de bons bandages herniaires dont l’emploi met les malades à l’abri des inconvéniens que déterminent les hernies réductibles , et que , en les portant constamment , ils procurent très-souvent la cure radicale.

1072. Bien que les opérations dites radicales des hernies doivent en général être rejetées , cependant elles peuvent , dans certaines hernies , même qui ne sont pas étranglées , non-seulement avoir des avantages, mais encore être indiquées; tels sont les cas suivans :

A. Pour écarter certaines circonstances locales, et rendre possible l’application d’un bandage , par exemple dans une hernie inguinale compliquée d’hydrocèle ayant le même sac qu’elle; chez des sujets jeunes affectés de hernies tellement volumineuses qu’elles ne pourraient être contenues par aucun bandage; dans les cas d’adhérences partielles