II MIME INGUINALE
écartement limite un triangle dont la base repose sur la brandie horizontale des pubis , dont le sommet, regardant en haut et en dehors, est forme par le point de séparation des deux piliers.
Les fibres charnues du muscle obliquo interne , qui s’écartent , et son aponévrose, qui s’pnitavec celle du muscle transverse , forment le reste du canal inguinal. L 'anneau inguinal postérieur est formé par une aponévrose ( fascia transversalis de f.ooPER , ligament inguinal interne de Uesselbacii) , qui est une dépendance du ligament inguinal externe, lequel parait se réfléchir en haut et en arrière. Celte aponévrose se confond en haut dans le tissu cellulaire qui tapisse la face interne du muscle transverse , et s'étend jusqu’à la face inférieure du diaphragme. En dedans celle aponévrose s’unit au bord externe de celle du muscle droit, et c’est dans ce point qu’elle offre le plus de résistance. A l’endroit où les fibres de celle aponévrose montent obliquement en dehors , au-dessus des vaisseaux cruraux , elles forment une ouverture oblongue pour le passage du cordon spermatique. D’après Cloquet ces fibres accompagneraient le cordon jusqu'au testicule , et se perdraient dans la tunique vaginale.
Le canal inguinal , depuis l’anneau inguinal postérieur jusqu’à l’anneau antérieur, a une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans ; sa longueur est d’un pouce un quart à un pouce et demi ; sa paroi antérieure est formée par le ligament inguinal externe , et par une petite portion du muscle oblique interne ; sa paroi postérieure est formée, en dedans et en haut, par de légers faisceaux charnus du muscle oblique interne ; en dehors et en bas, parle ligament inguinal interne.
l’ar le canal inguinal passe , chez la femme , le ligament rond , et chez l’homme , le cordon spermatique , qui est entouré d’un prolongement du fascia transversalis , de tissu cellulaire et du crémaster ( prolongement des fibres charnues du muscle oblique interne ) : c’est ce qui forme la tunique vaginale commune. — La surface externe du muscle oblique externe est recouverte par une fine expansion aponévrotique , qui doit être regardée comme une dépendance du fascia lata; elle s’étend sur l’anneau inguinal antérieur, et envoie un prolongement sur le cordon spermatique ( tunica darlos , fascia superficialis de Coopeu).
L’artère épigastrique se détache de l’iliaque externe au-dessus du ligament de Poupart , monte entre le fascia transversalis et la face externe du péritoine ; elle se dirige de bas en haut et de dehors en dedaus , passe sur le bord interne de l’anneau inguinal postérieur ; là elle se croise avec le cordon spermatique ; puis elle gagne le bord externe du muscle droit ; elle l'atteint après un trajet d’un pouce et demi environ, et continue sa marche ascendante sur la face interne de ce muscle.
Si maintenant nous examinons la région inguinale du côté du péritoine, nous trouvons, à l’endroit où commence l’anneau inguinal postérieur, la trace du canal oblitéré delà tunique vaginale, et, dans beau-
coup de cas, une légère dépression, qui n’est autre chose que la partie supérieure du canal delà tunique raginaîe qui est restée ouverte. Au côté interne de cet endroit nous trouvons l’artère épigastrique ; entre cette dernière et l’artère ombilicale , vis-à-vis l’anneau inguinal externe, nous rencontrons une. légère dépression ( fossette inguinale ); à ce niveau le péritoine n’est séparé de l’anneau inguinal externe que par une partie peu résistante du fascia transversalis et de faibles faisceaux du muscle oblique interne.
1076. C’est par cette dépression que l’on trouve en dehors de l’artère épigastrique , et par la fossette que l’on aperçois en dedans de celte artère , que se font les hernies inguinales. Suivant qu’elles se font par l’un ou par l’autre de ces deux points, on les désigne sous le nom de hernies inguinales externes ou de hernies inguinales internes-
1077. La hernie inguinale externe sort par le canal oblitéré de la tunique vaginale; ou bien encore les viscères descendent dans ce canal qui ne s’est pas oblitéré, ou qui ne l'a été qu’incomplléement. Celle hernie descend de haut en bas, et de dehors en dedans, en suivant la direction du cordon spermatique. Ce cordon est situé sur le côté interne et postérieur de la hernie : l’artère épigastrique se trouve au-dessous du collet du sac , et le contourne par sa face interne. La hernie offre une tumeur cylindrique , et, lorsqu’on la fait rentrer, elle produit un gargouillement particulier.
1078. La hernie inguinale interne (hernie ventroinguinale de A. Cooper) sort par la fossette inguinale , se dirige directement d’arrière en ayant , et vient faire saillie à travers l’anneau inguinal antérieur. Sa forme est arrondie et son col très-petit ; elle soulève fortement le pilier interne. Le cordon spermatique est situé au côté externe de la tumeur ; lorsqu’on veut la faire rentrer , elle ne détermine aucun gargouillement.
1079. Les caractères qui distinguent la hernie inguinale interne de l’externe ne peuvent servir qu’à l’époque de leur formation , et lorsqu’elles n’ont pas encore atteint un grand volume ; car , lorsque la hernie inguinale externe est très-volumineuse, elle perd complètement sa forme cylindrique; son col, long et oblique , s’efface , et sort de l’abdomen directement d’arrière en avant comme la hernie inguinale interne. La position du cordon varie aussi dans les hernies anciennes , et il n’est pas rare de voir les vaisseaux qui le constituent être séparés les uns des autres par la compression qu’exerce la tumeur.
1080. La hernie inguinale externe passe par l’anneau inguinal postérieur , descend dans la gaine vaginale commune, arrive quelquefois jusqu’au testicule , et les parties déplacées sont en contact immédiat avec sa tunique vaginale propre. Les enveloppes de cette hernie sont alors : 1° la peau du scrotum ; 2° le fascia superficialis ; 3° la tunique vaginale commune , sur laquelle s’épanouissent les fibres du crémaster; 4e le sac herniaire (prolongement anormal du péritoine ) , qui , par sa face ex-
HERNIE IS0E1NALE.
terne, e3t recouvert du tissu cellulaire très-lâche. Dans les hernies anciennes ces différentes couches sont quelquefois d’une épaisseur considérable.
Dans quelques cas la hernie inguinale externe ne descend pas jusqu’à l'anneau inguinal antérieur ; elle s’arrête dans le canal inguinal , et porte alors le nom de hernie inguinale incomplète.
1081. La hernie inguinale interne passe par la fossette inguinale , pénètre à travers les fibres du fascia transversale et les faibles faisceaux du muscle oblique interne ; quelquefois le fascia transversale est refoulé en avant par la tumeur; elle descend ensuite dans le scrotum sans pénétre dans la tunique vaginale commune. Lorsqu’elle est descendue plus bas que l’extrémité du cordon spermatique , le testicule se trouve sur la face antérieure ou sur la face externe du corps du sac. Les enveloppes de cette hernie sont: l°la peau du scrotum; 2° le fascia superficialis ; 3° quelquefois des fibres du crémaster (1) ; 4° quelquefois le fascia transversalis (2) ; 5° le sac herniaire , recouvert d’une couche de tissu cellulaire très-lâche.
1082. Nous devons regarder comme des prédispositions aux hernies inguinales la non oblitération complète du canal de la tunique vaginale à sa partie supérieure pour la hernie inguinale externe , et la saillie du repli péritonéal , dans lequel se trouve l’artère ombilicale , pour la hernie inguinale interne.
1083. L’intestin grêle est le viscère qu’on rencontre le plus souvent dans les hernies inguinales; viennent ensuite , dans l’ordre de fréquence , le cœcumell’apopbysevermiforme. Lorsque lecœcum et le colon forment la hernie , les ligamens qui le fixent au péritoine sont alongés , et la partie do cette séreuse qui est fixée à ces viscères est attirée en bas. Dans la hernie du colon et du cæcum une partie de ces viscères se trouve en dehors du sac herniaire, de même que, dans leur position normale , elle se trouve en dehors du péritoine. Ordinairement cette partie est formée aux dépens de la paroi inférieure et postérieure de ce viscère ; cependant il arrive fréquemment que , en descendant, 1 intestin subit un mouvement de torsion par lequel la partie postérieure devient antérieure ; et, dans ces cas, la hernie paraît ne pas avoir de sac. L’épiploon se rencontre souvent aussi dans la hernie inguinale , surtout dans celle du côté gauche. Dans la hernie interne se trouve quelquefois une portion de la vessie : elle n’est point renfermée par un sac herniaire. Dans des cas plus rares on a vu , dans la hernie inguinale , les organes internes de la
(1) Lorsque la hernie inguinale interne est encore à peu de distance de l’anneau inguinal , elle n’est pas recouverte par le crémaster ; mais, à mesure qu’elle descend, elle peut se dévier plus en dehors , et alors il est possible de rencontrer sur les enveloppes quelques fibres du crémaster au-dessous desquelles la tumeur continue ù descendre.
(2) Cela parait même être le cas le plus ordinaire, et c'est peut-être aussi la raison qui fait que les hernies inguinales internes n’acquièrent pas un volume aussi considérable que les hernies inguinales externes.
génération chez la femme. Chez l’homme la hernie inguinale est plus fréquente que chez la femme. Le rapport des hernies internes aux externes est comme 1 est à 13.
1084. Lorsque les viscères descendent dans le canal non oblitéré de la tunique vaginale , la hernie est désignée sous le nom de hernie inguinale congénitale. La formation de cette hernie est non-seulement due à ce que le canal de la tunique vaginale ne s’est pas oblitéré , mais elle est encore favorisée par les circonstances suivantes : 1° le testicule s’arrête quelquefois plus longtemps àl’anncau inguinal, et la tunique vaginale a, dans ces cas, moins de tendance à s’oblitérer ; 2° après la naissance les mouvemens respiratoires et l’action des muscles abdominaux secondent la tendance que les viscères ont déjà à sortir; 3° l’adhérence du testicule à l’épiploon ou aux intestins avant sa descente , ou bien encore la traction qu’il exerce , en descendant, sur les viscères qui sont adhérens au péritoine , par exemple, le cæcum du côté droit, sont autant de causes de la hernie inguinale congénitale.
1085. La hernie inguinale congénitale se comporte exactement comme la hernie inguinale externe acquise ; elles sont cependant différenciées par les circonstances suivantes :
1° La hernie inguinale externe acquise ne descend pas au-dessous de l’endroit où la tunique vaginale commune s’insère au testicule ; dans la hernie inguinale congénitale les viscères sont en contact immédiat avec le testicule, et peuvent le contourner soit en haut, soit en bas ; 2° la hernie congénitale se développe plus rapidement que l’autre , parce qu’il ne lui est pas nécessaire , comme à l’autre , de distendre lentement et graduellement le péritoine qui doit former le sac.
1086. Les enveloppes de la hernie inguinale congénitale sont les mêmes que celles de la hernie inguinale externe acquise ; seulement son sac est formé aux dépens de la tunique vaginale propre. Dans quelques cas rares un deuxième prolongement du péritoine peu descendre dans le canal resté ouvert de la tunique vaginale, et, dans ces cas, les viscères qui suivent ce prolongement sont séparés du testicule (1). Dans la hernie inguinale congénitale on rencontre le plus souvent des intestins, parce que l’épiploon est trop court chez l’enfant; cependant il peut se trouver, dans cette hernie, une portion de ce viscère ; mais c’est qu’alorsil avait, dans la cavité abdominale, contracté des adhérences avec le testicule.
A. Cooper } Ouvrage cité, page 289.
Meckclf Ilandbuch <ler patholog. Anatomie, vol. II, pari. 1, page 379.
On rencontre plus souvent des rétrécissemens du sac dans la hernie inguinalccongénitaleque dans toute autre; on trouve quelquefois, par suite de ces rétrécissemens, plusieurs sacs herniaires presque complètement fermés.
(t) Hey , Praclical Observ. in surgery. London , 1814. page 223.
