HERNIE CRURALE

haute importance. Ainsi , lorsque l’obturatrice se détache de l’iliaque externe ou de l’artère épigastrique, et, dans les cas où ces deux artères partent de la crurale , après que cette dernière a déjà franchi le ligament de Poupart, l’artère obturatrice remonte dans le bassin en côtoyant le bord interne du collet du sac ; c’est dans celle même direction que l’on rencontre aussi assez souvent un rameau de communication entre l’épigastrique et l’obturatrice. Les recherches qui ont été faites sur la fréquence de ces différentes origines ont amené à des résultats trèsdifférens ; cependant on peut dire d’une manière générale que l'artère obturatrice part presque aussi souvent de l’épigastrique que do l’iliaque interne.

Voyez :

Breschet . Mémoire cité plus haut , page 131 .

Hesselbach , l'eber die sieberste Art des Bruchschnittes in der Leiste. Bamberg, 1819.

Tiedemann } Explications de ses planches des artères , page 288. .

1 106. Le cordon des vaisseaux spermatiques embrasse le collet dp sac à sa partie supérieure en décrivant un demi-cercle vers sa partie interne , de manière à ce que le col de la hernie crurale se trouve placé entre l’artère épigastrique et le cordon spermatique, et à une égale distance do l’un et de l’autre.

1107. Les hernies crurales sont souvent difficiles à réduire à cause de leur situation profonde. Dans une hernie crurale de peu de volume le taxis doit être fait directement d’avant en arrière ; dans une hernie volumineuse on doit le commencer de bas en haut , et le continuer d’avant en arrière. Dans cette opération la cuisse doit être à demi fléchie sur le ventre. Pour maintenir iahernie crurale réduite on se sert du même bandage que pour la hernie inguinale ; seulement son col doit être court, parce que l'anneau crural est plus rapproché de la crête iliaque que l’anneau inguinal antérieur. La direction du col du bandage doit être la même que celle du ligament de Poupart; le bord de la pelote ne doit pas descendre au-dessous du pli de l’aine.

1108. La hernie crurale peut être étranglée à la lacune interne des vaisseaux cruraux et par l’échancrure semi-lunaire. L’étranglement est ordinairement considérable ; et , lorsque la réduction ne se fait pas promptement, il faut se hâter de faire l’opération.

1109. L’incision de la peau, dans la hernie crurale , doit être faite obliquement, dans la direction du ligament de Poupart ; elle doit dépasser la tumeur au moins d’un demi-pouce du côté de l’épine iliaque et du côté de la symphyse , à moins que l’on ne fasse une incision cruciale. On divise ensuite le tissu cellulaire dans la direction de la première incisionetde la même manière que dansl’opéralion de la hernie inguinale. La graisse, qui, chez les sujets gras, est souvent très-considérable, estdouée d’une consistance particulière, et a quelque ressemblance avec l’épiploon ; elle doit être isolée des ganglions avec beaucoupdc précaution; on divise ensuite le fascia su-

perficialis; on arrive au sac, que l’on ouvre. Si on a affaire au cas où la hernie a passé par l’ouverture du feuillet supérieur du fascia lata, on arrive sur le sac immédiatement après avoir divisé la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. L’ouverture du sac exige la plus grande attention , car il y a toujours peu de liquide, et souvqplilne contient qu’une anse très-petite d’intestin sans épiploon.

1110. Lorsque l’étranglement a lieu par l’ouverture du feuillet supérieur du fascia lata , on incise avec précaution le bord aponévrotique de cetle ouverture ; mais, si l’étranglement est produit par l’anneau crural, alors il faut procéder de la manière suivante :

1° Chez la femme on introduit la pointe de l’indicateur ou une sonde cannelée entre le collet du sac et l’intestin ; on conduit un bistouri boutonné dans la cannelure do la sonde pour inciser le ligament de Poupart en dedans et en haut ;

2° Chez l’homme, afin de ménager le cordon spermatique , on doit conduire le bistouri boutonné sur la sonde cannelée introduite au côté interne de l’intestin, et diviser le ligament de Gimbernat, à son insertion vers l’épine du pubis de dehors en dedans , et horizontalement, ou mieux encore un peu obliquement , de haut en bas, dans une étendue de deux à trois lignes (Scarpa). Dupuytken fait cette incision obliquement de bas en haut, le long du bord du ligament inguinal externe , parallèlement au cordon spermatique.

3U Afin d’éviter les artères épigastrique et obturatrice on introduit le crochet d’ Arnaud au-dessous du ligament inguinal , afin de pouvoir l’attirer obliquement en haut dans la direction de l’ombilic. Pour augmenter la force d’élévati.on on introduit , au-dessous du crochet, le doigt qui sert à le pousser en haut et écarter l’intestin. Si, par ce moyen, le canal inguinal ne cédait pas assez , il faudrait faire plusieurs peliies incisions, d’une ligne seulement, dans le bord de ce ligament, et chercher ensuite à le distendre avec le crochet a’ Arnaud , Schreger. Dans ce but on se sert avec avantage du dilatateur de Leblanc. On peut encore introduire dans le collet du sac le doigt indicateur, avec le quel on cherche à dilater ou même à déchirer le ligament de Gimbernat, Uust et plusieurs autres.

Voyez :

Trüstedt , Magasin de Rust, vol. Ht, page 227.

Schreger , Grundriss der cliirurg. Operalionen , vol. 1 , page 254.

1111. Mais parmi les procédés que nous venons d’indiquer, les deux premiers exposent à la lésion de l’artère épigastrique , dont le cours est si varié ; le troisième , c’est-à-dire la dilatation, favorise trop la récidive, et d’ailleurs les parties sont tiraillées, contuses , et , dans beaucoup de cas , elle est insuffisante pour rendre la réduction possible. C'est pour prévenir ces accidens que IIesselbacu a proposé la méthode suivante de débridement , qui est , jusqu’à un certain point , analogue à celle qu’avaient pro-