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Sommé , Études sur l'inflammation. Bruxelles, 1830.
I. L’inflammation (inflammatio , phlogosis ,) est l’état où se trouve un organe dans lequel l’acte de la vie et la plasticité du sang sont considérablement augmentés. Cet état morbide est caractérisé par la douleur , la rougeur , la chaleur , la tuméfaction des parties.
Cette augmentation dans l’acte de la vie doit êtçe d'une certaine durée et d’une certaine intensité, c’est-à-dire qu'elle doit être réellement un état morbide pour que nous lui don-
nions le nom d’inflammation. C’est en cela que cette affection se distingue de l’état passager de congestion active ou turgescence vitale, deux états qui sont produits par les mêmes causes que l'inflammation, et qui peuvent la déterminer: c’est ce qui arrive dans l’irritation appelée inflammatoire.
2. Tous les organes peuvent être le siège de l’inflammation , à l’exception de l’épiderme , des cheveux et des ongles. Un organe est d’autant plus susceptible d’en être pris que la quantité de nerfs et de vaisseaux capillaires qu’il contient est plus considérable; carie siège propre de l'inflammation est toujours le système capillaire et le système nerveux ganglionaire , qui accompagne les ramifications même les plus fines du système vasculaire , et qui préside à la nutrition de l’organisme.
3. L’inflammation commence toujours par une douleur plus ou moins vive ; la sensibilité de l’organe augmente ; bientôt la rougeur se manifeste; les vaisseaux dans lesquels on ne voyait auparavant aucune trace de sang en sont maintenant gorgés ; la température de la partie s’élève ; ses fonctions sont altérées ; sa sécrétion est supprimée, du moins dans le commencement , ou bien elle change de nature; l’exsudation diminue; la tuméfaction sa déclare. Ces différens symptômes prennent quelquefois , mais dans des proportions différentes , un développement très-considérable; la fièvre mémo s’y joint ordinairement.
4. La douleur résulte de l’activité plus grande du système nerveux , et ce n'est qu’après elle que , le sang devenant plus abondant , la dilatation vitale des vaisseaux commence. La douleur augmenta bientôt par la tension à laquelle les parties sont soumises ; elle varie d’après le degré de l’inflammation et de la sensibilité que possède l’organe affecté ; souvent elle ne consiste que dans la sensation d’un picotement, d’un chatouillement , d’une démangeaison ou d’une pesanteur. D’autres fois cette douleur aiguillonne, brûle, déchire, et prend souvent, dans certains organes très-riches en nerfs, un caractère extrêmement aigu. La rougeur, la chaleur et le gonflement dépendent de l’action plus ou moins vive des systèmes nerveux et capillaire , et ces symptômes sont en rapport direct avec le nombre de leurs ramifications. C’est pourquoi les différens degrés de chaleur , de rougeur , de gonflement, dépendent du degré de l’inflammation et
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de la nature de l’organe affecté. Au début de l'inflammation le gonflement est toujours précédé d’une augmentation de sang. La rougeur et la chaleur sont les effets de l’action de la vie , et augmentent toujours lorsque cette dernière augmente. Cependant les recherches faites avec le thermomètre prouvent, jusqu’à l’évidence, que la chaleur dans les par lies enflammées n’est pas aussi considérable qu’elle le paraît à nos sens. — A l’endroit où les plus fines ramifications du système capillaire se réunissent pour opérer leur passage dans les veines , on remarque que plusieurs vaisseaux de ce système s’ouvrent ensemble dans une seule veine.
A cause de celte disposition du système capillaire , on trouve que, même dans l’état sain, le mouvement du sang est plus lent dans ces ramifications , ce qui s’accorde bien avec les fonctions du système capillaire; mais, si , par une altération et une expansion de ce dernier système , le sang , dans l’inflammation , se précipite en plus grande quantité dans ces vaisseaux, il s’y engorge , car les veines ne sont plus en état de recevoir et de charrier avec une assez grande promptitude tout le sang qui leur arrive en surabondance. Voilà pourquoi le système capillaire se gonfle , se remplit comme par une injection artificielle, et pourquoi le sang devient même visible dans les vaisseaux où nous admettons que , dans l’état normal , il ne coule que du sérum. Dans un degré plus avancé de l’inflammation on voit même se former de nouveaux vaisseaux ; le tissu cellulaire est le siège principal de ces développemens vasculaires. Ces différentes circonstances font que l’inflammation, qui, au commencement, n’était envisagée que comme une maladie dynamique apporte, dans la structure des organes, des altérations remarquables. L’aclivilédessyslèmes nerveux et capillaire étant augmentée, une infiltration se fait dans le tissu cellulaire avec plus d’abondance que dans l’état naturel ; une partie du sérum et, dans quelques cas , la partie colorante du sang , pénètre à travers les parois distendues des vaisseaux, et se verse dans le tissu cellulaire. Dans ce cas on trouve les parois des cellules beaucoup plus épaisses, remplies d’une iiqueur séreuse , albumineuse, souvent sanguinolente , dans laquelle nagent quelquefois des flocons d’albumine qui , dans quelques cas , se fixent à leurs parois. Cette nouvelle propriété du sang et cette augmentation dans sa plasticité donnent lieu à la croûte ou couenne inflammatoire , qui est formée de la partie fibreuse du sang.
Selon les différens degrés de l’irritation et de la réaction du système nerveux qui en est le résultat , on a remarqué que. dans le principe, aussi loi gtemps qu’il n’y a, si ce h’est la douleur, aucun symptôme d’inflammation (étal que quelques praticiens regai dent comme le prodrôme de l’inflammation'', les ramifications les plus fines du système vasculaire étaient prises d une sorte de contraction spasmodique , à laquelle succède la dilatation vitale des vaisseaux, l’accès d’une plus grande quantité de sang, et tous les autres phénomènes qui caractérisent l'augmentation de l’action organique des
tissus. On pourrait comparer ces phénomènes locaux â ceux qu’on remarque dans les fièvres inflammatoires : ici en effet on trouve contraction des vaisseaux , arrêt dans la circulation; et là, frissons, contraction de la peau ; mais ces symptômes sont bientôt remplacés par les caractères de l'expansion vitale du système vasculaire , tels que la chaleur, etc. Au commencement il y a également un spasme inflammatoire.
Le système vasculaire est donc à cette époque dominé par le système nerveux.
5. Toute action qui agit comme irritant sur une partie organisée peut être regardée comme une cause d’inflammation. Il est impossible de déterminer quelle doit être en général l’intensité de celte action pour qu’elle donne lieu à cette affection. Cela dépend de la constitution de l’individu , et de la disposition où se trouvent les organes. Les personnes qui en général donnent le plus de prise à l’inflammation sont les sujets jeunes, forts, sanguins, colères. L’inflammation s’empare plus aisément des parties très-sensibles et très-riches en vaisseaux capillaires. Ses causes les plus fréquentes sont : un état particulier des humeurs opposé à leur état naturel ; la suppression d’excrétions accoutumées ; le contact de matières irritantes ; une action mécanique , un coup, une chute, une blessure ; le passage subit du chaud au froid ; la brûlure , soit qu’elle provienne du feu ou de substances chimiques, etc.
6. L’inflammation se termine par résolution , exsudation, suppuration, ulcération, induration, gangrène , et diverses autres altérations.
7. Dans la résolution, les symptômes de l’inflammation disparaissent presque dans le même ordre qu'ils s’étaient montrés, et la partie affectée revient à son état primitif. La douleur s’affaiblit et disparaît ; la chaleur et la rougeur diminuent dans la même proportion ; mais le gonflement persiste encore un certain temps , jusqu’à ce que le liquide séreux ou albumineux qui remplit le tissu cellulaire soit totalement absorbé. On peut espérer cette terminaison lorsque l’inflammation n’arrive pas trop promptement à son plus haut degré, que lesdouleurs ne sont ni aiguës ni lancinantes , et que la fièvre qui accompagne l’inflammation donne lieu à une sueur abondante et à un dépôt dans les urines.
On ne doit pas confondre la résolution avec la délitescence ou disparition de l’inflammation, qui ne fait qu’abandonner un organe pour se transporter vers un autre. Ce changement de place est déterminé par une irritation plus intense que celle qui entretenait la première inflammation , et qui s’est fixée sur l’organe nouvellement attaqué. Souvent ce n’est qu’un changement de l’activité vitale, ou une élévation de la sensibilité, qui détermine cette translation de l’inflammation, surtout lorsque cette dernière a été combattue par des révulsifs ou des astringens. Certaines inflammations, par exemple , l'érysipélateuse , les critiques , etc., ont une grande tendance â se répercuter.
8. L’ exsudation consiste dansla formation de l’é’ panchement dans le tissu cellulaire , le parenchyme des organes , ou quelque cavité du corps d’une sérosité plus considérable que celle qu’absorbent ordinairement les vaisseaux capillaires. Le plus sou-
EN GÉNÉRAL
venl elle cojnmence à la fin de l’inflammation , ou du moins- lorsque celle-ci est arrivée à la dernière période. Le liquide épanché (sérum ou lymphe plastique) varie beaucoup quant à ses propriétés physiques; quelquefois il est fluide et transparent , d’autres fois plus consistant et chargé de flocons, etc. Assez souvent la partie la plus épaisse de ces épanchemens (albumine coagulée) se fixe aux parties environnantes ; des vaisseaux se forment ou s’étendent dans cette substance intermédiaire , qui ainsi s’organise , et l 'adhérence se forme. Si ce liquide épanché est purement séreux , il y a œdème. Cette exsudation a lieu surtout dans les membranes séreuses; quelquefois elle succède à l’inflammation des muqueuses ; enfin elle peut accompagner un état inflammatoire ou un état adynamique du système capillaire.
9. La suppuration est la terminaison la plus heureuse de l’inflammation alors que la résolution n’a pas lieu ; elle paraît être la terminaison naturelle de l’inflammation qui a atteint un haut degré d’intensité : aussi quelques praticiens ont-ils appelé inflammation suppuratoire l’inflammation simple qui s’est complètement développée. — Le pus est déposé par les parois des vaisseaux capillaires , et parait être formé principalement par la partie albumineuse du sang ; sfil s’amasse dans le tissu cellulaire, il forme une tumeur qui a reçu le nom A’abcès. La suppuration est une véritable sécrétion, et la vitalité des organes a sur elle la même influence que sur toutes les autres sécrétions. — En général la suppuration n’apporte aucune altération dans les organes ; et, si quelquefois on trouve mêlés avec le pus des lambeaux de tissu cellulaire ; si d’autres fois la peau qui recouvre le foyer de suppuration est altérée, ce sont des complications dues à des circonstances particulières, que l’on doit chercher, ou dans une tension extraordinaire du tissu cellulaire et delà peau , ou dans un vice local ou général qui fait passer la suppuration à l’ulcéralion. — Ces lambeaux de tissu cellulaire ne doivent pas être confondus avec les flocons purulens blancs, comme muqueux , filans, demi-transparens, dans lesquels on ne trouve aucune trace d’organisation. Au commencement ils sont intimement unis au tissu cellulaire environnant, et plus tard ils sont expulsés avec le pus. Ces flocons purulens ne sont autre chose qu'une concrétion d’albumine.
10. Le passage de l’inflammation à la suppuration s’opère lorsqu’elle est très-vive , et qu’elle atteint rapidement son plus haut degré d’intensité , lorsque les douleurs sont pulsatives , la tension et la turgescence considérables , les parties enflammées peu denses , et environnées de beaucoup de tissu cellulaire. — Si l’inflammation persiste plus longtemps qu’à l’ordinaire sans qu’aucune crise se déclare ; si la douleur devient lancinante , si la rougeur et le gonflement diminue sans cependant disparaître complètement, enfin si la tumeur se ramollit, et si les frissons se déclarent, on peut assurer que la formation du pus a commencé. Dès lors la tu-
meur se ramollit de jour en jour, son centre s’élève, sa circonférence s’affaisse , le toucher y fait reconnaître de la fluctuation ; à la partie la plus élevée du foyer purulent la peau devient transparente , le pus parait à travers ; enfin la peau , qui s’amincit peu à peu par un travail permanent d’absorption , s’ouvre , et le pus se vide au dehors. — Lorsque les parties qui recouvrent l'abcès ont peu de résistance, le pus s’étend quelquefois dans plusieurs directions avant d’arriver au dehors. Si l’inflammation est peu considérable, ce n’est qu’après un temps assez long que le pus a de la tendance à s’ouvrir un passage à l’extérieur. — Dans les inflammations qui ont leur siège dans les organes internes ou profondément situés , il est souvent très-difficile de reconnaître l’existence du pus. Les phénomènes qui , dans ces cas , peuvent aider le diagnostic sont les suivans : l'inflammation diminue considérablement sans aucune crise ; mais l’organe ne reprend pas ses fonctions naturelles; le malade y éprouve de la pesanteur , de la pression , du froid , et souvent il a des frissons; tous les symptômes d’une fièvre hectique apparaissent; une chaleur brûlante se fait sentir dans la paume de la main et à la plante des pieds , surtout après les repas ; enfin une rougeur circonscrite aux joues , la maigreur, les sueurs nocturnes, la diarrhée, etc., etc., ne tardent pas à se déclarer. Assez souvent on sent de la fluctuation dans la profondeur des organes , ou bien les parties qui les recouvrent sont prises d’œdème. Les symptômes de la fièvre hectique accompagnent le développement de toute suppuration un peu abondante : ce phénomène est dû probablement en partie à la perte que le sang éprouve de son albumine et de sa fibrine , et en partie à la résorption du pus.
Pour chercher si le pus existe amassé en foyer, II importe, dit Dupuytren , d’éviter une manœuvre trop souvent mise en usage, et qui consiste à placer un ou plusieurs doigts de chaque main sur des endroits opposés des parties qu’on veut explorer, puis à les soulever et. à les enfoncer alternativement; mais, pour obtenir de bons résultats, on doit appliquer à plat , sur un des côtés de la tumeur, soit la totalité d’une des mains, soit les extrémités palmaires de ses doigts réunis, et imprimer, avec les doigts de l’autre main, de légères secousses au côté opposé de l’engorgement. Si alors il existe du pus, on détermine des ondulations qui vont frapper et soulever la main restée immobile.
Pendant l’inflammation il se faitdans les organes un épanchement de lymphe plastique , qui plus tard se concrète. Cette lymphe circonscrit 1 abcès , forme autour de son foyer une paroi lisse dans laquelle vient se développer une grande quantité de vaisseaux capillaires. C’est cette membrane, d’une formation nouvelle, qui sépare le pus des parties environnantes, et empêche qu’il ne se répande de cellule en cellule dans tout le tissu cellulaire. Lorsque l'exsudation de cette lymphe plastique n’a pas lieu, le foyer purulent primitif n’est plus isolé , et le produit de la suppuration s’étend au loin. C’est ce qu’on rencontre dans certaines inflammations érysipélateuses. Ces parois de l’abcès doivent être regardées comme surfaces à la fois résorbantes et absorbantes. Un développement considérable de vaisseaux sanguins précède toujours la suppuration des membranes séreuses. La formation du pus a lieu avec beaucoup plus de rapidité dansles organes très-riches en vaisseaux sanguins.
DE L’INFLAMMATION
11. Le pus de bonne nature et sans mélange est un liquide d’un blanc légèrement jaune , opaque , assez consistant , dans lequel on découvre , à l’aide du microscope , une grande quantité de globules ; il 11e se comporte ni comme les acides ni comme les alcalis ; cependant il devient acide avant de passer de son état normal à la décomposition putride. Il se coagule sous l’influence de la chaleur , de l’alcool et des acides; si on le met en contact avec les alcalis ou leurs surcarbonales , une partie se dissout, et l’autre se change en une masse gélatineuse ; enfin il est composé d’albumine , de matière extractive , d’une matière adipocireuse , de soude et de diflérens sels , tels que muriate et phosphate de soude. — La matière d’un blanc jaunâtre qu’on appelle puriforme , et qui est sécrétée par les membranes muqueuses enflammées , ainsi que le liquide peu consistant et presque lymphatique que produisent les phlegmasies des séreuses, sont, sous le rapport chimique , dans les mômes conditions que le pus.
Le pas a les plus grands rapports avec le sérum quant à sa composition chimique ; cependant l’albumine du pus se rapproche davantage de l’état de coagulation; elleest opaque, assez consistante, et se coagule moins aisément par la chaleur et les acides concentrés. — La partie liquide du pusse coagule par son mélange avec une solution d’ammoniaque. — L’opinion que le sérum ne contient pas de globules est contredite par des recherches fai tes dans ces derniers temps. 11 est probable que les globules du pus ne se forment que lorsque cette matière a été déposée par les vaisseaux.
Home, Ou the conversion of pus in to granulations or new flesb, dans les philosophical Transactions, 1819, p. 2.
Brugrnann , Diss. de puogeniâ, 1785.
E . Home } Mémoires sur les propriétés du pus.
12. En général le pus offre de grandes variétés , suivant les parties dans lesquelles il est formé , suivant la constitution du sujet et le degré de l’inflammation , et il peut être en outre altéré par son mélange avec d’autres liquides. Souvent consistant, crémeux , homogène , il est d’autres fois liquide , muqueux ou séreux ; enfin sa couleur n’est pas sujette à moins de variétés. Ces différences que nous présente le pus nous expliquent pourquoi l’analyse chimique n’a pu encore fournir deux résultats entièrement semblables (1). Parmi les procédés chimiques proposés pour distinguer le pus du mucus , celui de Grasmeyek (2) me paraît le meilleur : si l’on mêle du pus avec douze parties d’eau distillée et une de sous-carbonate de potasse liquide , il se forme, après un temps plus ou moins long, suivant la consistance du pus , une masse gélatineuse transparente , visqueuse et filante ; la même transformation ne saurait avoir lieu pour le mucus normal; mais celui qui est sécrété par une muqueuse enflammée donne les mêmes résultats que le pus. D’après les recherches microscopiques de
(1) Berzèlius, üeber die theoretische Chemie. Journal de Schweigger, vol. xn, p. 330.
(2) Abbandlung von dem Eiter, etc. Goett. , 1 790.
Gruituuisen (1), le pus présente desglobules sphériques blancs, légèrement pointillés à leur surface , se précipitant après quelques heures de repos, et ils conservent leur forme sphérique alors même que le pus , une fois desséché , est de nouveau ramené à l’état liquide. Dans le mucus ces globules ne sont visibles que lorsqu’on l’a étendu d’eau, lis sont d’ailleurs moins nombreux et plus foncés.
13. Le pus ne peut se former sans inflammation, mais elle peut être si faible que nous ne la distinguions qu’à peine , et que quelquefois même elle soit inappréciable à nos sens. Cela vient de ce quo les forces de la vie sont peu considérables dans certains organes à cause de l’affaiblissement de l’activité nerveuse et de la plasticité du sang ; ou bien de ce qu'il existe une diathèse par laquelle certains organes sont disposés à la formation d’un pus liquide et séreux sans qu’il se manifeste aucun symptôme d’inflammation. — Les abcès qui ont suivi cette marche ont reçu le nom d’a&cès froids , abcès lymphatiques. Ils sont toujours le résultat d’uno diathèse générale , et se déclarent ou sans cause déterminante, et souvent en plusieurs lieux à la fois, ou bien sous l’influence d’une cause étrangère.
On peut, ainsi que l’a fait hValtlier, donner le nom de diathèse purulente à cet état général du corps qui détermine la formation de semblables abcès; mais il n’est pas probable que le pus se forme dans l’intérieur même des vaisseaux, et que le sang subisse sans intermédiaire une telle altération. Le fait qu’on a trouvé du pus mêlé au sang dans le torrent de la circulation ne saurait être appelé à l'appui do cette assertion ; car il prouve tout au plus, lorsque les veines 11e sont pas enflammées, l’absorption du pus, que l’on a trouvé tout aussi souvent dans les vaisseaux lymphatiques que dans les veines.
On doit distinguer les abcès froids des abcès par congestion , ou symptomatiques comme les appelle Dupuytren, dans lesquels la source du pus est le plus souvent une partie du système osseux carié , et dans lesquels aussi la collection du pusse rapproche de la surface du corps à une certaine distance du lieu où elle a pris naissance. Nous reviendrons plus tard sur cette espèce particulière d’abcès.
Cruveilliier , Anatomie patbolog., vol. 1, pag. 200.
Gendrin, ouv. cit., p.22.
14. La formation des abcès froids a lieu sans aucun phénomène local sensible ; mais il survient des phénomènes généraux tels que perte de l’appétit , malaise général, affaissement, insomnies, etc., etc. Bientôt il se déclare, en un endroit quelconque de la surface du corps où quelques malades disent éprouver des picotemens , mais le plus souvent entre les omoplates , au thorax , aux lombes , à la partie supérieure de la cuisse , une petite tumeur élastique, à peine fluctuante, sans douleur, sans changement de couleur à la peau , et qui occasionne
( 1) Naturhistorische Unlersuchungen iiber den L'nterscblcd zwi uhen Eiter nud Schleim. Munich, 1809.
EN GÉNÉRAI
loul au plus au malade un sentiment obscur de tension et de pesanteur. — Peu à peu la tumeur augmente , prend souvent un accroissement trèsconsidérable , la fluctuation devient manifeste , et les symptômes d’une assimilation vicieuse augmentent. — Après un temps plus ou moins long la tumeur commence à devenir douloureuse ; la peau qui la recouvre se colore , se tend ; les phénomènes généraux deviennent plus graves ; la fièvre se déclare ; une cachexie générale s’empare du malade , et enfin la peau , qui s’amincissait chaque jour , s’enlr’ouvre. Il s’écoule alors une grande quantité de liquide puriforme , quelquefois putride et infect; bientôt succède l’écoulement d’un liquide clair, qui , lorsque les os voisins sont altérés , est remplacé par un liquide ichoreux. Une sécrétion aussi abondante donne bientôt lieu à une sueur et à une diarrhée colliquatives , et les forces du malade s’affaiblissent rapidement.
15. Beinl , Rost et plusieurs autres font dépendre la formation des tumeurs qu’ils appellent lymphatiques d’une extravasation de lymphe produite ou par la déchirure des vaisseaux destinés à ce liquide , ou par la dilatation anormale de leurs parois. C’est à la perle d’une aussi grande quantité de lymphe qu’ils attribuent l’affaiblissement si rapide des forces qui a lieu lorsque l’accroissement de la tumeur touche à sa fin , ou immédiatement après que son ouverture s’est faite (1). — Les recherches sur la nature du liquide contenu dans ces tumeurs ont démontré qu’il a beaucoup plus d’analogie avec le pus qu’avec la lymphe. Les recherches de Rust l’ont amené à dire que ce n’était que dans la première période de la maladie que le liquide était transparent et incolore ; mais Walther a démontré jusqu’à l’évidence que l’existence de tumeurs lymphatiques, comme l’entend Rust, est inadmissible ; que l’on ne doit voir là que de véritables abcès, précédés d’une inflammation lente et insensible , qui , à cause de la faiblesse des forces vitales , ne déterminait pas la formation d’un pus plastique et consistant, mais bien d’un liquide peu épais, et presque incolore. L’opinion de Beinl , qui prétend que les sujets forts et sains étaient plus exposés à cette maladie que les sujets faibles, qu’on la rencontre plus souvent chez les hommes que chez les femmes, et qu’une diathèse générale ne suffisait jamais sans une action étrangère pour donner lieu à des abcès de cette nature, est fausse , et elle a été combattue et détruite par Rust. Beaucoup de praticiens , et même de ceux qui ont écrit sur les abcès lymphatiques, ont pris pour de semblables tumeurs des abcès froids , ou des abcès par congestion (2) , et ont dirigé leur traitement d’après cette idée. C’est une erreur grave dans laquelle j’ai moi-même vu tomber plusieurs chirurgiens.
(1) A. Schmitt> Ueber den Grund und Toedtlichkeit der Lympligeschiviiisle. llém. de l’acad. de Vienne, vol. II.
(2) A. Pauli , Bemerkungen ûber Congestiom-Abcessc. Magnz. de Rust , vol. A lll, pag. 434.
Nasse (11 dderit un cas où, à la suite d’une violence extérieure exercée sur un jeune homme sain et vigoureux, uno tumeur s’était déclarée à la partie supérieure de la cuisse ; son ouverture livra passage à un liquide qui avait toutes les propriétés de la lymphe. L’écoulement de cette lymphe claire et transparente ne put être arrêté par aucun des moyens recommandés contre les tumeurs dites lymphatiques, et le malade était exposé à mourir de consomption. L’emploi local d’une solution de nitrate de mercure détermina l’oblitération des vaisseaux lymphatiques. Un cas analogue, que j’ai été â même d’observer à Ualle , et dans lequel il y avait un écoulement continu d’une lymphe très-claire , qu’il était facile d’augmenter par la pression , prouve qu’une déchirure des vaisseaux lymphatiques peut avoir lieu par suite d’une lésion mécanique , et causer un épanchement de véritable lymphe dans le tissu cellulaire, qui ne peut être arrêté que par l’oblitération des vaisseaux déchirés. Blais ces cas sont extrêmement rares , et à ces tumeurs seules doit être appliquée la dénomination de tumeurs lymphatiques. Ces cas, ainsi qu’on le voit, justifient plutôt qu’i's ne détruisent la proposition émise plus haut que les tumeurs ordinairement désignées sous le nom de tumeurs lymphatiques ne sont autre chose qu’une modification des abcès. Telle est aussi l’opinion de Langenbeck (2). Mais je cesse d’être de son avis lorsqu’il avance que l’on devrait désigner sous le nom de tumeur lymphatique une tumeur enkistée , remplie d’une sérosité claire, comme lymphatique , qui, sous l’influence d’une cause externe, quelquefois san scausc bien connue, se développe assez souvent au coude immédiatement sur l’olécrane. Ces tumeurs au coude ne sont en effet autre chose qu’une hydropisie de la bourse muqueuse qu’on trouve en cet endroit , et qui sont les analogues de celles qu’on trouve quelquefois en avant du genou , et connues sous le nom de hygromacy sticum patellare. Je ne saurais non plus partager l’opinion de Ekl (3), qui pense que les tumeu s lymphatiques sont le résultat d’une dilatation extraordinaire et d’une sécrétion anormale des bourses muqueuses. K luge et après lui Zemdsch (4), pour concilier lesopinions variées des écrivains , distinguent : 1° les tumeurs lymphatiques aiguës et. chroniques, et les considèrentcomme affections idiopathiques et symptomatiques ; 2° les tumeurs lymphatiques fausses ou abcès lymphatiques.
16. L’ulcération se distingue de la suppuration en ce qu’elle donne lieu à une véritable altération des parties , à une sécrétion plus ou moins abondante de matières liquides, fétides, infectes, puriformes , diversement colorées. Elle peut être lo résultat immédiat de l’inflaiumation , ou faire suite à un abcès. Les causes qui la déterminent sont ou locales, telles que traitement incomplet ou vicieux d’un abcès qui a été ouvert , etc. , ou bien générales, telles que scrophules, syphilis, scorbut, et plusieurs autres maladies générales.
17. Lorsque les liquides épanchés pendant le cours de l’inflammation se concentrent en un point du tissu cellulaire , qu’ils s’épaississent et réunissent entre elles les parois des cellules, il y a indura-
(1) Dans les Archiv. fùr medicinische Erfalirung de Horn, etc , t. I, 1817, pag. 377.
(2) Nosologie und Thérapie der Krankbeiten, 1822, t. Il, pag 197.
(3) Bericht liber die Ergebnisse indem chirnrg. Klinikum zu l.andshut, 1824.
(4) Ueber die Lymphgcschwiilst, dans le Rust s llagazin , vol. XXVII, pag. 1 .
DE L'INFLAMMATION
tion. Les vaisseaux sanguins voisins s'étendent jusque dans 1 intérieur de cette masse, la transforment en un véritable corps organisé, et lui fournissent le sang nécessaire à sa nutrition. Si ces vaisseaux sont nombreux et considérables, le volume de l’organe est sensiblement augmenté ; la sécrétion d’une lymphe coagulable se fait, ou bien il se forme une masse graisseuse et quelquefois osseuse. Si les parois des cellules s’unissent entre elles sans qu’il se fasse de déposition dans la tumeur , l’organe induré est quelquefois plus petit que dans l’état normal. La dureté de la partie affectée dépend de la quantité de lymphe épanchée dans le tissu cellulaire , de la structure de l’organe , du cours qu’a suivi l'inflammation, et entin de l’induration. Ordinairement il ne survient aucun changement à la peau ; quelquefois cependant ses vaisseaux sont variqueux, et assez souvent aussi on l’a trouvée intimement unie à la tumeur. C’est ainsi que , à la suite de l’inflammation , plusieurs altérations des organes, telles que hypertrophie , dégénérations sarcomateuse, stéatomateuse , se sont développées.
18. Lorsqu’il n’existe aucune irritation particulière dans une partie indurée , sa sensibilité est considérablement diminuée ; la circulation paraît n’y être qu’incomplète , et le malade y éprouve souvent un sentiment de fraîcheur. Quelquefois l’induration ne donne lieu à aucune incommodité , mais elle peut passer à l’état inflammatoire, et delà à la dégénéralion cancéreuse (1). Dans tous les organes l’inflammation peut donner lieu à l’induration , surtout lorsque ceiie inflammation s’est développée lentement; qu’elle a persisté pendant longtemps , qu’elle avait son siège dans une partie possédant peu de vitalité, dans les glandes, dans les organes très-riches en vaisseaux sanguin? et environnés d’un tissu cellulaire très-dense; chez les personnes d’une constitution hypocondriaque , qui ont éprouvé beaucoup de chagrins , qui ont été affectées de scrophules, Ou d’autres maladies dont la cause était une altération des humeurs.
19. La gangrène est le passage de l’inflammation à une mort partielle, et la partie gangrenée est soumise aux loisgénérales de la chimie. On désigne sous le nom de gangrène deux états différens : dans l’un , qu’on a désigné sous le nom de gangrène chaude , et que d’autres appellent asphyxie des parties, les organes où les forces de la vie ne tonl pas encore totalement éteintes peuvent être rappelés à leur état normal (ce n’est là qu’une variété de l’inilammation) ; dans l’autre , connue sous le nom de gangrène froide ou sphacèle, les parties sont véritablement frappées de mort.
20. Le caractère de la gangrène est une extinction de l’aclivité.vasculaire et de l’activité nerveuse, cl c’est elle qui produit celte mort partielle. Qndoit craindre cette mort des parties dans les inflammations vives qui se développent rapidement , et qui sont unies à des symptômes généraux très-caraclé-
(1) TVenzel, l eberdie induration und <las<;eschwür,elc.,
risés, chez les sujets jeunes , vigoureux , qui ont été soumis à l’influence d’une action très-vive ;chez les personnes qui présentent tous les symptômes généraux produitspar une grande faiblesse; lorsque la partie enflammée est d’un rouge bleu, d’un jaune sale, que la douleur est faible , et le malade affecté de fièvre typhoïde. Que la douleur s’élève tout à coup , et prenne une grande intensité, que le gonflement inflammatoire devienne dur, sec et tendu ; que la chaleur soit intolérable , la peau d’un rouge foncé ou d’un rouge brun ; qu’une fièvre intense survienne , et qu’il ne se manifeste aucun des symptômes qui laissent présager la suppuration , alors se déclarent promptement les signes d’une gangrène commençante : la douleur, qui d’abord était vive , devient sourde, et est accompagnée d’un sentiment de constriction et de pesanteur ; la circulation existe toujours, mais le rapport du sang parles veines devient de plus en plus lent. Aussi la rougeur est foncée, et s’étend toujours de plus en plus. La chaleur diminue , la tumeur, qui d’abord était dure et tendue , devient molle , pâteuse , œdémateuse ; l’épiderme se soulève, donne lieu à des phlyctènes qui renferment une sérosité grisâtre ou jaunâtre foncé ; dans cet état les parties n’ont encore perdu ni tout sentiment ni toute chaleur : aussi l’activité de la vie peut encore reparaître , et les parties être ramenées à leur état naturel. — Le pouls devient petit , perd toute sa plénitude, toute sa dureté ; l’abattement et l’inquiétude s’emparent du malade; alors son regard est languissant, son visage couvert d’une sueur froide , sa langue sèche et sale , sa soif inextinguible, sa peau brûlante , son air abattu , ses urines troubles. — Mais , si la disparition de l’acte vital commence , si la gangrène prend son développement, dès lors les douleurs cessent complètement , les parties affectées deviennent bleues, noires ou cendrées, les os tachetés en blanc , en jaune gris , ou même en noir. La décomposition des parties encore recouvertes de leur peau détermine un gonflement emphysémateux; un froid absolu s’empare du membre , et les phénomènes généraux de l’affaiblissement sont portés au dernier degré ; la gangrène s’étend peu à peu , et l’épuisement détermine la mort. Quelquefois cependant une rougeur vive forme un cercle entre les parties vivantes et celles frappées de mort, une suppuration peu abondante s’établit en cet endroit, et y creuse un sillon, qui, de jour en jour devenant plus profond , finit par séparer la mort de la vie.
21. La décomposition des parties frappées de gangrène donne lieu à des émanations d’une odeur particulière , et différente de celle que la décomposition putride apporte dans les corps morts. La raison de ce phénomène paraît être dans la température élevée à laquelle les parties gangrenées sont encore exposées par leur contact avec les parties vivantes. Cette décomposition peut avoir lieu de plusieurs manières : 1° la partie gangrenée diminue de volume , ne se dépouille pas de son épiderme ; les émanations' fétides sont peu considérables , et les
EN GÉNÉRAL
douleurs quelquefois très-vives ( gangrène sèche). 2° La partie gangrenée augmente sensiblement de volume ; son épiderme se soulève ; les phlyctènes qui se forment s’ouvrent, et donnent issue à une sérosité jaunâtre etfétide (gangrène humide ). 3° Toutes les parties organisées, sans différence de structure, sont converties en une masse gluante grisâtre et ulcéreuse : c’est la pourriture d’hôpital.
22. La gangrène peut être déterminée par tout ce. qui peut donner lieu à une inflammation trop vive , à un arrêt dans la circulation , à la faiblesse ou à la compression du système nerveux , et enfin par toutes les causes qui peuvent diminuer dans un organe les forces de la vie , telles que : traitement trop irritant, constriction trop forte, pressions trop considérables, épanchemens abondans sous certaines aponévroses, action trop vive de la chaleur ou du froid. Certaines inflammations de mauvaise nature peuvent , dans leur cours, et sans cause bien connue , quelquefois seulement par l’inlluence de certaines matières stercorales amassées dans le canal intestinal , déterminer la gangrène , qui, dans ces cas, se déclare quoique la maladie continue à se montrer avec des symptômes très-bénins , enfin une faiblesse extrême , une altération des humeurs , le scorbut, etc. ; les fièvres putrides et de mauvaise nature, un âge très-avancé, une contusion ou une commotion très-vive qui déterminerait un grand amas de liquide , la ligature ou l’ossification des artères (seuls cas où la gangrène n’est pas précédée de l’inflammation), l’épanchement de certains liquides tels que l’urine , la bile , les matières fécales, un air mauvais et vicié, une influence contagieuse , sont autant de causes qui peuvent déterminer la gangrène.
23. On regarde comme une espèce particulière de gangrène celle qui est le résultat d’un grand affaissement des forces vitales , et qu’on observe ordinairement aux pieds, et rarement aux mains, des personnes avancées en âge : c’est celte affection qu’on a désignée sous le nom de gangrène sénile. Cependant on a confondu sous cette dénomination des états différens , qui doivent être distingués, du moins par rapport à leur origine et à leur développement.
24. Chez les personnes qui ont eu une vie déréglée , dont les forces vitales sont sensiblement affaiblies , qui ont éprouvé beaucoup de chagrins , ont été longtemps en proie à la misère, ont eu fréquemment des attaques de goutte, surtout dans les extrémités inférieures , on voit , après une lésion quelconque , soit que les orteils aient été soumis à un froid violent , à une compression un peu forte , soit qu’ils aient été lésés en taillant les ongles ou les cors , se déclarer une inflammation érysipélateuse qui donne lieu à une rougeur de la peau et à de vives douleurs. Cette rougeur s’étend plus ou moins , détermine à un ou plusieurs orteils une phlyctène noirâtre ; l’épiderme soulevé s’entrouvre, et la peau qui reste à nu est d’un rouge très-foncé. Ordinairement l’inflammation ne marche que lentement; peu à peu elle envahit tout l’orteil ,et s’é-
tend ensuite à plusieurs autres ; assez souvent , à mesure qu’elle s’étend, la partie qui vient d’en être attaquée se gonfle et s’excorie ; quelquefois elle se limite et les orteils qui ont été atteints se dessèchent comme ceux d’une momie, et tombent le plus souvent; la gangrène s’étend jusqu’au-delà de l’articulation du pied : alors elle fait de rapides progrès, et le malade meurt de consomption. Cependant on a vu des cas où , la maladie s’étant bornée à des hauteurs variées , les forces de la nature avaient suffi pourséparer la mort de la vie. — Les douleurs sont ordinairement très-vives, et la fièvre ne tarde pas longtemps à se déclarer.
25. Dans cette gangrène on doit regarder l’affaiblissement de l’activité nerveuse et vasculaire comm » étant la raison principale de ce que, par suite des lésions que nous avons énoncées plus haut, l’inflammation qui , dans ces cas, a son siège dans les parties les plus éloignées du centre delacirculation, se termine rapidement par la gangrène , et amène la sécheresse du membre. Celle gangrène offre quelque analogie avec la gangrène sèche que détermine l’action du froid porté à un trop haut degré.
26. L’autre variété de cette gangrène a lieu sans qu’aucune lésion locale ait pu la déterminer ; seulement elle est précédée de malaise, d’abattement, d’indolence , d’un sommeil agité , de langueur , d’inquiétude, d’une émission rare d’urines plus ou moins colorées en rouge, d’une respiration pénible , de battemens de cœur, de douleurs dans l’épigastre , d’un pouls petit, faible, irrégulier, do frissons , ou d’un sentiment de froid interne : tous ces phénomènes précurseurs durent un temps plus ou moins long. Les parties qui doivent bientôt subir l’altération gangréneuse sont prises de douleurs extrêmement vives , auxquelles viennent quelquefois se joindre des crampes dans les extrémités. Ces symptômes se font sentir des semaines , et souvent même des mois , avant l’invasion du mal ; il est arrivé aussi de les voir disparaître complètement, et quelques mois après , se manifester l’affection locale. — Dans d’autres cas les malades éprouvent , dans les extrémités , un sentiment de froid ou un engourdissement qui reparaît à des intervalles plus ou moins éloignés ; aux doigts et aux orteils, une insensibilité complète pour les irritations extérieures, et une perle absolue du mouvement. Bientôt le malade aperçoit, aux doigts ou aux orteils, et cela sans aucune cause qui lui soit connue , une tache noirâtre ou grisâtre (jamais rouge foncé d’après Balling), et sans aucune espèce dégonflement. La partie se dessèche, l’épiderme se décolle, tombe, et la partie ainsi mise à nu est entièrement noire et privée de vie. La marche de celte affection offre plusieurs variétés: souvent le malade en est débarrassé après la perte d’une phalange , d’un orteil ou d’un doigt; on bien elle s’empare de tous les orteils , embrasse tout le pied jusqu’àl’articulalion tibio-tarsienne ou s’étend jusqu’au genou. L’acte de séparation des parties mortes d’avec les parties vivantes s’opère , comme dans la gangrène ordinaire, par un cercle rouge et peu de suppuration. Cette gangrène
DB L'INFLAMMATION
peut à la fois s’emparer de plusieurs parties, même assez éloignées. Chez les enfans elle se manifeste par les mêmes symptômes ; l’extrémité affectée est bleuâtre , sa température est sensiblement diminuée, le membre enfin parait atrophié. — Dans un cas observé par Balling, la peau était sèche et jaunâtre. — Quelquefois la gangrène se déclare avec des apparences moins fâcheuses ; dans ces cas 1 extrémité est, au début de la maladie, livide et œdémateuse.
27. Cette espèce de gangrène, danslaquelle on rencontre cette dessiccation particulière aux momies, est toujours le résultat d’un affaiblissement des sys~ tèmes nerveux et vasculaire à leurs parlies excentriques. On la rencontre le plus souvent chez les vieillards et chez les indigens ; plus ordinairement chez les hommes que chez les femmes ; chez les personnes qui, par l’abus des plaisirs ou par des excès quelconques , ont attiré sur elles une décrépitude prématurée; chez celles qui ont longtemps souffert de la goutte , affection qui a peut-être quelques relations avec l’ossification des artères , qu’on a souvent rencontrée dans cette gangrène ; cependant elle peut avoir lieu dans tous les âges et chez tous les sexes , du moment où il y a affaiblissement des systèmes nerveux et vasculaire. On la rencontre assez souvent chez les enfans qui naissent avec les extrémités bleues, froides , atrophiées , et chez lesquels la circulation éprouve quelque obstacle. D’après Balling (1), il doit toujours y avoir une oblitération des vaisseaux sanguins et quelque altération organique du cœur ou de l’aorte.
J’ai observé un cas de gangrène sèche qui, chez un homme de quarante ans , s’étendit jusqu’au milieu de la jambe, s’y arrêta. Depuis longtemps ce malade avait tous les symptômes d’une affection organique du cœur.
28. La gangrène déterminée par une compression permanente ou par le decubilus trop longtemps prolongé sur la même partie ( gangrœna ex decubitu ) se déclare avec d’autant plus de facilité que le malade est plus faible , que son lit est plus irrégulier, plus dur et moins propre. A l’endroit sur lequel porte la pression par conséquent le plus souvent à la hauteur du sacrum, du grand trochanter, de l’omoplate, du coude, du talon, etc., on remarque d’abord une rougeur circonscrite , accompagnée d’une douleur plus ou moins vive ; la peau s’altère par l’absorption qui a lieu ; il se forme une escarre qui se détache dans sa circonférence à l’aide de lasuppuration qui bientôt s’établit. Si la pression continue , et si le malade est soumis à une faiblesse générale très-grande , ce qui a lieu , par exemple , dans les fièvre typhoïdes , l’altération qui s’étend d’une manière effrayante , accélère , quelquefois même détermine la mort.
29. Il est encore une espèce de gangrène qui, dans certaines contrées , dans les années pluvieuses et humides , lorsque le blé est affecté d’ergot , se
(1) Ceber die g.ingræna seniiis. Journal de Graefe et Walt ber, vol. Xiv, pag. 42.
manifeste aux extrémités inférieures par un sentiment pénible de démangeaison, qui bientôt se convertit en douleurs lancinantes et brûlantes , quelquefois par de la rougeur, de la turgescence. Bientôt les parties deviennent noires, insensibles, se momifient. Dans quelques cas très-rares on a observé cette affection aux membres supérieurs. Dans le cours de la maladie des symptômes généraux, tels que fièvre , délire , etc. , viennent la compliquer. Souvent cette gangrène se borne , la partie mortifiée se sépare; mais souvent aussi le mal s’étend jusque dans l’articulation coxo-fémorale.
30. La gangrène dépendante d’une influence contagieuse se déclare ou à la suite de l’inflammation que détermine ce principe contagieux (pustule maligne), ou bien à la suite de l’altération que fait subir ce principe à la surface d’une plaie (pourriture d’hôpital).
31 . La pustule maligne est toujours la suite d’une infection locale; l’endroit qui a été en contact avec le principe contagieux ne tarde pas à être le siège de picotemens , et on y aperçoit un point rouge qui forme au-dessus de la peau une sailne à peine sensible. L’épiderme se soulève, forme une plilyctène noirâtre qui bientôt se change en escarre. Cette eschare, qui est entourée d’un bord blanchâtre ou violacé et d'un gonflement œdémateux, tend à se développer dans toutes les directions. Dèsle moment où la maladie se déclare , on remarque dans la pustule une espèce de noyau dur, qui prend de l’accroissement en dehors et en dedans , ou seulement en surface. Lorsque la tumeur sedéveloppe , le malade accuse moins de la douleur qu’un sentiment de tension. Tôt ou tard viennent se joindre de la fièvre , de la douleur dans l’épigastre , des nausées, des vomissemens, du délire , etc. ; le pouls devient petit et irrégulier, et la maladie , abandonnée à elle-même , se termine par la mort , qui , dans quelques cas , arrive trèspromptement. On a vu rarement l’escarre tomber d’elle-même , et la guérison s’opérer par les seuls efforts de la nature, de même qu’on a vu très-rarement les symptômes généraux indiqués ci-dessus no pas se déclarer. La maladie est beaucoup plus grave lorsque le même individu porte plusieurs pustules . surtout lorsqu’elles sont développées au cou ou à la face. La tumeur, si elle affecte ces parlies, devient dans certains cas, si volumineuse que les symptômes d’asphyxie ou de congestion cérébrale se déclarent ; chez la femme elle fait ordinairement des progrès beaucoup plus rapides que chez l’homme. On peut, dès le principe, arrêter cette maladie ; mais le danger auquel elle expose le malade croît de jour en jour. Elle est très-différente de l 'anthrax, comme nous le verrons plus tard.
Le principe contagieux se développe parmi les animaux affectés de charbon , quelquefois encore parmi les ouvriers qui préparent la laine , le crin , les peaux, etc., etc. C’est pourquoi cette affection est beaucoup plus fréquente parmi les bouchers , les corroyeurs, les cardeurs, les bergers, etc., etc., et la maladie semble se fixer le plus souvent sur les parties du corps qui sont ordinairement dépouillées
do vêtement. On la voit régner pins communément dans les contrées humides et dans les automnes pluvieux ; elle conserve quelquefois pendant longtemps son caractère contagieux dans toute son intensité , et on a des exemples où elle s’est communiquée sans contact immédiat. La chair des animaux affectés de cette maladie prise en nourriture ne détermine quelquefois aucun accident, et quelquefois au contraire elle amèneauxconséquencesles plus fâcheuses. Cette affection ne parait pas se communiquer d’homme à homme , du moins nous manquons à ce sujet de faits incontestables et bien avérés ; on est également dans le doute de savoir si le principe contagieux étant ingéré dans le corps donne lieu à des symptômes généraux sans que la pustule maligne se déclare à l’extérieur.
Journal de Huffland , vol. L1V, pag. 3—57.
Journal de Rust, vol. XI, pag. 460 ; — vol. Xiv pag, 487; — vol. xvil, pag. 161.
32. La pourriture d’hôpital ( gangrœna nosocomialis ) consiste dans une décomposition toute particulière des parties organisées, et se manifeste sous plusieurs formes différentes. Une plaie ou une surface ulcéreuse, prise de cette affection devient douloureuse ; ses bords s’enflamment, la suppuration diminue ou devient séreuse. Quelque temps après il se forme , en certains endroits ou sur toute la surface de la plaie , une membrane blanchâtre, mince, demi -transparente , et assez fortement adhérente aux parties sous-jacentes. Cette membrane augmente de jour en jour et d’épaisseur et d’étendue , et la plaie offre bientôt un aspect blanchâtre. Cette masse ne saurait être enlevée que par lambeaux très-faibles de la surface à laquelle elle adhère ; la plaie augmente dans tous les sens ; ses bords deviennent tou jours plus douloureux , et l’œdème qui les environne prend à chaque instant de nouveaux accroissemens. Dans quelques cas la pourriture d’hôpital commence , comme nous venons de le dire, par des douleurs très-vives; mais la plaie qui en est le siège offre çà et là des excavations plus ou moins considérables , dont les bords , d’un rouge très-foncé , se couvrent d’un pus jaunâtre et très-consistant. Ces points gangréneux augmentent, se confondent , donnent lieu à une sécrétion séro-purulenle fétide , et la surface ulcérée se développe dans toutes les directions comme dans le cas précédent. Ordinairement les vaisseaux lymphatiques qui se rendent de la plaie aux glandes voisines s’enflamment. L’altération ne s’étend le plus souvent qu’au tissu cellulaire ; cependant , dans quelques cas très-graves, elle s’étend aux muscles et à toutes les parties , quelle que soit d’ailleurs leur nature. Les os résistent quelquefois longtemps , mais ils finissent par subir la même altération. Souvent enfin les vaisseaux altérés fournissent une grande quantité de sang.
A ces phénomènes locaux s’unissent toujours , et
peu après l’invasion du mal , de l’inappétence , des douleurs dans l’épigastre , des nausées , de la constipation de l’insomnie , de la chaleur à la peau, un pouls accéléré, plutôt faible que dur, enfin beaucoup de trouble et de l’agitation. A une époque plus avancée de la maladie les symptômes d’une fièvre nerveuse se déclarent. Tousses phénomènes, qui d’ordinaire sont une suite delà maladie, la précèdent dans certains cas. L’intensité , le cours et la durée de cette maladie varient selon les individus. Lorsqu’elle dure longtemps , ou qu’elle se reproduit plusieurs fois, la fièvre hectique et la diarrhée épuisent le malade , et précipitent son dernier terme.
.7 hnmson (1) prétend que, dans certains cas, cetle gangrène se déclare sous la forme d’une vésicule sans qu'auparavant la partie ait été affectée d'aucune plaie.
Il ne faut pas confondre la pourriture d’hôpital avec l'affeclion scorbutique qui complique quelquefois les ulcères et les plaies : ce sont deux maladies tout à fait différentes.
33. Le signe caractéristique de la pourriture d’hô pilai est une dilatation et une désorganisation des tissus sans aucun résidu , à moins qu’on ne prenne pour tel une substance d’un blanc grisâtre que I on rencontre dans quelques cas. La pourriture d’hôpital tient le milieu entre l’ulcération et la mortification de la surface d’une plaie ou d’un ulcère.
34. La cause de la pourriture d’hôpital et l’action d’un principe délétère particulier sur une plaie, sur un ulcère ou sur toute l’économie.
Celte affection contagieuse se développe ordi' nairement dans les hôpitaux où l’air est vicié, les malades entassés, les appareils malpropres; on la rencontre plus souvent encore dans les localités malsaines , les prisons humides, etc. Nous ne savons point d’une manière positive pendant combien de temps le principe délétère peut conserver son énergie.— Il est probable que la constitution do l’atmosphère, la température et la nature du climat exercent une certaine influence sur le développement et le caractère de la pourriture d’hôpital. — Une première atteinte , loin de mettre à l’abri d’une récidive, paraît au contraire y prédisposer. — Cetle affection peut être le résultat de l’application d’un appareil qui aurait été longtemps exposé à un air vicié et chargé du principe délétère, ou qui aurait été en contact immédiat avec ce principe. Cette espèce d’inoculation peut avoir lieu chez tous les sujets, quelle que soit la nature de la plaie ou de l’ulcère dont ils sont affectés ; cependant les ulcères de nature spécifique en sont rarement atteints : une contitulion bilieuse, des émotions vives, une grande faiblesse , une fièvre nerveuse , semblent favoriser son développement. — Le caractère de la maladie peut encore être modifié par la constitution du malade et l’état de l’atmosphère : s’il est inflammatoire, la plaie s’entoure d’un cercle rouge , la douleur est vive et pulsative, le pouls est plein et accéléré,
(1) Thomson , On inflammation^ vol. Il, pag. 168.
DE E’INFLAMMATÏON
et les hémorrhagies qui surviennent soulagent le malade. — La pourriture d’hôpital est toujours une complication très-funeste des plaies et des ulcères. Certaines circonstances peuvent encore augmenter ses dangers , lorsque , par exemple , il est impossible de procurer au malade un air plus sain , et de les soustraire aux causes déterminantes. — Abandonnée à elle-même , cette affection est ordinairement mortelle, et les secours de l’art sontle plus souvent inutiles lorsqu’elle a atteint un haut degré de développement.
35. Nous avons examiné d’une manière générale les phénomènes qui caractérisent l’inflammation et ses différentes terminaisons : nous passons aux variétés qu’elle peut présenter.
Lflnflammation consiste toujours dans une élévation anormale de l’acte de la vie ; cependant un grand nombre de circonstances peuvent changer son cours et ses symptômes; mais toutes ces modifications ne doivent être regardées que comme des complications de l’inflammation franche, et elles en sont d’autant plus des complications qu’elles éloignent davantage l’idée d’une élévation de l’activité vitale. — L’inflammation peut varier 1° quant à ses symptômes et à sa marche ; 2° quant à ses causes ; et 3° quant à la structure de l’organe affecté.
36. Lorsque l’inflammation débute avec une certaine intensité, al que sa marche est rapide, elle est dite aiguë; chronique au contraire lorsque ses phénomènes ont peu d’intensité , et que sa marche est lente. Ce dernier mode peut être primitif; il peut être consécutif. — On divise encore l’inflammation, suivant son caractère en éréthique , torpique , latente, et maligne. Dans l’inflammation franche tous les phénomènes qui caractérisent cette affection sont portés à leur plus haut degré ; son cours est rapide , et sa terminaison le plus souvent heureuse. Elle appartient presque exclusivement aux sujets vigoureux , jouissant d’une bonne santé. Sa terminaison est ordinairement la suppuration lorsque la résolution n’a pas eu lieu. — Les caractères éréthique et torpide de l’inflammation ne sont que des modifications dues à la constitution du sujet et à la période d’inflammation. Dans l’inflammation éréthique les phénomènes n’ont point le même degré d’intensité que ceux de l’inflammation pure , mais la sensibilité est considérablement augmentée ; aussi la rencontre-t-on surtout chez les sujets nerveux. — L’inflammation torpide a une marche excessivement lente ; ses symptômes paraissent plutôt tenir à un obstacle local apporté dans la circulation du système capillaire qu’à une élévation de l’activité vitale ; tous les signes d’une congestion active manquent : la partie enflammée, au lieu d’être d’un rouge vif, est foncée et brunâtre ; en la rencontre surtout chez les sujets indolensaffaibis par des maladies, ou d’uneconstitution très-détériorée. Une inflammation franche peut aussi , par suite d’un mauvais traitement, prendre les caractères de l’inflammation torpide. — L’inflammation maligne ( inflammat . maligna , gangrœnosa,) n’est accompagnée d’aucune douleur. Dans
d’autres cas la douleur est obtuse , et la rougeur est un peu foncée. Les causes sont souvent manifestes : ce sont , dans certains cas , l’influence d’agens délétères ou d’un principe contagieux ; souvent elles sont inconnues. Elle se déclare dans le cours d’une fièvre nerveuse ou d’une fièvre putride , et se termine ordinairement par gangrène. — On désigne sous le nom d’inflammations latentes (inflamm. occultœ , c landes tince,) celles dans lesquelles on ne remarque que peut ou point de symptômes.
37. D’après les causes qui peuvent donner lieu aux inflammations , on les distingue en idiopathiques , symptomatiques , spécifiques et sympathiques. — L’inflammation idiopathique est le résultat d’une cause extérieure ; c’est un mal local ; son intensité varie suivant le degré d’énergie avec lequel a agi la cause extérieure , et suivant la constitution du sujet.— L’inflammation symptomatique est déterminée par une cause intérieure , et elle n’est, pour ainsi dire , que le reflet d’una affection générale. Si celte cause est de nature spécifique , telle que la syphilis , etc. , l’inflammation est dite spécifique. — L’inflammation sympathique est le résultat des rapports qui existent entre certaines parties, et par suite desquels un organe participe aux mêmes maladies que son congénère. — Les inflammations métastatiques, dans lesquelles l’inflammation abandonne un organe pour se transporter sur un autre, ont quelques rapports avec cette dernière.
le; inflammations symptomatiques sont quelquefois le symptôme primitif d’une afTection generale, et quelquefois le symptôme d’une inflammation qui primitivement était idiopathique, mais qui, par suite d'une affection générale, aurait pris un caractère particulier.
38. Quel que soit le lieu où se déclare une inflammation , son siège propre est toujours le système capillaire; mais les phénomènes qu’elle détermine varient suivant la nature de la partie affectée.
Une inflammation légère de la peau se termine ordinairement par résolution avec desquamation de l’épiderme , et quelquefois par une tuméfaction œdémateuse. Lorsque l’inflammation est plus vive , il se forme , au-dessous de l’épiderme , un amas de sérosité qui donne lieu à des vésicules ou à des pustules. Si l’inflammation dure longtemps sans être très-vive , l’épiderme est détruit, et la sérosité, exsudée par le réseau vasculaire, s’épaissit, et forme des croûtes. Lorsque cette inflammation s’étend au tissu cellulaire sous-cutané , elle est ordinairement vive, et se termine par suppuration.
L’inflammation du tissu cellulaire donne ordinairement lieu à une tumeur résistante etélastique, à une rougeur vive et non circonscrite ; à une tension considérable et à une douleur pulsative. Lorsqu’elle est portée à un faible degré , elle se résout ordinairement ; mais sa terminaison la plus ordinaire est la suppuration , et assez souvent le tissu cellulaire est détruit , frappé de gangrène.
L’inflaimnotion des glandes est le plus souvent peu intense ; la douleur est sourde , la chaleur fai-
EN GÉNÉRAI
bie, la tuméfaction considérable et circonscrite. Cette dernière s’étend quelquefois aux parties environnantes ; ses terminaisons sont ordinairement celles de l’inflammation du tissu cellulaire ; seulement elle a plus de tendance à passer à l’état chronique, et donne plus souvent lieu à des indurations.
Dans l’inflammation des membranes muqueuses la sécrétion est supprimée dans le principe , la température s’élève ainsi que la sensibilité , la douleur est poignante et la rougeur vive. Bientôt survient une sécrétion d’une sérosité très-liquide et assez âcre ; peu après sa consistance augmente , elle devient crémeuse, et perd toute son âcreté. Aucun organe du corps n’est aussi facilement pris d’inflammation que les muqueuses. Lorsque l’inflammation est lente, le tissu cellulaire sous-muqueux se dilate, se tuméfie, s’épaissit, et la vitalité des muqueuses est tellement changée que l’on voit souvent se former des productions nouvelles, telles que polypes, etc. Lorsque l’inflammation est vive, ou que l’écoulement muqueux est de longue durée , il se forme souvent des ulcérations, et les parties sousjacentes sont plus ou moins profondément altérées. Il est très-rare que les surfaces enflammées des muqueuses forment entre elles des adhérences.
Les membranes séreuses ont unè très-grande tendance à l’inflammation. Lorsqu’elles en sont affectées, la douleur est très-vive , l’affection se développe rapidement , s’étend à une grande surface, et se termine facilement par la résolution , des adhérences, un épanchement de sérosité, quelquefois par gangrène , rarement par ulcération. Les séreuses s’épaississent souvent, soit aux dépens du tissu cellulaire sous-jacent, soit à l’aide des fausses membranes qui s’attachent à leur surface , soit par la dilatation de leur propre substance. — L’inflammation chronique des séreuses donne lieu le plus souvent à des épanchemens de liquides.
Dans l’inflammation des tissus fibreuxla douleur est parfois extraordinairement vive , souvent très-variable; elle est située profondément, augmente moins par la pression que par les monvemens de la partie affectée ; la chaleur augmente , la tuméfaction est, suivant la nature des parties voisines , tantôt dure , tantôt molle ; la rougeur faible , souvent à peine appréciable , souvent aussi vive et très-étendue. Elle se termine par résolution , déposition de substances calcaires , gangrène et suppuration : cette dernière se fait aux dépens du tissu cellulaire qui unit entre elles les fibres du tissu ; aussi voit-on ce tissu tomber sous forme d’écailles.
L’inflammation des membranes des artères peut être générale ; dans ces cas les batlemens du cœur sont très-violens , et la fièvre très-vive; ou bien l’inflammation est bornée , et les symptômes sont ordinairement obscurs. Lorsqu’elle est aiguë et partielle , elle se termine ordinairement par l’oblitération de l’artère ; lorsqu’elle est chronique, et due à une affection générale , elle se termine par l’épaississement ou l'ulcération des membranes de l'artère , ou parla déposition de substances calcai-
res. Dans ces cas elle donne souvent lieu à des tumeurs anévrismales.
L’inflammation des veines , lorsqu’elle est partielle , ne se manifeste que par les phénomènes généraux de l’inflammation. Mais , si elle s’étend au loin , et qu’elle affecte les gros troncs veineux , les symptômes deviennent très-graves, le pouls s’accélère, l’abattement, -l’agitation , le délire, etc., surviennent. Les causes de cette affection sont le plus souvent externes. Elle se termine 1° par l’épaississement des membranes des veines ; 2° par la stagnation du sang et la formation de caillots; 3° par l’exsudation de lymphe plastique et l’oblitération ; 4° parle développement d’une tumeur suite trajet de la veine ; 5° par la suppuration , l’ulcération et la perforation des parois des vaisseaux, et 6° par leur ossification.
L’inflammation des vaisseaux lymphatiques est déterminée ou par une cause externe , ou par un principe maladif quelconque absorbé par ces vaisseaux.— Elle se manifeste par une tuméfaction rouge et douloureuse des lymphatiques, depuis le point affecté jusqu’au plus prochain ganglion. Sa terminaison la plus ordinaire est la résolution.
L’inflammation des nerfs , ou plutôt de leur névrilème, n’est point rare ; mais , comme les nerfs possèdent peu de vaisseaux nutritifs, les phénomènes généraux de l’inflammation , tels que chaleur, rougeur et tuméfaction , sont peu considérables. Elle commence par un fourmillement, de l’engourdissement , souvent aussi par une douleur vive et lancinante, et apparaissant à certains intervalles. Ces douleurs ressemblent assez à celle que détermine une étincelle électrique , et s’étendent dans tout le trajet du nerf. 11 survient assez souvent de la fièvre, des crampes et des convulsions. Cette inflammation peut être aiguë ou chronique. La première se rencontre dans le tétanos ; la rage ; etc. ; la seconde , dans la sciatique nerveuse et beaucoup de névralgies. A l’autopsie on trouve que le névrilème est affecté, rouge, tuméfié; quelquefois la substance nerveuse est ramollie , et comme frappée de sphacèle; souvent on rencontre une exsudation de lymphe dans le névrilème, et souvent aussi une induration de la substance nerveuse.
L’inflammation des os est ordinairement lente ; les douleurs , profondes , perçantes, rongeantes , augmentent pendant la nuit; la tuméfaction est faible, sans coloration. Dans quelques cas la douleur est très-vive , la tuméfaction considérable, et la fièvre intense. Elle se termine rarement par résolution , le plus souvent par la suppuration et l’ulcération (carie), parle gonflement, l’induration, différentes dégénérations et excroissances du tissu osseux (ostéosarcome , ostéostéatome , exostose, ) ou enfin par gangrène (nécrose ).
39. Le pronostic de l’inflammation est très-variable. Il dépend surtout de son intensité , de son caractère , de ses causes , de la constitution du sujet, et de la structure des parties affectées.
40. Le traitement de l’inflammation doit en général avoir pour but la résolution, excepté dans quel-
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ques inflammations critiques, dans le furoncle , et lorsque la contusion est très-vive. La première indication à remplir est l’éloignement de la cause lorsqu’elle existe encore : cela suffit souvent pour faire cesser l’inflammation quand elle est peu intense. Lorsqu'il est impossible d’éloigner cette cause , ou que l'inflammation a déjà atteint un haut degré de développement, alors il faut avoir recours aux moyens dits antiphlogistiques. Existe-t-il beaucoup de fièvre , les saignées , un régime rafraîchissant , le repos, etc. , doivent être prescrits. Dès que, par ces moyens, les symptômes inflammatoires sont diminués, l’emploi du mercure doux facilite, dans beaucoup de cas , la résorption de la lymphe épanchée dans le tissu cellulaire , et empêche sa coagulation. Lorsque l’inflammation a pris un caractère éréthique , et que la sensibilité est très-auginentée (§ 36), on doit, après qu’on a eu recours .aux autiphlogistiques , chercher à diminuer ses effets par l’opium uni au mercure, la jusquiame, l’acide prussique , l'eau du laurier-cerise , etc. Les vomitifs et les purgatifs doivent être administrés dans les embarras gastriques. Dans les inflammations malignes le traitement doit être guidé par la nature de la fièvre qui s’y joint , et les antiphlogistiques ne doivent être employés qu’avec prudence. Lorsque l'inflammation a un caractère spécifique, et quelle est jointe à une affection générale , il faut, suivant le degré de réaction , employer d’abord les antiphlogistiques , puis combattre l’affection générale ; dans cette dernière période les antiphlogistiques doivent être ménagés.
41. D’après cela on voit que le traitement général de l’inflammation est très-varié; le traitement local ne l’est pas moins. Les moyens locaux consistent, sui-vant les cas, dans les émissions sanguines, l’application dufroid, du chaud sec ou humide, de pommades , d’emplâtres , d’astringens , de moyens anodins et dérivatifs.
42. Les émissions sanguines locales sont d’autant mieux indiquées que l’inflammation est plus franche et plus vive, que la rougeur est plus intense et la tuméfaction plus considérable. Toutes les émissions sanguines locales déterminent un certain degré d’irritation qui peut augmenter l’afüuxdu sang. Lorsqu’il existe une pléthore générale, ce moyen n’en réussit que mieux : aussi, dans le plus grand nombre des cas, les émissions sanguins locales doivent avoir la préférence sur les émissions sanguines générales. Elles se pratiquent à l’aide des sangsues, des incisions et des ventouses scarifiées. Les sangsues sont le plus souvent employées; les incisions ne le sont que dans les cas où il est impossible d’appliquer des sangsues, comme dans la bouche, sur la langue , dans l’arrière-bouche, sur la conjonctive. Les ventouses scarifiées doivent être préférées dans les inflammations lentes et profondes, car ellesagissent non-seulement en retirant du sang, mais encore comme dérivatifs à la surface du corps.
43. L’emploi du froid se fait à l’aide de linges trempés dans de l’eau froide , de l'eau et du vinaigre, de l’eau refroidie par différons sels, tels que
l’acétate de plomb, le sulfate de zinc; par l’application de la glace ou de la neige. Ce moyen n’est indiqué que dans les inflammations idiopathiques dès leur début , et lorsqu’il n’existe encore aucune tuméfaction ; il faut avoir soin de maintenir toujours le froid au même degré. Ils ont encore une grande efficacité dans les inflammations dues à de vives contusions, à des déchirures, etc., lorsqu’il existe une atonie des vaisseaux, et leur action peut encore être augmentée par l’addition des spiritueux, l’eaude-vie, l’eau vulnéraire de Théden, etc.
44 Le chaud humide s’emploie sous forme de fomentations ou de cataplasmes faits avec des substances mucilagineuses, la graine de lin, la mie de pain, la farine d’avoine, le son, les feuilles de mauves, etc., cuits dans de l’eau ou du lait, étendus entre deux linges, et appliqués non-seulement sur la partie enflammée, mais encore sur les parties environnantes. Les cataplasmes ont, surles fomentations, l’avantage de conserver la chaleur pendant plus longtemps, et de n’avoir pas besoin d’être aussi souvent renouvelés. Les fomentations sont réservées pour les cas où la partie affectée est très-sensible, et où les cataplasmes exerceraient une pression qui serait insupportable, elles doivent également être faites sur les parties qui avoisinent l’organe malade , et être recouvertes de linges secs ou de flanelle afin de conserver un peu plus longtemps la chaleur; elles doivent encore être préférécslorsque la tuméfaction est considérable et la tension très-douloureuse : dans ces cas leurs propriétés émollienlesdiininuentla grande résistance du tissu cellulaire. Lorsque la tensiondiminue , on peut avoir recours aux cataplasmes arrosés avec l’extrait de Saturne. — Certaines inflammations , telles que les érysipélateuses et les rhumatismales , ne sauraient supporter la chaleur humide; la chaleur sèche leur est préférable. — Lorsque les douleurs sont très- vives , on doit mêler aux cataplasmes des substances narcotiques , telles que la belladone, la jusquiame, etc. A l’emploi du froid humide on joint ordinairement les frictions mercurielles, et surtout cellçs d’onguent gris, afin d’aceéiérer la résorption, et de favoriser la résolution.
45. Dans l'inflammation torpide, qu’elle ait affecté ce caractère soit dès son début, soit à une période quelconque de son développement, lorsque les vaisseaux sont gorgés de sang, et la réaction faible, il faut avant tout dégorger les vaisseaux par des saignées locales , et puis relever l’activité vitale par des toniques, l’emploi momentané du froid, des applications spiritueuses, aromatiques. Il faut ensuite avoir recours aux applications chaudes de préparations de plomb, d’eau de Théden, aux frictions résolutives de pommades mercurielles et camphrées , aux emplâtres irritans faits avec des préparations ammoniacales : ces derniers doivent surtout être appliqués le soir. Avec ce traitement local il faut faire un traitement général conforme aux phénomènes qui se présentent.
Le traitement local et général par les toniques et les irritans n’est nullement opposé a l'idée que nous avons donnée»
EN GÉNÉRAL
plus haut de l’inflammation , et ne doit point non plus faire croire aux inflammations dites asthéniques. — 11 n’existe point d'inflammations dues à la faiblesse; mais à l’inflammation peuvent être joints certains états maladifs ; on bien un affaissement considérable des forces vitales peut être le résultat de l’inflammation; et la disparition de l'inflammation ne peut être obtenue que par la disparition de ces phénomènes.
46. L’emploi des moyens révulsifs est basé sur la loi des sympathies qui est existent dans l’économie, et par suite de laquelle une irritation vive diminue et même fait cesser une irritation inoins’forte préexistante. A cet ordre de moyens appartiennent les vésicatoires, les sétons, les cautères , les frictions stimulantes. En général on ne doit les employer que lorsque l’intensité de l’inflammation a été diminuée par un traitement convenable ; ils ont surtout une grande efficacité dans les inflammations chroniques.
Plus tard nous reviendrons sur les modifications que peut subir le traitement de l’inflammation, que nous n’avons exposé ici que d’une manière générale.
47. Quand l’inflammation a de la tendance à so déplacer, il faut éloigner toutes les causes qui pourraient troubler son développement , et par conséquent favoriser son déplacement. On recouvre la partie malade de flanelle chaude, on la protège contre l’accès de l’air, et on donne à l’intérieur des remèdes qui agissent directement sur la peau. — Si déjà l’inflammation a disparu de la surface du corps pour se porter ailleurs, on cherche à la rappeler par des sinapismes , des vésicatoires, des cautères ; on se laisse du reste guider par l’intensité et le caractère de l’inflammation.
48. Lorsque l’inflammation s’est terminée par exsudation, et qu’il existe encore quelques symptômes inflammatoires, il faut avoir recours aux sels antiphlogistiques , parmi lesquels la crème de tartre occupe le premier rang. Mais, lorsqu’il existe une atonie des vaisseaux lymphatiques, il faut employer de légers irritans et des diurétiques, tels que les préparations mercurielles, la scille, la digitale, etc. Si l’amas de sérosité est assez considérable pour troubler les fonctions d’organes importuns, ou si le traitement indiqué ne peut en amener la résorption, il fautlui donner issue par l’ouverture de la cavité dans laquelle l’amas s’est formé. — Dans la tuméfaction œdémateuse du tissu cellulaire, des sachets remplis de substances aromatiques chaudes, frottés de camphre pour les sujets faibles, et recouverts de flanelle, doivent être mis en usage. On exerce en outre une compression méthodique.
49. Dès que les signes que nous avons exposés plus haut (§ 10) indiquent que l’inflammation prend la marche de la suppuration, on doit seconder les efforts de la nature. Chez les sujets vigoureux, pour peu que l’inflammation atteigne un certain degré , la suppuration se manifeste rapidement ; il suffit d’un régime légèrement antiphlogistique et de cataplasmes chauds et émolliens ; quand la douleur est vive , des narcotiques ; la dureté et l’inflammation considérables, des émissions
sanguines. Mais , si, à cause de la faiblesse de constitution du sujet et du caractère torpide de l'inflammation , la formation du pus est très-lente , on peut cherchera l’accélérer par des moyens irritans : on mêle des oignons , du levaiu , etc. , aux cataplasmes, que l’on applique très-chauds; on recouvre la partie avec de la farine de seigle et du miel , avec un emplâtre de ciguë et d’ammoniaque , de galbanum , de diachylon composé, etc. Néanmoins ces applications peuvent être remplacées par des cataplasmes chauds, longtemps employés.
50. Lorsque , à l’aide de ce traitement , l’abcès est arrivé à maturité , c’est-à-dire lorsqu’à sa base on ne rencontre plus aucune dureté inflammatoire, alors il se vide spontanément, ou bien il faut en faire l’ouverture. Il convient seulement de laisser s’ouvrir , par les seuls efforts de la nature , les petits abcès sous-cutanés et ceux qui sont situés dans les organes glanduleux. L’ouverture prématurée des abcès est quelquefois impérieusement réclamée par les circonstances suivantes ; 1° lorsqu’un abcès a son siège dans une partie très-sensible , que l’amas du pus détermine des douleurs intolérables , et que le tissu de l'organe offre une grande solidité et nulle élasticité ; 2° lorsque le pus s’amasse au-dessous des muscles ou au-dessous d’épaisses aponévroses, et que l’on peut craindre qu’il ne se fraie de longs trajets ; 3° dans les abcès qui sont dans le voisinage d’organes importans , et entourés d’un tissu cellulaire très-lâche , tels que ceux qui se développent près du rectum , au cou , et surtout lorsque le pus s’étend jusqu’au niveau de la clavicule ; 4°dans les abcès qui sont situés près d’une articulation ou de toute autre cavité , lorsque l’on peut craindre qu’ils ne s’ouvrent dans la cavité, ou que , par leur compression , ils ne donnent lieu à des accidens graves ; 5° lorsque le pus se développe tout près d’un os ou d’uu tendon; 6" lorsque 1 inflammation existe depuis longtemps, et que le tissu cellulaire sous-cutané est détruit dans une grande étendue ; 7° enfin dans les abcès critiques. — Les abcès situés au niveau de certains organes importans doivent être ouverts un peu lard, parce qu’alors le pus qui se forme soulève la peau , et protège les organes sous-jacens contre l’action des instrumens.
51. L’ouverture des abcès (oncolomia) se fait à l’aide d’inslrumens tranchans , de caustiques, de sétons. On choisît, pour cette opération, le- lieu où la fluctuation est le plus sensible et la peau le plus mince; et, lorsque la peau est partout égale, on choisit le point le plus déclive : ce dernier point doit être choisi dans certains cas où on doit favoriser l’écoulement du pus. — La grandeur de l’ouverture doit être proportionnée à l’étendue de l’abcès , et elle doit être faite de manière à ce qu’elle n’entrave jamais l’écoulement permanent du pus. Ordinairement une ouverture de cinq à huit lignes remplit toutes les indications ; une ouverture d’un pouce et demi peut être regardée comme la plus grande que l’on fasse dans les abcès d’une grande étendue.
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52. L’ouverture des abcès avec l’instrument tranchant se fait de la manière suivante: on saisit la lame d’une lancette entre le pouce et l’indicateur de la main droite, à la distance de sa pointe nécessaire pour que celte dernière puisse pénétrer dans la cavité de l’abcès : les doigts de la main gauche servent à tendre la peau qui recouvre le foyer ; on plonge la lancette, soit perpendiculairement, soit obliquement , jusqu’à ce que la sortie du pus indique que l’on est arrivé dans la cavité ; alors, pour retirer la lancette , on élève sa pointe en abaissant son talon , et poussant l’instrument en avant , afin d’agrandir l’ouverture d’une manière convenable.
Si l’abcès est profond , et si les parties qui le recouvrent sont épaisses et résistantes, on se sert d’un bistouri, qu’on tient comme une plume à écrire ; on le plonge dans l’abcès en suivaut la direction des fibres musculaires , et en le retirant on agrandit l’ouverture. — Lorsque l’abcès est trèsprofond , et qu’il repose sur des parties importantes , il convient d’en faire l’ouverture à l’aide de petites incisions que l’on répète souvent et avec prudence. A chaque coup de bistouri on doit porter l’indicateur de la main gauche dans le fond de la plaie afin de percevoir plus facilement la fluctuation. Ce conseil doit surtout être suivi pour les abcès profonds des parois de l’abdomen et de la poitrine. Lorsque l’abcès est ouvert , on laisse le pus s’écouler peu à peu de lui-mème ; ou bien on sollicite sa sortie par une légère pression; on éloigne toutes les causes quipourraient suspendre son écoulement. L’ouverture de l’abcès ne doit jamais être fermée complètement. Seulement il convient, dans quelques cas , d’y introduire un peu de charpie ou une mèche , et de faire des applications chaudes et humides : ces dernières suffisent ordinairement.
53. Les caustiques s’emploient de la manière suivante : on prend un morceau de diachylon gommé au centre duquel on fait une ouverture dont la forme varie selon les cas. On l’applique sur l’abcès de manière à ce que son ouverture corresponde à l’endroit que l’on veut perforer. Sur l’ouverture du diachylon on applique un morceau de pierre à cautère préalablement humectée ; on recouvre le tout d'une plaque de diachy lon ; six ou huit heures après, on enlève le diachylon : alors on trouve une forte escarre; dans quelquescas lesparois de l’abcès ont été complètement détruites, elle pus s’écoule au dehors. Quand cela n'a pas lieu, on perce l’escarre avec une lancette , et l’abcès se vide ; ou, si l’évacuation du pus n’est pas urgente, on laisse l’escarre se détacher d’elle-même, et on achève, s’il y a lieu , la perforation avec une lancette. Le pus s’écoule alors d’une manière continue; et, à l’aide d’une pression régulière, on recouvre l’ouverture, et on applique un bandage méthodiquement compressif. Souvent les parois de l’abcès s’agglutinent dès la première évacuation; mais, dans le plus grand nombre des cas , il se forme du nouveau pus dans son intérieur, mais en moins grande quantité. On lui donne de nouveau issue ,
et on favorise la réunion des parois par la compression.
54. Pour passer uu séton dans un abcès on fait, avec une lancette , une ouverture à sa partie supérieure; dans cette ouverture on conduit une sonde àextrémité mousse ; on portecette extrémité contre l une des parois latérales de l’abcès ; on fait légèrement saillir la peau , et, en cet endroit , on fail une seconde ouverture par laquelle on retire la sonde , qui entraîne plusieurs fils de coton ou de lin réunis , et passés dans l’ouverture qu’on trouve à l’extrémité supérieure de la sonde : de cette manière le séton traverse la cavité de l’abcès. Cette opération peut encore se faire à l’aide d’une aiguille à séton à laquelle on fait traverser de part en part la cavité de l’abcès après avoir , avec l’indicateur et le pouce de la main gauche, soulevé en forme de pli les parties qui recouvrent l’abcès. — Lorsque le pus s’est écoulé , on place de la charpie dans les ouvertures , et l’on assujettit le séton ; on recouvre le tout avec une compresse , et on maintient l’appareil avec une bande. — Tous les jours on retire la partie du séton qui a séjourné dans l’abcès , et on lui en substitue une nouvelle partie. Lorsque la suppuration diminue, on retire peu à peu les fils qui composent le séton , et on favorise l’agglutination des parois par une légère compression. Dans certains cas on peut retirer le séton au bout de trois ou quatre jours ; c’est lorsque les parois de l’abcès sont prises d’une inflammation assez vive pour que l’agglutination puisse s’opérer par une compression méthodique.
55. En général l’ouverture des abcès doit être faite avec des instrumens tranchans. L’emploi des caustiques détermine de vives douleurs , la destruction d’une partie de la peau et de larges cicatrices. Le séton donne également lieu à des douleurs vives, et à une inflammation quelquefois trop intense. Ce mode d’ouverture des abcès doit être réservé aux cas où l’on veut déterminer une vive inflammation, ainsi que nous le dirons en parlant des abcès froids. A l’emploi des caustiques pour hâter la maturité des abcès critiques et leur ouverture prématurée on doit préférer les cataplasmes et l’ouverture ordinaire avec la lancette.
56. Les abcès froids (abcès lymphatiques) qui sont développés à la suite d’une inflammation lente (§ 13) , et dans lesquels la peau n’a subi que peu ou point d’altération, peuvent quelquefois être amenés à résolution par des résolutifs, des frictions , des emplâtres de diverse nature, par des moxa, par rétablissement de quelque exutoire dans son voisinage , etc., enfin par un traitement général convenable. Cependant on doit convenir que ces moyens réussissent rarement. A l’ouverture de ces abcès , qu’elle se soit faite spontanément ou par les secours de l’art , il s’écoule un pus liquide , abondant , de fort mauvaise nature , qui consume rapidement les forces du malade ; les parois de l’abcès ont peu d’activité, et leur vitalité est considérablement diminuée. Pour le traitement de ces abcès plusieurs méthodes ont été proposées , soit pour en opérer
EN GÉNÉRAL
l’ouverture tout en empêchant 1’introduclion de l’air , soit pour vider la tumeur , et déterminer dans son intérieur une inflammation capable d’amener l’adhérence de ses parois , soit enfin pour déterminer la sécrétion d’un pus plastique et de bonne nature afin de les traiter comme les abcès ordinaires.
57. Les différens traitemens proposés pour atteindre ces buts différens sont : l’évacuation de la tumeur avec une lancette, ou le trocart, sans que l’air puisse pénétrer ; la fermeture complète de l’ouverture à l’aide du diachylon ; une compression méthodique , et la ponction répétée aussi souvent qu’il est nécessaire pour établir l’adhérence complète des parois (Abernetiiy) ; l’ouverture avec la lancette après l’application d’un caustique (Beinl) ; l’introduction d’un séton que l’on retire au bout de trois ou quatre jours (Walther) ; la ponction avec le trocart, et l’injection de vin rouge, d’une solution de sublimé ou de nitrate d’argent (Schaack), ou d’eau bouillante (Rcst), ou d’une solution neutralisée de nitrate de mercure (Nasse) ; la division longitudinale des parois de la tumeur, et l’introduction de charpie trempée dans une solution irritante (Zang) ; enfin l’ablation de la peau dans toute l’étendue de la tumeur (Callisen).
58. La multiplicité de ces traitemens prouve déjà qu’aucun d’entre eux ne saurait atteindre le but qu’on se propose dans toutes les circonstances. On doit , pour faire un choix , tenir compte de la différence des constitutions , de l’état des parois et de la grosseur de l’abcès. Lorsque la tumeur n’est pas très-considérable , et que la constitution du sujet est bonne , on réussit assez souvent , par la ponction avec la lancette ou le trocart plusieurs fois répétée, à déterminer l’oblitération de la cavité, ou du moins à la diminuer au point que l’application de charpie trempée dansles solutions irritantes, telles que de nitrate d’argentet de mercure, suffit pour amener une guérison complète. Lorsque la tumeur est volumineuse, il est préférable de l’ouvrir avec les caustiques ou àl’aide du séton. Si, par ces moyens, on n’obtient point la guérison , et si , par l’ouverture spontanée ou faite par l’art , il survient une suppuration qui menace les jours du malade, il est rationnel d’enlever une partie de la paroi antérieure de la tumeur quand sa position le permet, ou de remplir sa cavité avec de la charpie trempée dans une des solutions indiquées plus haut. Par ces moyens on obtient quelquefois une suppuration de bonne nature. — Pour mon compte je suis persuadé que , par les moyens irritans, les symptômes alarmans que l’on redoute dans le traitement ordinaire des abcès se déclare assez souvent. Dans plusieurs cas d’abcès froids j’ai, par l’ouverture assez large faite avec la lancette, et sans aucun autre traitement local que l’application de cataplasmes , obtenu une guérison plus prompte que partout autre moyen. Les opinions sur le traitement des abcès froids ou lymphatiques ne sont si différentes que parce qu’on a confondu ces abcès avec les abcès par congestions et l’hydropisie des membranes muqueuses (§ 15). A ce traitement local
doit être joint un traitement général, qui consiste principalement dans les toniques , le quinquina , le rafanhia, les acides étendus, un régime fortifiant, et enfin la propreté et un air sain.
D'après K luge , on doit vider la lymphe par une ouverture faite dans l’abcès ; et, si cela ne suffît pas, fendre toute la paroi antérieure de l’abcès ; chercher l'ouverture du vaisseau lymphatique qui fournit le liquide, et qui est ordinairement superficiel et calleux ; y introduire une sonde trèsfine ; l’ouvrir avec un bistouri dans une étendue d’un dcmi-pouce à un pouce, jusqu’à ce qu’on trouve que le vaisseau est sain : il faut ensuite retirer la sonde , et exercer 1.» compression; lorsque, par ce moyen, on n’a point détermine une inflammation suffisante, il faut toucher le vaisseau divisé avec un crayon de nitrate d’argent, et exercer la compression.
Consultez :
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Schaack elMursinna, Ueber die Hûlfe bei Lymp.Geschwülsten. Journal de Mursinna, t. I,cah. 2, 1800.
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Rustj Kéflexionen 0 ber die Natur der Lymphgeschwiilste. ilarless , Jabrbûcbem der teutschen Chirurgie , vol. 1 ,
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Chelius, Nouveau Chironde Texlor , voi. I, cah. 1.
IV alther , Ueber die wahre Natur der Lymphgeswûlste. Journal für Chirurg., vol. I, pag. 584.
59. Une fois l’ouverture d’un abcès faite, le traitement est simple : il consiste uniquement à procurer au pus un écoulement libre et non interrompu , et à soutenir ou relever la vitalité des parois. L’emploi continu des cataplasmes émolliens est en général le seul traitement local nécessaire. Les parois se rapprochent, s’agglutinent ; il se forme , au fond de l’abcès, des granulations par le développement de vaisseaux très-fins et de tissu cellulaire ; ces granulations deviennent de plus en plus consistantes, se couvrent d’une membrane très-fine , et forment la cicatrice. — Une inflammation trop vive qui s’empare des parois de l’abcès, et qui détermine une tuméfaction des bords de l’ouverture, une sensibilité très-grande de l’abcès, et une suppnration trop peu abondante, est en général le résultat d’uD traitement mal dirigé : cet inflammation ne peut être diminuée que par le traitement antiphlogistique indiqué plus haut.
Lorsque la vitalité n’est point assez grande dans le foyer de l’abcès, que la constitution du sujet est faible , que l'abcès est situé dans uue partie trèséloignée du cœur , que les bords de l’ouverture sont affaissés , insensibles , décolorés , et qu’il s’écoule un liquide séreux et sanieux, un traitement local plus ou moins irritanlestalors indiqué ; l’onguent digestif, le basilicum , l’huile de térébenthine, les décoctions astringentes d’écorce de chêne, de quinquina, unies à la teinture de myrrhe, l’introduction de charpie dans l’intérieur de l’abcès , une forte solution de nitrate d’argent dont on ar-
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rose des plumasseaux introduits dans le foyer, sont .autant de moyens qui pourraient, dit-on, trouver une application utile. — Mais ces traitemens sont superflus : les cataplasmes émolliens amènent plus sûrement une sécrétion de bonne nature , relèvent suffisamment la vitalité des parois , et favorisent davantage l’écoulement du pus. Il faut , autant que possible , éviter les appareils , car leur application est ordinairement pénible et douloureuse. — Lorsque les forces du malade sont très-affaiblies , et que sa constitution est très-altérée , les toniques àl’intéricur, tels que le quinquina, leratanhia, etc., une nourriture fortifiante et un air pur sont alors indiqués.
Si l’ouverture faite à l’abcès se cicatrise , et si le pus continue à se former, on peut, avec une sonde , déchirer la cicatrice , ou faire une nouvelle incision. Si la première ouverture était ou est devenue trop petite , et si ce pus n’a pas une sortie assez libre, ondoit l’agrandir avec le bistouri.
Lorsque les granulations sont beaucoup trop développées ( caro luxurians ) , on les touche avec le nitrate d’argent , on comprime, et la cicatrisation marche ordinairement assez vite.
60. Lorsque le pus ne peut pas s’écouler librement, ce qui peut tenir à ce que l'ouverture de l’abcès n’est pas assez grande, ou à la position même de l’abcès, alors il s’amasse en plus ou moins grande quantité, se fraie différentes routes, soit à cause de sa propre pesanteur, soit à cause du peu de résistance que lui offre le tissu cellulaire qui unit les parties environnantes , soit par suite du développement de l’inflammation suppuratoire , soit enfin parce qu’il ne survient, autour du foyer, aucune inflammation adbésive : de là la formation de nouvelles cavités et de trajets fistuleux. Souvent ces trajets fisluleux sont dus à un traitement mal dirigé, à ce que l’ouverture pratiquée à l’abcès a été complètement fermée par un bourdonnel qui a empêché l’écoulement libre du pus. 11 s’écoule par ces trajets une quantité de pus plus grande que celle que semblerait comporter l'étendue de l’abcès , surtout lorsqu’on exerce une pression sur les organes environnons. Lorsque ces trajets fistuleux existent depuis longtemps , leurs parois se tapissent d’une membrane molle, spongieuse, as ez analogue aux membranes muqueuses, et qui apporte un obstacle très-grand à la guérison des abcès : s’ils existent depuis plus longtemps encore, celte membrane devient blanchâtre , dure et calleuse. — En général , en se conformant aux préceptes que nous avons donnés, on peut prévenir la formation des trajets fistuleux lorsqu’ils sont encore nouveaux. Pour rétablir le cours normal du pus on agrandit l’ouverture primitive en divisant , dans toute leur étendue, les trajets fistuleux lorsqu’ils sent superficiels; ou, lorsque le fond de ces trajets est sous-cutané , on pratique une contre-ouverture eu introduisant dans leur intérieur une sonde à l'aide de laquelle on soulève la peau , et on dirige sur elle le bistouri , qui les fend dans toute leur étendue. Le traitement ultérieur est conforme à ce
que nous avons dit plus haut. Si ces trajets sont anciens , et leurs parois calleuses , on cherche à y déterminer une inflammation adhésive, soit par un séton, soit par une ligature, dans laquelle on comprend le trajet près de son origine , et que l’on serre tous les jours un peu plus , ou par une iujection d’un des liquides irrilans mentionnés plus haut ; on favorise encore l’adhérence par une compression sur toute la longueur du trajet. Lorsqu’il est possible de les fendre suffisamment , on évite l’application d’un appareil compressif , qui, en général, met obstacle au libre écoulement du pus, et dont l’application est toujours plus ou moins douloureuse.
Langenbeck, Von der Behandlungder Fist.elgàenge,elc., neue Bibliotek <ïtr die Chirurgie , vol. I , cah. 2, page 313.
Dewar , On the treatement of sinous ulcers. Transact. médico-chirurg. , voi. VII, page 487.
D’après Langenbeck , la ligature aurait souvent plus d’avantages que l’incision, qui , dans quelques cas, ne peut se faire sans diviser des vaisseaux importans. Par suite de la ligature il survient de l’inflammation ; la surface de l’abcès devient rouge et douloureuse ; la secrétion de la sérosité ichoreuse diminue ; un pus consistant et de bonne nature la remplace ; il se forme des granulations autour de la ligature; la peau devient plus épaisse et plus solide. Jusqu'à ce que ces phénomènes se soient déclarés on doit , de jour en jour, serrer la ligature; dans la majorité des cas il suffiit que cette ligature soit appliquée de quatre A huit jours.
61. Pendant tout le temps que dure la suppuration le praticien doit tenir compte de l’étal de l’abdomen : les embarras gastriques sont souvent la cause de suppuration de mauvaise nature ; enfin il doit veiller à ce que l’air qui environne le malade soit parfaitement pur.
Si la suppuration èst entretenue par une affection générale , il faut la combattre par des moyens convenables.
Consultez , pour le traitement des abcès :
Kern , Annales de la cliniq. chirurg. de Vienne, vol. 1, 1807 ;— vol. u, 1809.
kV alther , neber die topische Behandlung der Abscesse, etc. Journal fur Chirurgie , vol. IX, cahier 2.
62. Le traitement de l 'induration peut avoir deux buts différens : sa résolution ou son ablation. La résolution n’est possible que lorsque la lymphe épanchée dans le tissu cellulaire ne réunit pas en- . core d’une manière très-intime les parois du foyer où elle se trouve contenue , et que l’organe n’a point encore perdu sa structure normale , par conséquent lorsque l’induration est encore récente , et offre peu de dureté. — S’il existe une affection générale , il faut avant tout la combattre et la détruire.
En général on a préconisé , pour la résolution des indurations , la saponaire, le taraxacum, la gomme ammoniacale , le galbanum , la ciguë , la belladone , l’eau du laurier-cerise , diverses préparations mercurielles et ammoniacales , les savons,
EN GÉNÉRAL
les alcalis, etc.; à l’extérieur, les bains chauds avec ou sans alcalis ; des frictions fondantes , surtout les mercurielles ; divers emplâtres , tels que ceux de ciguë et d’ammoniaque , de mercure et de camphre , etc. ; des fomentations narcotiques, l’électricité et le galvanisme : mais ce qui surtout agit avec efficacité , ce sont les applications répétées de sangsue^ ; à l’intérieur et à l’extérieur , le mercure , l’iode ,.lcs dérivatifs sur le canal intestinal , un genre de vie régulier et exempt d’exces.
63. Mais ces diverses médications ne doivent être employées qu’avec prudence , et ne doivent pas être continuées trop long-temps , car le bienêtre général du malade pourrait en être sensiblement altéré : l’induration pourrait être prise d’inflammation ; diverses dégénérations , et même le cancer, pourraient s’en emparer. Aussi, lorsque la résolution ne peut être obtenue ou meme tentée, doit-on en venir à l’extirpation. Si le malade se refuse à l’opération , il faut , autant que possible , mettre la tumeur à l’abri de toute violence externe ; entretenir autour d'elle un certain degré de chaleur , et favoriser les excrétions et les sécrétions; soumettre le malade à un régime régulier, et le préserver de toute émotion vive.
64. Dien que la gangrène dépende toujours d’une cessation des forces vitales dans une partie, ses causes sont si variées que son traitement ne saurait être uniforme et le même dans tous les cas. Il doit avoir pour but d’empêcher les progrès du mai, de seconder la nature dans l’élimination des parties frappées de mort, et d’empêcher l’action délétère du pus sur le reste de l’économie.
65. La gangrène peut en général être unie à une fièvre inflammatoire', nerveuse, putride ou gastrique , à un affaissement général , ou à une sensibilité exagérée et à des symptômes convulsifs.
Lorsqu’elle a été déterminée par une inflammation très-vive, et que la lièvre inflammatoire persiste, ce qui arrive souvent chez les sujets jeunes et vigoureux àlasuile d’une violence externe, un traitement antiphlogistique et lesapplicaticnsémollientes peuvent enrayer la marche delà maladie. Si la gangrène est le résultatd’un conslricticn trop forte, ou de la tension trop grande de certaines aponévroses, l’éloignement de ces eau: es et de larges incisions peuvent empêcher qu’elle ne fasse des progrès.
Dans le plus grand nombre des cas, la gangrène est suivie d'un aflaissement général et d’une lièvre fièvre nerveuse ou putride ; dans ces cas , le quinquina uni à la valériane, àl’arnica, à la serpentaire, aux sels fondans , aux acides, au vin , etc., seront employés, ainsique le quinquina uni aux acides minéraux et à l’alun lorsqu’il existe des symptômes putrides. Il ne faut point oublier cependant que , dans ces mêmes circonstances, le vin et les alimcns pris dans le règne animal augmentent considérableblement la fièvre, acccélèrentle pouls, et que le malade en est fortement agité ; alors un régime moins irritant doit être substitué, les substances farineuses doivent faire la base des aîimens , et elles doivent
être prises en petite quantité afin que l’estomac puisse les supporter.
Lorsqu’il existe , ce qui n’est point rare dans la gangrène, des embarras gastriques , il faut les faire cesser au plus tôt, et, lorsqu’ils ont disparu seulement, administrer les toniques. Si la sensibilité est très-élevée, et s’il existe des symptômes nerveux, l’opium, le musc, les alcalis et les autres antispasmodiques doivent être mis en usage.
66. Le traitement local de îagangréne a pour double but, avons-nous dit, d’aider la nature dans l’élimination des parties mortes, et d’empêcher l’action délétère du pus sur le reste de l’économie.
Lorsqu’avec la gangrène il existe une inflammation intense , il convient de faire des applications émollientes, et des adoucissantes et opiacées si ces douleurs sont vives. Mais, si la partie gangrenée n’est nullement douloureuse , et comme flétrie, les irritans sont indiqués pour déterminer une suppuration capable d’amener la séparation des parties mortes ; les applications aromatiques chaudes sont celles qui conviennent le mieux.
Les moyens que l’on doit préférer pour prévenir Faction délétère du pus, sont les applications de substances qui peuvent absorber et décomposer ce produit, telles que l'écorce de quinquina et de chene, le vinaigre, le vin, l’eau de-vie, lecampfcre, l’ammoniaque , la térébenthine, les acides minéraux étendus, l’acide carbonique , le charbon pulvérisé , etc. Dans la gangrène humide, ces substances doiv ent être administrées en poudre, et, dans la gangrène sèche, en fomentations et cataplasmes. — Dans tous les cas, l’odeur est sensiblement diminuée par les applications aromatique?, ou seulement par les applications chaudes humides, pourvu cependant qu’on ait soin debiennettoycrlapartie malade toutes les fois qu’on les renouvelle.
L’action de ces remèdes peut encore être rendue plus énergique par des scarifications ou des incisions dans les parties frappées de mort. Cependant ces scarifications ne doivent point pénétrer jusqu’au vif, car alors elles favoriseraient l’absorption du pus, accéléreraient la marche de la gangrène, et pourraient donner lieu à des hémorrhagies dangereuses : leur but principal doit être d’empêcher les collections purulentes. — Dans la gangrène sénile, ces scarifications sont toujours dangereuses; et, lorsqu’un doigt ou un orteil tient encore, ne serait-ce que par un seul point, on doit encore le respecter.
67. Dès que, à l’aide de ces moyens, les eschares se sont détachées , il faut soigner l’ulcère qui reste, d’après les règles générales que nous avons données pourle traitement des abcès, et soutenirics forces du malade par dos préparations de quinquina et une nourriture fortifiante.
68. Lorsque Iagangréne s’est bornée, la nature suffit, dans le plus grand nombre des cas, pour dédétacher les parties gangrenées, et Y amputation est inutile. L’ amputation n' est point praticable lorsque la gangrène est due à une cause générale , et que celte cause continue à agir; car alors la gangrène s’empare de la plaie, et fait de nouveaux progrès :
DE L’INFLAMMATION
elle doit seulement être faite dans les cas où la gangrène a frappé toute l’épaisseur d’un membre, où elle s’est bornée, et où il serait dangereux d'attendre la séparation lente des parties ; elle est encore nécessaire, et même le seul moyen de salut, lorsque Ja gangrène est due à une cause externe, et que, par l’ablation du membre , on enlève aussi la cause du mal : telle est du moins l’opinion de Lakuey fl). Pott a soutenu la thèse contraire. Par rapport à l’amputation , il ne faut pas perdre de vue que sou- \ent la gangrène fait des progrès plus rapides dans ia profondeur du membre qu a sa périphérie, et que l’amputation doit toujours être faite uniquement dans les parties saines.
Lorsque la gangrène s’arrête , le plus grand danger est passé, et il ne reste plus qu’à délivrer le malade des parties frappées de mort; mais souvent aussi il ne peut supporter l’idée d’une amputation. Dans ces cas, ii faut faire un traitement conforme aux forces du malade ; souvent aussi il conviendra de couper les parties mortes, et de réséquer l’os audessous des parties vivantes , et on pourra ainsi attendre la séparation spontanée ; mais certaines circonstances , et certaines aiTections dont la surface de la plaie peut devenir le siège, rendront peut-être l'amputation nécessaire.
6‘J. Le traitement de la gangrène sénile doit toujours être dirigé suivant les causes (§ 24) qui l’ont déterminée. Quand elle a eu lieu à la suite d’une lésion quelconque, que la rougeur est livide et la tuméfaction assez grande, on doit, suivant les cas, employer les émolliens, les opiacés ouïes aromatiques secs. Lorsque l'inflammation est vive, et le sujet robuste, les sangsues seront appliquées ; dans ces cas seulement et chez les sujets pléthoriques , doit être considéré comme réellement efficace le traitement antiphlogistique parles sangsues et les saignées, que Dlpüvtken (2) a si longtemps préconisé. Le traitement général doit répondre au traitement local : les opiacés à hautes doses si les douleurs sont vives , unis aux toniques suivant les circonstances ; mais, dans l’autre espèce de gangrène sénile, celle qui est caractérisée par la couleur sombre el le racornissement des tissus, les toniques unis aux fondans, et aux opiacés si la douleur est vive, aux applications adoucissantes et aux cataplasmes. Dans quelques cas assez rares, la gangrène se limite, et la séparation des parties mortes, qui s’opère, peut , pour un certain temps , préserver la vie du malade (3).
J’ai communiqué , dans les Annales cliniques de Heidelberg (T. VI, cah. 1), nu cas très-intéressant de gangrène sénile que j’ai eu occasion d’observer à la main et à l’avant-bras d une femme âgée de quatre-vingt-deux ans ; on se borna à soutenir les forces de la malade ; la gangrène s'arrêta , et les parties mortes se séparèrent des parties vivantes.
70. La gangrène par decubilus pourra être prévenue en plaçant le malade sur un lit bon , bien ré-
(1) Mém. de chlrurg. militaire, t. III, page 142.
(2) Balling , Journal de GraeJ è , vol. XIV. pag. 42.
(3) Pott, Démarqués sur la gangrène froide, 1787.
gulier, par des coussins de plumes, de la propreté ; en le changeant fréquemment de linge , de draps et de position ; en lavant souvent les parties menacées de gangrène avec de l’eau froide, du vin rouge, de l’eau blanche ; de l’eau-de-vie camphrée , etc. Lorsque la partie est rouge, on place au-dessous d’elle des coussins élastiques de crin ; on la met dans une gouttière formée par ces coussins, sur des compresses trempées dans de l’eau blanche , du vin , du vinaigre ou de l’eau de Tiiéden , et on la frotte souv ent avec une pommade laite avec du blanc d’oeuf et du camphre. Si l’absorption ulcéreuse s’en empare , des applications émollientes , la fleur de zinc , les préparations de plomb unies aux opiacés et au camphre peuvent être très-utiles ; et, plus tard, lorsque l’ulcération est profonde, on doit avoir recours aux applications aromatiques. — S’il y a réellement gangrène , il faut soumettre la partie au traitement indiqué plus haut contre cette affection. Il est inutile de dire que , si , dans ces cas , il existe une affection générale, il faut s’attacher à la combattre.
Dans les cas où les mouvemensdu malade sont très-pénibiesoti même impossibles, lanatteà suspension de Le Cat( 1), ou la machine proposée par Leydig (2) pour soulever le malade , peut trouver une utile application pour l'administration des remèdes locaux.
71. Dans la gangrène déterminée par l’ergot on doit , dès le début, administrer des vomitifs et des purgatifs, plus lard des Ioniques à l’intérieur et à l’exlcrieur. Dans plusieurs cas on a pratiqué l’amputation; mais ils s’en faut de beaucoup que le résultat en ait été favorable, parce quelle a été le plus souvent pratiquée sur des individus déjà affaiblis , et que la gangrène s’emparait encore du moignon. Lorsque la gangrène s’est bornée , il est indiqué d’abandonner aux soins de la nature la séparation des parties molles , et le chirurgien n’a plus que l’os à réséquer.
Plusieurs observations intéressantes et détaillées de cette gangrène ont été rapportées par L'/iomson , ouvrage déjà cité , vol . Ii, pag. 288 ;
S. Cooper , Diclionn. de chirurg. , art Mortification.
72. Le traitement de la pustule maligne doit varier suivant les symptômes qui se présentent. — Ce traitement local consiste dans l’extirpation de la pustule à l’aide d’une incision circulaire ; puis on louche la plaie avec du nitrate d’argent , de l’acide sulfurique , ou même avec le cautère actuel , et on panse avec de la charpie trempée dans une solution de sels acides oxygénés. — Plus tard on recouvre l’eschare avec des cataplasmes émolliens ; et, lorsqu’elle s’esl détachée, on panse comme un ulcère ordinaire. — Lorsque la pusluleapeu de profondeur et beaucoup d’étendue, on se conlentede faire de profondes scarifications, et de suivre le traitement que
(1) rhilosophical Transactions , 1742, pag. 346.
(2) Der Krankenheber , etc., avec 2 planches. Mayence ,
ÉRYSIPÈLE
la
nous venons d’indiquer. — S’il n’existe point de symptômes généraux , on mêle seulement darts les boissons quelque sulfate ou un peu d’acide de IIaller. S’il existe des symptômes gastriques, on donne des vomitifs à petites doses ; et , s’ils ne disparaissent pas , on administre des purgatifs ou des lavemens acidulés avec du vinaigre. Lorsqu’il y a affaissement des forces, les irritans et les toniques tels que le quinquina , la serpentaire , l’arnica , la valériane, l’élixir de vitriol, l’acide muriatique, etc., sont indiqués. Dans quelques cas très-rares , et seulement chez les individus phléthoriques, lorsqu’il existe des symptômes de congestion du côté de la tête ou de la poitrine , il convient de faire des émissions sanguines.
Consultez :
Larrey , Mémoire de chirur. militaire, T. I, page 53.
Journal d e IJtiffland, vol.LI, cah. 5 ; — vol. LIV, cah.3; — vol. LVI, cali. 4.
Magasin de Rust , vol. XV, cah. 1 ; — vol. XVI , cah. 3; — voi. XVII.
Hoffmann , Der Mil* brand , odcr contagioege Carbunkel , elc. Stuttgard , 1837.
Basedovv , Die schvvarze Fockc. Journal de Graefe, vol. VII, page 185 J — vol, XII, page 549.
Sehrœder , C< ber die schvvarze Blalter. Magas. de Rust, vol. XXIX, cah. 2.
73. D’après la nature des causes de la pourriture d'hôpital , on peut voir quels sont les moyens do prévenir cette funeste complication des plaies et des ulcères. Il faut, autant que possible, procurer un air sain ; prescrire une diète modérée ; défendre les boissons alcooliques , et même le vin ; exiger la plus grande propreté dans les appareils ; laver souvent la plaie avec des infusions aromatiques et une solution d’alcalis étendue ; éloigner les symptômes gastriques par des vomitifs et des purgatifs administrés avec précaution. — Pouteaü , Dussauroy et plusieurs autres attribuent aux vomitifs administrés dès le début de la maladie une grande efficacité : d’après eux , ils suffiraient, dans quelques cas, pour arrêter la marche de la maladie.
Lorsque, à la surface d’une plaie ou d'un ulcère, se déclarent les altérations indiquées plus haut (§ 32), des lavages avec de bon vinaigre, après avoir bien nettoyé la plaie avec de la charpie , et mouillé l’appareil avec même liquide , suffisent souvent pour ramener en peu de jours la plaie à son état primitif. — Pour atteindre le même but on a aussi préconisé une solution d’arsenic. — Si la plaie ne prend pas un meilleur aspect, onia touche dans toute son étendue , avec du nitrate d’argent. Mais le moyen qui agit avec le plus d’énergie et le plus d’efficacité , c’est sans contredit le cautère actuel , que l’on applique sur toute la surface de la plaie. On doit ensuite couvrir l’eschare avec du quinquina, de la térébenthine , ou toute autre substance irritante. Lorsque cette eschare s’est détachée, l’aspect de la plaie indique suffisamment si le cautère actuel doit
être appliqué de nouveau. — Outre ces moyens , on doit encore recommander les décoctions de quinquina, les acides minéraux étendus, les cataplasmes devenus aigres , les lavages spiritueux avec de l’eau-de-vie et de la myrrhe , de l’aloës et du camphre , de l’ammoniaque , de l’eau et du vinaigre , l’essence de térébenthine , les onguens styrax et égyptien , le baume de copahu , les solutions de mercure ou de nitrate d’agent , le beurre d’antimoine , et le jus de citron , etc.
74. À ce traitement local doit être joint un traitement général conforme à la constitution du malade et à l’état où il se trouve. Au début de la maladie, et lorsqu’il existe de l’irritation et une fièvre intense , des boissons acides, et surtout celles faites avec les acides minéraux étendus, doivent être prescrites ; des vomitifs , dans les embarras gastriques; du quinquina et des toniques, lorsque la faiblesse générale est grande ; et les antiphlogistiques, dans des cas extrêmementrares. On conçoit que le régime doit être en rapport avec le traitement général ; mais il faut surtout veiller à ce que les malades ne soient point trop près les uns des autres, et à ce que l'air qui les environne soit parfaitement sain , et souvent renouvelé.
Consultez :
Pouteau , OEuvres posthumes, T. III, 1783.
Dussauroy , Sur la gangrène des hôpitaux. Genève,
Leslie , De gangraenA conlagiosâ. Edimb. 1804.
Johnston , De gangrænA nosocomiali. Edim., 1805.
Blackadder , Obs. on phagadæna gangrænosa. Edimb.,
Bauer , Obs. quædam de gangr. nosocomiali quæ Llpsiaa inter milites grassata est. Lipslæ , 1820.
Delpech , Cliniq. chirurgicale de Montpellier, T. I, pag. 78.
Boggie , Transact. de la société médieo-ebirurg. d'Edimbourg , vol. III, pag. 1 , 1828.
