DF.S ANÉVRYSMES DE LA CAROTIDE ET DE SES BRANCHES

bord interne du sterno-cleïdo-raastoïdieu. On procède dans le premier cas comme dans le précédent, seulement on doit faire attention que le muscle omoplat-hyoïdien se trouve à la partie inférieure de l'incision ; dans l'autre cas, lorsque la peau , le peaussier et le tissu cellulaire ont été incisés, les lèvres de la plaie sont tenues écartées ; on divise alors une faible couche de tissu cellulaire, et on isole l’artère, d’après les préceptes donnés plus haut, dans l’espace triangulaire limité, vers l’angle inférieur de la plaie, par le muscle omoplat-hyoïdien ; vers l’angle supérieur, par le digastrique, et en dehors, par le bord interne du sterno-cleïdo-mastoïdien.

Au-dessus du cartilage crico'ide se trouve la veine thyroïdienne supérieure, qui se rapproche obliquement de la carotide commune en recevant les veines laryngée et pharyngienne ; on trouve aussi quelques autres ramuscules qui se jettent dans la jugulaire externe en formant entre eux quelques anastomoses. Ces veines doivent être respectées, et repoussées en haut, et l’artère thyroïdienne, en dedans.

Voyez Dietrichf Ouvrage cité, page 18U.

1300. Lorsque la ligature a été passée autour de la carotide par unprocédé quelconque, on l'assujettit à l'aide de deux simples nœuds convenablement serrés; un de ses bouts est coupé toutprès du nœud, et l’autre, ramené au dehors par le trajet le plus court; les lèvres de la plaie sont ensuite rapprochées à l’aide de bandelettes de diachylon. Les accidens qui peuvent suivre celte opération sont ceux que nous avons indiqués plus haut d’une manière générale; le malade doit garder le repos au lit, la tète un peu élevée et légèrement inclinée en avant. Vers le quatrième ou le cinquième jour l’appareil doit être renouvelé; le malade doit être mis, suivant le besoin, à un traitement antiphlogistique ou antispasmodique. Après la ligature de la carotide , il n’est pas rare de voir les pulsations continuer dans la tumeur ; mais on ne doit pas craindre de voir celle-ci prendre de nouveaux développemens ; les pulsations diminuent peu à peu, et latumeur devient de jour en jour moins volumineuse.

On trouve, à la page 132 de l’ouvrage de Dlelrich , l'histoire des ligatures de la carotide primitive et l’exposé de toutes celles qui en ont été faites jusqu'en 1831.

1301. Lorsqu’un anévrysme a son siège sur une des ramifications de la carotide , il faut, si cela est possible , faire la ligature de la branche artérielle qui est affectée. Cette opération peut aussi être indiquée dans d’autres maladies. Nous allons exposer ici la ligature des artères carotide externe, linguale, maxillaire externe, temporale, occipitale et auriculaire postérieure. — La ligature de la thyroïdienne supérieure sera exposée en parlant du traitement du goitre, § 1910.

1302. La ligature de l’artère cauodite externe doit être regardée comme extrêmement difficile , parce que ce vaisseau est de toutes parts environné

d’artères, de veines et de nerfs ; et c’est pour cette raison qu’on a proposé delà remplacer parla ligature de la carotide primitive (1) : cependant celte opération a été faite avec succès par Bcshe (2) pour un anévrvsmc par anastomose ; par Mon (3) , dans une résection de la mâchoire inférieure , et par Lizard (4), dans un cas d’ablation de la mâchoire supérieure.

Dietrich (page. 186) a donné le meilleur procédé pour faire cette opération : à un travers de doigt du bord de la mâchoire inférieure, et à un demi-pouce du bord interne du sterno-cleïdo-mastoïdien, et parallèlement à ce muscle , on fait une incision à travers la peau, le tissu cellulaire et le muscle peaussier. Après avoir divisé une couche mince de tissu cellulaire, on aperçoit le fascia cervical externe, sur lequel rampent quelques veines, que l’on repousse de côté; on divise ensuite le fascia, et, avec le manche du scalpel, on divise le tissu cellulaire qui lui est sous-jacent. On incise alors à petits coups le fascia cervical interne , et, pour peu qu’avec des airignes mousses on écarte les lèvres de la plaie, on Voit, à son côté externe, le bord interne du sternocleïdo-mastoïdien ; au côté interne on sent l’os hyoïde dans l’angle supérieur, la glande sous-maxillaire et le bord inférieur du digastrique ; dans l’angle inférieur enfin, le muscle omoplat-hyoïdien. On divise alors avec le plus grand soin la graisse et le tissu cellulaire qui remplissent le fond de la plaie; on doit surtout se rapprocher du bord supérieur de la plaie afin d’éviter plus sûrement les veines thyroïdiennes supérieure , linguale et faciale. Alors apparaît l’artère carotide externe , en partie recouverte par le tronc commun des veines faciales.

C’est là que commence la partie la plus difficile de l’opération : il s’agit de séparer l’artère des parties importantes qui l’invironnent. Dans l’angle supérieur de la plaie le bord inférieur du digastrique croise l’artère; il en est de même du tronc principal de l’hypoglosse, qui est tout-à-l’ait parallèle au bord inférieur du digastrique. — Au côté interne descendent quelques branches de l’hypoglosse : c’est là aussi que se trouvent l’artère thyroïdienne supérieure et les veines du même nom, qui se dirigent en haut vers la jugulaire interne. — Sur l’artère se trouve en partie le tronc commun des veines faciales, et sur la paroi même de l’artère descend une branche de l’hypoglosse. Au côté externe de l’artère on voit la carotide interne et la jugulaire interne; la veine recouvre quelquefois cette dernière artère. — Le long de l’artère descendent encore les nerfs pneumogastrique et sympathique, qui, à ce niveau, fournissent un grand nombre de rameaux. — Entre les deux artères, un peu en arrière, se trouve la pharyngienne ascendante , qui provient de la carotide externe , et monte en la côtoyant de très-près. — Le nerf laryn-

(1) Manec , Ouvrage cité , planche IV.

(2) The Lancet, vol. Il, n° 252, page 413.

(3) American Journal of medical sciences, vol. n , page

(4) The Lancet , avril 1830.

DES ANÉVRYSMES DE LA CAROTIDE ET DE SES ERANCriES.

gien les croise obliquement en arrière et en dedans.

La ligature de la carotide externe se fait le plus facilement au-dessus du point de départ de 1 artère thyroïdienne supérieure , ou à l’endroit où elle est croisée par le bord inférieur du muscle digastrique. Ce muscle et le nerf hypoglosse doivent être un peu séparés de leur gaine celluleuse , et soulevés en haut, ainsi que la glande sous-maxillaire, par un aide muni d’un crochet mousse ; un second aide doit porter en dehors la carotide interne , la veine jugulaire interne et le nerf. L’opérateur, repoussant en dedans le tronc des veines faciales, ouvre la gaine de l’artère avec le manche de son scalpai , et passe la ligature de dehors en dedans avec 1 aiguille de Les-

CHAMèS.

1303. La ligature de l’artère linguale a été proposée par Béclard (1) pour arrêter les hémorrhagies provenant de l’extirpation proionde de la langue , etc. Il est inutile de lier les deux linguales; car l'hémorrhagie provenant du coté où la langue aurait été coupée près de sa pointe est lacilcmeut arrêtée par la cautérisation. — Pour pratiquer celle ligature, le malade étant couché sur le dos , la tête sera inclinée en arrière et la face tournée du côté sain ; le chirurgien s’assurera de la position de l’os hyoïde , qu’il doit prendre pour guide dans tout le coins de l’opération; ensuiteil pratiquera une incision longue d’un pouce à quinze lignes, laquelle commencera un peu en arrière de la corne de l’os hyoïde pour se continuer en haut et en avant , à un demi-pouce audessus du corps de cet os. La peau et le muscle peaussier étant divisés , il faut ménager la veine faciale en la portant en arrière. On ouvre ensuite la gaine celluleuse de la glande sous-maxillaire, et on relève ce corps sans intéresser son tissu. Cela fait, on aperçoit les muscles digastrique et stylo-hyoïdien , ainsi que le nerf hy poglosse. Si ces organes sont trop rapprochés de l’os hyoïde, ainsique cela a lieu chez les personnes qui ont le cou peu élevé, en les soulèvera légèrement afin de mettre bien à nu la face externe du muscle hyoglosse ; il faut alors saisir avec une pince quelques-unes des fibres de ce muscle, les soulever , et passer une sonde cannelée au-dessous, en faire la section avec le bistouri. Cela fait , l’artère est à découvert : on la saisit, et on l’isole lacilemeut, attendu qu’elle est très-mobileeulre l’hyoglosse elle constricteur moyen du pharynx.

Dietrich (pag, 203) fait une incision comme pour ta ligature de la carotide externe (§ 1302) , avec cette différence seulement qu’il la commence â trois lignes du bord inférieur de la mâchoire inférieure , et qu’il la continue en bas, dans une étendue de deux pouces, en divisant la peau, le tissu cellulaire , le peaussier et le fascia cervical externe. On respecte les veines qui se présentent dans la plaie ; on divise les deux fascia ; on écarte les lèvres de la plaie avec des crochets , et on aperçoit , vers l’angle supérieur de l’incision ,

(l) Manec, Traité de la ligature des artères. Paris, 1832, planche III.

Bell, chirurgie opérât., part. Il, pag. 307.

IVise, Froriep’s Notizen , vol X, u" 210, pag. 185.

la glande sous-maxillaire et le bord Inférieur du digastrique ; on divise alors le tissu cellulaire qui unit la glande à ce muscle , et , en la soulevant , on met à découvert le muscle l stylo- hyoïdien. Tandis qu’un aide porte ces deux muscles et l’hypoglosse en bas ou en haut, l’opérateur, divisant, avec le manche du scalpel, le tissu cellulaire, aperçoit l’arlère linguale accolée au tronc de la earolide externe de laquelle elle prend naissance. En avant de l’artère se trouve la veine linguale, et quelquefois aussi, tantôt à son côté interne, ! 1 tantôt à son côté externe , la veine faciale , puis le nerf la- j t ryngien supérieur ; on attire le nerf en bas , la veine en haut, Ij ] et on passe la ligature de bas en haut immédiatement au-des- t

sus de la grande corne de l’os hyoïde. Si on voulait lier l’ar- j tère à une distance plus grande de son origine , il serait nécessaire de diviser les fibres du muscle hyoglosse. llu reste l’artère parcourt un trajet assez grand avant de s’engager sous ce muscle.

1304. On fait la ligature de la maxillaire externe ou faciale sur la mâchoire inférieure de la manière suivante ; au bord antérieur du masséter on fait une incision d’unpouce d’étendue, oblique de haut en bas , et de dedans en dehors , à travers la peau , le tissu cellulaire et le peaussier; on divise, dans cette même direction, letissu cellulaire et quelques filets du nerf facial, et on écarte les lèvres de la plaie. On aperçoit alors l’artère près du bord antérieur du masséter , appliquée sur le périoste, et, près d’elle et en dehors, la veine faciale : cette dernière se laisse facilement porter en dehors , et l’artère est isolée avec la plus grande facilité.

Cette artère ne peut être liée dans sa portion sous-maxillaire qu’avec la plus grande difficulté. Manec (planch. IV) . se déclare positivement contre cette opération, parce que l’artère est située trop profondément, et entourée de parties molles trop nombreuses. Velpeau et Dietrich ont cependant donné des procédés pour cette opération.

D’après Velpeau, on fait une incision, qui , 'partant de la glande sous-maxillaire, s'e’tcnd jusqu’en avant du bord interne du sterno-cléido-mastoïdien, puis une seconde incision partant du bord postérieur de la grande corne de l’os hyoïde, et s’étendant jusqu’au devant du bord interne du masséter, à travers la peau et le muscle peaussier ; le lambeau, ainsi taillé, est détaché et relevé. Les lèvres de la plaie étant tenues écartées , et le lambeau retenu en haut, on divise l’aponévrose , qui n'est séparée de l’artère que par du tissu cellulaire ; quelquefois on est dans la nécessité de couper la veine faciale entre la glande sous-maxillaire et le muscle digastrique ; on aperçoit alors l’artère entre la grande corne de l’os hyoïde et la glande ; on l’isole et on la lie.

D’après Dietrich, on doit faire une incision, commençant à deux lignes du bord inférieur de la mâchoire, dirigée directement en bas , du niveau du bord interne du masséter, un peu obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, vers le bord interne du sterno-cléido-mastoïdien. La veine faciale ne doit jamais être divisée; seulement on la détache de la glande sous-maxillaire, et on la fait porter en dehors ou en bas, suivant qu’on le juge plus commode. Il faut faire la plus grande attention au nerf hypoglosse. L’artère passe au-dessous du muscle stylo- hyoïdien au point où ce dernier est traversé par le digastrique, à peu près à deux tiers de pouce de son insertion à l’os hyoïde. Les muscles et le nerf séparés du tissu cellula re doivent être déjetés en bas , et on passe au-dessous de l’artère une ligature de dehors en dedans et de bas en haut.

1305. Les anévrysmes de l’artère temporale soDt