DES ANÉVRYSMES DE RA CAROTIDE ET DE SES BRANCHES

partir <lu niveau du catilage cricoïde ; de la conduire en bas entre les deux tètes du sterno-cleido-masloïdicn jusqu’à un quart de pouce de la clavicule ; de diviser la peau, le muscle peaussier, le tissu cellulaire et le fascia cervical, et de pénétrer, en écartant de chaque côté ces parties avec des airignes mousses, dans l’espace triangulaire limité en dehors par le cleïdo-mastoïdien, et en dedans par le sterno-mastoïdien ; on divise alors le fascia cervical interne; on laisse au côté interne la glande thyroïde, en dehors la veine jugulaire et le pnemo-gastrique; on saisit l'artère avec une pince mousse, on la soulève doucement, et on passe la ligature un niveau du point où I artère est recouverte par le muscle omoplathyoïdien.

D’après le procédé de Dietrich (1), on fait partir du milieu de l'échancrure semi-lunaire du sternum une incision qui suit la ligne médiane de la trachée jusqu'au cartilage cricoïde. Cette incision, quia deux pouces et demi à trois pouces de longueur, divise la peau, le tissu cellulaire, le muscle peaussier et le fascia cervical externe, et doit respecter les petites veines qui en haut et en bas, traversent cette direction. On divise alors les adhérences membraneuses qui existent entre les muscles sterno-hyoïeien et sterno-thyroïdien; les lèvres de la plaie sont écartées avec des airignes mousses, etlesmuscles sontreponssés en dehors, dans la direction de la clavicule, avec le manche du scalpel; on respecte les veines thyroïdiennes et la glande du même nom. On pénètre dans la plaie avec l'indicateur, que l'on dirige en bas et en dehors, après toutefois avoir divisé le tissu cellulaire avec le manche du scalpel ; on rencontre l’artère, dont on ouvre la saîue, on la soulève un peu, et on passe la ligature.

Ces procédés sont d’une exécution plus difficile à gauche, parce que de ce côié la carotide estsituée plus profondément, plus près de la plèvre ; la veine jugulaire et le pneumogastrique , plus élevés , et le canal thoracique , situé immédiatement en arrière de la gaine de l’artère ; aussi le procédé de Coales (2) doit-il être préféré comme étant plus facile, et offrant plus de sûreté. Ou fait , au bord supérieur du sternum, le long du bord interne du sterno-cleido-mastoïdien, une incision de deux pouces a deux pouces et demi; on fait une deuxième incision, qui, partant de l’angle inférieur de la première, est conduite parallèlement au bord supérieur de la clavicule jusqu’à la rencontre du bord interne de la portion claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien, c’est à-dire qui a environ un pouce et demi d’étendue. On divise ainsi, par deux incisions, la peau, le tissu cellulaire, le peaussier et le fascia cervical externe ; on introduit alors avec précaution une sonde cannelée au-dessous de la portion sternale du sterno-cléïdo-mastoïdien, que l’on divise , en même temps que le fascia cervical interne, à trois lignes du bord supérieur de la clavicule; puis on dissèque le lambeau , que l’on réfléchit en dehors, et qu’un aide retient avec une airigne mousse. On divise le tissu cellulaire , que l’on enlève en partie avec le bistouri et la pince , en partie avec les ciseaux s'il est chargé de tissu graisseux ; on aperçoit alors les vaisseaux avec leur gaine en arrière de la clavicule, au-dessous du bord externe du muscle sterno-hyoïdien ; on repousse ce muscle, du côté de la trachée, avec le manche du scalpel; on ouvre la gaine vasculaire avec la plus grande précaution et sans la déchirer, parce qu'on pourrait courir le risque de déchirer les parois très-Qnes du canal thoracique qui est accolé à la partie postérieure de la gaine. On isole l’artère, et on passe la ligature comme dans les cas précédens.

1298. Si la tumeur anévrysmale est située plus haut, et si on doit taire la ligature de la carotide au-

(2) Anfsuchen der Scblagadern , etc. Nuremb., 1831, pag. 162.

(.3) Médico-chirurgical Transactions, vol. XI, part. IX.

dessous du point où elle est croisée par le muscla omoplat-hyoïdien, on fait une incision qui, divisant la peau et le muscle peaussier, commence au niveau du cartilage cricoïde, se termine à un pouce del’extrémité sternale de la clavicule, en suivant une direction oblique le long du bord interne du sternocleïdo-mastoïdien , Lorsque le bord de ce muscle est mis à nu , on le détache avec précaution du sternohyoïdien , et on le rejette en dehors ; on aperçoit alors le muscle omoplat-hyoïdien , la carotide , la veine jugulaire , le nerf pneumo-gastrique , enveloppés dans une gaine commune, sur laquelle sa dessine le rameau descendant du nerf hypoglosse. On repousse en dehors et en haut le muscle omoplathyoïdien , en dedans la glande Ihyroïde, et en dehors , avec l’indicateur de la main gauche , la veine jugulaire. Ces différentes parties étant maintenues dans celte position, on ouvre la gaine à l’endroit même où elle recouvre la carotide ; et on le fait soit avec la sonde cannelée, soit avec le bistouri, en dédolant et en soulevant la gaine avec une pince, soit même avec la pointe du bistouri, à petits coups, et avec précaution : celte dernière manière d’agir est même préférable ; enfin , avec le manche du scalpel, on sépare l’artère des parties environnantes dans une étendue qui permette de passer l’aiguille de Deschamps.

la tuméfaction de la veine jugulaire ne permet souvent de séparer l’artère qu’avec la plus grande difficulté : aussi , pour faciliter celte opération , convient-il de comprimer avec le doigt cette veine au-dessus du point qui doit être incisé. — Pour ne pas intéresser, pendant que l’on met l’artère à découvert , les parties importantes qui se trouvent dans cette région , il faut toujours avoir présent à l’esprit que la veine jugulaire se trouve en dehors de l’artère et la recouvre, que le pneumo-gastrique se trouve entre la veine et l’artère , et que le grand sympathique descend derrière cette dernière. Sons le rapport des variétés les plus importantes que présentent les vaisseaux du cou , il ne faut pas oublier que la bifurcation de la carotide a lieu souvent très-bas; que l’artère vertébrale commence quelquefois à la carotide, et que d'autres fois, tout en partant de la sous-clavière, elle longe la carotide en se plaçant en arrière d’elle. — Si l’artère est isolée dans une plus grande étendue qu’il n’est utile pour une simple ligature, on en appliquera deux : l’une à la partie supérieure de la portion isolée, l’autre à la partie inférieure, mais sans diviser le vaisseau dans l’intervalle. y oyez à ce sujet :

Hojdson} Traduct. déjà citée , T. II, pag. 33.

1299. Si on veut faire la ligature de la carotide au-dessus du point où le muscle omoplat-hyoïdien croise sa direclion (ce qui n’est indiqué que dans les cas d’anévrysme d’une de ses branches , ou lorsque l’anévrysme du tronc commun commence profondément, et qu’il est si volumineux qu’il rend nécessaire la ligature au-dessus delui), on fait une incision qui , parlant de la hauteur du cartilage cricoïde, se dirige en haut dans une étendue de deux pouces en suivant la direction du bord interne du steruo-cleïdomasloïdien ; ou bien on commence l’incision au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, et on la conduit , dans une étendue suffisante, le long du