DES ANÉVRYSMES DE LA SOUS-CLAVIÈRE

étendue de trois pouces ; 2" celle proposée par Zang et plusieurs autres praticiens : elle est conduite immédiatement audessous de la clavicule, commence au niveau de la partie moyenne de cet os , et s’étend en dehors et en bas dans une longueur de deux pouces et demi , presque jusqu’à l’apophyse coracoïde.

1311. Pour faire celte ligature entre le pectoral et le deltoïde on fait une incision de deux pouces et demi, qui , partant du bord inférieur du tiers externe de la clavicule , s’étend vers le côté interne de l’humérus sur l’espace qui sépare le grand pectoral du deltoïde. L’insertion du petit pectoral à l'apophyse coracoïde sera divisée. Le doigt indicateur de la main gauche est porté au fond de la plaie, et glissé sur la surface du grand dentelé antérieur jusqu’à ce qu’il ait atteint l’omoplate. Le doigt est alors porté dans la flexion en suivant la face interne du muscle sous-scapulaire, et ramené en avant au-dessous de la lèvre externe de l’incision. De cette manière le doigt embrasse le plexus brachial ( vaisseaux et nerfs), qui est réuni en un seul faisceau immédiatement au-dessous de la clavicule. Le plexus est ainsi porté sur le doigt au niveau de la plaie extérieure, et alors il est facile d’isoler l’artère.

Delpech , Clinique de Montpellier. T. I.

1312. Lorsqu’un anévrysme se trouve au commencement de l'artère axillaire , ou bien lorsque, existant sur une partie éloignée de ce point , son sac s’est étendu jusqu’à la Clavicule, il faut avoir recours à la ligature de l’artère soes-clavière. Le malade étant assis sur une chaise, ou couché sur une table, ses épaules sont abaissées autant que possible ; on fait alors à la peau une incision qui , partant du bord externe du sterno-cleïdo-mastoïdien, 'longe le bord supérieur de la clavicule jusqu’à l’insertion claviculaire du trapèze; le muscle peaussier doit être divisé avec précaution afin de ne pas intéresser la jugulaire externe, qui, une fois mise à découvert, devra être portée vers l’épaule avec un crochet mousse. Avec le bistouri , ou mieux encore avec le doigt ou avec la sonde cannelée et le bistouri , on divisera le tissu cellulaire qui se trouve au centre de la plaie jusqu’à ce que le doigt soit arrivé sur le bord du scalène antérieur, près duquel se trouve l’artère appuyée sur la première côte ; on n’a plus qn’à passer la ligature à l’aide de l’aiguille de Deschamps ou avec celle de Desaült.

D’après Zang, l’incision pour la ligature de la sous-claviere doit être faite au milieu du triangle limité en haut et en arrière par le ventre porlérieur de l’omoplat-hyoïdien ; en avant, par,la partie claviculaire du sterno-mastoïdien, et en bas, par le bord supérieur de la clavicule: cette incision commence à deux pouces au-dessus de la clavicule, au bord postérieur du sterno-cleïdo-mastoïdien, et elle est dirigée obliquement en bas et en dehors vers le milieu de la clavicule.

Sur le cadavre j'ai toujours trouvé ce procédé opératoire plus facile que le précédent. — .La veine sous-clavière se

trouve au côté interne de l’artère; le plexus nerveux qui est à son côté externe la récouvre en partie. Pour arriver sûrement avec le doigt sur l'artère on doit chercher, et cela no m’a jamais trompé, une légère saillie qui se trouve sur la première côte, au côté interne de l’artère : eette saillie est déterminée par l’éehanerure que l’artère s’est creusée sur la côte. 11 est quelquefois trës-difïicile et même impossible de saisir l’artère (1) lorsque la tumeur a pris un grand développement, et qu'elle a refoulé la clavicule ; aussi est-il impor- 1

tant de faire l’opération le plus tôt possible; les mêmes diT— S

ficullés existent encore pour serrer la ligature, et c’est sur 0 cette partie de l’opération que Lyslon (2) a inventé un nou- c veau procédé. — Comme l'artère est en partie enveloppée de nerfs , il est faeile d’en saisir un au lieu de l’arlère, et de le s lier. On peut d’autant plus aisément être induit en erreur que l’arlère leur communique des pulsations.

Dans un cas où il était impossible de lier la sous-clavière 1 du côté gauche par les procédés ordinaires Dupuytren (3) imagina d’en faire la ligature ou moment où elle passe entre les scalènes. Une incision un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors fut faiteà un pouce au-dessus de la clavicule, entre la peau , le peaussier et le tissu cellulaire; il arriva ainsi au tissu cellulaire et aux glandes qui environnent l’artère et les nerfs du plexus brachial; le bord externe du scalène antérieur fut cherché , et ce muscle , complètement divisé près de son insertion à l’aide d’un bistouri boutonné. Alors l’artère put être sentie ; une sonde cannelée, courbée en arc 1 de cercle, fut passée au-dessous d’elle; un stylet armé d’un I cordonnet de soie fut glissé sur la cannelure de la sonde ; la ligature fut passée, et l’artère , liée. — Dans cet endroit la sous-clavière se trouve complètement séparée de la veine sous-clavière qui passe en avant du scalène antérieur, et des nerfs qui sont placés en arrière et en dehors.

Dans leurs procédées Hodgson et Graefe divisent également le scalèue à sa partie inférieure après avoir passé audessous une sonde cannelé, courbée, ou même sans prendre cette précaution.

1313. Lorsque l’anévrysme a son siège sur le trajet même de l’artère sous-clavière , la ligature de ce vaisseau au côté trachéal du muscle scalène peut être la seule ressource qui reste au praticien ; mais cette opération doit toujours être regardée comme extrêmement dangereuse, et son résultat, fort chanceux : pour apprécier tous ces dangers il suffit de jeter un coup d’œil sur les organes importans avec lesquels l’artère à cette hauteur, est en rapport. Au devant d’elle se trouvent les nerfs pneumo gastrique et diaphragmatique ; en arrière , le ganglion cervical inférieur et le grand sympathique ; du côté droit le nerf récurrent contourne l’artère ; du coté gauche ce nerf se trouve entre elle et l’œsophage. La veine sous-clavière est située immédiatement au-dessous de la clavicule , en avant de l’artère, et la recouvre pour peu qu’elle soit distendue ; du côté gauche nous trouvons encore le canal thoracique au-dessus de l’artère ; cette dernière enfin repose immédiatement sur la plèvre , qui peut aisément être perforée quand on passe l’aiguille à ligature. Lorsque la liga-

(1) A. Cooper , London medical Review, vol. II, page.

(2) Edinburgh med. and surgical Journal, n° LXIV, page

(3) Marx, Répertoire d’anatomie et de physiologie, T. I, 1820. page 165.

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LA SOCS-CLATIÈaS.

lare esl appliquée près cîc l'origine de l’arlére thyroïdienne inférieure , de la mammaire interne et de la vertébrale , le caillot a beaucoup de peine à se j] former, ce qui doit faire redouter les hémorrhagies secondaires (1). En outre il ne faut pas oublier que les anévrysmes de l'aorte ou du tronc brachio-céph?,lique s’élèvent quelquefois au-dessus de la clavicule au point de simuler parfaitement 1 anévrysme de la sous-clavière (2). A. Coopeis , Colles et Arendt ont pratiqué cette opération; mais, dans tous les cas, elle a eu de funestes résultats.

Le procédé à suivre pour celte opération est le suivant : on fait une incision de trois pouces à travers la peau et le peaussier, immédiatement audessus de l’extrémité sternale de la clavicule; on glisse une sonde cannelée derrière l’insertion claviculaire du sterno-cleido-mastoïdien , que l’on divise ( Hogdson et Arendt divisent aussi l’insertion sternale de ce muscle). Avec le doigt ou le manche du scalpel on déchire alors le tissu cellulaire jusqu’à ce qu’on soit arrivé sur le bord trachéal du scalène antérieur; et derrière lui on sent les baltemens de l’artère. L’artère doit être attirée dans la plaie afin d’en faire la ligature au-dessous de l’origine des artères thyroïdienne inférieure et vertébrale. L’aiguille à ligature doit être passée autour de l'artère avec la plus grande précaution dans la crainte d’iniéresser la plèvre, ou de saisir avec l’artère un organe important.

Pour le côté droit, on fait une incision qui part du milieu de l’écliancrure du sternum , et monte directement sur la ligne médiane de la trachée. On pénètre alors dans l’espace qui sépare les deux muscles sterno-hyoïdiens , et, poussant plus avant, on pénètre sur la bifurcation de l’artère sousclavière. TJn aide, armé d’une airigne mousse, porte en dehors les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien ; ou divise avec soin la gaine de l'artère en évitant le pneumogastrique et la jugulaire interne, qui passent juste au-devant de l’artère.

Pour le côté gauche, on fait , au bord interne du sternocleido-mastoïdien, à une ligne de distance de lui , une incision qui, partant du sternum, monte A deux pouceset demi le long du muscle que nous venons d’indiquer, en restant toujours à une ligne de son bord interne. On fait une incision transversale d'un pouce et demi d’étendue , laquelle divise la peau , le peaussier et la partie sternale du sterno-cleidomastoïdien. Le tissu cellulaire qui se trouve au fond de la plaie est alors déchiré avec précaution; on trouve quelquefois une veine anormale , qui doit être liée dès qu’elle a été divisée, et la portion du sterno-cleido-mastoïdien qui a été séparée du muscle doit être portée en dehors avec un crochet mousse confié à un aide. On aperçoit alors le bord externe du sterno-thyroïdien; on divise un peu le tissu cellulaire qui l’unit aux parties voisines, et, avec une airigne mousse confiée à un second aide, on porte ce muscle en dedans, vers le côté droit. L’artère carotide apparaît au fond de la plaie ; A son côté externe se trouve la veine jugulaire interne, et, entre ces deux vaisseaux, le pneumo-gastrique. Dans l’angle

(1) Hodgson, Traduct. de Brescliet, T. Il, page 129.

(2) l.e même, T. II, page 127. — Burns , Ouvrage cité, page. 27.

Dietrlch (page 43) a modulé le procédé de K ni a pour le côté droit aussi bien que pour le côté gauche.

Inférieur de la plaie, près du sternum , se trouve l’artère sous-clavière, en arrière, et en dehors de la carotide. On sépare avec précaution la veine jugulaire interne du pneumogastrique et de la carotide, et on la fait porter en dehors par le même aide qui retient le lambeau du sterno-cleïdo-mastoîdien; l’artère sous-clavière enveloppée d'une gaîne épaisse est alors à découvert ; les artères thyroïdienne inférieure , Iransverse du cou, vertébrale et mammaire interne s’en détachent plus haut. Le conduit thoracique, qui, à ce niveau, décrit sa courbure, repose sur le bord interne de la gaine de l’artère , par conséquent, en arrière de la carotide. On isole l'artère avec le manche du scalpel; on ouvre la gaîne par des Incisions faites en dédolant et avec précaution : c’est la manière la plus sûre d’éviter le canal thoracique; enfin, avec un crochet mousse et courbe , on passe la ligature d’arrière en avant et de haut en bas.

1314. Bürns et Hodgson ont conseillé de faire la ligature du tronc brachio-céphalique, et démontré que la circulation , dans le cerveau et dans le bras, peut se continuer après l’oblitération des artères carotide et sous-clavière ; de plus ils assurent que cette opération n’est pas difficile sur le cadavre (1), en renversant la tète en arrière , et en divisant la position sternale du sterno-cléïdo-mastoïdien,du sterno-thyroïdien et du sterno-hyoïdien, et en suivant l’artère carotide jusqu’à l’endroit où elle prend naissance de la carotide primitive. Mott (2) , Graefe (3) et Arendt (4) ont fait cette opération sur le vivant, mais avec insuccès. L’opéré de Mott succomba le vingt-sixième jour; celui de Graefe, le soixante-septième jour , et celui d’ÂRENDT, le huitième jour; les deux premiers moururent d'hémorrhagies, et le troisième, des suites d’pne violente inflammation, qui s’empara du sac, de la plèvre et du poumon.

Mott fit une incision commençant au niveau de la tumeur anévrysmale, au-dessus de la clavicule; il la prolongea jusqu’à la trachée en se rapprochant de l’extrémité supérieure du sternum ; il fit ensuite une seconde incision à peu près aussi longue que la première , conduite le long du bord interne du muscle sterno-cleido-mastoïdien; disséqua la peau et le muscle peaussier, et coupa l’extrémité sternale du muscle sterno-cleido-mastoïdien dans la direction de la première incision. La veine jugulaire interne qui était adhérente à la tumeur en fut séparée ; les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien furent coupés en travers, et rejetés. La carotide fut mise à découvert à quelques lignes audessus du sternum ; elle fut séparée du pneumogastrique et de la veine jugulaire , qui furent portés en dehors. Il découvrit alors la sous-clavière en se servant principalement du manche du scalpel et d’un bistouri à lame étroite, petite, et à pointe arrondie et tranchante. De cette manière il arriva

(1) Burns, Ouvrage cilé, page 31.

Hogdson, Traduct. de Breschet, T. 11, page 131.

(2) SIedical and surgical Register. New York, 1818, vol. 1, page 8.

.Tournai de Graefeel Wallher , vol. UI, cah. IV, page 580.

(3) Même journal, vol. IV, cah. IV, page 587.

(4) Vermischfe Abhandlungen, etc. Pétcrsbourg, M<5m. IV, 1830, page 188.