A LIÈGE ET DE SE9 BRANCHES

près du bord interne de la plaie , parce que la veine ai jugulaire interne se trouve près du bord externe; au- il

dessous de ces muscles se trouve la veine thyroï- 1 c dienne inférieure , que l’on repousse en haut ou en li bas. En poussant plus avant on arrive sur l’artère, que l’on isole, et autour de laquelle on passe une ti ligature. h

D’après King (ou plutôt O’Connel), on fait, au » bord interne du sterno-cleïdo-masloïdien du côté j » gauche , une incision de quinze à dix-huit lignes à w travers la peau , le peaussier et le fascia superficiel ; lit on pénètre entre les muscles sterno-lhyroïdiens , et 1 po on porte le doigt au-dessous du sterno-lhyroïdien » droit, on divise le fascia cervical profond, au-dessous qt duquel on porte le doigt , avec lequel on pénètre ii jusqu’à l’artère innominée. li

Dietrich , qui a regardé avec raison ce procédé e comme impraticable, a proposé le suivant : la tète c du malade étant un peu inclinée en arrière, on fait une incision de deux pouces et demi à trois pouces <

et demi, à trois pouces, suivant que le cou est plus (

ou moins long, et que le tissu graisseux est plus ou 1

moins abondant. Celte incision, qui part du milieu 1 il du bord supérieur du sternum, monte en suivant la J

ligne médiane de la trachée. Le tissu cellulaire et le 1

fascia étant divisés , on rencontre plusieurs petites b

veines, que l’on peut facilement éviter, car elles i

suivent la direction delà trachée, et vont se jeter dans une veine plus volumineuse , que l’on aperçoit à 1 angle inférieur de la plaie. On enlève le tissu cellulaire , et on découvre le fascia cervical profond.

Sur les côtés de l’incision se trouvent les muscles sterno-hyoïdiens , séparés l’un de l’autre par un intervalle de deux à trois lignes ; c’estpar celintervalle que l’on arrive sur la trachée en divisant le fascia.

Avec un crochet mousse on fait porter en dehors les sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien droits , et au fond de la plaie on aperçoit la yeine thyroïdienne inférieure, qui quelquefois est très-dilatée. Lorsqu'elle est de moyenne grosseur , on divise , en suivant son bord externe , le tissu cellulaire graisseux, et, avec le manche du scalpel, qu’on dirige en bas, on arrive sur l’artère innominée; mais, si celte veine est très-dilatée , on procède de dedans en dehors en passant au dessous d'elle; mais on ne doit agir qu’avec le manche du scalpel ; car , sans cela, on ne pourrait pas être sur d’éviter cette veine; et cela est de la plus grande importance; car, comme elle va se jeter dans la veine cave supérieure, si on la lésait, le sang, revenant de cette dernière, jaillirait en très-grande abondance. On introduit l'aiguille dans la ligature eu passant sous l’artère de gauche à droite.

D’après Manec (pL XL), le malade doit être couché sur le dos , la tète fortement portée en arrière . afin que le cou soit tendu , et que le vaisseau que l’on se propose de découvrir soit ramené au-dessus du bord supérieur du sternum ; la face sera aussi légèrement inclinée vers l’épaule gauche ; ori fera une incision de trois pouces de long , qui commencera au milieu de l’espace qui sépare les deux sternocleïdo-mastoïdiens , et se prolongera vers l’épaule droite ; celle incision correspondra à un demi-pouce

DLS A R £ V il Y SAIES DK LA VERTEBRALE.

au-dessus de la clavicule. La peau et le peaussier divise's , on coupera dans la même direction le muscle sterno-cleïdo-mastoïdien. Mais , pour diviser les sterne-hyoïdien et sterno-thyroïdien , il est nécessaire de passer au-dessous d’eux une sonde cannelée. Ces muscles divisés dans toute leur largeur , l’opérateur ne doit plus se servir que d’instrumens mousses si ce n’est pour couper quelques veines sous-thyroïdiennes et quelques filets nerveux provenant de l’hypoglosse et des premières paires cervicales. En isolant l’artère dans sa partie externe et postérieure il faut agir avec beaucoup de ménagemens afin de ne pas déchirer la plèvre. Enfin, lorsque l’artère est isolée , l’opérateur glisse l’aiguille de Deschamps entre l’artère , le nerf pneumogastrique et la plèvre d’une part pour la faire ressortir entre le vaisseau et la trachée artère de l’autre ; cela fait , il ne reste plus qu’à serrer la ligature.

1316. Lorsque toute l’étendue de l’artère sousclavière est oblitérée, le sang va des artères thyroïdiennes supérieure , occipitale et vertébrale dans les branches ascendantes des artères thyroïdienne inférieure , sous-scapulaire , cervicale et transverse du cou et de l’épaule ; il passe des branches ascendantes de ces vaisseaux dans d’autres branches qui s’étendent le long de l’épaule, et par lesquelles il sera transmis dans les artères sous-scapulaire et circonflexe qui s’ouvrent dans le tronc de l’artère brachiale. Si l’oblitération a lieu à l’extrémité inférieure de la sous-clavière ou à l’axillaire , la circulation collatérale se fera encore plus aisément par la cervicale , les transverses du cou et de l’épaule , par les sous-scapulaire et circonflexe de l’épaule. Si, dans plusieurs cas de ligature de l’artère axillaire à la suite de plaie, le sentiment et la nutrition du membre sont suspendus , il faut en chercher la cause non dans le défaut de circulation , mais dans la lésion elle-même ou dans la ligature de quelques nerfs du plexus.

1317. Nous devons encore mentionner ici la ligature de deux branches importantes de l’artère sousclavière , savoir : de la mammaire interne et de la vertébrale.

1318. La ligature de l’artère mammaire interne se fait sans beaucoup de difficulté dans les deuxième, troisième , quatrième et cinquième espaces intercostaux; mais la position de cette artère par rapport au sternum rend celte opération plus difficile entre la première et la seconde côte. Dans l’un des espaces intercostaux que nous venons de nommer on fait une incision d’un pouce et demi , commençant près du bord du sternum , sur le bord supérieur de la côte quilimile inférieurement l’espace où l’on opère. Cette incision est dirigée de dedans en dehors , et un peu de bas en haut ; elle se termine près du bord inférieur de la côte située au-dessus, mais à une distance telle que l’artère intercostale ne puisse être lésée. C’est ainsi que l’on divise la peau, le tissu cellulaire , l’aponévrose du grand pectoral et ce muscle lui-mème. Au fond de la plaie apparaissent encore quelques feuillets de tissu cellulaire , et au-dessous , les ligamens intercostaux. Ces par-

ties doivent être divisées avec précaution aveo ie bistouri, ainsi que les fibres du muscle intercostal interne : dans cette opération on coupe ordinairement un petit rameau artériel , qui doit être lié immédiatement. Une faible couche de tissu cellulaire couvre encore l’artère : il faut la diviser avec la plus grande attention; l’artère doit alors être isolée des deux veines au milieu desquelles elie se trouve; on n’a plus qu’à la lier en contournant de dedans en dehors avec l’aiguille àligature. Dans le troisième et quatrième espace intercostal l’artère se trouve sur l’expansion tendineuse du triangulaire du sternum , ce qui met en cet endroit l’artère hors de l’atteinte de l’aiguille.

Le procédé de Velpeau 7 qui consiste à faire une incision de trois pouces parallèlement au bord externe du sternum, et continuée vers la cavité thoracique jusqu’à ce qu’on rencontre l’artère, doit être rejeté. D’un autre côté j’ai plusieurs fois trouvé plus facile que tout autre procédé celui qui consiste à faire, au milieu de l’espace intercostal ; une incision tout à fait parallèle au bord des côtes.

1319, Dietrich (page 81 ) a donné deux procédés opératoires pour la ligature de l’artère vertébrale : l’un a pour but de découvrir l’artère entre l’allas et l’axis , et l’autre , entre l’atlas et l’occipital.

Pour faire cette opération entre l’axis et l’atlas la tête du malade doit être inclinée du côté opposé et un peu en avant ; on fait une incision à deux travers de doigt en arriére de l’apophyse raasloïde , et un pouce au-dessus de cette dernière ; on lui donno deux pouces d’étendue le long du bord postérieur du sferno-cléido-mastoïdien ; du quart supérieure de la longueur de cette incision, on en fait une seconde dirigée en arrière et obliquement en bas , dans une longueur d’un pouce. On trouve au-dessous de la peau du tissu cellulaire, que l’on divise ; au-dessous on voit dans la première incision le bord externe et postérieur du sterno-mastoïdien ; dans la seconde, le splénius recouvert d’une expansion aponévrolique. On continue l’incision à travers l’aponévrose , le tissu cellulaire et le splénius; dans ce temps de l’opération on divise ordinairement une artériole , dont on fait la ligature. Ce muscle étant divisé, on trouve un second feuillet aponévrotique, que l’on divise avec précaution parce qu’il recouvre des artères et des nerfs. Un aide armé d’un crochet mousse écarte les lèvres de la plaie , au fond de laquelle on aperçoit une forte couche de tissu cellulaire qui environne l’artère vertébrale. A ce moment apparaît, sous la lèvre interne delà seconde incision, le bord externe du muscle oblique inférieur de la tète ; l’aide la porte en dedans ; au travers de la plaie se trouvent deux branches de l’artère occipitale enveloppées dans le tissu cellulaire dont nous venons de parler. Avec le manche du scalpel on divise ce tissu cellulaire, et on cherche à repousser en haut ou en bas ces deux branches artérielles ; si on ne peut y parvenir , on i es coupe en travers , et on en fait la ligature ; à ce niveau ok