DES ANÉVRYSMES DE LA CRCRALE ET DE SES BRANCHES

V. Anévrysmes des artères crurale , poplitée , et de leurs branches.

1336. Abernethy (1) est le premier qui ait fait la ligature de l’artère iliaque externe pour un anévrysme de l’aine. Quoique celle opération ait été suivie d’insuccès , elle montre cependant que la circulation peut parfaitement se rétablir dans le membre inférieur après l’oblitération de cette artère.

1337. La ligature de l’artère iliaque externe est indiquée non-seulement dans les anévrysmes qui ont leur siège au-dessus de l’artère fémorale profonde, mais encore dans ceux qui , ayant leur siège audessous de l’origine de ce vaisseau, s’étendent jusqu’au ligament de Poupart, au point de ne pas laisser assez d’espace pour placer la ligature entre ce ligament et la tumeur: dans ces cas on doit certainement préférer la ligature de l’iliaque à l’ouverture du sac ou à la compression sur la branche horizontale du pubis.

1338. La ligature de l’iliaque externe se fait de la manière suivante : le malade est assis sur une table , le siège un peu élevé ; l’opérateur placé du côté malade fait une incision qui commence à un demi-pouce en dedans de l’épine antérieure et supérieure de l’os iliaque , et se termine vers la partie moyenne du ligament de Poupart; la peau et le tissu cellulaire étant ainsi divisés , on incise exactement dans la même direction l’aponévrose de l’oblique externe, les fibres de l’oblique interne , et enfin la fine aponévrose du transverse : cette dernière incision doit être faite avec la plus grande précaution afin de ne pas intéresser le péritoine qui lui est sous-jacent. — Le péritoine étant mis à découvert, on déchire avec les doigts les adhérences celluleuses qui Punissent, vers l’angle inférieur de la plaie, avec le muscle iliaque interne; on le refoule en dedans, et on sent bientôt l’artère iliaque externe, qui est accompagnée, à son côté interne, par la veine, et, à son côté externe , par le nerf crural ; l’ayant isolée avec le doigt ou avec le manche du scalpel, on glisse autour d’elle l’aiguille de Deschamps, qui porte la ligature. Pour faciliter ce dernier temps de l’opération on fait, du moins sur le cadavre, fléchir la cuisse sur le bassin.

On a donné un grand nombre de procédés pour cette opération : ils diffèrent entre eux par la direction et l’étendue de la plaie faite anx parois abdominales ; on peut les diviser en trois classes :

1° Incision presque droite.

Abernethy fait une incision de quatre pouces , qui, commençant à un pouce et demi en avant de l'épine antérieure et supérieure de 1 os iliaque , suit la direction de l'artère iliaque externe en descendant jusqu’à un demi-pouce au-dessus du ligament de Poupart. 11 divise d’abord la peau , puis l’aponévrose de l’oblique externe, glisse le doigt au-dessous du

(1) On aneurysme surgical Works vol, I , page 247.

bord inférieur des muscles oblique Interne et transverSe afin de protéger le péritoine pendant qu’il fait la section de ces muscles d’avant en arrière avec un bistouri ordinaire , ou d’arrière en avant avec un bistouri boutonné. Le péritoine est j ensuite refoulé avec le doigt.

C. Bell fait partir son incision du pilier externe du canal ; inguinal, la continue en haut et en dehors à deux travers do doigt en dedans de l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles. A l’aide d’une sonde cannelée, introduite dans l’anneau inguinal , il divise l’aponévrose de l’oblique externe ; ! soulève le bord inférieur de l’oblique interne ; porte en de- i dans et en baut , avec un crochet mousse, le cordon spermatique ; déchire le tissu cellulaire sous-péritonéal, et arrive a l’artère, qu’il isole; s’il n’y avait pas assez de place pour poser la ligature , il faudrait diviser en haut et en dehors le muscle oblique interne.

D’après Scarpa , l’incision doit commencer à un pouce et demi au dessous du niveau de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles, et un pouce et demi en avant de ce même point, et être continuée en bas jusque près de l’arcade crurale; les trois muscles étant divisés à l’aide de cette incision, on refoule le péritoine , et on arrive sur l’artère.

Zang fait , en suivant le trajet de l’artère iliaque externe, une incision de deux pouces ou de deux pouces et demi au plus : cette incision , qui s’arrête en bas un peu au-dessous du ligamentde Poupart , divise la peau et les deux obliques. Le cordon des vaisseaux spermatiques est porté en dedans , et le péritoine , refoulé en haut et en dedans.

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2° Incision semi-elliptique.

A. Cooper fait une incision semi-elliptique, qui, commençant près de la crête iliaque , se termine un peu audessus du bord interne de l’anneau inguinal. L’aponévrose do l’oblique externe étant divisée dans cette même direction, on aperçoit, en écartant les lèvres de la plaie , le cordon spermatique ; en suivant sa direction on glisse le doigt audessous du bord de l’oblique interne et l’ouverture du fascia du muscle trasverse , et on arrive ainsi sur l’artère.

Le procédé de Lisftanc et celui d' Anderson sont à peu près les mêmes que le précédent : dans le dernier cependant l'incision décrit une courbure moindre, qui n’est pas tout à fait de trois pouces , la peau est un peu disséquée en haut et en bas ; l’aponévrose de l’oblique externe est ensuite divisée , et l’incision se termine un peu en dehors de l’anneau inguinal interne ; cela fait , on sépare avec le manche du scalpel l’aponévrose incisée d’avec le muscle oblique interne; on aperçoit alors le cordon spermatique , on le soulève , on saisit sa gaine avec une pince , et on l’incise avec le bistouri j ou avec des ciseaux. Dans l’ouverture qu’on vient de faire on introduit le petit doigt de la main droite , que l’on pousse jusqu’à l’anneau inguinal interne , et on cherche à pénétrer ainsi jusqu’à l’artère, que l’on séparedu fascia iliaque et de la veine, puis on passe la ligature.

D’après Bust , l’incision faite par le même procédé doit avoir trois pouces et demi d’étendue, et diviser à la fols les trois muscles de la paroi abdominale; l’artère épigastrique qui est divisée doit être liée aussitôt.

3° Incision oblique.

Langenbeck , Delpech et plusieurs autres recommandent de commencer l’incision à deux travers de doigt de l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles , de la diriger obliquement vers le muscle droit de l’abdomen en se tenant à un travers de doigt du ligament de Poupart ; l’incision ainsi faite a quatre travers de doigt d’étendue, et divise les trois muscles de la paroi abdominale.

Dans un cas d’anévrysmo qut s’étendait très-haut IV right