IV. Anévrysmes de l'iliaque interne et de l’iliaque externe

1329. Dans un cas d’anévrysme qui s’étendait ; quatre pouces au-dessus et à quatre pouces au-des sous du ligament de Poupart, et qui s’était ouvert A. Cooper, ( 1 ) Cl la ligalure de I’aokte abdominale Pour celle opération une incision de trois pouce lut laite dans la ligne blanche. L’ombilic se trouv; au niveau de la partie moyenne de l’incision, qui dé envait une légère courbure en se portant à gauche dans une petite ouverture faite au péritoine il inlro duisit un bistouri boulonné, qui incisa cette mem brane dans toute la longueur de la plaie extérieure

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Portant alors le doigt au fond de la plaie, entre les intestins et jusqu a la colonne vertébrale, il déchira avec l’ongle le péritoine près du côté gauche du rachis, introduisit peu à peu le doigt entre l’aorte et les vertèbres, et plaça une ligalure à l’aide d’un crochet mousse. La ligature fut nouée a\ec précaution afin de ne comprendre dans le fil aucun viscère ; la plaie fut réunie à l’aide d’une suture et de bandelettes de diachylon. Le malade mourut quarante heures après l’opération ; la jambe du côté sain avait recouvré le sentiment et la chaleur; le côté malade au contraire était froid et bleuâtre.

James (1) lia d’abord l’artère fémorale (méthode de Desault-Brasdou ) pour un anévrysme de l’iliaque externe ; la tumeur , qui diminua pendant quelques jours, prit bientôt de nouveaux et rapides aecroissemens ; ii procéda alors à la ligature de l’aorte abdominale, ainsi que l’avait fait A. Cooper; seulement son incision, qui commençait à un pouce au-dessus de l’ombilic, s’étendait à deux pouces audessous. L’oprré mourut le soir même.

1330. La ligature de l’artère iliaque primitive est indiquée , dans les cas d’anévrysme de l’iliaque externe ou de l’iüaque interne, lorsque la tumeur est si volumineuse qu’elle ne laisse pas assez de place pourposeria ligature sur ces deux dernières artères. Gîbson (2) a fait laligaluredece vaisseau dans un cas de plaie ; elle a été faite aussi par Mott (3) pour un anévrysme de l’iliaque interne, et par Crampton (4) pour un anévrysme volumineux de l’iliaqueexterne. L’opéré de Mott est le seul qui ait guéri.

1331. Pour faire la ligature de l’iliaque primitive on suppose une ligne abaissée perpendiculairement de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles sur laligne blanche; on failune incisionqui, commençant à un demi-pouce au-dessus de cetleligne imaginaire, à deux ligues du bord externe du muscle droit de l’abdomen, est dirigée obliquement, en bas et en dehors , jusqu’à un pouce et demi au-dessous de la ligne imaginaire ; conduite de cette manière , l’incision a de trois à quatre pouces. C’est dans celte direction qu’on divise la peau,tle faseia du muscle oblique externe, ce muscle lui-même, puis le faseia de l’oblique interne ; on arrive ainsi sur le transverse , que l’on incise avec son aponévrose sur une sonde cannelée. Pendant cette opération les vaisseaux qui ont été divisés doivent être liés ; deux aides écartent les lèvres de la plaie ; avec le doigt ou le manche du scalpel on déchire les adhérences celluleuses qui existent entre le péritoine et les parois abdominales. On fait alors pen-

(1) Médico-chirurgical Transactions, vol. XVI, part. I, page 1.

Pour cette opération il serait peut-être plus conv nab’e, ainsi que l'a indiqué A. Cooper , défaire l’incision à un pouce en dehors de l’artère épigastrique, de la diriger parallèlement à ce dernier vaisseau, et de terminer l'opération comme pour la ligature de l’iliaque interne.

(2) American medical and surgica! Recorder, 1820, vol. III, page 185.

(3) American .Tournai of medical sciences, novemb. 1827.

Ç4) I.ondon medical and surgica! Journal, vol. v, page 382.

DES ANÉVRYSMES DE L’lLIAQUE.

I «lier le corps du malade du côté sain afin que les i viscères s’éloignent de la plaie, et rendent par là l’opération plus facile. La séparation du péritoine I est facile toutes les fois que celte membrane et le tissu cellulaire sont sains; si les adhérences étaient fortes, il faudrait les détruire avec soin à l’aide du bistouri. — Cela fait , pendant qu’un aide armé d’une spatule refoule en haut le péritoine et l’ure- . 1ère, l’opérateur cherche avec son doigt l’artère qui se trouve dans la même direction que la i: plaie ; derrière l’artère , et un peu en dedans , se

!” trouve la veine qui l’accompagne ; vers l’angle inférieur de la plaie on voit des brandes de l’artère iléo-lotnbaire et les veines qui les accompagnent. On déchire la gaine celluleuse de l’artère avec l’ongle de l’indicateur ou le manche du scalpel , suivant I qu’elle offre plus ou moins de résistance, on isole le vaisseau, et on passe l’aiguille à ligature en repoussant la veine en dedans ( Dietrich , page 288).

Molt fait une incision de cinq ponces, commençant au niveau de l’anneau inguinal externe; il la conlinue, au-dessus du ligament de Poupart, en lui donnant une direction demicirculaire, jusqu’un peu au-dessus de l’épine antérieure et supérieure de l’os iliaque. 11 divise ainsi les muscles oblique externe, oblique interne et transverse, et déchire les adhérences celluleuses du péritoine.

Crampton , fait une incision de sept pouces, qui, partant de la septième côte, s'étend jusqu'au-dessous et en avant de l’épine (iliaque antérieure; il lui donne une direction semi-elliptique; sa concavité regarde l’ombilic. Après avoir divisé les trois muscles, il sépare le péritoine, etc.

D’après Anderson (1), l’incision devrait partir de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles, être dirigée presque parallèlement au ligament de Poupart , et se terminer audessus du pubis après avoir décrit une légère courbe à concavité inférieure. Conduite de celte manière , l’incision a une longueur de quatre pouces; les muscles coupés , on termine l’opération ainsi qu’il est indiqué plus haut.

1332,. La ligature de l’artère iliaque interne est indiquée dans les cas où un anévrysme a son siège sur l’une de ses ramifications, telles que l’artère ischialique ou l’artère fessière. Dans uncasd’anévrysmede l’artère ischialique J. Bell (2) fit l’incision ! du sac, et lia l’artère au-dessus et au-dessous; mais ce procédé est trop dangereux , et ne doit être employé que dans des cas exceptionnels. — Stevens (3) fit la |ligature de l’iliaque interne pour un anévrysme qui avait son siège au-dessus de l’échancrure ischiatique; elle fut pratiquée aussi par Atkinson (4) pour un anévrysme de l'artère fessière; White (5) la fit également. L’opéré d’AxKiNSON mourut; les deux au- 1 1res guérirent.

1333. Pour faire la ligature de l’iliaque interne on fait une incision de cinq pouces sur la partie inférieure externe et de l’abdomen, parallèlement au trajet de J’artère épigastrique, à un demi-pouce ende-

(1) System of surgical Anatomie, part. I.

(2) Principes of Snrgery, vol. t, page 421 .

(3) Jledico chirurgical Transactions, vol. V, page 422.

1,4) London medical and physical Journal, oct. 1816, vol.

j! (5) American Journal of medical sciences, 1827.

hors de ce vaisseau : celte incision divise la peau etles trois muscles. Le péritoine est séparé de l’iliaque interne et des psoas avec les doigts , et, avec l’indicateur, on arrive jusque sur l’iliaque interne, que l’on cherche à isoler des parties environnantes, et, à l’aide de l’aiguille, à ligature, on passe un fil autour d’elle , à un demi-pouce environ de son origine.

C’est le procédé qui fut suivi par Slevens, et qui me paraît Je plus sûr et le plus convenable. White fit une incision demicirculaire de sept pouces d’élendue, commençant à deux pouces de l’ombilic , et s’étendant jusque près de l’anneau inguinal externe.

D’après Anderson et Bujalski , l’incision doit commencer à un pouce, à un travers de doigt au-dessus de l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles; on doit la diriger parallèlement au ligament de Poupart , en restant toujours à un demi-pouce au-dessus , et on la termine à trois pouces audessus du pubis : c’est dans celte direction qu’on divise les trois muscles; puis on refoule le péritoine et le canal spermatique.

1334. Si on veut lier l’artère fessière , on fait , à travers la peau et le tissu cellulaire , une incision de trois pouces, qui commence à l’épine supérieure et postérieure de l’os iliaque ; on lui donne la direction des fibres du grand fessier jusque vers le grand trochanter. Les fibres du grand et du moyen fessier étant divisées dans cette direction, on arrive sur le bord inférieur de Los iliaque où l’on trouve Tarière.

Pour faire la ligature de Tarière ischiatique on fait , à travers la peau et le tissu cellulaire , une incision de deux pouces et demi, qui commence immédiatement au-dessous de l’épine postérieure et inférieure de l’os des îles ; on la dirige le long des fibres du grand fessier jusqu’au côté externe de la tubérosité de l’ischion. On arrive ainsi sur le bord externe du ligament tubéro-sacré, près de l’endroit où il s’insère au sacrum, et en trouve l’artère ischiatique sur le ligament ischio-sacré.

Voyez :

Zany , Operations lehre, édit, vol. I, page 203.

1335. Pour faire la ligature de l’artère honteuse commune on fait , le long du bord interne de la branche ascendante de l’ischion , une incision de deux pouces à deux pouces et demi, à travers la peau, le tissu cellulaire, le fascia du grand fessier et ce muscle lui-même. Les lèvres de la plaie étant écartées, on trouve une couche de tissu graisseux, au-dessous de laquelle repose l’artère : celte couche est divisée , et même en partie enlevée , jusqu’à ce qu’on ait mis à découvert le muscle ischio-caverneux. Sur le bord interne de ce muscle on aperçoit l’artère entourée de ses deux veines et d’un filet du nerf honteux ; l’artère transverse du périnée accompagne aussi la honteuse interne parallèlement à son trajet. Après avoir isolé ce vaisseau avec précaution, on l'embrasse avec l’aiguille à ligature , que l’on glisse de dedans en dehors (Dietrich , page 244 ).