DES ANÉVRYSMES DR LA CHORALE EX DE SES BRANCHES

1342. Lorsqu’un anévrysme a son siège à la partie inférieure de l’artère poplitée ou à la partie supérieure des artères de la jambe , on peut avoir assez de place pour faire la ligature de l’artère poplitée; mais cette opération doit être regardée comme beaucoup plus dangereuse elmoins sûre que la ligature de la crurale , à cause de sa profondeur , du voisinage de l’articulation , et des difficultés que l’on éprouve pour l’isoler. Aussi doit-on toujourslui préférer la ligature de la crurale , excepté dans les cas de plaie de l’artère poplitée , car alors il est indiqué d’agrandir la solution de continuité déjà existante. Du reste on a proposé de faire la ligature de celle artère sur trois points différensde son trajet, savoir : à la partie moyenne du creux poplité, à ça partie supérieure et à sa partie inférieure.

1343. Yeut-on faire cette opération au centre du creux poplité , on fait coucher le malade sur le ventre, sa jambe complètement étendue ; on fait, à travers la peau et l’aponévrose, une incision de trois pouces au moins , un peu en dedans de la ligne médiane du creux du jarret; on cherche à ménager la veine saphène ; on écarte les lèvres de la plaie, et on arrive au nerf poplité, à la veine , et même à l’artère, en divisant , tantôt avec la pointe du scalpel, tantôt avec son manche , le tissu cellulaire , quelquefois très-graisseux, qui remplit cette région. On rejette le nerf sur le côté , on isole l’artère de sa veine avec la plus grande précaution afin de ne pas intéresser les artères et les veines articulaires. Au moment où on passe l’aiguille à ligature , on fait légèrement fléchir la jambe sur la cuisse.

Si l’artère poplitée doit être liée à la partie supérieure du jarret, on fait, un peu à la partie interne de la base du triangle formé en dedans parle demitendineux et le demi-membraneux, et en dehors par le biceps, une incision qui , allant jusqu’au sommet de ce triangle , divise la peau et l’aponévrose ; l’opération se termine comme par lamélhode précédente.

Pour la ligature de l’artère poplitée à la partie inférieure du jarret on fait, un peu en dedans de la partie moyenne de cette région , à quelques lignes au-dessous de l’articulation, une incision qui, descendant de troisà quatre pouces sur la partie postérieure de la jambe , divise la peau , le tissu cellulaire et l’aponévrose; on aperçoit alors l’espace qui sépare les muscles jumeaux , on les écarte un peu l’un de l’autre , et l’on voit à découvert le tronc et les branches des artères jumelles, les veines et le nerf cutané postérieur ; un aide porte sur le côté toutes ces parties à mesure qu’on les détache avec le manche du scalpel; on trouve alors l’artère poplitée en dedans, la veine au milieu , et le nerf en dehors ; l’artère étant isolée , et un peu soulevée avec une sonde cannelée , on la contourne avec l’aiguille à ligature. — En agrandissant nn peu l’incision on peut lier la tibiale postérieure à sa partie supérieure.

Jobert (1) fait la ligature dans la fosse éplcondyloïdienne

(I) Nouvelle Bibliothèque médicale, fév. 1827.

Interne , dans l’enfoncement triangulaire , limité en dedans par le droit interne , le demi-tendineux et le demi-membraneux : pour cette opération , la jambe étant à demi-fléchie, it fait, à travers la peau jusqu’au tissu cellulaire, une incision de deux pouces , le long du bord externe de ces muscles; les lèvres de la plaie étant écartées par des aides, on fait une seconde incision qui croise obliquement la précédente , mais sans intéresser la peau : cette incision divise l'expansion apouévrotique du grand adducteur. On porte alors au-dessous de cette expansion l’indicateur , qui sert à conduire le bistouri boutonné qui doit diviser le feuillet aponévrotique qui recouvre l’artère. Cela fait , on sent les pulsations de l’artère , et , chez les personnes maigres , on peut même voir ce vaisseau. Le tissu graisseux est déchiré, et mis de côté par une sonde cannelée courbe , que l’on passe ensuite entre l’artère et la veine.

1344. Lorsque l’anévrysme a son siège au commencement des artères tibiales , on doit lier l’artère crurale d’après le procédé indiqué plus haut. Mais, si la tumeur est située plus bas sur le trajet des tibiales, la ligature de la crurale n’empêchera pas le sang d’entretenir l'anévrysme à cause des nombreuses anastomoses des artères tibiales avec celles du pied : c’est pourquoi il est indispensable de faire la ligature de l’artère malade tout près du sac anévrysmal.

1345. Pour mettre à découvert l’artère tibiale antérieure au-dessus de la partie moyenne de la jambe, on cherche l’espace qui sépare le muscle tibial antérieur du long extenseur du gros orteil : pour cela on fait mouvoir le gros orteil pendant qu’on promène le doigt le long du bord externe de la crête du tibia. En suivant la direction de cet espace on fait une incision de deux pouces et demie à travers la peau et l’aponévrose de la jambe. On sépare alors, avec le manche du scalpel ou avec le doigt , les deux muscles que nous avons indiqués, et, à la profondeur d’un pouce environ , on trouve l'artère tibiale antérieure accompagnée de deux veines , et d’un nerf qui est en dehors de tous ces vaisseaux.

Près du tarse l’artère tibiale antérieure est tout à fait superficielle; elle n’est recouverte que par la peau et l’aponévrose ; elle se trouve entre le tendon du tibial antérieur et celui du long extenseur du gros orteil.

Si on veut lier l’artère pédieuse, on fait, sur le dos du pied, dans la direction du second orteil, une incision qui, ayant divisé la peau et l’aponévrose, met à découvert l’artère qui est située entre le tendon de l’extenseur du gros orteil et le premier tendon du petit extenseur commun.

1346. La ligature de l’artère tibiale postérieure au tiers supérieur de la jambe, et même à la partie moyenne, offre de grandes difficultés, parce qu’elle est très-profonde , et parce que, à ce niveau , l’aponévrose est très-tendue par la contraction des muscles du mollet. — On fait , le long du bord interne du tibia , une incision de trois à quatre pouces , qui

V oyez , à propos de cette ligature :

Bierkowsky , Anatom. chirurg. Abbildungen , planch.

vin , ng. 1 , 2;— -pi. x, ng. 3.

R Fronep , Loco citato , planch. XIII; — ManeCj planches XI.

VARICE ANÉVRYSMALE.

divise la peau et l'Insertion du muscle solaire. On renverse un peu ce muscle, et on divise l’expansion aponévrotique qui divise les muscles du mollet en couche superficielle et en couche profonde; au-dessous de cette aponévrose on trouve l’artère entre les deux veines, et accompagnée, près du péroné, par le nerf tibial. Sa position profonde rend son isolement très-difficile.

A la partie inférieure de la jambe l’artère tibiale postérieure étant très-superficielle , on peut aisément la mettre à nu par une incision de deux pouces faite entre la malléole interne et le tendon d’Achille; elle est plus rapprochée du talon que les tendons du tibial postérieur et du fléchisseur des orteils ; elle est entourée de graisse assez résistante et de tissu cellulaire.

1347. Pour faire la ligature de l’artère péronière à la partie moyenne de la jambe on fait une incision qui commence en un point quelconque du bord externe du tendon d’Achille, et on la continue en haut, en la dirigeant obliquement en dehors jusqu’au bord postérieur et externe du péroné. La peau étant divisée, on respecte la veine saphène externe; on divise l’aponévrose, et introduisant l’indicateur en avant du tendon d’Achille, on le fait glisser, en remontant, au-dessous des muscles du mollet, afin de les séparer des muscles sous-jacens. On divise alors l'aponévrose qui recouvre les muscles profonds; le bord interne du fléchisseur du pouce esi soulevé et porté en dehors ; on trouve l’artère tantôt entre les libres de ce muscle, tantôt entre lui, le péroné et la membrane inter-osseuse. Si on cherche celle artère plus bas que le milieu de la jambe, ainsi que le recommande Cn. Bell, on ne trouve que ses rameaux postérieurs.

1348. Ce que nous avons dit (§ 1322) des anévrysmesdela paume de lamains’applique aussi pour ceux de la plante du pied. Lorsque la position de la tumeur ne permet pas de l’ouvrir , et de lier l’artère au-dessus et au dessous, on doit faire, dans une région plus élevée , la ligature de l’artère sur laquelle se trouve l’anévrysme , et empêcher, parla compression sur la tumeur, le sang d'y arriver. Le même procédé doit être mis en usage dans les lésions des artères du coude-pied.

1349. Lorsque l’artère crurale et l’origine de la fémorale profonde ont été oblitérées, le sang passe des ramifications de l’artère iliaque interne dans les circonflexes de la cuisse, et, à l’aide des branches descendantes de la profonde, dans les artères articulaires, d’où il se rend dans le tronc de la crurale. — Si l’oblitération a lieu au tiers inférieur de la cuisse, la circulation se rétablit non-seulement par les anastomoses qui existent entre la fémorale profonde et les branches de la poplitée, mais encore par un grand nombre de branches destinées aux muscles. — Lorsqu’une partie de l’artère poplitée, ou même l’origine des artères supérieures et inférieures du genou , est oblitérée, le sang passe par les anastomoses de la fémorale profonde dans les articulaires supérieures ; de là, dans les articulaires inférieures, et de là enfin, dans les rameaux récurrens de la tibiale.