IV. Hydrocéphale; splna bifida

llonnet. Sepulcretum, lib. I, sect. 1 6, et addimenta. Schenkius, Obs. medic. rariorum, lib. I.

Morgagni , De sedibus et causis morborum, épist. 12. K Ollivier , De la moelle épinière et de ses maladies ,

: ig. 121.

/tard , Dict. des sciences médicales , t. XXII. Aurivillus, Diss. sistens hydrocephalum internum. bès. de Sandiford , t. II, pag. 307.

Corvinus , De herniâ cerebri. Thèses de Haller , t. II ,

Mecliel , De hydrorachitide. Leips., 1822.

Dugès , Ephémér. médic. de Montpellier, 1. 1, pag. 292; r II i Pag 132.

i — Revue médicale, décemb. 1827.

— Diction», de méd. et chirurg. pratiques, t. X. Jbernelhij, An account ofspina bifida. Lond.,1810.

A. Cooper, Med.-chirurg. Transactions, vol. II.

Earle , Même journal, vol. VII, pag. 427.

Scherwood, Medical Repository, 1812, vol. I.

Otto, Seltene Beobachtungen. Breslau, 1816, cah. I. PUny-Hayes, New english Journal, 1817, vol. I, n° 3. Neuendorff, De spinæ bifidæ curalione radicali. Lips.,

Freckleton, Edinburgh med. and surgical Journal, vril 1821, pag. 240.

Lizars, Même journal, pag. 243.

Probart , The Lancet, vol. XI, pag. 800.

Lee , New-York med. and pbysical Journal, 1828. Morsden , The Lancet, févr., avril 1831.

1689. On désigne ordinairement sous le nom l’hydrocéphale un amas de sérosité au-dessous des léguments du crâne , entre le crâne et le cerveau , ou dans les cavités de cet organe. D'après cette manière d'envisager cette affection , ou distingue l’hydrocéphale externe, l’hydrocéphale interne et l’hydrocéphale ventriculaire.

1690. Dans l’hydrocéphale externe la sérosité se trouverait épanchée au-dessous de la peau, sous la calotte aponévrolique ou sous le péricrâne. — Dans le premier cas la tumeur envahit une élendue plus ou moins grande , s’étend très-souvent au-delà des sourcils, conserve l’impression du doigt, et se montre en général sous la même forme que l’œdème. — Dans le secoud et le troisième cas la tumeur est plus tendue, et ne s’étend jamais au-delà des sourcils. C’est à tort qu’on appelle cette affection hydrocéphale; elle réclame le même traitement que l’œdème, c’est-à-dire l’emploi des résolutifs combinés avec la compression; et, si ces moyens ne suf-

fisaient pas , on aurait recours à l'incision de la tumeur pour évacuer le liquide épanché.

Nous avons ailleurs révoqué en doute l’existence d’amas séreux situés au-dessous de la calotte aponévrolique, et que l’on pourrait aisément confondre avec d’autres maladies : nous n’y reviendrons donc pas.

1691. L'amas desérosilé dans la cavité crânienne mérite seul le nom d'hydrocéphale. Nous désignerons sous le nom d’hydrocéphale externe celie qui a son siège entre les membranes du cerveau, etsous celui d’hydrocéphale interne , ou d’hydropisie des ventricules, celle qui se trouvera dans les cavités. Ces deux variétés ont cela de commun qu’elles peuvent être congénitales , et résulter d’un arrêt de développement survenu dans une des premières périodes de la vie fœlale. — Cependant il arrive souvent que l’hydrocéphale se déclare après la naissance, et le plus ordinairement sans cause connue : c’est lorsque cette maladie est acquise qu’on peut établir une division de l’hydrocéphale en chronique et aiguë : cette dernière se développe rapidement à la suite d’une méningite.

Quelques praticiens ont nié que l'hydrocéphale externe pût exister primitivement, et ils ont prétendu qu’elle ne survenait que par suite d une déchirure des parois delà cavité qui contenait l’hydrocéphale interne (1) ; cependant il est probable que le liquide se forme aussi bien à la surface du cerveau que dans ses cavités (2). D’après Magendie (3) , il existe , dans l’état normal, de la sérosité entre l’arachnoïde et la pie-mère rachidiennes, et cette sérosité se trouve en communication avec celle contenue dans les ventricules par une ouverture située à la base du quatrième ventricule. 11 en est de même du liquide qui se trouve entre l’arachnoïde et la pie-mère de la surface du cerveau. Toujours est-il que l’hydrocéphale evlerne est plus rare, mais que rien ne saurait la faire distinguer de l’interne : d'ailleurs l’influence de l’une et de l’autre sur l’économie est la même, et leur traitement est absolument le même.

1692. Dans l’hydrocéphale interne congénitale qui s’est développée à une époque inconnue de la grossesse, ainsi que dans celle qui survient plus tard , les parois des ventricules sont considérablement distendues, amincies ; les circonvolutions cérébrales sont effacées ; la cloison inter-ventriculaire , détruite; la membrane qui tapisse les ventricules est ordinairement épaissie ; mais, dans le cerveau, qui nereprésente plus qu’une expansion membraneuse, on distingue encore la substance grise et la substance blanche. A mesure que l’amas de la sérosité augmente, les os du crâne qui ne sont pas encore solidement unis entre eux s’écartent peu à peu, et la tête peut acquérir un volume considérable ; elle devient surtout extrêmement large ; la face, au lieu d’avoir une forme ovale , est

(1) MonrOy 0b9. on’ the eye , the car and thebrain,

pag. 38. ’

(2) JMeckel t Handbuch der pathologischen Anatomie , vol. I, pag. 265.

(3) Journal de physiologie, janvier 1827, t. YII.

HYDROCÉPHALE

triangulaire; le front fait une saillie très-prononcée en avant des orbites ; en un mot il y a une disproportion très-grande entre le volume du crâne et celui de la face. Les os de la voûte crânienne se développent lentement , et ne s’unissent entre eux qu’à l’aide d’un grand nombre d’os vormiens. Il n’est pas rare que , pendant la grossesse, les membranes qui enveloppent le liquide se déchirent , et que , ce dernier ayant été complètement évacué , les parties renfermant le cerveau , qui a été en grande partie détruit, reviennent sur elles-mêmes ( c’est ce qu’on voit chez les anencéphales ).

1693. Lorsque le crâne subit une grande dilatation, quelques-unes de ses parties se distendent plus que les autres ; dans d’autres cas la sérosité qui s’est formée dans le quatrième ventricule descend dans le canal vertébral, entre la pie-mère et l’arachrtoïde; les lamelles cartilagineuses qui, avant l’ossification complète, forment les feuillets postérieurs des vertèbres, sont écartées les unes des autres, et il se forme des tumeurs élastiques fluctuantes de différentes grosseurs, recouvertes seulement d’une membrane mince quelquefois transparente. Ces tumeurs diminuent sous la pression , mais il survientaussilôldela somnolence, des convulsions, de la paralysie, etc. S’il existe plusieurs tumeurs de ce genre , on peut aisément refouler le liquide de l’une daus l’autre. Leur base est tantôt large et tantôt pédiculée. En examinant avec attention on sent manifestement le bord de l’ouverture osseuse quilivre passage au liquide. Au crâne cette ouverture est régulière et ronde; à la colonne vertébrale elle est alongée , et bordée d’une double ligne , formée par les apophyses épineuses. Ces tumeurs peuvent avoir leur siégé dans toutes les parties du crâne où des os sont unis par une suture, et surtout au front, eu synciput et à l’occiput ; souvent on en rencontre plusieurs à la fois. A la colonne vertébrale on les observe plus souvent à la région lombaire, et rarement aux régions dorsale et cervicale; rarement on en voit plusieurs à la colonne vertébrale chez le même individu.

Quoiqu’on admette qu’il y a une corrélation intime entre l’hydrocéphale interne , les tumeurs aqueuses de la tête et le spina bifida (hydrorachis), opinion justifiée par un grand nombre de faits, cependant on ne saurait nier qu’un amas de sérosité peut se faire primitivement entre les membranes rachidiennes sans qu’il y ait hydrocéphale. Bien que cet amas de sérosité n’ait peut-être pas toujours le même siège, il est très-probable qu’on le rencontre le plus souvent entre la pie-mère et l’arachnoïde.

Voyez à ce sujet :

Acrel , Schwed. Abhandlungen, vol. X, pag. 291.

Delpech , Précis élémentaire, vol. 111, pag. 166.

Trovipei , Anali universali di medicina de Omodei. Luglio, 1820, vol. XV.

1 694. Les désordres que l'hydrocéphale et l’hy drorachis apportent dans les fonctions du cerveau et de la moelle épinière ne sont pas toujours les mêmes. Lesenfanls hydrocéphales meurent le plussouvent

peu de temps après la naissance , soit par l’effet de la maladie même, soit par l’effet de quelque lésion faite pendant l’accouchement ; quelquefois cependant ils arrivent à un âge plus ou moins avancé, et alors leur tête est énorme; quoique chez eux la subsfance du cerveau soit réduite à peu de chose , les fonctions ne sont pas diminuées dans la même proportion. Les fonctions de l’appareil digestif sont ordinairement intactes, et cependant la nutrition de tout le corps souffre notablement; il est d’une maigreur extrême , et son développement est de beaucoup retardé. — Dans le cas où il y a tumeur séreuse en dehors du crâne ces altérations ne sont pas ordinairement aussi grandes, quelquefois même elles sont à peine sensibles. — Dans le spina bifida la moelle épinière est le plus souvent altérée ; elle est plus mince , quelquefois réduite en une masse diffluente ; quelquefois même elle manque complètement au niveau de la division ; les fonctions de la moelle ne sont troublées qu’à partir du niveau de l’altération , et encore ce trouble n’esl-il pas en rapport avec la profondeur de la lésion. — Ordinairement, dans le spina bifida , on rencontre les mêmes phénomènes qui sont le résultat de l’hydrocéphale , savoir : maigreur extrême , faiblesse des extrémités , émission involontaire des urines et des matières fécales, crampes, convulsions, etc. En général ces phénomènes Sont d’autant plus marqués que la tumeur est plus près delà tête, et quelle est plus considérable. Le plus souvent l’hydrocéphale et le spina bifida sont compliqués de quelque atilre vice de conformation, tels que becde-lièvre , pieds-bots, etc., et ces complications sont une preuve que les deux altérations qui nous occupent sont dues à un arrêt de développement (1).

1695. On a proposé , contre ces deux affections, le mercure à l’intérieur et à l’extérieur, les purgatifs répétés, les vésicatoires entretenus pendant longtemps , les cautères, les sétons , une compression méthodique exercée sur toute la tête à l’aide de bandes ou dediachylon (2); mais nous devons dire que ces moyens n’ont jamais guéri la maladie. Le résultat constamment fatal de l’évacuation du liquide par la ponction ou par la perforation spontanée doit faire rejeter ce moyen jusqu’à ce que de nouvelles expériences auront démontré que de petites ponctions répétés avec des aiguilles ou de trèspetits trocarts peuvent fournir un heureux résultat* Jusqu’à ce jour quelques guérisons, mais très-rares, ont été obtenues par ce moyen, et presque toujours ces ponctions répétées, jointes à lacompression, ont fini par déterminer des accidents mortels. Du reste nous devons faire observer que , dans tous ces cas,

(1) Murray , Progr. de spinæbifidæ initio. Gott., 1779. Mecltel , Loco citato.

Fle.ischmann , De vitiis congenitis. Erlang., 1810. (1) Gilbert Blanc , Lond. med. and philos. Journal, oct. 1821.

Bernard , London medical Repository , vol. XX, n° 118.

DE l'hYDROTIIOUAX ET DE LEMPÏÈME.

l'opération n’a été commencée qu’à une époque où le crâne avait déjà subi une distention très-considérable ; peut-être que les résultats seraient plus avantageux si on faisait plus tôt cette ponction , et si on secondait son action par une compression convenable; ces résultats seraient peut-être aussi [plus favorables dans les hydrocéphales acquises que dans les congénitales. Pour faire ces ponctions on doit toujours choisir un point où les os du crâne {laissent entre eux un intervalle dans lequel il n’y a pas de sinus. A. CooPEua employé avec succès un traitement palliatif, qui consiste à refouler la tumeur du spina bifida à l’aide d’un bandage, qu’il laissa en permanence.

Oppenheim ( Rust’s Magazin , vol. XXlV , cah. I , pag. 34) a recueilli tous les cas connus de ponctions , et consigné un cas qui lui est propre.

Y. De l'hydrothorax et de l'empyème.

Brande.s , De thoracis Paracentesi. Golt., 1791. Gumprecht , De pulmonum Abeessu aperiendo. Golt.,

Auduuard, De l’Empyème. Paris, 1801.

Pellelan, Clinique chirurgicale, vol. 111, pag. 237. Larrey , Mémoires de chirurgie militaire, vol. 111, pag. 442.

Duncan , Edinb. med. and surg. Journal , oct. 1827, pag. 302.

Delpech , Mémorial des hôpitaux du midi, juin 1829.

Ilill, Diss. de hydrothorace. Edinb., 1783. lioehmer , Diss. de hydrope thoracis. Hal., 1784. Johnston , Diss. de hydrothorace. Edinb. 1794.

Tilius , Diss. sistens hydrothoracem ejusq. diagnosin.

| Nit.,1795.

Leroux, Recherches sur la paracentèse du thorax. Paris,

i Blvemm , Diss. de hydrothorace. Virceb., 1806.

Itard , Dict. des sciences médicales, t. XXII, pag. 489,

' 1696. S’il se fait , dans la cavité thoracique , un

épanchement de sérosité (hydrothorax) ou de pus (empyème) , on voit se manifester les accidents que nous avons signalés plus haut (§ 434), et qui tiennent à la compression des poumons et du cœur.

1697. Lorsque l’amasde liquide n’a lieu que dans une des cavités thoraciques, le malade ne peut se coucher que sur le côté malade : s'il se couche sur le côté sain, sa respiration est extraordinairement gênée. Si l’amas de liquide s’est fait des deux côtés,

{ le malade se tient couché sur le dos , la partie supérieure du corps élevée. Le côté du thorax qui est

malade est plus dilaté , les côtes sont plus écartées , et leur mobilité est diminuée. Le poumon étant comprimé d’un côté , et le thorax étant moins mobile , la moitié du thorax qui est saine agit avec plus d’énergie. Quoique les muscles intercostaux et les muscles sous-cutanés ne soient pas enflammés, on remarque çà et la quelques points œdémateux ; du moins ces parties paraissent plus tuméfiées. Quelquefois celte tuméfaction s’étend au-delà du côté malade. Lorsque 1 épanchement est considérable , les pulsations du cœur se transmettent souvent au liquide , et alors elles se fout entendre dans une grande étendue ; souvent aussi ces pulsations sont voilées par le liquide, elles paraissent très-faibles et sont à peine sensibles. Il n’est pas rare de voir le cœur, refoulé par le liquide , occuper la partie postérieure de la cavité thoracique gauche , et même se trouver dans le côté droit. Le diaphragme est refoulé en bas , au point que souvent on sent évidemment une tumeur au-dessous des fausses côtes et à la partie supérieure de l’abdomen; le malade éprouve, surtout lorsqu’il est assis, un sentiment de pesanteur dans la région diaphragmatique; si on ausculte avec l’oreille seule, ou , mieux encore, avec le stéthoscope , on entend de l’égophonie; le bruit respiratoire ne se fait entendre nulle part si ce n’est à la racine des poumons. La percussion fait reconnaître de la matité dans toute la partie de la poitrine occupée par le liquide. A ces signes viennent se joindre des symptômes de fièvre hectique , une toux sèche ou humide; le pouls est petit , la face s’altère , une tuméfaction œdémateuse s’empare des extrémités, etc.

1698. Tous ces symptômes ne se trouvent pas toujours réunis , et ne sont pas toujours tellement prononcés que le diagnostic ne puisse quelquefois être douteux : cela dépend surtout de la quantité du liquide épanché , de la constitution du sujet, et de l’altération organique qu’à subie le poumon. Souvent la plèvre a contracté, dans une grande étendue, des adhérences avec les poumons, et alors le liquide se trouve renfermé dans une espèce de kyste.

Le diagnostic des épanchements pleurétiques a été porté, dans ces derniers temps , à un haut degré de perfection. Nous allons' exposer rapidement les procédés qu’il faut mettre en usage pour se procurer les données que la séméiologie de ces affections peut nous fournir.

1° Inspection du thorax. — Les signes que fournil cette inspection n’ont, par eux-mêtnes, qu’une faible valeur ; niais ils peuvent mettre sur la voie des symptômes plus importants. Les deux moitiés du thorax ont , dans l’état normal, des dimensions à peu près égales, quand l’une d’elles est le siège d'un épanchement , les parois qui la limitent sont successivement refoulées suivant le degré de résistance qu’elles opposent : la plèvre médiastine d’abord, puis le diaphragme, les côtes , enfin le sommet de la poitrine. Quand la paroi costale est éloignée de l’axe du corps, il est facile de s’en apercevoir en regardant en face le thorax du malade assis , et préalablement mis à nu. Le côté de cette cavité dans lequel est épanché le liquide paraît plus développé que le côté sain. Si plus tard le liquide

DE LUï’DROTORAX ET DE LEMPVÈME.

vient à disparaître par l’effet de la résorption ou d’une évacuation artificielle, la partiedu thorax qui le contenait revient à ses dimensions normales ; mais elle ne s’arrête pas là, elle finit par présenter un volume inférieur à celui de la cavité du côté sain. Cliornet a vu un cas, unique peut-être dans la science , d’un pleurétique dont le côté malade , après avoir diminué de volume , avait fini par acquérir un développement plus grand que celui qu’il présentait d’aliord. — Dans l’épancliement la cavité thoracique est aussi accrue dans son diamètre vertical , comme il a été dit plus haut; les viscères sous-diaphragmatiques sont refoulées en bas de manière à faire paraître les hypochondres plus saillants.

2° La mensuration vient en aide à l’inspection. On doit employer, pour ia faire, un lien inextensible, que l’on porte, dans une direction parfaitement horizontale, entre les apophyses épineuses et une ligne verticale qui diviserait le sternum en deux moitiés égales. On fait cette opération des deux côtés , et l’on constate la différence des mesures fournies , qui esta l’avantage ou au désavantage du côté malade , suivant les circonstances que nous avons indiquées. Cette mensuration circulaire est la seule qu’on emploie généralement. Piorry (1) a tout récemment proposé de la compléter par la mensuration verticale , qui se fait, le malade étant assis ou debout, à l’aide d’un lien dont une extrémité est fixée au niveau de la clavicule d’un côté , et près de l'épaule, tandis que l’autre va correspondre au rebord saillant de la dernière côte sternale et près de sa pointe. Cette mensuration , bien faite des deux côtés pendant l’inspiration et l’expiration, permettrait de reconnaître la moindre extension du thorax dans le sens de sa hauteur.

3° La succussion indiquée par Ilippocrate fait entendre un bruit d’ondulation quand on saisit le malade par les deux épaules, et qu’on lui imprime brusquement une forte secousse ; mais il faut, pour que ce bruit ait lieu , que La plèvre contienne en même temps des liquides et des gaz.

4° La fluctuation , que Tarral a proposé d’apprécier par le toucher :1e malade étant couché sur le côté affecté, un doigt déprime fortement un espace intercostal en rapport avec l’épanchement ; un autre doigt donne un petit coup sec , dans le même espace intercostal , à une distance telle que le doigt qui percute agisse aussi perpendiculairement que possible à la face palmaire de celui qui déprime : de cette manière on détermine un sentiment de flot qui vient soulever le doigt qui reste fixe.

5" Palpation. — Quand on applique la main sur les parois thoraciques d’un homme sain, pendant qu’il parle, on éprouveassez souvent un mouvement vibratoire, un frémissement prononcé. Raynaud a remarqué que ce frémissement n’était plus appréciable quand il existe un épanchement. — Le toucher permet aussi de constater la mobilité du côté sain pendant les mouvements respiratoires et l'immobilité du côté malade. L’inspection avait déjà fait remarquer ce phénomène.

6U La percussion fournit les renseignements les plus précis sur les épanchements de la plèvre; elle nous fait découvrir la plupart des modifications qu’ils éprouvent, nous signale 1 apparition du liquide, ses progrès, sa décroissance etsa disparition. Lorsque la plèvre n’est pas remplie par le liquide , celui-ci , quand le malade change de position , se déplace par l’effet delà pesanteur, et gagne les parties les plus déclives. Dans la position assise il occupe 1 espace compris entre la face postérieure du diaphragme , la colonne vertébrale et les côtes : cet espace étant très-

(1) Traité de diagnostic. Paris, 18.37, t. I, ,pag. 570,

étroit , une faible quantité de liquide peut y fournir un son mat à la percussion dans une assez grande étendue ; dans les points qui correspondent au niveau duliqnide la matité fait place à un son clair , pulmonal. Si le malade est couché sur le dos, la percussion fournit un son clair en avant, un son mat en arrière ; des effets analogues ont lieu quand le malade se placesur le ventre, sur l’un ou sur l’autre côté; toujours matité dans l’espaeeque le liquide vient d’envahir et sonoréité dans celui qu’il abandonne. Si la plèvre est complètement remplie , le déplacement du liquide est impossible, et la matité se fait entendre partout. Il peut se faire’aussi que l’épanchement soit circonscrit par des adhérences , le liquide ne peut se déplacer, etles signes fournis parla percussion sont les mêmes, quelque position que prenne le malade. Quand il survient de la matité ou de la sonoréitédans un pointoù précédemment il n’enexistaitpas, on peut juger que l’épanchement augmente ou diminue. Quand la percussiondonneconstammentunson clairdansun espace circonscrit autour duquel on peut produire alternativement de lamali té etdela sonoréité par les différentes positions que l’on fait prendre au malade, on peut conclure qu’il existe là une adhérence du poumon. — La percussion permet d’apprécier avec exactitude le refoulement que le liquide a fait éprouver aux parties circonvoisines. — Il arrive fréquemment, après la disparition d’un épanchement, qu’on trouve encore de la matité vers les parties déclives de la cavité qui en était le siège : cette matité dépend de fausses membranes qui se sont formées dans ces parties, ou qui se sont détachées des parties plus élevées.

Il n’est pas toujours facile de distinguer un épanchement pleurétique d’un épanchement dans le péricarde; on devra alors se rappeler qu’un liquide contenu dans la plèvre ne peut s’étendre jusqu’au devant du coeur sans s’élever , en arrière, presque jusqu’à l’épine de l’omoplate. Toutes les fois donc qu’une matité précordiale ne coïncidera pas avec une élévation du liquide, en arrière, jusqu’au point que nous venons d’indiquer, on devra conclure à l’existence d’un épanchement dans le péricarde.

7° Auscultation. Quand il existe un épanchement pleurétique , il arrive parfois que la voix se fait entendre à distance avec une modification particulière qui lui a fait donner le nom de voix sénile , égophonie à distance, Mais la voix sénile peut exister sans qu’il y ait épanchement ; elle ne saurait donc faire naître dans l’esprit de l’observateur que de simples présomptions.

L’auscultation thoracique fournit quelques résultats, qui varient suivant les circonstances que nous allons indiquer. Quand il existe un épanchement très-peu considérable, le murmure respiratoire peut encore se faire entendre, mais alors il est plus faible que dans l’étal normal, et semble s’éloigner des parois du thorax. Le liquide vient-il à augmenter , ce murmure respiratoire disparaît complètement. — Quand le liquide n’existe pas en trop grande abondance , il n’occupe que les parties les plus déclives de la cavité pleurale. Dans les parties supérieures le poumon est en contact immédiat avec la plèvre pariétale; on peut constater l’absence du bruit respiratoire dans les parties correspondant au liquide , et sa présence dans celles qui lui sont supérieures. — Si on vient à changer la position du malade de telle sorte que les parties qui étaient inférieures deviennent supérieures, on entend immédiatement le bruit respiratoire dans les premières où on ne l’entendait pas d’abord , et on cesse de l’entendre là où il était évident. Ce signe stéthoscopique est de la plushaute importance. — L’ égophonie ( voix tubaire saccadée de Cruvei/hier) constituait, pour Laerfnec , le signe pathognomonique des épanchements pleurétiques ; mais les médecins d’aujourd’hui n’accordent pas en général une aussi grande valeur à ce symptôme, et, dans aucun cas, suivant eux, on ne saurait p’en rapporter à l’égophonie pour prati-

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juer sur sa seule indication l’opération de l’empyème. L’égophonie, selon eux, pour être une indication précise, loit se manifester seulement d’un côté du thorax , dans une étendue limitée , et présenter une différence bien tranchée avec la voix du malade dans son état normal. — Elle consiste d’ailleurs dans une forte résonnance delà Voix, qui est tremblottante et saccadée , mais n’est jamais transmise aussi complètement à l’oreille que dans la pectoriloquie. Comme le murmure respiratoire, elle cesse de se Faire entendre quand l’épanchement est considérable, et varie de siège en raison des positions que l’on fait prendre au malade. Le niveau du liquide limite supérieurement jl’espace dans lequel on peut l’entendre; la voix reprend lau-dessus de lui son timbre naturel. Cette ligne de démarcation permet d’apprécier avec exactitude l’accroissement pu la diminution du liquide épanché. La toux présente inné modification analogue à celle que nous venons d'indiquer pour la voix.

| Malgré tous les moyens de diagnostic que nous venons (d’exposer, il n’est pas toujours facile de reconnaître d’une manière certaine les épanchements pleurétiques ; — ainsi i;l 'inspection et la mensuration n’ont aucune valeur absolue. 11 est commun de voir en effet , chez des individus sains , qu’une moitié du thorax , la droite spécialement , (est plus développée que l’autre ; il suffit d’ailleurs qu’un poumon soit condamné à l’inaction par une cause quelconque pour que sa cavité prenne un volume moindre comparativement à celle du côté opposé. Cette dernière 'en effet se dilate dans la même mesure que le poumon iqu’elle renferme ; et, comme il fonctionne pour deux, il se dilate plus largement qu’à l’état ordinaire. D ailleurs les données que peuvent fournir ces deux moyens ne saujraient indiquer la quantité du liquide épanché, puisque nous savons qu’un léger déplacement costal peut coïncider avec un énorme refoulement des nrédiastins et du dia- Iphragme , et qu’il n’est pas toujours permis d’apprécier l’étendue de ce refoulement. — La succussion, outrequ’elle est pénible pour le malade, ne fournit très-souvent aucune indication. — La fluctuation suivant la méthode de

Ei Tarral n’est appréciable que dans un très- petit nombre de cas, chez les individus excessivement maigres , et dont la plèvre est distendue par une énorme quantité de liquide. — L’immobilité du thorax peut être produite par une loule de lésions différentes de celles qui nous occupent.

| — Le mouvement vibratoire signalé par Raynaud n’existe pas toujours; toutes les maladies qui mettent obstacle à I l’entrée de l’air dans le poumon empêchent qu'il soit produit.

Restent donc la percussion et V auscultation , qui fournissent , dans le plus grand nombre des cas, de3 données positives , bien qu’elles puissent être infidèles dans quelques circonstances. Ainsi nous aurons de la matité dans la pneumonie; mais là cette matité ne survient jamais brusquement, d’emblée pour ainsi dire , comme celle qui est

(produite par un épanchement ; elle se développe au contraire par degrés, faible , à peine appréciable d’abord, et devenant de plus en plus intense à mesure que l’inflammation du parenchyme pulmonaire ferme plus complètement à l’entrée de l’air un plus grand nombre de cellules; èt, lors même que l’hépatisation pulmonaire est à son plus haut degré , il est rare qu’elle fournisse une matité aussi complète que celle qui reconnaît pour cause un épanchement pleurétique. Cette matité de plus est ordinairement circonscrite ; rarement elle envahit la totalité du poumon, tandis qu’il n’est pas rare de voir un épanchement occuper toute la cavité pleurale. Nous avons dit que la matité résultant d’un épanchement cessait brusquement au niveau du liquide pour faire place à un son clair ; dans la pneumonie il n’eu est pas et ne saurait en être ainsi, excepté dans

quelques cas peut-être de pneumonie lobulaire. En effet c’est l’hépatisation qui produit la matité franche qui pourrait seule être confondue avec celle d’un épanchement : or l'hépatisation est un degré avancé de la pneumonie, et l’anatomie pathologique nous apprend que , autour d’une partie hépatisée, il en est toujours d’autres qui sont enflammées à des degrés inférieurs, et qui établissent graduellement le passage entre les parties saines et les parties malades. Eh bien , la percussion exercée avec soin sur ces parties donne une matité qui diminue graduellement jusqu’à ce qu’on arrive sur les parties saines , où elle disparaît tout à fait. Une autre différence qui ne permet pas de confondre un épanchement avec une pneumonie, c’est que la matité produite par le premier varie suivantla position qu’on fait prendre au malade , tandis que la matité de la seconde n’éprouve aucun déplacement de ce genre. Enfin , dans l’épanchement pleurétique , la matité se fait sentir d’abord dans les parties les plus déclives , tandis que , dans la pneumonie, elle se fait sentir d’abord à la partie supérieure de la poitrine , puisque la uneumooie a souvent son siège dans celte région. — Quant à Pauscultation, nous avons vu qu’on n’admettait pas, pour tous les cas , la différence que Laennec avait voulu établir entre l’égophonie et la bronchophonie ; il serait donc bien difficile , dans bien des cas , de distinguer un épanchement d’une pneumonie si l’on ne s’en rapportait qu’à l’altération de la voix; mais ici , comme pour la percussion , nous avons des symptômes qui sont fixes dans un cas , comme la pneumonie qui les produit, et mobiles dans l’autre, comme l’épanchement qui les fait naître. — Nous n’insistons pas d’avantage sur les différences qui existent entre ces deux maladies : elles ont l’une et l’autre des symptômes indépendants de ceux qui nous occupent, et qui facilitent leur diagnostic.

La phthisie pulmonaire ne saurait être confondue avec un épanchement : elle en diffère par les symptômes généraux d’abord, et puis par l’étendue limitée dans laquelle sa développent les symptômes locaux, qui présentent d’ailleurs plusieurs caractères qui leur sont propres.

Nous venons d’indiquer les moyens que la science possède aujourd’hui pour reconnaître les épanchements pleurétiques ; Ilirtz (1) vient de publier un mémoire dans lequel il démontre qu’il est parfois assez difficile d’interpréter avec exactitude les données qui sont fournies par la percussion et l’auscultation. Bien que tous les faits qu’il indique ne soient pas encore justifiés d’une manière complète, nous croyons devoir les analyser ici.

Prenant pour point de départ ce principe que les signes physiques des épanchements varient suivant les rapports du poumon avec le liquide épanché, il est conduit à étudier ces rapports dans trois circonstances différentes : lorsque l’épanchement est faible (de quelques onces à une livre) ; lorsqu’il est médiocre (d’une livre à trois livres) ; lorsqu’il est considérable (de trois livres et au-delà).

Relativement à la première et à la troisième circonstance, Ilirtz n’a lait que répéter des choses déjà connues ; mais il a émis , sur la seconde, des idées nouvelles qui nous paraissent devoir rendre le diagnostic plus précis. Lorsque le liquide est épanché en quantité médiocre, il se comporte différemment suivant que son apparition est récente ou qu’il existe déjà depuis longtemps. Dans le premier cas il semble vouloir se soustraire aux lois de la pesanteur : au lieu de s'accumuler dans les parties les plus déclives, il se répand en nappe auîour du poumon, qu’il enveloppe comme d’une coque liquide : la plèvre viscérale se trouve alors séparée de la plèvre pariétale par une couche de liquide dont l’épaisseur est à peu près la même dans toute son étendue ; mais, au bout de dix ou quinze jours, le li-

(4) Archives générales de médecine, février 1837,

DE l’uïDEOTOKAX Eï DE I. EMPVÉ3ÏE.

quiJe gagne les parties les plus déclives, et refoule en haut le poumon, pourvu qu’il ne soit ni hépatisé ni adhérent.

— Quand l’épanchement est récent, on le reconnaît aux signes suivants : souffle, voix et toux tubaires saccadés et matité très-étendue (dans l’épanchement considérable on retrouve bien ce dernier symptôme , mais jamais le premier; il y a silence complet pendant toute la durée de l’acte respiratoire). — Quand l’épanchement dure depuis un certain temps, le poumon ne plonge plus dans le liquide, et alors le son mat se fait entendre à une moindre hauteur, ce qui tient à l’accumulation de tout le liquide à la partie inférieure; et, d’un autre côté, dans la partie occupée par le liquide, on n’entend plus ni voix ni souffle tubaires saccadés. On sait en effet que, pour le développement de ces phénomènes, il faut non-seulement du liquide, mais encore qu’une partie du poumon soit enveloppée par lui. Enfin , au-dessus du liquide , la percussion donne un son clair, et l’auscultation fait entendre le bruit respiratoire normal.

— Etudions maintenant cet ensemble de symptômes, et

voyons à quelle conclusion il peut nous conduire. La matité qui se faisait entendre dans presque tout le côté n’existe plus que dans une étendue de quelques pouces; le souffle et la voix tubaires saccadés ne se font pas entendre ; l’oreille perçoit , dans toute la partie qu’occupait le liquide répandu en nappe, le bruit respiratoire vésiculaire. — En faut-il davantage pour faire croire de prime abord que l’épanchement, est en voiede résorption? Et cependant le liquide peut augmenter toujours ; il n’a fait que changer de place pour se concentrer à la partie inférieure. Toutes les fois donc que, avec la diminution de la matité et le retour du bruit respiratoire à la partie supérieure du poumon, il y aura absence d’égophonie à la partie inférieure, on devra conclure que le liquides changé de position; mais n’a pas diminué : ainsi il faudra redoubler de surveillance au lieu de se relâcher de la sévérité du traitement. {Note du traducteur.)

1699. L’épanchement dans la cayité Ihoracique peut reconnaître plusieurs causes; savoir: un abcès dans le poumon qui s’esl vidé dans la plèvre; une inflammation de la plèvre et des poumons à la suite d’une violence extérieure , d’une plaie pénétrante, d’une fracture de côté , etc. ; une inflammation chronique de la plèvre ; enfin une affection organique des poumons.

Les abcès qui se forment entre la plèvre et les parois thoraciques s’ouvrent rarement dans la cavité thoracique , parce qu'ordinairement la plèvre s’épaissit considérablement.

1700. Lorsque l’épanchement qui s’est fait dans la cavité thoracique apporte dans les fonctions dit cœur et des poumons un trouble tel que la vie du malade est gravement compromise ; lorsque les forces de la nature et un traitement bien combiné n’ont pu faire diminuer les accidents, la paracentèse thoracique (operatio empyematis) est indiquée; mais cette opération ne peut avoir de bons résultats que si l’épanchement séreux ou purulent n’est pas lié à une affection incurable de la poitrine ; s’il n’est pas joint à une hydropisie générale; si le malade n’est pas affaibli par l’ancienneté du mal ou par des accidents colliquatifs, enfin s'il n’est pas trop avancé en âge. — Les épanchements purulents qui sont

le résultat d’une lésion externe sont ceux dans lesquels l’opération offre le plus de chance. Quoi qu’il en soit , cette opération doit toujours être regardée comme très-grave à cause des accidents auxquels elle peut donner lieu; d’un autre côté, les succès qu’on peut en attendre seront souvent compromis si on agit trop tôt ou si on agit trop tard. Dans les circonstances indiquées plus haut cette opération est le seul moyen qui puisse sauver la vie du malade.

Nous avons exposé (§ 449) les circonstances dans lesquelles l’ouverture de la poitrine doit être faite dans les cas d’épanchement d’air.

1701. L’ouverture de la poitrine se fait de la manière suivante : le malade est placé sur le côté de son lit , incliné du côté sain , le bras du côté malade porté sur la poitrine afin que le lieu qui doit être ouvertsoit parfaitement éclairé. — Onfait, à travers la peau , une incision de plusieurs pouces sur le milieu de l’espace qui se trouve entre le sternum etla colonne vertébrale, entrelacinquième etla sixième côte, ou entre lasixième et laseptième côte pour le côté droit , mais jamais au-dessous; du côté gauche elle peut être faite dans les cinquième , sixième ou septième espace intercostal. Les muscles sont alors incisés avec précaution et couche par couche; les incisions doivent avoir moins d’étendue à mesure qu’on se rapproche de la plèvre. — On doit s’éloigner autant que possible du bord inférieur de la côte supérieure, sans cependant mettre à nu le bord supérieur de la côte inférieure; lorsqu’on est arrivé sur la plèvre, la plaie doit avoir une forme conique , et la séreuse doit être mise à nu dans une étendue d’un pouce. On introduit le doigt au fond de la plaie; le malade fait une profonde inspiration ; il s'incline un peu sur le côté où on opère, et, si on sent une fluctuation bien manifeste, on fait avec soin une ponction à la plèvre, et on agrandit la plaie avec le bistouri boutonné ; si au contraire on ne sentait pas de fluctuation , on inciserait couche par couche la plèvre, qui est souvent très-épaissie. — Pour faire sortir le liquide on fait pencher le malade sur le côté affecté. Ou doit rejetter comme nuisibles certains procédés qui ont été préconisés pour évacuer tout le liquide, tels que faire tousser les malades, leur faire faire des profondes inspirations , se servir de pompes aspirantes , etc.

Sur les personnes très grasses on ne peut compter les côtes : on fait alors l’incision à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus de la dernière fausse côte. — On doit rejeter l’ouverture de la poitrine faite à sa partie la plus inférieure et à peu de distance de la base de la poitrine , parce que, par la position que l’on donne au malade, on peut faire qu’une partie plus élevée soit la plus déclive , parce que le diaphragme refoulé parle foie peut-être facilement intéressé, parce qu’enfin c’est à la partie inférieure que les adhérences du poumon ont lieu le plus fréquemment. D’après cela, le lieu d’élection pour l’opération de l’empyèine serait , pour l’un et pour l’autre côté , dans le cinquième espace intercostal , pourvu que la percussion

’li

DE L DYDROTOKAX EX DE EEMPYÊME.

1 donne un son mat , et qoe l’on n’y entende pas le bruit respiratoire (1).

[ Sabatier (2) , Pelletan (3) et Boyer (4) conseillent d’inciser à gauche dans l’espace qui sépare la troisième côte de la quatrième, comptant de bas en haut, et à droite dans l’intervalle de la quatrième à la cinquième. D’autres, parmi lesquels se trouvent Chopart et Desault , veulent qu’on porte l’instrument , à gauche entre la seconde et la troisième côte, et à droi'e entre la troisième et la qua-

Îtrième. Bell ( 5) dit que la région la plus déclive delà poitrine d’un homme qui est couche correspond à 1 intervalle qui sépare la sixième cote sternale de la septième , et veut que ce soit là qu’on fasse l’incision. Dans tous les

cas Bégin (6) pense que l’incision doit être faite à 1 union

des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de 1 espace compris entre le milieu du sternum et les apophyses épineuses des vertèbres. Enfin Cvuveilhier pense que ,

Iquel que soit le point que l’on choisisse pour faire cette opération , le liquide épanché ne s’en écoulera pas moins en totalité. Aussi regarde-t-il comme également propices tous les points de la poitrine où on ne peut intéresser ni le diaphragme ni le cœur. (Note du traducteur.']

En attirant la peau en haut avant de faire l’incision pour qu’elle recouvre la plaie en reprenant , après l’opération , sa position normale , on peut . il est vrai , prévenir l’entrée de l’air, mais op empêche tout écoulement ultérieur du liquide.

Si l'on tombe sur un point où le poumon est adhérent à la plèvre costale, on cherche , si l’adhérence est faible, à la détruire avec le doigt ou avec une sonde cannelée ; si on ne pouvait en venir à bout, il faudrait agrandir la plaie en se rapprochant du sternum afin de trouver un point libre d’adhérences; on peut encore abandonner cette première incision, et en faire une seconde sur un point plu* ou moins éloigné.

La ponction avec le trocart est généralement rejetée. Laennec (pag. 217) pense que peut-être il serait plus avantageux de la faire avec cet instrument lorsqu’on serait obligé de faire un certain nombre de ponctions avant que la résorption ait lieu; lorsque le malade est si faible quel’évacuation complète du liquide pourrait amener une syncope dangereuse ; enfin lorsque l’opération est pratiquée comme moyen palliatif dans une affection incurable. — Lorsque le trocart est retiré , on panse seulement la plaie, qui est complètement cicatrisée au bout de trois ou quatre jours. --Si , à l’ouverture de la poitrine, au lieu de liquide épanché dans la plèvre, on trouvait un abcès dans le tissu même du poumon , et si on sentait la fluctuation d’une manière évidente . il faudrait en faire l’ouverture avec la pointe du bistouri. — - Si on était obligé de faire ( l’opération des deux côtés de la poitrine, il faudrait laisser s’écouler une quinzaine de jours entre les deux opérations,

: et ne donner aux incisions delà plèvre que l’étendue strictement nécessaire pour atteindre le hut de l’opération.

1702. Le pansement consiste à introduire entre | les lèvres de la plaie une bandelette de toile à demi

(effilée, mais en ayant soin qu’elle ne soit pas pen-

( I ) Laennec , Loco citât. , vol. II, pag. 219.

(2) Publié par Sanson et Bégin; 1832 , t. II, pag. 542.

| (3) Clinique chirurgicale, t. 11!.

(4) Traité des maladies chirurgicales, 1834, t. Vil.

1(5) Cours de chirurgie, trad. par Bosquillon. Paris , an IY, t. II, pag. 198.

(6) Dict. -de méd. et de chirurg, pratiques, t. Vil , pag. 177.

danle dans la cavité de la plèvre; son extrémité externe sera fixée à l'aide de diachylon ; au-dessus on placera un linge fénestré-, enduit de cérat, unplumasseau de charpie fine et une compresse ; le tout sera maintenu par un bandage de corps fixé à l’aide d’un scapulaire. Le malade se tiendra couché dans une position telle que l’écoulement du liquide se fasse sans difficulté.

Lorsque l’épanchement est considérable , on fait le pansement avant que tout le liquide se soit écoulé. Pelletan (pag. 295) conseille de procéder au pansement dès quel® plèvre a été ouverte afin que , le liquide sortant peu à peu,, l’air ne puisse pénétrer dans la cavité thoracique, et que le», poumons puissent se dilater à mesure que le liquide s’écoule.

1703. Le trailement ultérieur consiste , suivant l’état général de l’individu et suivant la nature des accidents qui surviennent, dans l’emploi des réfrigérents , des antiphlogistiques ou des toniques. Le malade doit garder le repos, ne point parler, respirer un air sec et chaud. L’appareil sera renouvelé aussi rarement que possible, jamais plus de deux fois en vingt-quatre heures; à chaque pansement on aura soin que l’air qui environne le malade soit échauffé par un réchaud placé près de son lit. Les injections proposées pour faciliter l’écoulement du liquide doivent être rejetées. Cependant j’ai obtenu de très-heureux résultats d’injections émollientes ou légèrement astringentes dans des cas où le pus épanché était de mauvaise nature et même fétide. Les lèvres de la plaie seront maintenues écartées, à l’aide du pansement ci-dessus indiqué, aussi longtemps que l’épanchement continuera à se faire. Ou a proposé , pour atteindre le même but, des canules en gomme élastique , etc.; mais ce procédé doit être rejeté comme procédé général : cependant l’expérience m’a démontré que l’introduction d'une bandelette de linge ne suffit pas toujours pour maintenir écartées les lèvres de la plaie. — Il n’est pas rare de voir s’établir une fistule qui persiste pendant longtemps , et qui même ne se ferme que lorsque le malade est parfaitement rétabli de sa maladie.

1704. L’anatomie pathologique nous apprend de quelle manière s’opère la guérison à la suite d’un épanchement sauguin , séreux ou purulent’; dans tout épanchement thoracique considérable le poumon est comprimé ; les vaisseaux ne peuvent plus servir à la circulation des liquides auxquels ils sont destinés , ils s’oblitèrent peu à peu ; le parenchyme pulmonaire disparaît peu à peu , et ce qui reste se trouve ratatiné et suspendu à la bronche comme sur une lige. Si , dans ces circonstances , le liquide est évacué , le poumon ne pourra plus se distendre » l’espace qui était occupé par le liquide reste vide , et la nature doit opérer la guérison autrement que par le développement du poumon. — Déjà on pourrait conclure que le succès de l’opération est d’autant plus incertain que l’épanchement a persisté plus, longtemps. Lorsque,1- pendant l’opération, l’air

DE LHYDROPÉIUCAUDE.

pénètre dans la cavité thoracique , ce qu’on ne saurait empêcher par aucun procédé, la plèvre est prise d’inOammalion , et le malade y succombe si elle atteint un haut degré d’intensité. Si le malade survit à celte période, la suppuration s’empare de toute la surface de la plèvre; la sécrétion purulente, qui ordinairement est abondante , parcourt les périodes avec plus ou moins de rapidité , suivant l'âge et la constitution du malade. L,a guérison peut s'opérer soit par suite du développement de bourgeons charnus, soit par suite de la distension graduelle du poumon, soit enfin par l’affaissement du thorax, dont la face pleurale contracte des adhérences avec la surface du poumon : dans ce dernier casla courbure des côtes s’efface , et elles prennent une forme plus cylindrique. — D'après tout ce que nous venons de dire, il est facile de concevoir pourquoi la guérison survient rarement chez les vieillards lorsque l’épanchement dure depuis longtemps , et pourquoi aussi , chez les adultes et les enfants , la guérison s’obtient plus souvent et quelquefois d’une manière très-rapide. — Laennec (pag, 220) a proposé d’appliquer, sur l’ouverture faite au thorax, une ventouse afin de faciliter l’expansion du poumon.

Le retour de la sonoréité dans toute t'étendue de la poitrine et le retour du bruit respiratoire indiquent que l’épancliement a disparu ; mais la persistance de la matité indique-t-ellequel’épanchementdure encore0 Nou assurément; car les épanchements pleurétiques laissent fréquemment après eux des pseudo-membranes , qui tapissent le poumon dans une étendue variable , et lui forment , dans quelques cas, une enveloppe complète. Ces pseudo-membranes, continuant à fournir un son mat à la percussion , peuvent faire croire à la persistance de l’épanchement alors qu’il a complètement disparu. Existent-elles depuis longtemps, si le malade est pris de bronchite ou de douleurs rhumatismales dans le côté qui était affecté , les symptômes de la nouvelle affection , joints à la matité que déterminent les fausses membranes , pourraient donner à penser qu il existe une pleurésie. Mais il y a des différences marquées entre- la matité qui accompagne les exsudations plastiques et celle qui est produite par un liquide. Dans le premier cas la matité ne se déplace pas comme celle de 1 épanchement ; son niveau n’est pas exactement limité comme celui d’un liquide ; elle ne s’élève pas à la même hauteur en avant et en arrière , et souvent cette différence est si grande que toute la partie postérieure est mate, tandis qu antérieurement la sonoréité est paifaite. Un autre caractère de cette matité c’est qu’elle peut siéger à la partie supérieure ou à la partie moyenne du thorax, tandis que a partie inférieure reste sonore. — Un épanchemen t partie circonscrit peut bien , il est vrai , présenter la même pai ticularité ; mais on a souvent, dans ce cas , s’il faut en croire Louis, une voussure partielle du thorax; tandis qu au contraire , lorsque la matité dépend de fausses memcrânes consécutives à un épanchement qui a comprimé le poumon , il n’est pas rare de constater par la mensuration un leger rétrécissement du côlé affecté. — Si de plus on entend un bruit de frottement, l’existence de fausses membranes sera mise hors de doute.

( Voyez Hirlz. loco citato.) ( Noie du traducteur.)