VI. De i hydropéricarde

1705. L’hydropéricarde (hydrops pericardn) est ordinairement joint à un hydrolhorax , et existe rarement seul. Les symptômes suivants sont ceux auxquels il paraît donner lieu ; le malade éprouve un sentiment de pesanteur et de pression dans la région du cœur; il lui semble que son cœur nage dans l’eau; il est sujet à de l’oppression, à de l’anxiété, qui augmentent au moindre mouvement du corps , surtout dans la position horizontale ; les battements du cœur se font sentir dans une grande étendue et dans plusieurs points à la fois ; tantôt ils sont violents, tantôt Irembîoltants et tumultueux, et tantôt comme voilés par un corps étranger. Souvent les ondulations du liquide se sentent manifestement entre la troisième et la cinquième côte ; le pouls est petit , fréquent, concentré et parfois irrégulier ; il y a une toux sèche et comme spasmodique ; la parole est pénible et la voix rauque. Si la maladie est ancienne , la face est altérée; les extrémités sont ordinairement froides; les malades éprouveut une douleur particulière dans la région de l’estomac et même dans tout l’abdomen. — La mort survient par asphyxie ou par apoplexie.

Laennec pense que les épanchements peu abondants (au-dessous d’une livre par exemple) ne donneront jamais aucun signe , mais il croit que ceux qui passent deux ou trois livres pourront être quelquefois reconnus à l’aide des signes fournis par la percussion , l’auscultation et l’inspection. Ce célèbre observateur ajoutait : « Je ne puis dire quels signes fournira le stéthoscope. » — Nous allons exposer en peu de mots l’état des connaissances actuelles sur le diagnostic de cette affecliun.

Dans quelques cas d’hydropéricarde considérable on voit le sternum offrir une voussure remarquable. Piorry(i) croit qu’une mensuration exacte ferait trouver une étendue plus grande dans le côté gauche que dans le côté droit du thorax , soit du haut en bas , soit d’un côté à l’autre. Dans un cas cité par Boui/laud (2 ) le foie avait été refoulé en bas de telle sorle que son bord inférieur dépassait de deux pouces le rebord cartilagineux des fausses côtes droites; mais , si le liquide épanché est en petite quantité, il n’exerce qu’une faible distension sur les parties latérales du péricarde ; ainsi la percussion pratiquée sur la région précordiale fait-elle trouver de la matité de bas en haut plutôt que d’un côté à l’autre. Cette matité varie suivant la position que l’on fait prendre au malade. Ainsi, lorsque, après avoir examiné la région précordiale pendant le décubitus dorsal , on marque bien les niveaux inférieur et supérieur du liquide, et qu’ensuite on met le malade sur son séant , les niveaux que l’on obtient par une nouvelle percussion se trouvent situés au-dessous des premiers. Piorry pense qu’il s’opère un semblable déplacement dans les changements latéraux'de position ; de telle sorle que, dans le coucher sur le côlé droit , c’est sur le bord droit

(1) Traité de diagnostic , 1837; t X, pag. 181.

(2) Dict. de médecine et de chirurgie pratiques, t. X ,

DE L HYDllOPÉRICAUDE.

du sternum, et dans le coucher sur le côté gauche, en dehors du bord gauche de cet os , que se fait entendre la maiité. — Le déplacement de la matité dans ce second cas ne pourrait avoir la même valeur que dans le premier , parce qu’elle peut être produite par le déplacement du cœur lui-même, ce qui ne saurait avoir lieu dans le cas précédent.

Dans l’hydropéricarde considérable les battements du coeur, suivant BouUlavd, sont profonds , peu sensibles au toucher, et le bruit qui les accompagne est plus obscur , plus lointain, que dans l’état normal ; et , lorsqu’à ces signes se joint un son mat dans la région précordiale, il regarde comme infiniment probable, sinon comme tout à 1] fait certaine, l’existence d’un hydropéricarde, il! Suivant Piorry (pag. 180), lorsque l’épanchement est i.! considérable, on trouve une matité complète dans un espace pyramidal dont la base correspond à la région du j cœur, et le sommet à la partie supérieure du sternum.

Gendrin dit qu’il y a douleur pongilive dans le côté gauche de la poitrine jusque dans l’épaule, le bras et le dos , vis-à-vis la base du coeur ; ou bien qu’elle est bornée à l’épigastre en dehors de l’appendice xiphoïde ; que cette dernière manque rarement ; que la pointe du cœur se déplace en dedans et en haut jusqu’au niveau de la troisième côte; que, par suite de l’obliquité survenue dans la direction des vaisseaux au niveau des orifices , il y a un bruit de frottement à la base du cœur, dans la grosse de l’aorte et le tronc brachio-céphalique , et que ce bruit disparaît à mesure que l’épanchement se résorbe.

Les maladies que l’on peut confondre avec l’hydropéricarde sont :

I J L'hypertrophie du cœur ; celle-ci en diffère parla lenteur de son développement, qui contraste avec la rapidité, souicnl très-grande, avec laquelle survient Phydropisie; elle en diffère en ce que la matité qu’elle fournit à la région précordiale n’éprouve aucun déplacement notable , quelque position que prenne le malade; en ce que cette ; matité se développe d’un côté à l’autre ; tandis que, dans l’hydropisie, c’est surtout de bas en haut ; en ce que, dans la seconde, la matité circonscrit, comme nous l’ayons 1 dit , un espace triangulaire, tandis que, dans la première,

/ elle assigne au cœur une forme arrondie. Enfin, dans un cœur hypertrophié, les battements sont forts et quelquefois sensibles à la vue et très- marqués au toucher; si la maladie | est portée à un haut degré , ils se rencontrent dans une I grande étendue. — La percussion de la pointe du cœur f contre les parois thoraciques détermine quelquefois dans l’hypertrophie le bruit métallique. ( Piorry , pag. 183.)

2“ La dilatation du cœùr , qui fait naître sous la percussion une matité des plus étendues. Cette matité , qui , pour l’étendue , ressemble à celle de l’hydropéricarde , en diffère par la forme arrondie de l’espace qu’elle circonscrit. Dans l’hydropéricarde enfin les battements sont d’autant plus obscurs que la matité est plus étendue , tandis que, dans la dilatation , ils sont d’autant plus retentissants et plus clairs que la matité occupe un plus large espace, [Noie du tradeuteur.)

| 1706. La quantité du liquide que l’on rencontre

I dans le péricarde est très-variable; elle est souvent de plusieurs livres ; ordinairement il est albumineux , jaunâtre , blanchâtre ou rosé. Quand cet épanchement est le résultat d’une modification dans la sécrétion , on ne rencontre aucune altération du cœur ni de son enveloppe. (Laennec.) Quelquefois le péricarde a contracté des adhérences avec les organes voisins ; il est plus ou moins épaissi; la

surface du cœur est tantôt enflammée et ulcérée , tantôt couverte d’une couche puriforme. On a rencontré des cas où le liquide anormal avait son siège dans des vésicules qui étaient adhérentes soit au cœur, soit au péricarde. Si on rencontre une altération organique du cœur ou des gros vaisseaux , qui , dans quelques cas , est la cause de l'hydropéricarde, et qui, dans d’autres, en est le résultat, le liquide peut être de nature très-variée. Les inflammations chroniques du cœur ou du péricarde , leurs lésions, etc. , peuvent déterminer ces épanchements. — La grossesse et les suites de couches ont paru prédisposer à cette affection.

1707. Lorsque le diagnostic est bien établi, lorsque l’on est sur qu’il n’existe aucune maladie du coeur , lorsqu’enfin les remèdes les plus énergiques n’ont amené aucune amélioration , on a proposé , pour évacuer le liquide ou le sang(§ 459 ) épanché , une opération qui doit être regardée comme une des plus dangereuses , sous le double rapport et de son exécution et des accidents qui en sont le résultat, c’est-à-dire l’ouverture du péricarde.

1708. Le lieu où on doit faire cette paracentèse a été diversement indiqué. D’après quelques praticiens, on doit faire , à travers la peau et les muscles , une incision à deux , trois, quatre ou cinq travers de doigt du bord gauche du sternum , entre la quatrième et la cinquième côte , ou bien entre la cinquième et la sixième, ou sur un autre point si on sent de la fluctuation. Cette incision , qui doit être faite avec précaution , s’arrêtera sur la plèvre , à laquelle ou fait, avec le plus grand soin, une petite ouverture que l’on agrandit avec le bistouri boutonné. Le péricarde mis a nu , on l’ouvre avec le bistouri , et on laisse le liquide s’écouler peu à peu. — Skieldercp (1) conseille d’appliquer une couronne de trépan surle sternum, au niveau delà cinquième et de la sixième côte , tout près de l’endroit où le cartilage de la cinquième côte s’unit au sternum ; lorsque l’écoulement de sang est arrêté , on ouvre le péricarde , qui se présente dans l’ouverture sous la forme d’une tumeur fluctuante. Ce procédé est le plus convenable , parce que le péricarde est mis à nu sur un point où il est en contact immédiat avecle sternum , ce qui fait qu’on n’intéresse pas la plèvre , et que le liquide ne peut pas tomberdanssa cavité; le pansement etletrailement ultérieur sont ceux que nous avons indiqués eu parlant des plaies pénétrantes de poitrine.

Richerand (2) conseille d’arriver au péricarde en enlevant une portion des cartilages et des côles; il conseille aussi non-seulement de donner issue au liquide, mais encore de faire des injections légèrement stimulantes , afin de déterminer une inflammation adhesive qui amène la cure radicale par l’adhésion des surfaces du péricarde.

(1) Act. nov. societatis medicæ havniensis , vol. I, Havn., 1818, pag. 130.

(2) Ilist. d’une résection des côtes et de la plèvre. Paris. 1818, pag. 10.

Nicod , Diss. sur le danger de la résection des côtes. Paris, 1818.

HYDROPISIE ASCITE

Voyez aussi :

Senac , De la Structure du cœur. Paris, 1749 , pag. 365.

Van-Swieten , Comment, in aphorismos Boerhavii , vol. IV, pag. 138.

Desault, OEuvres posthumes, t. II, pag. 307.

Larrey, Mémoires de chirurgie militaire , vol. III, pag. 458.

VIL Amas de sérosité et de pus dans le médiastin.

1709. L’hydropisie'du médiastin antérieur ne se rencontre que dans les cas d’hydropisie d’autres parties ; mais, à la suite d’une lésion extérieure qui a pénétré dans le médiastin, ou qui seulement a porté sur la surface du sternum, à la suite aussi d’une pleurésié sternale ou d’une carie du sternum, on voit se former une collection de pus ou de sang derrière cet os

1710. Les signes de cette affection sont plus ou moins incertains. S’il a existé des symptômes d’inllammation du médiastin, tels que Oèvre, difficulté dans la respiration , douleur derrière le sternum , s’étendant en bas jusqu’au creux épigastrique , en haut vers la trachée, et en arrière vers la colonne vertébrale; si surtout, ces symptômes ayant été la suite d’une violence extérieure, la douleur disparaît pour faire place à des frissons, à un sentiment de pesanteur et de pression derrière le sternum, à des angoisses et à une fièvre hectique , on ne saurait douter de l’existence de pus derrière le sternum.— S’il existe une carie du sternum et des trajets fistuleux, l’introduction d’un stylet qui pénétre à une certaine profondeur, et l’écoulement de pus dans certaines positions dujmalade, lèvent toute espèce de doute.

Lorsque, immédiatement après une violence extérieure qui a agi sur le sternum, il survient brusquement de la gêne dans la respiration, un sentiment dépréssion et de pesanteur derrière le sternum , et tous les signes qui caractérisent une hémorrhagie interne, on doit croire à un épanchement de sang dans le médiastin.

1711. Si on est convaincu qu’il y a un épanchement dans le médiastin , il faut donner issue au liquide qui le forme, et cette opération ne doit pas être trop longtemps ajournée; elle consiste dans la* trépanation du sternum. — Cette opération peut encore être indiquée lorsqu’une partie de cet os est détruite par la carie , ou lorsqu'il existe une fracture avec chevauchement des fragments , et qu’on ne peut pas les remettre en place (§ 574). —

La perforation du sternum doit être faite sur des points différents, suivant le but qu’on se propose t si en effet on a affaire à un épanchement, on doit chercher le point le plus déclive ; si c’est à une fracture, la couronne du trépan doit être appliquée

tout près du bord des fragments, et, si c'est à une carie, on doit faire en sorte que toute la partie de l’os qui est malade soit enlevée.

1712. On fait, sur la ligne médiane du sternum, une incision qui divise la peau dans une étendue d’un pouceeldemi environ, et dontle milieu corresponde au point où le trépan doit être appliqué ; pendant que les aides attirent de chaque côté les bords de cette incision , le chirurgien circonscrit et enlève une partie de périoste égale à la largeur de la couronne du trépan. La perforation doit être faite de préférence, avec la tréphine, et d’après les régies établies § 396. Le morceau d’os détaché sera enlevé avec le tire-fonds; les adhérences avec le périoste interne seront détachées avec précaution à l’aide du bistouri. — Chez les enfants dont le sternum est encore cartilagineux on peut faire la perforation avec le trocart.

1713. Le pansement qui doit être fait lorsque le liquide épanché aura été évacué soit par la position, soit à l’aide d’un morceau d’éponge , sera aussi simple que possible : un linge troué enduit de cérat sera appliqué sur l’ouverture ; par-dessus , un emplâtre de diachylon et un bandage de corps soutenu par des scapulaires. Les accidents consécutifs, tels que l'inflammation, la suppuration, etc., indiqueront le traitement qu’on devra mettre en usage.

Pour la trépanation du sternum consultez :

De Lamariinière, Mémoires de l’académie de chirurgie, vol. IV , pag. 515.

Closius, De perforatione ossis pectoris. Tubing., 1795. Fabrice , De Empyemate mediastini ejusque curatione. Altorf., 1796.