DE L HYDROCÈLE

pendant l’accduchement , et par suite aussi de l’irritation déterminée par le contact de l’urine. — On doit , dans celte maladie , éloigner les causes , et soumettre le malade au traitement de l’hydropisie en général.

1736. L 'hydrocèle de la tunique vaginale se développe toujours lentement sous la forme d’une tumeur qui, commençant à la partie inférieure du scrotum, s’étend peu à peu vers l’anneau inguinal. A son début elle fait quelquefois éprouver un sentiment douloureux de tension , et quelquefois elle n’est pas aperçue du malade. En général la tumeur est ovale [piriforme, étranglée à sa partie supérieure], tendue, élastique, évidemment fluctuante, sans altération de couleur à la peau; elle est légère comparativement à son volume , n’augmente ni pendant la toux ni pendant un effort. Il est impossible de la faire rentrer dans le ventre. Ordinairement , lorsque la tumeur est volumineuse, le testicule- occupe ■ la partie supérieure et postérieure ; cependant sa position est assez variable. Lorsque la tumeur ne s’étend pas jusqu’à l’anneau inguinal , on sent le cordon vers sa partie supérieure. Si, dans l’obscurité , on place le testicule entre l’œil et une lumière, on voit que la tumeur est transparente, pourvu toutefois que le liquide épanché soit clair, et que la tunique vaginale ne soit pas épaissie. Lorsque la tumeur est volumineuse , il n’est pas rare de voir la tunique vaginale, le tissu cellulaire qui la recouvre et le crémaster s’épaissir considérablement ; et alors la tumeur est dure , la transparence et la fluctuation ont disparu. La tunique vaginale peut même s’ossifier en partie. Si l’hydrocèle existe depuis longtemps , le testicule et son cordon peuvent devenir variqueux ; dans d’autres cas le testicule s’atrophie. Par suite du développement de la tumeur, les parties qui constituent le cordon sont quelquefois , comme dans les hernies anciennes volumineuses , écartées les unes des auires, refoulées vers la cloison ou même vers la face antérieure delà tumeur. Enfin , lorsque la tumeur est très-volumineuse , les veines du scrotum se tuméfient, la peau s’enflamme , et quelquefois s’ulcère.

1737. L’hydrocèle de la tunique vaginale se distingue de la hernie scrotale par son mode de développement, parce qu’elle n’augmente point par la toux et les efforts que fait le malade, et parce qu’aussi elle ne peut disparaître par le taxis ; elle ne peut être confondue avec le sarcocèle , parce qu’elleest fluctuante, régulière, légère et sans douleurs; tandis que ce dernier est bosselé, douloureux et pesant. Cependant le sarcocèle et l’hydrocèle existent souvent ensemble (hydrosarcocèle). Le fongus du testicule , qui a quelques analogies avec l’hydrocèle , pourrait être confondu avec elle , car on y rencontre un sentiment trompeur de fluctuation [mais la transparence de l’hydrocèle détruit tout espèce do doute].

1738. Les causes de l’hydrocèle sont en général inconnues : elle se développe souvent de toutes pièces chez des individus en parfaite santé , et le

plus souvent chez les enfants et les vieillards. Souvent elle paraît tenir aune inflammation chronique de la tunique vaginale; d’autres fois on la voit survenir à la suite de fréquentes secousses des testicules ; quelquefois un refroidissement, une inflammation ou toute autre affection de l’urèthre , un mauvais bandage inguinal , la syphilis , peuvent la déterminer.

Rochoux (1) pense que la tuméfaction qui survient dans les bourses à la suite d’une blennorrhagie n’est point une orchite, comme on l’admet généralement , mais bien une hydrocèle due à une inflammation delà tunique vaginale, à une vaginalite comme il propose de la nommer ; il se fonde sur ce que le testicule est entouré d’u rit; membrane fibreuse très-dense, fort épaisse, qui ne saurait se laisser distendre à un degré tant soit peu considérable , et moins encore permettre au testicule d’acquérir en peu de jours, et souvent en peu d’heures , le double de son volume et même au delà; sur ce que cette affection donne rarement lieu à la suppuration , tandis que les orchites dues à toute autre cause offrent fréquemment cette terminaison; sur ce que la tuméfaction commençante donne lieu à une fluctuation si manifeste que presque tous les auteurs la signalent ; enfin sur quelques observations dans lesquelles, l’autopsie ayant eu lieu , Gaussail (2) avait trouvé , en proportion du volume de la tumeur , de la sérosité trouble, épaisse, légèrement sanguinolente , et une matière épaisse el glulineuse ; enfin Rochon x (3) a constaté sur six cadavres que l’orchite était formée presque exclusivement par un liquide épanché dans la tunique vaginale, — Il pense que, si, dans le cours de la période d’accroissement de la tumeur , la fluctuation ne peut plus être reconnue , cela tient à ce que l’extrême sensibilité des parties s’oppose à ce que l’on puisse convenablement les explorer; que , quand le mal prend la voie de la résolution , l’épaisseur. du liquide dont la partie aqueuse a été en grande partie résorbée, jointe à l’épaisseur de la tunique vaginale , donne à la tumeur les caractères qu’elle aurait si elle était formée par un organe solide.

Velpeau (4) croit que le testicule est moins gonflé dans cette maladie qu’on ne l’a dit; qu’il se fait un épanchement dans la tunique vaginale , mais que cet épanchement est léger, et ne constitue pas la maladie ; que, si on soulève le testicule enflammé , son poids est plus considérable qu’il ne devrait l’être si la tumeur n’était qu’un amas de sérosité ; que l’œil ne découvre aucune transparence , et que le toucher reconnaît que l’épididymeprend une grande part au volume de la tumeur. — Blandin (5) pense que l’état de ces parties dépend du moment où on les examine; qu’au début l’inflammation descend par les canaux déférents à l’épididyme et au testicule; qu’alors il existe deux tumeurs, l’une formée par l’épididyme , et l’autre parle testicule ; mais que , à mesure qu’on s’éloigne du début, et que la résolution approche, il se peut que l’épanchement de la tunique vaginale soit le principal élément de la maladie.

Au moment où nous écrivons ces lignes il y a, dans le service de M. Sanson , à la Pitié, un jeune malade qu’on a

(1) Archives générales de médecine, 2e série, t. II, mai 1833 , pag. 51.

(2) Même journal , t. XXVII , pag. 188.

(3) Académie de médecine , séance du 27 septembre

(4) Académie de médecine , même séance.

(5) — Gazette médicale , t. IV, 1835, pag. 638,

DE L HYDROCÊLE.

opéré d’hydrocèle à l’aide d’un séton métallique. Dès le lendemain de l’opération, tien que le liquide s’écoulât librement par les ouvertures qui livraient passage au séton, une tumeur dure , régulière , douloureuse , du volume d’un œuf de dinde, s’était déjà développée. — Il n’y avait plus une goutte de sérosité dans la tunique vaginale ; cela est évident, puisqu’elle pouvait s’écouler librement , et cependant il y avait une tumeur volumineuse qui ne pouvait certainement être formée que par le testicule, qui était sain avant l’opération. ( Note du trad. )

1739. L’hydrocèle en elle-même ne présente aucune gravité : un traitement convenable amène toujours la guérison , pourvu qu’il n’y ait aucune complication. Si au contraire le testicule est affecté d'induration, la guérison radicale ne peut avoir lieu qu’autaut que le testicule aura repris son état normal ou qu’il aura été enlevé. Abandonnée à elle-même, l’hydrocèle ne guérit pas spontanément chez l’adulte, bien que cela arrive quelquefois chez les enfants.

1740. Le traitement de l’hydrocèle est palliatif

ou radical : dans le premier cas on a pour but uniquement de retirer le liquide, ce que l’on fait à l’aide d’une ponction avec le trocart ou avec une lancette. Ce traitement est indiqué dans les cas où la cure radicale pourrait avoir de graves inconvénients : lorsque les individus sont avancés en âge ; lorsque le testicule est affecté , et que le malade se refuse à son ablation; lorsqu’il existe une hernie intestinale, et que les viscères déplacés sont adhérents au sac ou au testicule; lorsque l’hydrocèle est très-volumineuse; enfin lorsque l’on est dans le doute sur l’état du testicule. v

L’emploi du trocart pour l’évacuation du liquide est en général préférable à celui de la lancette, parce que le liquide peut s’écouler facilement en totalité par la canule, et qu’on ne s’expose pas à le voir s’épancher dans le tissu cellulaire. — On se sert de la lancette lorsque le liquide est peu abondant, lorsqu'il a une hernie, ou que le testicule est dégénéré, parce qu’on évite plus sûrement qu’avec le trocart, les viscères contenus dans la tunique vaginale.

1741. Avant de pratiquer la ponction, on s’assure de la position du testicule ; il se trouve ordinairement à la partie supérieure et postérieure de la tumeur : aussi le point le plus convenable pour faire la ponction est-il à la partie antérieure et inférieure. Cependant le testicule peut affecter d’autres positions; il peut, par suite d’adhérences, se trouver à la partie antérieure de la tunique vaginale ; et alors il faut choisir, pour la ponction, un lieu autre que celui que nous avons indiqué. La ponction doit toujours être pratiquée sur l’axe de la tumeur, parce que , surtout dans les hydrocèles anciennes, les vaisseaux du cordon spermatique sont le plus souvent écartés les uns des autres, refoulés sur les côtés. D’après Richter (1), la tu-

(1) Anfangsgrümle der Wundsaineikunde , vol, Y , pag. 59.

meur est quelquefois oblique, et même tout à fait transversale, en sorte que , dans l’hydrocèle du côté gauche, on est quelquefois obligé de faire la ponction du côté droit. Dans les hydrocèles trèsvolumineuses il n’est pas rare de voir une petite portion de la tumeur s’étendre en haut, et quelquefois même pénétrer dans le canal inguinal. Dans ces cas une portion du canal de la tunique vaginale a été dilatée ; mais par la ponction, le liquide contenu dans la tunique vaginale et dans son canal s’écoule en totalité. — Chez les enfants (mais chez eux la ponction est rarement nécessaire ), le testicule se trouvant plus abaissé que chez les adultes, la ponction doit être pratiquée plus haut que dans les cas ordinaires. — On doit avec fa ponction, éviter la lésion des veines dilatées du scrotum.

1742. Pour l’opération le malade doitêtre assis sur une chaise, de manière à ce que le scrotum soit pendant en avant du bord antérieur du siège. L’opérateur saisit la tumeur par sa partie postérieure, tend la peau pendant qu’un aide, appliquant sa main sur la partie supérieure, refoule le liquide vers la partie inférieure. Le chirurgien saisit, de la main droite, un trocart assez mince, sur ia cpnule duquel il étend l’indicateur de la même main, jusqu’à un demi-pouce ou trois quarts de pouce de sa pointe. Il applique la pointe de l’instrument à i’endroitoùil veut faire la ponction, e$ le plonge dans la tumeur en le dirigeant obliquement en haut. Lorsque le peu de résistance qu’il éprouve l’avertit que le trocart a pénétré dans la cavité de la tunique vaginale, il retire le stylet, et enfonce un peu plus la canule. On maintient la canule dans une position invariable afin qu’elle ne sorte pas pendant que le liquide s’écoule, et que le scrotum ne l’abandonne pas en revenant sur lui-même.' Si l'épanchement est considérable, on interrompt à plusieurs reprises l’écoulement du liquide en plaçant un doigt sur l’ouverture de la canule afin que la compression qu’éprouve le testicule ne cesse pas trop brusquement. Lorsque le liquide est évacué, on relire la canule d’une main, tandis que le pouce et l'indicateur de l’autre main, appliqués sur la canule, tout près de la solution de continuité, retiennent les téguments. L’ouverture faite par le trocart est recouverte d’un morceau de diacbylon, et on applique un suspensoir.

1743. Si on se sert de la lancette, le scrotum est tendu comme dans le cas précédent ; les tranchants de l’instrument sont dirigés l’un en haut, et l’autre en bas; on fait la ponction dans le lieu précédemment désigné, et on agrandit un peu l’ouverture en retirant l’instrument. Pendant que le liquide s’écoule, la peau doit être régulièrement tendue afin que les diverses tuniques du testicule ne puissent chevaucher les unes sur les autres, ce qui interromprait l’écoulement de la sérosité. Si cet accident arrivait, on introduirait une sonde afin de rétablir le cours du liquide.— Lorsque l’hydrocèle est compliquée de hernie, il vaut mieux faire à la partie intérieure de la tumeur une incision qui divise la peau dans une étendue d’un pouce, soûle-

DE L HYDEOCÈLE.

ver la tunique vaginale avec une pince, et la diviser en dédolant avec le bistouri.

1744. Lorsque après la ponction, le liquide ne peut s’écouler, soit à cause de sa consistance, soit parce qu’il est renfermé dans plusieurs kystes, il faut procéder immédiatement au traitement radical par l’incision, ou bien fermer, avec du diachylon, l’ouverture qui vient d’être faite, et remettre à plus tard l'opération radicale.

Toutes les fois que le testicule était sain, j’ai trouvé que la matière de l’épanchement était liquidejjene l’ai jamais trouvée renfermée dans plusieurs kystes ; mais' assez souvent j’ai vu qu'à la surface externe de la tunique vaginale dans le tissu cellulaire était épanchée une assez grande quantité d’un liquide consistant et comme gélatineux. Celui qui était renfermé dans la tunique vaginale avait les propriétés physiques ordinaires. — (Quelquefois on trouve de petits corps de volumes variés cartilagineux à l’extérieur , osseux à l’intérieur, et nageant dans le liquide épanché. Ces petits corps se forment (ainsi que j’ai pu m’en assurer plusieurs fois sur le cadavre et pendant l’opération de l’hydrocèle ) à la surface du testicule et de l’épididyme; ils sont recouverts par la séreuse, qui, s’étranglant à leur base, finit par se détacher; — dans d’autre3 cas ils sont renfermés dans des kystes situés entre la séreuse et la membrane albuginée; ces kystes s’ouvrent, et les petits corps se répandent dans le liquide.

1745. L’ouverture faite par la ponction se cicatrise rapidement; s’il survient de l’inflammation, on la combat par des résolutifs et des sangsues ; si cet accident est dû à l’épanchement du liquide dans le tissu cellulaire, du scrotum, on faildes incisions convenables. Lorsqu’il se forme une collection de pus, il faut lui donner issue le plus tôt possible. L’évacuation du liquide ne procure le plus souvent qu’un soulagement passager; car ce liquide ne tarde pas à se reproduire avec une rapidité plus ou moins grande. Dans quelques cas, trèsrares il est vrai, on a vu cette simple ponction être suivie de la guérison radicale. Lorsque, immédiatement après la ponction, la tumeur reparaît rapidement, et acquiert un volume considérable, il est probable que du sang s’épanche dans la tunique vaginale, et alors il faut faire une incision. Si l’artère spermatique avait été lésée, il faudrait en faire laligature.

1746. La guérison radicale de l’hydrocèle peut avoir lieu de deux manières différentes : soit en augmentant la force de résorption , et diminuant l'activité de la sécrétion ; alors la cavité de la tunique vaginale est conservée ; soit en excitant un degré d’inflammation capable de déterminer 1 adhérence du feuillet externe de la tunique vaginale avec le feuillet viscéral.

1747. Les indications que réclame le premier mode de traitement sont remplies par des applications ammoniacales, d’alcool , de vin rouge; des frictions avec l'oxyde rouge de mercure, du sucre, du vinaigre ; des vomitifs, des purgatifs ; des vésicatoires sur la tumeur, etc. Chez l'adulte ces moyens ont rarement du succès ; mais , chez l’en-

fant, ils réussissent presque toujours. Chez l’adulte on pourrait peut-être en obtenir quelques bons résultats si on les employait après l’évacuation du liquide. Kinder-Wood (1) a observé que , après l’ouverture de la tumeur avec une large lancette, en saisissant avec un crochet un petit lambeau de la tunique vaginale , que l’on attire au dehors et que l’on excise , on détermine une légère inflammation qui suffit pour rétablir l’équilibre entre la sécrétion et l’absorption sans amener l’adhérence des parois de la tunique vaginale. — Ce procédé n’est pas applicable lorsque la séreuse est épaissie.

1748. Le deuxième mode de traitement pour arriver à la guérison radicale varie beaucoup dans les moyens. Celte guérison s’obtient

1° Par l’incision ;

2° Par les inject ions ;

5° Par les sétons ;

4° Par la cautérisation ;

5° Par les tentes ;

6“ Par l’excision de la séreuse.

1749. L 'incision se pratique de la manière suivante : le malade est couché sur une table; un aide saisit la tumeur par sa partie postérieure , et tend la peau. L’opérateur divise la peau sur la ligne médiane de la tumeur et en suivant son axe, soit en incisant sur la tumeur elle-même , soit en soulevant un repli du scrotum. Celte incision doit avoir les deux tiers de la longueur delà tumeur (2). Si l’artère scrotale fournit du sang, on en fait la ligature. L’opérateur applique l’indicateur de la main gauche sur le milieu de l’incision , plonge un bistouri , dont le dos est appliqué sur la face palmaire de l’indicateur , qui pénètre dans la tunique vaginale à mesure que l’incision est agrandie. Le bistouri est retiré ; le doigt resté en place sert à conduire la lame mousse de ciseaux qui augmentent l’ouverture en haut et en bas. On veille à ce que le testicule ne sorte pas par la plaie. Si cela avait lieu , on le ferait rentrer avec précaution. Un aide, portant un doigt indicateur dans chaque angle de la plaie, soulève la tunique vaginale. Une compresse fine , trempée dans l’huile , est introduite dans la cavité de la séreuse , de manière à ce que le pourtour de ce corps étranger reste au dehors; dans la cavité qu’il forme on introduit de petites boulettes de charpie, également trempées dans l’huile ; lorsque l’espace qu’occupait le liquide est rempli de charpie , on rapproche les lèvres de la plaie avec du diachylon ; on recouvre le tout d’une compresse , et on place un suspensoir.

(1) Medico-cbirurg. Transactions. bond. , 1818 , vot.TX, pag. 38.

(2) Les expériences de Ficker (*), de Schrerjer (**) et celles qui me sont propres, prouvent que , pour obtenir la guérison complète, il est inutile que l’incision soit égale aux deux tiers de la longueur de la tumeur ; qu’il vaut meme mieux qu’elle n’ait que la moitié de cette longueur.

(*) Aufsaetze und Beobacbtungen , part. I , pag. 244.

(*¥) Chirurgische Verstiche , part. 1 , pag. 125.