IV. Des calculs vésicaux

1814. Les calculs vésicaux peuvent s’être formés dans les reins, et se développer dans la vessie. Ils peuvent aussi se former primitivement dans ce dernier organe, comme nous le voyons dans les cas où un corps étranger leur sert de noyau. Sous le rapport de la forme du calcul vésical nous renvoyons à ce que nous avons dit § 1803. Dans le plus grand nombre des cas , surtout lorsqu’il n’y en a qu’un, il est ovoïde, légèrement aplati sur deux de ses faces ; sa surface est lisse, bosselée, anguleuse, ou présentant un plus ou moins grand nombre de facettes variées ; sa grosseur varie ordinairement entre celle d'une amande et celle d’un œuf de poule; cependant il peut être beaucoup plus considérable. Le plus souvent la vessie ne contient qu’un seul calcul, mais il est assez commun d’en voir un plus grand nombre : on en a compté plusieurs centaines chez le même individu. Dans ces cas les calculs sont, comme nous l’avons déjà dit plus haut, lisses en certains points, usés sur une de leurs faces, et offrant sur les autres une forme affectant une certaine régularité. Leur dureté, leur couleur, etc., varient suivant leur composition chimique. — Dans le plus grand nombre des cas les calculs sont libres au bas-fond de la vessie; mais on les rencontre quelquefois adhérens en un point delà vessie, ce qui peut résulter de plusieurs causes : l°le calcul, descendant des reins, s’arrête à l’orifice vésical de l’uretère ; à sa sortie de ce canal, il peut se loger entre les membranes de la vessie , où il continue à prendre du développement ; en sorte qu’il se trouve enclavé dans une cavité particulière , qui n’est en communication avec la vessie que par une petite ouverture ; 2° il se trouve situé dans une appendice ou diverticulum de la vessie, ou dans une hernie de sa muqueuse; 3° chez quelques individus la face interne de la vessie a une structure rétiforme d’où résultent une foule d’excavations dans lesquelles les calculs prennent origine, se développent en en écartant les parois, en sorte que le calcul est bientôt enveloppé de tous côtés par la muqueuse seule ; à mesure que le calcul prend de l’accroissement , la membrane qui l'enveloppe s’allonge au point que quelquefois elle ne tient plus à la vessie que par un pédicule assez mince; 4° des calculs qui se sont développés dans la prostate peuvent en partie faire saillie dans la vessie; 5° l’irritation que détermine le calcul, et l’inflammation qui en est le résultat,

peuvent donner lieu à une exsudation plastique , qui forme une pseudomembrane autour du calcul.

— Les calculs enfermés dans des loges , ainsi que nous venons de le dire (calcul* saccati, calculs enchatonnés), ne doivent pas être confondus avec les calculs dits adhérens, qui, sous cette dénomination, renferment les incrustations qui se déposent autour d’excroissances , de fungus ou de polypes de la vessie.

Houstet , Mémoires de l'Académie de chirurgie , vol. I , pag. 395.

Deschamps , loco citato , vol. I , pag. 69.

Walther , loco citato , pag. 424.

1815. Les accidens déterminés par la présence d’un calcul sont très-variés. Lorsqu’il s’est primitivement développé dans un rein, des douleurs plus ou moins vives commencent ordinairement dans cet organe, et, un peu plus tard, descendent le long des rrretères. Ces signes manquent quand la pierre s’est primitivement formée daûs la vessie, et en général on ne peut pas les regarder comme un caractère fidèle et constant. Les malades ont un sentiment de chaleur et une démangeaison douloureuse au gland; aussi les voit-on souvent, et surtout les enfans , saisir fréquemment leur verge, la frotter, la tirailler. Cette sensation ne se manifeste, dans la première période de la maladie, que lorsque le malade fait un effort un peu violent, qu’il change brusquement de position, ou immédiatement après l’émission des dernières1 gouttes d’urine. L’ouverture du canal de l’urèthre est quelquefois enflammée comme dans la blennorrhagie. L’envie d’uriner se fait sentir plus souvent, et, pendant que l’urine coule, une douleur brûlante s’empare de l’extrémité du gland. — Le jet de l’urine est souvent tout à coup interrompu ; l’envie d’uriner augmente alors, et avec elle surviennent des douleurs insupportables ; l’urine ne recommence à couler que lorsque le malade a changé de position , qu’il s’est couché sur le dos , sur le côté, etc. La sortie des dernières gouttes est ordinairement accompagnée des plus vives douleurs, ce qui lient à ce qu’en ce moment la vessie se resserre sur le calcul même. Avec l’envie d’uriner se manifeste souvent aussi celle d’aller à la selle, et cette dernière est souvent si forte qu’il survient quelquefois une chute du rectum. Il n’est pas rare que les vaisseaux hémorrhoïdaux se tuméfient sous l’influence de l’irritation dont le rectum est le siège.

— Chez la femme ces symptômes se passent dans le vagin, qui, se trouvant dans un état constant d’irritation et d’inflammation, fournit un écoulement permanent de mucosités ; souvent aussi il y a chute du vagin. — L’urine excrétée est ordinairement pâle, limpide, et possède une odeur repoussante particulière.

Lorsque le malade garde le repos , les accidens sont ordinairement moindres; ils augmentent à chaque mouvement, et surtout par la course, les promenades en voitures ou à cheval ; pendant ces

DES CALCULS URINAIRES

exercices il semble au malade qu’un corps étranger change de place dans sa vessie pour aller tomber sur un autre point de cette cavité ; à la suite des mouvemeus violens il s’écoule souvent par l’urèthre quelques gouttes de sang. Le malade se plaint quelquefois d’un tiraillement douloureux des testicules accompagné d’un engourdissement qui s'étend le long de la face interne de la cuisse; il n’est pas rare de voir que la plante des pieds soit le siège d’un fourmillement ou d’un engourdissement. — Le calcul, irritant la vessie d’une manière permanente, finit par y déterminer une inflammation chronique, et les urines alors contiennent une grande quantité de mucosités très épaisses. Les parois de la vessie s’épaississent, se contractent sur la pierre; et, sa capaeilé~diminuanl et sa dilatabilité étant perdue, l’urine ne peut plus s’amasser dans sa cavité , et veut être expulsée à chaque instant. Cette inflammation peut s’étendre aux uretères et aux reins, où il n’est pas rare qu’elle détermine des ulcérations ou toute autre altération. Celle affection secondaire, unie aux douleurs permanentes qu’éprouve le malade, et qui lui enlèvent tout espèce de repos et de sommeil, ne tarde pas à réagir sur les voies digestives; les forces diminuent de jour en jour, et bientôt enfin surviennent tous les symptômes de la fièvre hectique.

Toutefois ces accidens subissent quelques modifications qui tiennent à la constitution du sujet, à la nature du calcul, élan siège qu’il occupe. En général ils sont d'autant plus menaçans que le malade est plus sensible et plus irritable; que son genre de vie est plus irrégulier; ils sont d'autant plus intenses que la pierre est plus volumineuse. Lorsqu’elle est lisse, régulière ou enchatonnée, la douleur est moindre; mais elle est considérable lorsqu’elle est libre, irrégulière, murale. — Si l’ouverture des uretères ou le col de la vessie sont obstrués par le calcul, les accidens sont insupportables; une rétention d’urine plus ou moins complète peut en être le résultat. L'irritation se propageant aux conduits déférens , il survient un priapisme très-douloureux et un engorgement des testicules. — Souvent un calcul ne donne lieu à aucune gêne, c’est lorsqu’il est fixé en un point quelconque de la vessie; mais certains inouvemens, amenant son déplacement, réveillent des douleurs dont l'intensité varie beaucoup. Si un calcul volumineux reste pendant longtemps au bas-fond de la vessie, il peut amener une inflammation et une perforation de la cloison vésieo-rectale, et être expulsé par le rectum; — chez la femme il peut perforer la cloison vé>ico vaginale, et sortir par le vagin. — Néanmoins il y a des exemples assez nombreux de calculs, même volumineux, qui sont demeurés plusieurs années libres dans la vessie sans avoir donné lieu à aucun symptôme particulier.

Les diverses espècos de calculs donnent lieu , d’après Prout , a des symptômes particuliers. Ceux d’acide urique sont , d après lui , beaucoup moins douloureux «pie lus au-

tres : l’urine est naturelle, A peine un peu plus foncée ; son poids spécifique n’a pas changé ; quand on la laisse refroidir, il se forme au fond du vase un dépôt cristallisé mêlé de mucosités ; ce dépôt est plus abond nu lorsque le malade a été soumis à une irritation à laquelle il n'était pas habitué ; l’urine, qui , au commencement du jet, esl épaisse, devient bientôt très-claire. — Les calculs d’oxaat.e de chaux donnent lieu à des accidens très-intenses : l’urine est claire , et ne dépose ni acide urique ni aucun phosphate. — .Mais ceux qui, d’après le même auteur, détermineraient les accidens les plus graves , seraient ceux composés de phosphates : i’unnc est caraclérist que , épaisse, bourbeuse, d’un poids spécifique léger ; il se dépose une grande quantité de mucosités mêlées au phosphate ; quelquefois elle est alcaline, infecte , très-abondante , se putréfie aisément : dans celle affection l’état général est rapidement altéré.

1816. Les signes que nous venons de donner ne peuvent que nous faire présumer l’existence d’un calcul dans la vessie; le cathétérisme pratiqué avec une sonde métallique peut seul nous douner quelque certitude a cause de la sensation que fait éprouver la rencontre du calcul par l’instrument, et du son métallique qu’il produit. Le cathétérisme lui-même peut quelquefois ne donner qu’un résultat douteux, et complètement nul dans quelques cas: lorsque la pierre esl très-petite, par exemple lorsqu’elle est en partie ou en totalité enveloppée par la muqueuse vésicale, ou par une pseudo-membrane; lorsque aussi elle est renfermée dans un divertieuium de la vessie. Le volume, la nature et ia position du calcul ont une grande influence sur la difficulté que l’on peut éprouver à la rencontrer avec le bec de !a sonde: aussi doit-on sonder le malade assis, debout, couché, dans une foule de positions; promener I instrument dans toutes les parties de ia vessie, et cela a'ec lenteur et précamion. Le doigt introduit dans le rectum peut faciliter la rencontre du calcul; cette pratique même suffit quelquefois pour faire constater sa présence, pourvu qu’il soit volumineux et place dans le bas-fond de la vessie.

Klein (1) fait observer que , chez les individus très-irritables , une sonde d'w'ijent détermine souvent de vives douleurs et des contractions énergiques de la vessie , taudis que 1rs sohde> d’acier (ou en gomme élastique), il ayant pas ces inconvéniens , rencontraient facilement le calcul.

[Cependant , si ou a vu pratiquer quelquefois la 1 thotrttie , on sera tenté d’adopter la proposition inverse Le-, instrouions iithotriteurs droits ou courbes , et en acier , déterminent soutient des douleurs atroces chez des mdiv.dus qui avaiem supporté, sans manifester ta moindre douleur, le ca hélérisme et l'expiorat.on de la vessie avec des sondes d'aryent, de même calibre, et même beaucoup plus grosses. J (iVofe (lu traducteur .)

1817. L’examen avec la sonde peut encore, jusqu’à un certain point, faire reconnaître le volume, la dureté, la forme et la multiplicité des calculs, vésicaux. Lorsque le calcul esl volumineux, on le seul toujours au bout de la soude , quelle que soit

(1) AnsieUten der chirurgischon Opuratio.nou. ^tultgard , 18li> cah. L!f , pag. 35.

Ï)ES CALCULS URINAIRES

la direction dans laquelle on la conduise ; lorsqu’il est petit , la sonde ne le rencontre pas à tout coup, et, lorsqu'elle le touche, elle ne peut le suivre que dans une faible étendue. S'il est bosselé, le bec de la sonde est arrêté à chaque inégalité; la sonde métallique qui le frappe produit un son clair s’il est dur , un sou mat s'il est tendre. — Lorsque le calcul , au lieu d’être libre dans la vessie , est enchatonné, la sonde ne le rencontre pas à nu : aussi est-il impossible , dans ce cas , de savoir, à l’aide du cathétérisme, si on a affaire à un calcul , ou à une tumeur fongueuse de la vessie , ou à toute autre altération.

Une sonde métallique étant introduite dans la vessie , on fait une petite injection afin de pouvoir faire aisément manœuvrer l’instrument; quelques mouvemens antéro-postérieurs sont d’abord exécutés , en ayant soin que la convexité de la sonde appuie toujours autant que possible sur le basrond de la vessie, si le calcul se trouve sur la ligne médiane, <■0 qui est assez rare quand il est unique, petit ou de moyenne grosseur , cette exploration suffit pour le faire rencontrer ; mais, s’il est situé sur un des côtés de la vessie, on promène toujours la sonde d’avant en arrière et d’arrière en avant, en imprimant à son pavillon des mouvemens de rotation sur son axe ; à chaque mouvement , la sonde , dans la vessie , décrit un large demi-cercle , qui suffit pour explorer toute l’étendue du bas-fond et du col de l’organe. Lorsque le calcul a été trouvé , il s’agit de le mesurer ; pour cela Leroyd’Étioltes a proposé (1825) un lilhomètre analogue, pour son mécanisme et sa forme , au pédimètre des cordonniers : cet inslrumcnt (voyez planche I, figure 1 J in- I rodait dans la vessie , s’y développe avec facilité , saisit le calcul dans un de ses diarqètres, et, à l’aide d’une échelle f graduée située sur sa partie externe , indique l’étendue du diamètre saisi ; on le lâche, on le saisit de nouveau , et on recommence aussi souvent qu’on le juge nécessaire, pour mesurer le plus de diamètres possible. On conçoit que , avec cet instrument, on puisse obtenir à la longue tous les diamètres du calcul ; mais ses mouvemens sont très-grands et souvent fort douloureux, et d’ailleurs le procédé , qui est long en lui -même , est quelquefois infidèle ; car le praticien , quelles que soient son habileté et son expérience , ne peut pas faire que le même diamètre ne soit pas toujours ou du moins très-souvent saisi. — Le meilleur lithomèlre me parait encore être la sonde d’argent ordinaire. Quand on a Irouvé le calcul , on place le bec de la sonde au niveau de son extrémité postérieure, et on la porte doucement en avant en lui imprimant de légers mouvemens de rotation sur son axe*; à l’extrémité de chaque mouvement circulaire le calcul est frappé ; et, si on a remarqué de combien la sonde sortait du canal au moment où on a touché l’extrémité postérieure du calcul , on n’aura , pour avoir son diamètre antéro-postérieur , qu’à mesurer la distance qui sépare le point connu de celui qui se trouve au méat urinaire au moment où la sonde ne touche plus le calcul en avant, pour avoir sa largeur maintenant on n’aura qu’à le contourner d’un côté à l’autre , en faisant longer sa partie supérieure par la convexité de la sonde ; le trajet que parcourra le pavillon Indiquera l’étendue de cette surface. Je sais qu’il faut certaine habitude pour obtenir exactement ces diamètres ; mais j’ai la certitude aussi qu'on peut y arriver sans beaucoup d efforts. J’ai vu plusieurs fois Sanson donner , à une demiligne près, la longueur, la largeur et l'épaisseur des calculs ; je l’ai vu aussi plusieurs fois donner leur forme av«c autant d’exactitude que s’il les touchait avec la main. — Quant à leur nombre, il est assez difficile de l’indiquer d’une manière précise; seulement on peut savoir avec exactitude

qu’il y en a plus d’un , et on peut aussi savoir qu’il y en a un très-grand nombre. Chez un individu que j’ai sondé dans le service de Sanson , le cathéter pénétrait dans une masse irrégulière d’une assez grande épaisseur, donnant au toucher une sensation particulière analogue à celle que ferait éprouver le passage d’une soude métallique dans une masse de graviers; le signe était caractéristique. On annonça un trèsgrand nombre de calculs : il y en avait 133 , dont une douzaine a,sez volumineux.

La sensation que communique à la main de l’observateur le choc de la sonde contre te calcul est caractéristique , et suffit, dans beaucoup de cas , pour faire attester la présence du calcul, bien qu’on n’entende pas le bruit qu’il détermine ; mais quelquefois ce choc est obscur , et , bien que la sonde soit en argent , on croit entendre le bruit sourd que déterminerait une sonde en gomme élastique. Il faut se tenir en garde contre cette sensation : tantôt on frappe le calcul â travers des mucosités très épaisses qui amortissent le choc ou masquent le bruit qu’il détermine ; tantôt on frappe la muqueuse ou la pseudomembrane qui lui sert d’enveloppe ; d'autres fois enfin le bec de la sonde gralte contre les parois épaissies et comme cartilaginifiées de la vessie , et dans tous ces cas le choc est nul pour l’oreille du praticien, et sa main ne reçoit qu’une sensation vague. L’oreille , appliquée audessus de la symphyse des pubis , entend assez souvent le bruil que détermine un choc qui n'a pu être perçu par la main qui tient la sonde. C'est ce qu’il m’a été souvent aisé jde voir en appliquant mon oreille pendant que Sanson explorait la vessie. C’est pour transmettre à l’oreille, dans toute son intégrité , le son produit par le choc du calcul que Moreau (de St-Ludger) et Béhier ont eu l’idée d’appliquer au bout de la sonde exploratrice un pavillon de slhétoscope; mais il est difficile de s’en servir, car les mouvemens de la sonde dans la vessie sont si nombreux , si variés , si délicats , que la tête appliquée sur la sonde ne peut les suivre tous , et perd une partie des sons qu’elle recherche. C’est pour atteindre le même but que Leroy ■ d’ Éiiolles a fait adapter à la sonde un long tube en caoutchouc, surmonté d’un slhétoscope. Cet instrument transmet avec rapidité et fidélité tous les bruits divers que la sonde peut produire.

(Note du traducteur.)

1818. Les différens traitemens qui ont été mi* en usage contre les calculs vésicaux sont :

1° Les dissolvans pris à l’intérieur ;

2° Les dissol vans injeclés dans la vessie;

3° Le galvanisme ;

4° L’extraction par le canal de l’urèthre dilaté; 5° Le broiement ;

6° L’extraction à l’aide d’une incision.