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contre la pointe de la sonde, et on fait sortir lo dard; un bistouri pointu , conduit dans sa cannelure , fait à la vessie une incision qui pénètre dans sa cavité ; au même instant l’indicateur de ïa main gauche est porté rapidement dans la vessie ; sa dernière phalange, recouibée en forme de crochet , maintient les parois de cet organe dans la plaie extérieure. Ce doigt sert encore à conduire un bistouri boutonné, qui agrandit l’ouverture de la vessie en haut et en bas dans des dimensions exigées par le volume du calcul , mais en ayant soin de ne pas atleindre le péritoine. —Il est rare que le calcul puisse être extrait avec les doigts ; on est ordinairement obligé d’introduire dans la vessie des tcneües qui saisissent la pierre soulevée , et rapprochée de la plaie par un doigt glissé dans le rectum.

Lorsque le calcul est retiré , on passe dans la vessie, par l’ouverture faite au périnée, une canule d’argent ou dégommé élastique, que l’on fixe convenablement ; on nettoie la plaie sus-pubienne, et on introduit avec une pince un morceau de linge à demi effilé jusque dans le fond de la vessie. (Scarpa pense qu’il est infiniment préférable de ne faire pénétrer celle bandelette que jusqu’au tissu cellulaire intermediaire au pubis et au péritoine.) On lecouvre la plaie de charpie et de compresses, et on maintient le tout avec un bandage de corps. L’appareil est renouvelé une , deux ou trois fois par jour, suivant la quantité d’urine qui s’échappe par la plaie de l’abdomen. Le troisième jour on relire la bandelette que l'on avait placée entre les lèvres de la plaie , parce que la. tuméfaction qui déjà est survenue empêche l’écoulemcnlde l’urine. La suppuration s'empare de la plaie , et on la panso simplement.

Souberbielle (1) introduit une sonde élastique dans la vessie par l’urèthre en ayant soin do la faire pénétrer plus haut que l’angle supérieur de la plaie, pour éviter, qu'elle s'engage dans son trajet (ce qu'on obtient facilement en dirigeant la sonde le long du bas-fond de ta vessie, avec le doigt introduit par la plaie). H fait, par la soude, une injection pour débarrasser la vessie et la plaie du sang qui pourrait s y trouver, et panse celle plaie absolument à plat , n'y Introduisant aucun corps étranger; il applique une compresse fenestrée enduite de cérat ; par dessus, un plumasseau de charpie cl une compresse, et laisse le tout libre, sans bandage ni agglutinatif quelconque.

L’emploi de la sonde à darJ rend complètement inutiles les injections que l’on faisait autrefois pour faire saillir la vessie au-dessus des pubis, et qui déterminaient souvent des douleurs trés-vives , et quelquefois même une déchirure de de la vessie. Loder (2) introduisait la sonde a dard non par une ouverture pratiquée au périnée, mais par le canal de l'urèthre. — Zang (3) rejette également l’incision du périnée recommandée par frère Côme , parce que l’urine re sort ni plus facilement ni en plus grande quantité par la canule introduite par le périnée que par celle qu’on passe dans le canal de f urèthre. Ce praticien conseille aussi d'ordonner au malade de vider complètement sa vessie avant l'opéra-

(1) Journal général de médecine, nov. 1828, pag. 276,

(2) Kœhler’s Anleitung zum Verbaode, pag. 477.

(3) Operationen, vol. III, part, il, pag. 264, 267.

DE LA CYSTOTOMIE.

tlon ; et , pour atteindre plus sûrement ce but , Il veut que l'on fasse, à plusieurs reprises, dans la vessie, l'injection d’une petite quantité d’infusion de pavots , qu’on laisse un Instant, et que l’on fait évacuer; puis, lorsque le malade commence à supporter ces injections, on en augmente successivement la quantité jusqu'à ce que la vessie soit assez distendue pour élever au-dessus des pubis le repli du péritoine, et le mettre par là à l’abri de toute lésion. La verge est liée jusqu’à ce que la vessie soit mise à découvert , et alors seulement on introduit la sonde à dard. Si, après l’opération de la taille par le périnée, le volume du calcul a rendu nécessaire l’incision sus-pubienne, Zany veut que l’on place une canule dans l’ouverture faite au périnée.

Home fait d’abord , au-dessus des pubis une incision verticale à la peau, puis une seconde plus profonde à travers le fascia et entre les muscles pyramidaux; une troisième incision transversale divise l’insertion du ces muscles aux pubis et le tissu cellulaire sous-jacent : par là la vessie est mise à découvert, et refoulée avec le doigt.

Aussitôt que la ligne blanche a été divisée, dit Scarpa ( t), dans une étendue de trois à quatro lignes près du bord supérieur du pubis, on voit sortir par l’ouverture un flocon de tissu adipeux rougeâtre, qui prouve que l’ouverture répond à l’inlervallc qui existe entre l’aponévrose abdominale, le bord du pubis el la cavité du péritoine. On doit introduire, alors par cette ouverture, qui est toujours suffisamment grande, une sonde cannelée dont le bec est tourné en haut, et on l’enfonce avec précaution de bas en haut, le long de la face interne de la ligne blanche, dans une étendue à peu près égale à celle de l’incision préalablement faite à la peau (dans une étendue de trois travers de doigt). Pour empêcher la vessie d'abandonner la sonde à dard , Scarpa (p. 60) donne le conseil d’inciser cet organe non pas exactement le long de la tige de la flèche, mais à une ligne et demie environ du point où elle a traversé la vessie. Pour rendre cette incision sûre et facile, ce praticien a fait pratiquer, dans la concavité de la sonde , une large gouttière dont les bords sont assez relevés latéralement pour qu’il soit facile de les reconnaître parle toucher à travers la paroi antérieure de la vessie avant de l’inciser. — L’emploi du bistouri boutonné rend inutile cette cannelure du cathéter.

Journal complément, du Diet. des sciences médicales, mars 1824, pag. 72.

Home, philosophical Transactions, 1820.

Dupuylren , Leçons orales de clinique chirurg. , vol. Il, pag. 366. bans un cas où on ne put introduire la sonde à dard , et où la vessie ne put èlre distendue par les injections, ce praticien fit relever le calcul vers la paroi abdominale à l'aide du doigt d’un aide introduit dans le rectum , et incisa la vessie sur le calcul même.

[Deux choses importantes à éviter dans l’opération de la cystotomie sus-pubienne sont la lésion du péritoine et l’affaissement de la vessie au moment où on pénètre dans sa cavité, l.es instrumens dont on s’est servi jusqu’à ce jour remplissent-ils toutes les indications que peut fournir celte opération? Liroy-d’ Élioues ne le pense pas : aussi a-t-il proposé (2) de nouveaux instrumens, qui, rendant l'incision de la ligne blanche facile et rapide, mettant le péritoine à l’abri de tout6 lésion , et soulevant la vessie au moment de son ouverture, et même après, peuvent rendre de grands services à ceux qui sont peu familiarisés avec le bistouri (3).

(1) Sut taglio Ipogastrico, etc. , traduit par O/livier. Paris, 1826, pag. 65.

(2) De la cystotomie épipubienne. Paris, 1837.

(3) Satuon , Rapport fait a t’Acad. te 20 octobre 1837.

Comme ce prat'cien a apporté des modifications notables dans toutes les parties de cette opération, nous croyons devoir analyser ici son travail.

L’incision des tégumens en dehors du muscle droit telle que la fait Amussat expose à de nombreux inconvéniens ; l’incisiontransversale que Ledran avait proposée pour la vessie , et que Franck (de Montpellier) voudrait étendre aux tégumens et à la p.iFoi abdominale, produirait, par la section des deux licrsMes muscles droits, un écoulement de sang abondant, et qu’on ne pourrait peut-être pas toujours arrêter. Cette incision doit donc être faite comme dans l’ancien procédé; mais doit-el.e descendre plus bas que le pubis, ou doit-elle s’arrêter au-dessus? Belnias veut qu’elle s'étende le plus possible vers la racine de la verge pour empêcher l’infillration de cet organe; d’autres pensent que ce prolongement de l’incision serait de nature à la déterminer; des cas existent également pour l’une et l’autre méthode.

L'incision de la ligne blanche peut se faire avec le mémo bistouri qui a divisé l’aponévrose abdominale; mais il est à craindre que le péritoine ne se présente brusquement sous le tranchant de l’instrument. La sonde cannelée que Scarpa glis-ait sous l’aponévrose peut servir, mais incomplètement, à préserver le péritoine. Le bistouri lenlioulé elle bistouritrocart de frère Cûme , employés maintenant par Souberbicl/e , ont , sur les autres instrumens, l’avantage de la célérité d’action ; mais ils nécessitent plus de lenteur et plus de tàtonnemens, et de plus le bistouri-trocart est loin de mettro le péritoine à l’abri de tonte lésion.

C’est pour remplacer cos instrumens que Leroy a proposé un aponévrotome (voy. fig. 14) composé d’une petite gouttière h plaie, tranchante ,, penniforme. On voit en / une avance qui empêche la gouttière de pénétrer trop profondément ; elle vient s’arc-bouter sur le pubis , les bords de la gouttière sont relevés pou, faire glisser avec sûreté le bistouri boutonné de Roussel (voy. fig. 15) modifié par frère Cdme , et ramené à sa forme presque primitive par Belmas. Pour faciliter le glissement on a praliqué, sur la lentille du bistouri , deux rainures que l’on voit en f.

pour comprendre la manière dont le bistouri glisse sur sa gouttière conductrice on n’a qu’à jeter les yeux sur la ligure 16.

Pour inciser la ligne blanche avec ces instrumens, l’opérateur présente la pointe du conducteur, dont la concavité est tournée en bas , à l’insertion aponévrolique, immédiatement au-dessus des pubis; là il la plonge jusqu’à ce que la plaque modératrice, fixée à peu de distance de la pointe, porte sur la. symphyse. — Le bistouri aponévrotome est alors conduit, le long de la gouttière, jusque sous l’aponévrose ; lo conducteur est retiré , et la ligne blanche incisée par un mouvement de pression plutôt qu’en faisant agir le bistouri en sciant.

L’incision de la vessie peut être faite sans conducteur, ainsi qu’elle fut pratiquée pendant longtemps , mais alors il faut faire dans cet organe une injection qui souvent détermine des douleurs atroces. Cependant on se sert assez généralement aujourd’hui de la sonde à dard de frère Corne dont il a été question plus haut; mais la cannelure étroite que porte le dard est un guide peu sûr pour le bistouri ; la paroi antérieure de la vessie n’est pas suffisamment tendue pour que sa section se fasse avec netteté et facilité; et, dans certains cas , le péritoine peut encore être lésé. Les chances de cet accident ont été diminuées, il est vrai , par les modifications que Belmas a apportées à cette sonde, mais la surface de la cannelure est toujours restée la même. Leroy propose de substituer à ces sondes un instrument formé, comme le percuteur de Hearteloup (§ 1833), de deux pièces mobiles (voy. fig. 17), glissant à coulisse, et s’éloignant l’une de l’autre. Dans une gouttière creusée dans cette branche est logée une tige plate terminée par un bouton. Lorsqu’on pousse cette tige, elle dépasse la branche, et soulève la pa-

DK LA CYSTOTOMIE.

roi de la vessie, tandis que la branche mobile , plus courie lorsque son bouton n’est pas saillant, tirée vers le col , tend cette paroi, et marque le point oit doit commencer l’incision. — Pour ouvrir la vessie ainsi soutenue et tendue on peut faire usage d’un bistouri ordinaire ou du bistouri courbe de Roussel. I.’incision terminée , il s’agit de soulever la vessie.

La suspension de la vessie peut être faite par le doigt Indicateur glissé rapidement dans la cavité de l'organe ; mais le doigt est volumineux, et peut gêner l’extraction de la pierre, outre qu’il peut être égratigné par elle : aussi a-l-on remplacé le doigt par des crochets et des gorgerets courbes. Ces instruniens suffisent pour soulever la vessie; niais, à moins d’avoir un diamètre considérable, ils ne tiennent pas écartées les lèvres de la division , et ne remplissent donc qu’imparfailement les indications voulues, c'est pour soulever et écarter en même temps l’angle supérieur de la plaie que Leroy se sert d’un instrument qui produit un effet analogue à celui des doigts index et médius introduits dans la plaie , dcmi-fléchis et écartés (voy. lig. 18). Cet instrument est formé de deux tiges courbes a b accolées l'une â l’autre, et retenues dans cette position par deux animaux c c , dans lesquels elles tournent suivant que la plaque d s’abaisse ou se relève, lieux petites branches e légèrement arquées en dehors, sont implantées obliquement sur les tiges principales, ^.eurs extrémités sont engagées dans les deux trous de la plaque. Celle-ci , dans son mouvement d'abaissement, force les deux petites branches à s’incliner à droite et â gauche, et leurs extrémités s'écartent.

(iTofe du traducteur.)

1852. Les objections que l’on fait à la taille hypogastrique sont : une difficulté Irès grande dans le manuel opératoire lorsque la vessie est très-contractée ; la lésion du péritoine ; l’issue des viscères de l’abdomen à travers la plaie ; l'épanchement d’urine dans la cavité du péritoine ; une violeute inflammation de cette séreuse ; l'infiltration d’urine dans le tissu cellulaire; des abcès , la gangrène, etc. Lorsque la vessie est Irès-conlraclée , celle opération exige des précaulions très-minutieuses. Si le péritoine est lésé, il faut immédiatement en fermer l’ouverture avec une éponge : bien que ce soit une circonstance très-lâcheuse, il ne s’ensuit pas toujours un épanchement mortel de l’urine dans l’abdomen. Zang (1) veut que, dans les cas où le péritoine a été ouvert, on fasse, pour l’écoulement libre de l’urine , une ponction à travers la cloison recto-vésicale chez l'homme, et à travers la cloison vagino-vésicale chez la femme. Deschamps (2) conseille comme règle générale , d'introduire par la plaie un cylindre creux qui est poussé jusqu’à la cloison vésico-rectale, et, à t’aide d’un trocart porté dans le rectum , de perforer la partie de la cloison comprise entre le cylindre et la canule du li ocajl. — L'inflammation que l’on a à redouter après la taille sus-pubienne doit être prévenue et combattue comme après la taille latérale. — Les infiltrations et les abcès réclament des incisions et une position convenables pour empêcher toute collection de pus ou d’urine.

Nous devons mentionner ici les essais que Pinet-Grand -

(1) Loco citalo , pag. 274, pi. T , II, (Ig. 6.

(2) Loco citalo , vol. IV, pag. 113, pi. VIII.

champ a faits sur des animaux pour prévenir, par ta suture de la vessie, les Infiltrations urineuses ; il pense que, par os moyen , les dangers de la cystofpniie par le haut appareil sa trouveraient peut-être diminués ( Ollivier , pag. 74.)

1853. Si on veut porter un jugement convenable sur les avantages et les inconvéniens de la taille par le haut appareil , on ne doit le faire que d'après les résultats obtenus par Douglass, Cheselden , frère Côme [et Souberbielle] , qui ont pratiqué celte opération sur un grand nombre de malades sans tenir compte d’aucune circonstance relative au sexe des individus et au volume des calculs. Si on examine ces résultats, on verra qu’ils diffèrent peu de ceux obtenus par le grand appareil. Par ce procédé opératoire on n’a à redouter aucune hémorrhagie ; on peut extraire des calculs très-volumineux, et on ne voit jamais survenir la paralysie du col de la vessie. — De nos jours cependant on ne pratique celte opération que dans les cas où l’état du col de la vessie et celai de la prostate laissent peu de chances en faveur de l’autre procédé; on le met encore en usage lorsque la pierre est très-volumineuse, qu’on s’en aperçoive soit avant toute opération, soit après que l’incision du périnée a été faile. Par rapport au volume du calcul , noue ferons remarquer que, s’il remplit exactement la vessie, si cet organe est fortement contracté , et ses parois épaissies, la cystotomie sus-pubienne est très-difficile, quelquefois même impossible, parce que la sonde à dard ne peut dire glissée entre le calcul et la vessie, et que cet organe ne peut par aucun moyen être élevé au-dessus des pubis; — parce qu’cnOn, dans ces cas, les altérations organiques de la vessie font qu’en général la mort du malade est la suite de l’opération (1).